Klinikiniai atvejai

489

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5

KLINIKINIAI  ATVEJAI

Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis

Margarita Pileckytë

Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika

Raktaþodþiai: autoimuninis tireoiditas, hipotireozë, miopatija.

Santrauka. Skydliaukës bei griauèiø ir raumenø patologijos ryðys þinomas seniai. Autoimuninis

Haðimoto tireoiditas yra daþniausia hipotireozës prieþastis. Ðiame straipsnyje pateikiama ligonës,

sirgusios autoimuniniu tireoiditu, kuris komplikavosi hipotireoze ir miopatiniu sindromu, ligos

istorija. Atkreiptas dëmesys á tokiais atvejais bûdingà proksimaliniø raumenø silpnumà, nuovargá

ir neretai nustatomà labai padidëjusá raumenø fermentø kieká. Raumenø biopsijos duomenys

daþniausiai bûna normalûs. Hipotireozës nulemiamà miopatiná sindromà daþniausiai tenka skirti

nuo reumatinës polimialgijos ar polimiozito. Straipsnyje trumpai apþvelgti ðia tema medicinos

literatûros skelbti duomenys.

Adresas susiraðinëjimui: M. Pileckytë, KMU Reumatologijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas

El. paðtas: [e-mail]

Reumatologams ir bendrosios praktikos gydytojams

neretai tenka gydyti ligonius, serganèius endokrinine

liga, kuriems yra raumenø, kaulø ar sànariø paþei-

dimas. Ryðys tarp endokrininës ir reumatinës ligos gali

bûti ávairus: endokrininës ligos gali pasireikðti griauèiø

ir raumenø sistemos paþeidimo simptomais (pavyz-

dþiui, proksimaliniø raumenø silpnumas sergant Ku-

ðingo sindromu, rieðo kanalo sindromas sergant cuk-

riniu diabetu arba akromegalija), ilgai endokrinine liga

serganèiam ligoniui gali rastis griauèiø ir raumenø

komplikacijø (pavyzdþiui, nejudrios plaðtakos sind-

romas sergant cukriniu diabetu), reumatine liga ser-

gantis ligonis suserga endokrinine liga (pavyzdþiui,

hipotireoze, sistemine sklerodermija), arba pastaràjà

nulemia reumatinës ligos gydymui vartojami vaistai

(pavyzdþiui, gliukokortokoidai sukelia jatrogeniná Ku-

ðingo sindromà) (1).

Skydliaukës hormonai svarbûs augimui ir raidai bei

normaliai daugumos audiniø bei organø funkcijai.

Skydliaukës veiklos sutrikimai neretai sukelia griauèiø

ir raumenø sistemos paþeidimo simptomø, kurie gali

imituoti þinomus reumatinius sindromus. Be to, li-

goniams, sergantiems autoimuninëmis reumatinëmis

ligomis, gali bûti paþeidþiama skydliaukë. Todël skyd-

liaukës funkcijà reikia ávertinti tiriant griauèiø ir rau-

menø simptomais besiskundþiantá ligoná arba gydant

jau diagnozuotas reumatines ligas (1–3). Glaudþias

sàsajas tarp ðiø dviejø þmogaus organizmo sistemø

rodo pateikiamas klinikinis atvejis.

49 metø moteris kreipësi á bendrosios praktikos

gydytojà dël intensyviø rankø ir kojø, ypaè þastø, ðlau-

nø ir blauzdø, raumenø skausmø. Jai skausmai ypaè

sustiprëdavo fizinio krûvio metu, o pailsëjus paleng-

vëdavo. Ligonë skundësi ir raumenø silpnumu, kuris

iðryðkëdavo jau lengvo fizinio krûvio metu. Jos veido

oda pasidarë sausa, lyg sustandëjo, veidas pabrinko.

Ligonë skundësi, kad jauèia veido odos tempimà, ypaè

apie lûpas. Ligonæ vargino dilbiø ir blauzdø odos bei

raumenø sustandëjimas, dilbiø ir blauzdø odos sau-

sumas, kartais bûdavo sunku nuryti sausà maistà. Li-

gonë labai blogai pasijuto prieð kelis mënesius.

Simptomai progresavo. Preliminari diagnozë, kurià

nustatë bendrosios praktikos gydytojas, buvo stuburo

osteochondrozë. Atlikti tyrimai: kraujo viso vaizdo;

ðlapimo tyrimas be pakitimø; CRB (–); glikemija 3,6

mmol/l; pëdø sànariø rentgenogramoje pakitimø

nerasta; stuburo juosmeninës dalies rentgenogramoje

pastebëta neþymi tarpslanksteliniø diskø osteochond-

rozë; atlikus ezofagogastroduodenoskopijà, nustatytas

ezofagitas. Ligonë konsultuota angiochirurgo, kuris

diagnozavo neþymià blauzdø venø varikozæ; arterinës

kraujotakos sutrikimø kojose nerasta. Konsultavæs

neurologas galvos ir periferiniø nervø paþeidimo,

jutimø ir motorikos sutrikimø, þidininiø neurologiniø

simptomø nenustatë. Ginekologas lytiniø organø ligos

neátarë. Kadangi diagnozë buvo neaiðki, ligonë siøsta

reumatologo konsultacijos. Átarus polimiozità, iðtirta

kreatinfosfokinazë, kuri buvo 1255–1400 U/l (norma

24–200 U/l). Ávertinus kaulø mineraliná tanká (KMT)

densitometru (DEXA) (KMT 0,936, T lygmuo –1,0,

Z lygmuo 0,4), diagnozuota osteopenija. Ið anamnezës

suþinota, kad ligonei prieð metus paðalinta gimda ir

490

kiauðidës dël miomø, jà vargino karðèio pojûtis, ligonë

per kelis pastaruosius mënesius priaugo 6 kg svorio.

Apþiûros metu nustatyta, kad jos veidas pastoziðkas,

oda sausa, kiek standesni dilbiø ir blauzdø raumenys,

èiuopiant neskausmingi, raumenø jëga ir funkcija nor-

mali, sànariai be pakitimø, pulsas – 76 k/min., AKS –

140/70 mm Hg. Liga diferencijuota tarp sisteminës

jungiamojo audinio ligos (sklerodermijos, miðrios jun-

giamojo audinio ligos, polimiozito), paraneoplastinio

sindromo ir kitos kilmës miopatijos. Ligonei atlikti ty-

rimai: kraujo viso vaizdo tyrimas: hemoglobinas 135

g/l, eritrocitai 4,2×10

12

/l, trombocitai 238×10

9

/l, leuko-

citai 5,6×10

9

/l, CRB (–), ENG 20 mm/val.; ðlapimo

tyrimas be pakitimø, kalis 4,9 mmol/l, Na 136 mmol/l,

UREA 4,66 mmol/l, GOT 51 mmol/l, GPT 50 mmol/l;

krûtinës làstos, skrandþio radiologinis tyrimas, virðu-

tinio pilvo aukðto ultragarsinis tyrimas, rektoroma-

noskopija, storosios þarnos dvigubo kontrastavimo

tyrimas patologijos nerodë; elektromiografijos (EMG)

metu nustatytas normalus simetriðkas periferiniø juti-

miniø ir motoriniø nervø laidumas galûnëse. Uþraðius

EKG, rastas laidumo sutrikimas deðinëje Hiso pluoðto

kojytëje, subepikardinë iðemija kairiojo skilvelio pos-

terodiafragminëje, anteroapikalinëje, anterolateralinëje

sienelëje (ðiø pakitimø prieð tris mënesius raðytoje EKG

nebuvo). Dvimatës ðirdies echoskopijos metu rastos

normalios ðirdies ertmës, I° regurgitacija per triburá

voþtuvà, gera kairiojo skilvelio sistolinë, diastolinë

funkcijos ir iðstûmimo frakcija, normalus spaudimas

plauèiø arterijoje. Cholesterolio 11,05 mmol/l (norma –

maþiau 5,2 mmol/l), maþo tankio lipoproteidø – 8,53

mmol/l (norma – maþiau 4,5 mmol/l), didelio tankio

lipoproteidø – 2,22 mmol/l (norma – daugiau 1,67

mmol/l), trigliceridø – 1,50 mmol/l (norma – maþiau

0,45–1,66 mmol/l), aterogeniðkumo indeksas – 3,9

(norma – maþiau 2,3), ANA (neigiami), antikûnai prieð

DNR (neigiami), ENA (neigiami), TSH treèios kartos –

daugiau 50,0 mU/l (norma – 7,1–7,5 mU/l), FT

4

 – 0,4

pmol/l (norma – 9,0–23,2 pmol/l), antikûnø prieð ti-

reoglobulinà – 520 mU/l (norma – maþiau 330), anti-

kûnø prieð tireocitø mikrosomas kiekis þymiai padi-

dëjæs. Atlikus blauzdos raumens biopsijà, nustatyta,

kad daugumos raumeniniø skaidulø ruoþëtumas ið-

nykæs, jose – nekrobiozës poþymiø, taèiau apie rau-

menines skaidulas ir toliau nuo jø uþdegiminiø pakitimø

nerasta. Kraujagyslës taip pat be uþdegiminiø pakitimø.

Diagnozë: Thyroiditis autoimmunica chronica. Hy-

pothyreosis gravis. Polymyopathia necroticans. Mor-

bus ischaemicus cordis. Angina pectoris stabilis. CF

II. Syndromum climactericum.

Ligonë priþiûrima endokrinologø gydyta levotirok-

sinu (25 mikrogramai per dienà), kas dvi savaites die-

nos dozæ didinant 25 mikrogramais. Praëjus 12 mën.

nuo diagnozës nustatymo, ligonës savijauta pagerëjo,

taèiau iðliko silpnumas, ji greièiau pavargdavo, karto-

davosi trumpalaikiai nestiprûs raumenø skausmai, krea-

tinfosfokinazës kiekis buvo normalus (92 U/l) vartojant

200 mikrogramø levotiroksino per dienà, ligonës TSH

treèios kartos – 15,0 mU/l, FT

4

 – 4,0 pmol/l.

1990–2001 m. medicinos literatûroje paskelbta per

50 miopatijos, kurios prieþastis buvo hipotireozë (98

proc. nulemta autoimuninio Haðimoto tireoidito), at-

vejø. Nurodoma, kad hipotireozës nulemtos miopatijos

simptomai panaðûs á polimiozito: jai bûdingas prok-

simaliniø raumenø silpnumas, sustingimas, skausmas,

greitas nuovargis, mëðlungiðki raumenø traukuliai,

raumenø hipertrofija, veido odos edema (4–7). Miopa-

tijos simptomø ryðkumas tiesiogiai priklauso nuo

hipotireozës trukmës bei sunkumo. Neretai tokiems

ligoniams hipotireozei bûdingø simptomø (obstipacijø,

ðalèio netoleravimo, miksedeminio veido, bradikar-

dijos, vangumo, mieguistumo ir kt.) nebûna (5, 8).

Tiriant ligonius, daþnai nustatomas padidëjæs fermen-

tø: aldolazës, aminotransferaziø, laktatdehidrogenazës,

kreatinfosfokinazës kiekis kraujyje. Kartais pastarojo

fermento kiekis 10 ar net 100 kartø virðija normà (9).

Þinoma atvejø, kuomet ligoniai kelerius metus buvo

nesëkmingai tiriami átarus jiems kepenø patologijà, ir

tik vëliau paaiðkëjo hipotireozës sukelta miopatija. Ðios

kilmës miopatijos elektromiografijos tyrimo rodmenys

bûna normalûs arba rodo uþdegiminei miopatijai bû-

dingus pakitimus (10). Atlikus raumenø biopsijà, ga-

lima nustatyti keleriopo pobûdþio pakitimø:

 1. Neretai ima vyrauti I tipo raumenø skaidulos, o

II tipo raumenø skaidulos atrofuojasi. Jose atsiranda

glikogeno sankaupø, randama sporadinë raumenø skai-

dulø nekrozë ir regeneracija, suirusiø mitochondrijø,

iðsiplëtæs sarkoplazminis retikulumas, T vamzdeliø

proliferacija ir centrinës ðerdies paþeidimas (5). Odoje

kaupiasi mucinas, o tai nulemia veido paburkimà, odos

standumà (4, 6). Raumenø skaidulø histocheminio

tyrimo metu nustatomas glikogeno kiekio padidëjimas

raumenyse, sumaþëjæs glikolizës aktyvumas ir suma-

þëjæs glukogenolizës fermentø aktyvumas.

2. Kartais raumenyse randama polimiozitui bûdingø

uþdegiminiø pakitimø, t. y. raumenø skaidulø nekrozë,

fagocitozë, limfocitø infiltracija, raumenø skaidulø re-

generacija (11, 12).

3. Galimi ir nespecifiniai raumenø skaidulø pakitimai,

kuriems bûdinga miofibriliø dezorganizacija, glikogeno

granulës jose ir sumaþëjæs mitochondrijø skaièius (8).

4. Kartais raumenø biopsijos metu pakitimø ne-

randama (13).

Daþniausiai hipotireozës sukeltà miopatijà tenka

skirti nuo polimiozito, reumatinës polimialgijos, kitø

ligø miopatijø (1 lentelë). Skydliaukæ stimuliuojantis

Margarita Pileckytë

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5

491

1 lentelë. Ligos, kurios sukelia miopatijà, galinèià imituoti polimiozità (12)

I. Reumatinës ligos

1. Reumatinë polimialgija

2. Fibromialgija

3. Lëtinio nuovargio sindromas

4. Eozinofilinis mialgijos sindromas

5. Kitos reumatinës ligos:

a) sisteminës jungiamojo audinio ligos (sisteminë raudonoji vilkligë, sisteminë skerodermija, Sjogren

sindromas, miðri jungiamojo audinio liga, persidengimo sindromas)

b) sisteminiai vaskulitai (temporalinis arteritas, mazginis poliarteritas, Vegenerio granuliomatozë)

c) reumatoidinis artritas

II. Metabolinës ligos

1. Pirminës metabolinës ligos:

a) glikogeno sankaupø liga

b) lipidø sankaupø liga

c) mitochondrinës miopatijos

d) pirminë amiloidozë

2. Endokrininës ligos:

a) hipotireozë, hipertireozë

b) hiperparatireozë

c) cukrinis diabetas

d) akromegalija

III. Mitybos ypatumø sukeltos ligos

1. Vartojant kai kuriuos maisto priedus

2. Vitamino D ir E stygius

3. Malabsorbcijos sindromas

IV. Vaistai ir toksinës medþiagos (alkoholis, amiodaronas, aspirinas, aukso druskos, chlorochinas, ciklosporinas,

cimetidinas, D, L-karnitinas, epsilionaminokaproninë rûgðtis, enalaprilis, etofibratas, fenitoinas, fenofibratas,

flekainidas, fluvastatinas, gliukokortikoidai, heroinas, hidralazinas, hidroksichlorochuinas, klofibratas, kokainas,

kolchicinas, labetololis, levodopa, lovastatinas, nalidikso rûgðtis, nikotino rûgðtis, penicilaminas, penicilinas,

pravastatinas, ranitidinas, rifampicinas, simvastatinas, sulfanilamidai, L-triptofanas, valproininë rûgðtis, vink-

ristinas, zidovudinas)

V. Infekcinës ligos

1. Virusai (adeno, koksaki, citomegalo, echo, Epðtein-Baro, B ir C hepatito, ÞIV, A ir B gripo, tymø,

raudonukës, Varicella-zooster ir kt.)

2. Grybeliai (kandida, kriptokokus ir kt.)

3. Parazitai (echinikokai, trichinelos, toksoplazmos, riketsijos, mikrosporidijos, ðistosomos ir kt.)

4. Bakterijos (stafilokokai, streptokokai, borelijos, klostridijos, tuberkuliozës mikobakterijos, enterokokai, proteus,

riketsijos, mikoplazmos ir kt.)

5. Sarkoidozë

VI. Navikai

1. Paraneoplastinis sindromas

2. Raumenø karcinoidas

VII. Neurologinës ligos

1. Miastenija (Miastenia gravis) ir miasteniniai sindromai:

a) Eaton-Lambert miasteninis sindromas

b) ágimti miasteniniai sindromai

c) kiti miasteniniai sindromai

2. Motoneuronø ligos:

a) spinalinës amiotrofijos

b) ðoninë amiotrofinë sklerozë

3. Polineuropatijos:

a) paveldimos (Charcot-Marie liga)

b) ágytos (alkoholinë, diabetinë, kitos metabolinës polineuropatijos, Guillain-Barre sindromas ir kt.)

4. Raumenø distrofijos:

a) Duchenne ir Beckerio

b) juosmens-peèiø lanko raumenø distrofijos (Erbo)

c) Landouzy-Dejerine arba veido-mentës-þasto

d) kitos raumenø distrofijos

e) Kuðingo liga

f) Adisono liga

g) hiperaldosteronizmas

h) karcinoidinis sindromas

3. Kitos ligos:

a) ligos, sukëlusios inkstø funkcijos nepakankamumà

b) elektrolitø (K, Na, Ca, P, Mg) pusiausvyros sutrikimai

c) ligos, sukëlusios kepenø funkcijos nepakankamumà

d) malabsorbcijos sindromas

Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5

492

hormonas turi bûti tiriamas visais neaiðkios kilmës

miopatijos atvejais (2 lentelë) (5, 8, 14, 15). Paþy-

mëtina, kad autoimuniniu tireoiditu serganèiam ligoniui

gali bûti randama antinukleariniø antikûnø (ANA)

arba antikûnø prieð DNR.

Ligoniai, kuriems autoimuninis tireoiditas komp-

likavosi hipotireoze ir antrine miopatija, gydomi le-

votiroksinu. Tik tuomet, kuomet raumenø biopsijos

metu nustatoma polimiozitui bûdingø pakitimø, á gy-

dymo schemas átraukiami gliukokortikoidai. Daþ-

niausiai ligos simptomai regresuoja per 12 mënesiø.

Pirmiausia iðnyksta buvæ raumenø fermentø ir EMG

pokyèiai, o raumenø silpnumas praeina vëliausiai (16).

Taèiau ne visiems ligoniams histologiniai raumenø

pakitimai iðnyksta. Iðtyrus raumenø bioptatà 20 li-

goniø, sirgusiø autoimuniniu tireoiditu, kuris komp-

likavosi hipotireoze ir miopatiniu sindromu, prieð gy-

dymà ir praëjus 12 mënesiø po gydymo, nustatyta, kad

net 30 proc. ligoniø histologiniai pakitimai raumenyse

gydant iðliko (17). Taigi skydliaukës hormonø stygius

gali nulemti negráþtamus struktûrinius raumenø skai-

dulø pakitimus.

Skersaruoþiø raumenø paþeidimo mechanizmai,

kuomet stinga skydliaukës hormonø, nëra pakankamai

iðtirti. Þinoma, kad skydliaukës hormonai svarbûs

nervo ir raumens jungties funkcijai, raumenø skaidulø

augimui ir jø diferenciacijai, metabolizmui. Hipoti-

reozës metu gali bûti paþeidþiamas raumuo arba nervo

ir raumens jungtis (8, 10).

Iðvados

Hipotireozë gali sukelti miopatiná sindromà. Ligos

simptomai pasireiðkia laipsniðkai. Hipotireozës sàly-

gotà miopatijà tenka skirti nuo sisteminës jungiamojo

audinio ligos. Skydliaukës funkcijà reikia tirti visiems

ligoniams, kuriems miopatijos kilmë neaiðki.

2 lentelë. Idiopatinës uþdegiminës miopatijos, hipotireozës ir hipertireozës sukeltos miopatijos

diferencinë diagnozë (13)

Skydliaukæ

T

4

Kreatin-

Proksimaliniø

Raumenø

Miopatija

stimuliuojanèio

kiekis

fosfokinazës

raumenø

biopsijos

hormono kiekis

kiekis

silpnumas

rodmenys

Uþdegiminë

normalus

normalus

padidëjæs

vidutinis ar

uþdegiminiai

ryðkus

pakitimai

Hipotireozës

padidëjæs

sumaþëjæs

padidëjæs

daþniausiai

daþniausiai

sukelta

neþymus

normali

Hipertireozës

sumaþëjæs

padidëjæs

normalus

daþniausiai

daþniausiai

sukelta

neþymus

normali

A rare case of differential diagnosis of myopathy

Margarita Pileckytë

Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Lithuania

Key words: autoimmunic thyroiditis, hypothyrosis, myopathy.

Summary. Relationship among thyroid dysfunction and musculoskeletal symptoms has been known for

years. Autoimmunic thyroiditis is the most common cause of hypothyrosis. A patient who suffered from myopathy

secondary to autoimmunic thyroiditis and hypothyrosis is described in this article. Attention has been drawn to

proximal muscle weakness and general fatigue which is common in such cases. Significant elevation of muscle

enzymes is typical. Usually no specific signs can be found on muscle biopsy. Much efforts should be put to

distinguish myopathy secondary to hypothyrosis from polymyalgia rheumatica, polymyositis or myopathies

caused by other diseases. Similar data of literature are reviewed in the article.

Correspondence to M. Pileckytë, Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Eiveniø 2, 3007 Kaunas,

Lithuania. E-mail: [e-mail]

Margarita Pileckytë

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5

493

Literatûra

1. Sergent JS. Arthritis accompanying endocrine and metabolic

disorders. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelleys

Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders

WB Company; 2001. p. 1581-3.

2. Waltuck J. Musculoskeletal manifestations of thyroid disease.

Bulletin Rheum Dis 2001;49:1-3.

3. O’Rourke KS. Myopathies in the elderly. Rheum Dis Clin

NA 2000;26:647-67.

4. Ohtsuka T, Yamakage A, Yamazaki S. Dermal mucinosis and

musculoskeletal symptoms simulating polymyositis as apre-

senting sign of hypothyroidism. Eur J Dermatol 1999;9:227-9.

5. Jiskra J, Limanova Z. Myopathy syndrome in undiagnosed

hypothyroidism.Vnitr Lek 2001;47:642-6.

6. Bhansali A, Chandran V, Ramesh J, Kashyap A, Dash RJ.

Acute myoedema: an unusual presenting manifestation of

hypothyroid myopathy. Postgrad Med J 2000;76:99-100.

7. Hochberg MC, Edwards CQ, Barnes HU, et al. Hypothyroi-

dism presenting as a polymyositis – like syndrome. Arthritis

Rheum 1976;19:1363-6.

8. Rodolico C, Toscano A, Benvenga S, Mazzeo A, Bartolone

S, Bartolone L, et al. Myopathy as the persistently isolated

symptomatology of primary autoimmune hypothyroidism.

Thyroid 1998;8:1033-8.

9. Finsterer J, Stollberger C, Grossegger C, Kroiss A. Hypothy-

roid myopathy with unusually high serum creatine kinase

values. Horm Res 1999;52:205-8.

10. Cruz MW, Tendrich M, Vaisman M, Novis SA. Electroneu-

romyography and neuromuscular findings in 16 primary

hypothyroidism patients. Arq Neuropsiquiatr 1996;54:12-8.

11. Anderson JR. Inflammatory muscle diseases: muscle

pathology. Rheumatol Europe 1996;25:55-6.

12. Wortmann RL. Inflammatory diseases of muscle and other

myopathies. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors.

Kelley’s Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia:

Saunders WB Company; 2001. p. 1273-90.

13. Spencer RT. Inflammatory muscle disease. In: West SG,

editor. Rheumatology secrets. Philadelphia: Mosby; 1997.

p. 141-6.

14. Sansone V, Griggs RC, Moxley RT. Hypothyroidism unmas-

king proximal myotonic myopathy. Neuromuscul Disord

2000;10:165-72.

15. Ghilardi G, Gonvers JJ, So A. Hypothyroid myopathy as a

complication of interferon alpha therapy for chronichepatitis

C virus infection. Br J Rheumatol 1998;37:1349-51.

16. Lin RT, Liu CK, Tai CT, Lai CL. Hypothyroid myopathy-

pathological and ultrastructural study. Kaohsiung J Med Sci

2000;16:68-75.

17. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen

WH. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a

prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5.

Straipsnis gautas 2003 04 05, priimtas 2003 05 19

Received 5 April 2003, accepted 19 May 2003

Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5