Giriþ
Lordoz, servikal ve lomber omurgada görülen, yandan
bakýldýðýnda konveksitesi öne bakan kavislenme olarak
tanýmlanabilir. Bu kavislenmenin ölçümü için çeþitli
yöntemler vardýr (1). Bunlardan en sýk kullanýlaný
Cobb yöntemidir (2). Cobb yönteminde incelenecek
segmentlerin alt ve üst sýnýrýný oluþturan omurga
gövdesinin alt veya üst yüzeyleri kullanýlarak ölçüm
yapýlýr. Önce bu yüzeylere paralel olarak geçen
çizgilerin çizilerek bunlarý dik açýyla kesen iki çizgi
daha çizilir, ve son iki çizgi arasýnda kalan açý ölçülür
(Resim 1). Özellikle ameliyat sonrasý dönemde izlenen
hipolordoz prognozla yakýn iliþkilidir (3-7). Bu
çalýþmada dejeneratif artropati ve/veya disk hernisi
ön tanýlarý ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
ve direkt grafilerde elde edilen lordoz ölçümleri
kýyaslanarak manyetik rezonans görüntülemenin lordoz
ölçümlerindeki etkinliði araþtýrýldý. Bu amaçla, basit
olmasý ve hýzlý uygulanabilirliði nedeniyle pratikte en
sýk kullanýlan ölçüm yöntemi olan Cobb yöntemi
kullanýldý.
Gereç ve Yöntem
Çalýþma grubunda dejeneratif artropati ve/veya disk
hernisi ön tanýlarýyla MRG incelemesi yapýlmýþ toplam
66 olgu (otuziki servikal MRG ve 34 lomber MRG)
mevcuttu. Servikal omurga hastalýðý bulunan grup
sekiz erkek ve 24 kadýndan oluþmakta olup, yaþ
ortalamasý 39,1 yýl (26-60 yýl) idi. Lomber omurga
hastalýðý bulunan grup ise 10 erkek 24 kadýndan
oluþuyordu ve yaþ ortalamasý 41,3 yýl (22-63 yýl) idi.
Olgularýn MR görüntüleri ve zaten mevcut olan yan
servikal ve yan lomber grafileri üzerinde aþaðýda
ayrýntýlý olarak açýklanan yöntemle lordoz ölçümleri
yapýldý.
Manyetik rezonans görüntüleme Gyroscan NT 1.5 T
model cihaz (Philips Medical Systems, The Best,
Netherlands) ile Synergy sargýsý kullanýlarak
gerçekleþtirildi. Bu sargý ile yapýlan servikal omurgalara
yönelik çekimler, kiþilerin boyunlarýný sargý üzerinde
bulunan konveks bir yüzey üzerine yatýrmak suretiyle
yapýlmaktadýr. Lomber omurgalara yönelik çekimler
ise sargý üzerinde olmayan ve özel olarak tasarlanmýþ
bir yastýk yardýmýyla yatar durumdaki kiþinin kalça
eklemlerini 60 derece fleksiyona getirerek yapýldý.
Yukarýda tanýmladýðýmýz pozisyonlarý uygulamak
suretiyle çalýþmaya katýlan her olgu için servikal ve
lomber bölgeden sagital T2 turbo spin eko görüntüler
alýndý (FOV: 275 mm; matrix: 256x256; kesit
kalýnlýðý:3 mm; TR/TE: 2475 ms/110 ms).
Semptomatik olgularda alýnan yan grafiler için olgulara
verilen pozisyon; lateral servikal grafi için olgu
ayaktayken baþ hafif ekstansiyonda ve orta sagital
düzlem filme paralel olacak þekildeydi. Lateral lomber
grafi ise, olgu orta sagital düzlemde masaya paralel
olacak þekilde yan yatarken dizler 60° fleksiyona
getirilerek alýndý.
Bu þekilde elde edilen yan grafiler üzerinde ve MR
görüntüleri içinden seçilmiþ tek bir orta sagital kesit
üzerinde Cobb yöntemi ile lordoz açýlarý saptandý.
Cobb yöntemi servikal bölgede C1-C7 seviyeleri
arasýndan olmak üzere bir kez, lomber bölgede ise
L1-L5 ve L1-S1 seviyeleri arasýndan olmak üzere iki
kez uygulandý (Tablo I). Manyetik rezonans
görüntülemedeki ölçümler MR konsolu üzerinde
bulunan elektronik açý ölçme teknikleriyle, direkt
grafilerdeki ölçümler ise cetvel ve 0,5 derece duyarlýlýðý
bulunan açý ölçer ile gerçekleþtirildi. Manyetik rezonans
ve yan grafiler arasýndaki uyumu araþtýrmak için
sonuçlar korelasyon analizine tabi tutuldu. Ayrýca C1-
7, L1-5 ve L1-S1 aralýklarýndan MR görüntüleme ve
yan grafi kullanýlarak yapýlan ölçümler arasýndaki
farklýlýk istatistiksel olarak araþtýrýldý (paired t test).
Bulgular
Olgulara ait sonuçlar ve istatistiksel deðerler Tablo
IIde sunulmuþtur. Varyasyon katsayýlarý göz önüne
alýndýðýnda bu grup içerisindeki en fazla varyasyon
servikal lordoz (Cobb C1-7) ölçümlerinde
gözlenmektedir. Lomber bölgede Cobb L1-S1 ile
Cobb L1-L5 yöntemleri kendi aralarýnda
kýyaslandýðýnda Cobb L1-5 yöntemiyle alýnan ölçümler
Cobb L1-S1e kýyasla daha büyük bir varyasyon
katsayýsýna sahipti. Manyetik rezonans görüntüleme
ve direkt grafi kullanarak elde edilen lordoz
derecelerine yönelik korelasyon analizinde hem
servikal hem de lomber lordoz ölçümleri arasýnda
zayýf bir iliþki mevcuttu (R 0,5). C1-7, L1-5 ve L1-
S1 aralýklarýndan MR görüntüleme ve yan grafi
206
Manyetik Rezonans Görüntülemede Servikal ve Lomber Lordoz Deðerlendirilmeli mi?
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 205-210, 2006
207
açýdan anlamlý fark bulunmamýþtýr (18). Servikal
omurgalar söz konusu olduðunda ise Helliwell, çeþitli
çalýþmalarda görülen lordoz ölçümlerindeki
varyasyonun büyük olasýlýkla kiþinin çekim esnasýnda
çenesinin yukarda veya aþaðýda olmasýyla iliþkili
olabileceðini belirtmektedir (16).
Bu çalýþmada MR görüntüleme ve direkt grafilerin
elde edildiði esnada kiþilere verilen pozisyonlar
farklýdýr. Servikal MR görüntüleri sýrtüstü yatarak ve
boynu sert bir konveks sargýnýn (Synergy) üzerine
yerleþtirerek alýnmaktadýr. Direkt grafiler ise ayakta
alýnmýþtýr. Lomber MR çekimleri yine sýrtüstü yatarak
ve kalça eklemini standart bir yastýkla fleksiyona
getirerek gerçekleþtirilmiþtir. Direkt grafi çekimleri
ise kiþi yan yatarken yapýlmaktadýr. Pozisyonlardaki
farklýlýklar tetkikler esnasýndaki uyumsuzluðu
açýklayabilir. Bunun dýþýnda uyumsuzluða neden
olabilecek bir baþka nokta da þudur: Direkt grafilerde
omurga gövdesinin üst ve alt yüzeylerinde bulunan
ve ölçüm için kullanýlan anatomik noktalarýn
saptanmasý, normal anatomik varyasyonlarý ve
patolojik deðiþikliklerin varlýðýnda sýkýntý
yaratmaktadýr. Schmorl nodülleri, dejeneratif
sivrileþmeler ve osteoporoza baðlý deðiþiklikler buna
örnektir (13, 14, 19, 20). Bu nedenlerle pek çok
çalýþmada Cobb yöntemi ile elde edilen sonuçlarýn
geniþ bir aralýk içinde varyasyon gösterdiði ve standart
hata ölçümlerinin yüksek olduðu bulunmuþtur (1, 2,
21-23). Bu çalýþmada da direkt grafiler ve MR
görüntülerinden elde edilen lordoz açýlarý yüksek bir
varyasyon katsayýsýna sahiptir. Manyetik rezonans
görüntüleme gibi orta sagital düzlemde alýnmýþ ve
süperpozisyon etkilerinden kurtulmuþ görüntülerde
dahi varyasyon katsayýsýnýn yüksek olmasýnýn sebebi
bizce anatomik nirengi noktalarýnýn saptanmasýndaki
güçlükten çok, olgularýn çekim anýndaki pozisyonlarý
ile ilgilidir. Dikkat edilirse tetkikler arasýndaki uyumun
(R) en az olduðu bölge servikal bölgedir. Bu durum
da düþüncelerimizi destekler niteliktedir.
Sonuç olarak, MRG ve direkt grafi yöntemleriyle elde
edilen lordoz dereceleri arasýnda zayýf bir iliþki olmasý,
MR görüntüleri üzerinde servikal ve lomber lordoz
hakkýnda deðerlendirme yapmanýn yanýltýcý
olabileceðini düþündürmektedir.
kullanarak yapýlan ölçümlerde yöntemler arasýnda
anlamlý bir farklýlýk bulunmadý (p>0,05).
Tartýþma
Servikal veya lomber lordozun derecesi MRG ve
direkt grafi raporlarýnda sýk olarak belirtilmektedir.
Adams ve arkadaþlarý, 403 asemptomatik ve bel aðrýsý
öyküsü olmayan olguyu 36 ay boyunca takip etmiþ
ve lordozu korunmuþ bireylerde bel aðrýsý geliþme
sýklýðýnýn daha düþük olduðunu bulmuþlardýr (8).
Bunun sebebi düzleþmemiþ omurganýn zorlanmalardan
kaynaklanacak enerjiyi daha iyi absorbe edebilmesidir.
Ancak bazý çalýþmalarda lordoz kaybýnýn bel aðrýsýyla
ilgisi gösterilememiþtir (1, 8-10).
Özellikle omurga travmalarýnýn takibinde ve bazý
cerrahi giriþimler sonrasýnda oluþan lordoz kaybýnýn
olgunun prognozu üzerinde olumsuz bir etkiye sahip
olduðu bilinmektedir (3-7, 11, 12). Son yýllarda
omurganýn enstrümante füzyonunda lordozun
korunmasý amacýyla olguya ameliyat esnasýnda
verilecek pozisyonun önemini vurgulayan çalýþmalar
mevcuttur (7). Yeni geliþtirilmekte olan spinal
enstrümentasyon sistemleri lordozun korunmasý veya
yeniden tesis edilmesi amacýný taþýmaktadýr (13).
Literatürde Cobb yöntemini kullanan pek çok çalýþma
olgular ayaktayken alýnan grafiler üzerinde
gerçekleþtirilmiþtir (9, 10, 14-16). Radyoloji tekniði
konusunda iyi bilinen ve uluslararasý kabul görmüþ
bir temel baþvuru kaynaðý servikal ve lomber bölgenin
yan grafileri için þu pozisyonlarý önermektedir (17):
Lateral servikal grafi için kiþi ayakta olmalý, orta
sagital düzlem filme paralel ve baþ hafif ekstansiyonda
olmalýdýr. Omuzlarý aþaðý çekmek için ellere aðýrlýk
verilebilir. Lateral lomber grafi için ise orta sagital
düzlem masaya paralel olacak þekilde yan yatarak
dizler fleksiyona getirilmelidir. Görüldüðü gibi lomber
omurgalar için önerilen pozisyon çekim yapýlan kiþinin
yan yatar durumda olmasýdýr. Buna raðmen grafilerin
ayakta alýnmasýnýn sebebi, bize göre hem servikal
hem de lomber lordozun oluþumuna çocukluk çaðýndan
baþlayarak katkýsý olan yer çekimini hesaba katma
isteðidir. Ancak bazý çalýþmalarda ayakta çekilen
grafilerle yatarak çekilen grafilerden yapýlan ölçümler
kýyaslandýðýnda her iki pozisyon arasýnda istatistiksel
Güven Kahriman, Ertuðrul Mavili, Ali Yýkýlmaz, Nuri Erdoðan
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 205-210, 2006
208
Ýncelenen Bölge Yöntem
Yöntemin Basamaklarý
Servikal
Cobb C1-7
1. Atlasýn anterior ve posterior tüberküllerinin orta noktalarýndan çizgi çizildi.
2. C7 korpusu alt yüzeyinden veya buna paralel ikinci bir çizgi çizildi.
3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.
Lomber
Cobb L1-S1
1. L1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.
2. S1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.
3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.
Lomber
Cobb L1-L5
1. L1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.
2. L5 korpusunun alt yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.
3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.
Tablo I: Çalýþmada lordoz ölçümleri için kullanýlan tekniklerin özeti.
Ölçüm Yöntemi Yapýlan Tetkik
n.
Lordoz Derecesi Varyasyon
Korelasyon
(Ortalama±SS)
Katsayýsý
Katsayýsý
Cobb C1-C7
Servikal MR görüntüleme
32
27,3±10,3
0.,37
0,32
Servikal yan grafi
32
52,1±14,2
0,27
Cobb L1-L5
Lomber MR görüntüleme
34
33,4±10,8
0,32
0.,48
Lomber yan grafi
34
25,8±11,6
0,44
Cobb L1-S1
Lomber MR görüntüleme
34
45,2±20.3
0,44
0,41
Lomber yan grafi
34
41,3±32,1
0,77
Tablo II: Çalýþma grubunda farklý yöntemlerle ölçülen lordoz açýlarýna ait istatistiksel veriler.
Kýsaltmalar: SS: Standart Sapma
Manyetik Rezonans Görüntülemede Servikal ve Lomber Lordoz Deðerlendirilmeli mi?
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 205-210, 2006