KLİNİK Çalişma rehberi

C.LOKAL/BÖLGESEL (REJYONEL) ANESTEZİ YÖNTEMLERİ

Vücudun belirli bir bölgesinin sadece duysal veya duysal ve motor bloğuyla sağlanan anestezidir.

-Topikal veya yüzey anestezisi. İlacın deri ve mukozaya temas ettirilmesiyle elde edilir.

-İnfiltrasyon anestezisi. İlaç kesi, yara veya lezyon yerine bir enjektörle infiltre edilir.

-Saha bloğu. Ameliyat yeri çevresinde bir anestezi hattı oluşturulur.

-Sinir blokları. Belli bir bölgeyi ilgilendiren sinir veya sinirlerin, ya da daha geniş bir alanda lokal anestezi veya otonom blok sağlamak üzere, ganglion veya plexusların çevresine, intratekal veya epidural aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir.

-İntravenöz bölgesel anestezi (RİVA). Bir turnike ile sistemik dolaşımdan izole edilmiş ektremiteye iv olarak lokal anestezik verilmesi ile elde edilir.

Rejyonal anestezik girişimler anesteziyoloji içinde oldukça geniş bir alanda uygulanır. Cerrahi girişimin rejyonal anestezi ile yapılabilmesi hasta, anesteziyolog ve cerrah için önemli bir avantaj oluşturmasına karşın doğru olmayan bir tercih bu avantajı ortadan kaldırabilir. Son yıllarda monitörizasyondaki gelişmeler, bulunan yeni anestezik ilaçlar, opioid anestezi ve genel + rejyonal anestezi kombinasyonu gibi teknikler anesteziyoloğu çok daha spesifik bir seçime zorlamaktadır. Rejyonal anestezik girişimlerin diğer anestezik yaklaşımlara göre çok daha ucuz olması, ülkemiz koşullarında bir çok cerrahi girişimin bu yolla yapılması için önemli bir tercih nedeni sayılmalıdır. Alan bloku, lokal enfiltrasyon ve periferik sinir bloklarının tüm anestetik girişimler içinde en güvenlikli anestezi uygulamaları olduğu unutulmamalıdır.

Rejyonal Anestezi Kontrendikasyonları:

Kesin kontrendikasyonlar

1. Cilt Enfeksiyonları: Rejyonal girişimin uygulanacağı cilt alanında enfeksiyon olması halinde blok kontrendikedir. Enfeksiyonun daha derin dokulara taşınması, septisemi vb. riskleri taşır.

2. Kanama diyatezleri ve antikoagülan tedavi alan hastalar: Hemofili gibi kanama diyatezi olanlar ve heparin veya antikoagülan ilaç alan hastalarda uygulanan rejyonal girişimler hematom veya kontrol edilemeyen kanamalara neden olabilir.

Rölatif Kontrendikasyonlar

Bu gruptaki hastalıklarda rejyonal anestezi için kesin bir kontrendikasyon yoktur. Seçim hastalıktan çok anestetistin bilgi ve becerisine bağlıdır.

1.Yaş: Yeterli premedikasyon ve sedasyonla genç hastalar ve çocuklarda tüm rejyonal anestezi girişimleri uygulanabilir.

2.Psişik reaksiyonlar ve psikiatrik hastalar: Hasta takliti yapanlar, istekli olmayanlar ve zorluk çıkaranlarda rejyonal anestezi uygulanmamalıdır. Bu hastalarda girişimden sonra sıklıkla sahte baş veya bel ağrısı yakınmaları, zayıflama ve paraliziler gözlenir.

3.Sinir sistemi hastalıkları: Baş ağrısı, serebral arazlar, omurilik veya periferik sinir sistemine ait dejeneratif nörolojik hastalıklarda rejyonal girişimlerden kaçınmalıdır. Cerrahi sonrası olabilecek komplikasyonlar veya mevcut patolojiler uygulanan rejyonal tekniğe bağlanarak hasta ile hekim arasında hukuksal sorunlara neden olabilir.

4.Kanama: Kanama kontrol edilmeden veya yeterli transfüzyon yapılmadan rejyonal blok uygulanmamalıdır.

Spinal Anestezi: Lokal anestezik ajanın subaraknoid aralıkta BOS içine verilmesi ile oluşturulan anestezi yöntemidir.

Anatomi

Dura ve içerdiği yapılar vertebral kanal içinde uzanır. Dura yukarıda, foramen magnumda kafatasına yapışır. Aşağıda, ikinci sakral foramen (S2) seviyesinde sonlanır ancak, medulla spinalis erişkinde (% 94) birinci (L1) lomber vertebra seviyesinde sonlanır.

Endikasyonları

Cerrahi: Cerrahi endikasyon ve uygulamalar çok geniş bir alanı içerir. Moore’a göre üçüncü interkostal sinirin (T3) inervasyon alanı altında kalan vücut bölgesindeki ameliyatlarda spinal blok uygulanabilir. Çocuk hastalarda doz ve volüm büyük oranda azaltılır, yeterli sedasyon sağlanırsa spinal anestezi rahatlıkla uygulanabilir. 

Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi amacıyla uygulanır.

Terapötik: Spinal blok alt ekstremitelerin vazospastik patolojilerinde (emboli, donmalar vb.) lomber sempatik ganglion blokajı veya epidural blok yapılamaması halinde tedavi amacıyla uygulanabilir.

Akut pankreatit, mezenter arter trombozu ve kanser ağrılarının tedavisinde de kullanılır.

Epidural Anestezi: Lokal anestezik ajanın subaraknoid aralıkta BOS içine verilmesi ile oluşturulan anestezi yöntemidir.

Anatomi

Epidural blok, omurganın servikal, torasik veya lomber bölgesinde epidural aralık içine lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile oluşur. ilacın etki yeri spinal sinirin intervertebral forameni terk ettiği noktadır. Lokal anestetik solüsyon bu noktada siniri çevreleyen dokuya penetre olabilecek kadar yüksek konsantrasyon ve volümde olmalıdır. Epidural aralık bir tarafta duramater, diğer tarafta ligamentler ve vertebral kanalı çevreleyen periosteum arasında foramen magnumdan sakrokoksigeal membrana kadar uzanır. Duranın iki tabakası üstte foramen magnumda kafatasına yapışarak aralığın beyin ile ilişkisini keserken altta da ikinci sakral vertebra (S2) seviyesinde sakrokoksigeal membrana yapışır. Bu durum epidural aralığın vertebral kanal içinde kapalı bir boşluk olmasını sağlar.

Epidural aralığın içi zayıf bağ dokusu, kan damarları ve lenfatiklerle doludur. Ancak aralık içine enjekte edilen bir solüsyon bu anatomik yapılar arasından yukarı ve aşağıya doğru geçebilir. Arteriyel destek zayıf olmasına karşın çok fazla miktarda venöz pleksus vardır ve bunlar esas olarak epidural aralığın lateralinde yer alır.

Endikasyonları

Cerrahi: Cerrahi endikasyonlar spinal bloktaki gibidir.

Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi amacıyla uygulanır.

Terapötik: Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisinde,

Kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu ağrının tedavisinde kullanılır.