KLİNİK Çalişma rehberi

Uygulama Yönünden Anestezi Safhaları

Uygulama açısından genel anestezide indüksiyon, idame ve ayılma olmak üzere üç safha vardır.

İndüksiyon: Anestezini başlangıç safhası olup, hasta için mümkün olduğunca rahat ve hoşa gidecek şekilde yapılması gerekir. İndüksiyon, olayın psikolojik yönü yanında, solunum sistemi ve kardiovasküler sistemde akut ve dramatik dramatik değişikliklerin meydana geldiği safha olması nedeniyle de önemlidir.

Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde yapılabilir:

1. 
   İntravenöz yolla,
   
2. 
   İnhalasyon yoluyla,
   
3. 
   İntramüsküler yolla; Çocuklarda iv yol bulmanın zor olduğu durumlarda kullanılabilir. Bu amaçla en çok ketamin kullanılır.
   
4. 
   Rektal yolla; Çok az da olsa kullanılmaktadır.
   

Anestezinin Devamı (İdame safhası): İndüksiyondan sonra, anestezinin cerrahi girişim boyunca ve bu girişimin gerektirdiği derinlikte belirli bir düzeyde sürdürüldüğü safhadır. Anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen/azot protoksit karışımına düşük yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. İnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli analjezikler veya diğer iv anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir. Kısa süreli girişimlerde maske ile idame sağlanabileceği gibi kas gevşetici verilerek endotrakeal entübasyon da yapılabilir.Bu arada manuel veya mekanik IPPV yaptırılmalıdır.

Anestezinin Sonlandırılması ve Ayılma Safhası: Anesteziden ayılma kullanılan yönteme göre farklı şekillerde olur. İnhalasyon anestezisi kullanıldığında girişim sonunda ilaç kesilir ve ilacın etki hızına bağlı olarak hasta uyanır. Ayılam hızı izofluran>enfluran>halotan>azot protoksit şeklinde ifade edilebilir. İv anestezide ise ayılma süresi doza bağlıdır. Non depolarizan kas gevşetici kullanılmış ise antagonize edilir. Solunum yeterli, kardiovasküler bulgular yeterli ise, orofaringeal ve gerekiyorsa trakeobronşial aspirasyondan sonra ekstübasyon yapılır. Yeterli solunum, oksijenasyon ve stabil kardiovasküler bulgular sağlandıktan sonra, hasta ayılma odasına alınır. Burada da hasta yakından izlenmelidir. Erken postoperatif dönemde bilincin henüz tam açılmamış olması, kardiovasküler ve solunum sistemleri üzerinde hala anestezik madde etkisinin sürmesi, bölgesel yöntemlerin neden olduğu sensorial ve sempatik blokajın devam etmesi, hem de cerrahinin özellikleri dikkate alınarak hastalar yakından izlenmelidir. Burada hasta bilinci ve koruyucu rafleksleri dönünceye kadar tutulur ve daha sonra duruma göre kendi yatağına veya yoğun bakıma alınır.

İnhalasyon Anestezisi

Solunum yolu ile alınan anestezik gaz ve buharlar alveollere oradan da kana diffüze olurlar. Beyne ulaşan anestezik miktarı, belirli bir seviyeye vardığında genel anestezi meydana gelir. İnhalasyon anesteziklerinin meydana getirdiği genel anestezinin derinliği, doğrudan doğruya bu maddelerin beyindeki parsiyel basıncına; uyuma ve uyanmanın hızı da basıncın değişim hızına bağlıdır. Beyindeki anestezik gaz basıncını kontrol eden etkenler:

1. 
   İnspire edilen gaz karışımı içindeki anestezik yoğunluğu,
   
2. 
   Anestezik maddenin akciğere ulaştırılmasını sağlayan pulmoner ventilasyon,
   
3. 
   Anestezik maddenin alveollerden arterial kana geçmesi,
   
4. 
   Anestezik maddenin arterial kandan dokulara dağılması.
   

İnhalasyon ajanları, arterial kan tarafından dokulara taşındığında, giderek bu dokular tarafından tutulur ve dokulardaki anestezik parsiyel basıncı artar. Yağ dokusu ile: kan partisyon katsayısı önemlidir. Bu katsayı, kan ve yağ dokusu içindeki anestezik parsiyel basıncının eşit olduğu yoğunlukların oranı olarak tanımlanabilir. Yağ dokusunun anestezik madde tutma kapasitesinin klinik önemi vardır. Verilen anestezik maddenin büyük bir kısmının yağ dokusuna geçmesi, hem anestezinin derinleşmesini, hem de uyanmayı geciktirebilir.

İnhalasyon ajanlarının büyük kısmı akciğerlerden atılırken, az bir kısmı da metabolize olur veya ciltten atılır.

MAC (Minimum alveoler anestezik yoğunluk): Bir MAC, insan ya da deney hayvanlarının yarısında, bir atmosfer basıncında, ağrılı uyaranlara cevapsızlık oluşturan alveoler anestezik yoğunluğudur.Yani inhalasyon anesteziği dozunun ifadesinde MAC’ın katları kullanılır.

İnhalasyon Anestezikleri: İdeal bir inhalasyon anesteziğinin özellikleri:

1. 
   Kimyasl olarak saf vestabil olmalı,
   
2. 
   Vücutta metabolize olmamalı,
   
3. 
   Toksik etkisi olmamalı,
   
4. 
   Hızlı bir indüksiyon ve eliminasyon sağlayacak ola düşük kan:gaz partisyon katsayısı olmalı,
   
5. 
   Yanıcı olmamalı,
   
6. 
   Hoş kokulu olmalı, irritan olmamalı,
   
7. 
   Vital fonksiyonlara minimal etkili olmalı,
   
8. 
   Analjezik etkisi olmalı.
   

Ancak bütün bu özelliklerin hepsini de kendisinde toplayan bir inhalasyon ajanı yoktur. İnhalasyon anestezikleri oda ısısı ve basıncındaki fizik durumlarına göre gaz ve sıvı olarak ikiye ayrılabilir. Bu durumda anestezik gaz ve volatil sıvıların buharlarından söz etmek daha doğrudur. Gaz anestezikler: siklopropan, etilen ve azot protoksit, Sıvı inhalasyon anestezikleri: kloroform, eter, halotan, metoksifluran, enfluran, isofluran, sevofluran ve desfluran.

İntravenöz Anestezi

Birçok ilaç tek başına veya kombine olarak, bilinç kaybı ve geçici anestezi sağlamak üzere iv olarak kullanılmaktadır. İ.v. anesteziklerin alışılagelmiş kullanım şekli, diğer anesteziklerden önce, hızlı bir indüksiyon sağlamaktır. Daha az olarak da, tek veya tekrarlanan dozları ile, kısa süreli ve gevşeme gerektirmeyen girişimler için anestezi sağlamakta kullanılmaktadır. Son yıllarda total intravenöz anestezi şeklinde uygulanmaları da giderek artmaktadır. Ancak narkotik analjezikler dışında, bu ilaçların antagonistlerinin olmayışı ve uzun süreli uygulamalarda birikici etki göstermeleri, dozaj ve uygulamanın dikkatle yapılmasını gerektirmektedir.

İdeal bir iv anestezik ajanın özellikleri:

1. 
   Hızlı ve düzgün bir uyku ve uyanma sağlamalı,
   
2. 
   Vital fonksiyonlar üzerine etkisi minimal olmalı,
   
3. 
   Analjezik etkisi olmalı,
   
4. 
   Birikici etki göstermemeli,
   
5. 
   İnaktif metabolitlerine yıkılmalı,
   
6. 
   Hipersensitivite, enjeksiyon yerinde ağrı, bulantı-kusma gibi etkileri olmamalı,
   
7. 
   Stabil bir solüsyon halinde olmalı.
   

İntravenöz anestezik ajanlar anestezi indüksiyonunda, küçük girişimlerde tek anestezik ajan olarak, inhalasyon anestezikleri ile birlikte, total intravenöz anestezide (TIVA), sedasyon ve konvülsyonların kontrolü amacıyla kullanılmaktadırlar.

İv anestezik ajanlar (etki şekli ve kimyasal yapılarına göre):

1. 
   Barbitüratlar
   
2. 
   Narkotik analjezikler (morfin, dolantin, fentanil, sufentanil, alfentanil)
   
3. 
   Nöroleptik (droperidol, haloperidol)
   
4. 
   Sedatif ve hipnotikler (trankilizanlar; benzodiazepinler)
   
5. 
   Steroidler (Altesin, minaksolon)
   
6. 
   Aromatik bileşikler (Öjenol ve fensiklidinler)
   
7. 
   Diğerleri (etomidat, propofol, ketamin)