Retas miopatijos diferencines diagnostikos atvejis

---

489

MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 5

KLINIKINIAI  ATVEJAI

Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis

Margarita Pileckytë

Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika

Raktaþodþiai: autoimuninis tireoiditas, hipotireozë, miopatija.

Santrauka. Skydliaukës bei griauèiø ir raumenø patologijos ryðys þinomas seniai. Autoimuninis

Haðimoto tireoiditas yra daþniausia hipotireozës prieþastis. Ðiame straipsnyje pateikiama ligonës,

sirgusios autoimuniniu tireoiditu, kuris komplikavosi hipotireoze ir miopatiniu sindromu, ligos

istorija. Atkreiptas dëmesys á tokiais atvejais bûdingà proksimaliniø raumenø silpnumà, nuovargá

ir neretai nustatomà labai padidëjusá raumenø fermentø kieká. Raumenø biopsijos duomenys

daþniausiai bûna normalûs. Hipotireozës nulemiamà miopatiná sindromà daþniausiai tenka skirti

nuo reumatinës polimialgijos ar polimiozito. Straipsnyje trumpai apþvelgti ðia tema medicinos

literatûros skelbti duomenys.

Adresas susiraðinëjimui: M. Pileckytë, KMU Reumatologijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas

El. paðtas: [e-mail]

Reumatologams ir bendrosios praktikos gydytojams

neretai tenka gydyti ligonius, serganèius endokrinine

liga, kuriems yra raumenø, kaulø ar sànariø paþei-

dimas. Ryðys tarp endokrininës ir reumatinës ligos gali

bûti ávairus: endokrininës ligos gali pasireikðti griauèiø

ir raumenø sistemos paþeidimo simptomais (pavyz-

dþiui, proksimaliniø raumenø silpnumas sergant Ku-

ðingo sindromu, rieðo kanalo sindromas sergant cuk-

riniu diabetu arba akromegalija), ilgai endokrinine liga

serganèiam ligoniui gali rastis griauèiø ir raumenø

komplikacijø (pavyzdþiui, nejudrios plaðtakos sind-

romas sergant cukriniu diabetu), reumatine liga ser-

gantis ligonis suserga endokrinine liga (pavyzdþiui,

hipotireoze, sistemine sklerodermija), arba pastaràjà

nulemia reumatinës ligos gydymui vartojami vaistai

(pavyzdþiui, gliukokortokoidai sukelia jatrogeniná Ku-

ðingo sindromà) (1).

Skydliaukës hormonai svarbûs augimui ir raidai bei

normaliai daugumos audiniø bei organø funkcijai.

Skydliaukës veiklos sutrikimai neretai sukelia griauèiø

ir raumenø sistemos paþeidimo simptomø, kurie gali

imituoti þinomus reumatinius sindromus. Be to, li-

goniams, sergantiems autoimuninëmis reumatinëmis

ligomis, gali bûti paþeidþiama skydliaukë. Todël skyd-

liaukës funkcijà reikia ávertinti tiriant griauèiø ir rau-

menø simptomais besiskundþiantá ligoná arba gydant

jau diagnozuotas reumatines ligas (1–3). Glaudþias

sàsajas tarp ðiø dviejø þmogaus organizmo sistemø

rodo pateikiamas klinikinis atvejis.

49 metø moteris kreipësi á bendrosios praktikos

gydytojà dël intensyviø rankø ir kojø, ypaè þastø, ðlau-

nø ir blauzdø, raumenø skausmø. Jai skausmai ypaè

sustiprëdavo fizinio krûvio metu, o pailsëjus paleng-

vëdavo. Ligonë skundësi ir raumenø silpnumu, kuris

iðryðkëdavo jau lengvo fizinio krûvio metu. Jos veido

oda pasidarë sausa, lyg sustandëjo, veidas pabrinko.

Ligonë skundësi, kad jauèia veido odos tempimà, ypaè

apie lûpas. Ligonæ vargino dilbiø ir blauzdø odos bei

raumenø sustandëjimas, dilbiø ir blauzdø odos sau-

sumas, kartais bûdavo sunku nuryti sausà maistà. Li-

gonë labai blogai pasijuto prieð kelis mënesius.

Simptomai progresavo. Preliminari diagnozë, kurià

nustatë bendrosios praktikos gydytojas, buvo stuburo

osteochondrozë. Atlikti tyrimai: kraujo viso vaizdo;

ðlapimo tyrimas be pakitimø; CRB (–); glikemija 3,6

mmol/l; pëdø sànariø rentgenogramoje pakitimø

nerasta; stuburo juosmeninës dalies rentgenogramoje

pastebëta neþymi tarpslanksteliniø diskø osteochond-

rozë; atlikus ezofagogastroduodenoskopijà, nustatytas

ezofagitas. Ligonë konsultuota angiochirurgo, kuris

diagnozavo neþymià blauzdø venø varikozæ; arterinës

kraujotakos sutrikimø kojose nerasta. Konsultavæs

neurologas galvos ir periferiniø nervø paþeidimo,

jutimø ir motorikos sutrikimø, þidininiø neurologiniø

simptomø nenustatë. Ginekologas lytiniø organø ligos

neátarë. Kadangi diagnozë buvo neaiðki, ligonë siøsta

reumatologo konsultacijos. Átarus polimiozità, iðtirta

kreatinfosfokinazë, kuri buvo 1255–1400 U/l (norma

24–200 U/l). Ávertinus kaulø mineraliná tanká (KMT)

densitometru (DEXA) (KMT 0,936, T lygmuo –1,0,

Z lygmuo 0,4), diagnozuota osteopenija. Ið anamnezës

suþinota, kad ligonei prieð metus paðalinta gimda ir

---

490

kiauðidës dël miomø, jà vargino karðèio pojûtis, ligonë

per kelis pastaruosius mënesius priaugo 6 kg svorio.

Apþiûros metu nustatyta, kad jos veidas pastoziðkas,

oda sausa, kiek standesni dilbiø ir blauzdø raumenys,

èiuopiant neskausmingi, raumenø jëga ir funkcija nor-

mali, sànariai be pakitimø, pulsas – 76 k/min., AKS –

140/70 mm Hg. Liga diferencijuota tarp sisteminës

jungiamojo audinio ligos (sklerodermijos, miðrios jun-

giamojo audinio ligos, polimiozito), paraneoplastinio

sindromo ir kitos kilmës miopatijos. Ligonei atlikti ty-

rimai: kraujo viso vaizdo tyrimas: hemoglobinas 135

g/l, eritrocitai 4,2×10

12

/l, trombocitai 238×10

9

/l, leuko-

citai 5,6×10

9

/l, CRB (–), ENG 20 mm/val.; ðlapimo

tyrimas be pakitimø, kalis 4,9 mmol/l, Na 136 mmol/l,

UREA 4,66 mmol/l, GOT 51 mmol/l, GPT 50 mmol/l;

krûtinës làstos, skrandþio radiologinis tyrimas, virðu-

tinio pilvo aukðto ultragarsinis tyrimas, rektoroma-

noskopija, storosios þarnos dvigubo kontrastavimo

tyrimas patologijos nerodë; elektromiografijos (EMG)

metu nustatytas normalus simetriðkas periferiniø juti-

miniø ir motoriniø nervø laidumas galûnëse. Uþraðius

EKG, rastas laidumo sutrikimas deðinëje Hiso pluoðto

kojytëje, subepikardinë iðemija kairiojo skilvelio pos-

terodiafragminëje, anteroapikalinëje, anterolateralinëje

sienelëje (ðiø pakitimø prieð tris mënesius raðytoje EKG

nebuvo). Dvimatës ðirdies echoskopijos metu rastos

normalios ðirdies ertmës, I° regurgitacija per triburá

voþtuvà, gera kairiojo skilvelio sistolinë, diastolinë

funkcijos ir iðstûmimo frakcija, normalus spaudimas

plauèiø arterijoje. Cholesterolio 11,05 mmol/l (norma –

maþiau 5,2 mmol/l), maþo tankio lipoproteidø – 8,53

mmol/l (norma – maþiau 4,5 mmol/l), didelio tankio

lipoproteidø – 2,22 mmol/l (norma – daugiau 1,67

mmol/l), trigliceridø – 1,50 mmol/l (norma – maþiau

0,45–1,66 mmol/l), aterogeniðkumo indeksas – 3,9

(norma – maþiau 2,3), ANA (neigiami), antikûnai prieð

DNR (neigiami), ENA (neigiami), TSH treèios kartos –

daugiau 50,0 mU/l (norma – 7,1–7,5 mU/l), FT

4

 – 0,4

pmol/l (norma – 9,0–23,2 pmol/l), antikûnø prieð ti-

reoglobulinà – 520 mU/l (norma – maþiau 330), anti-

kûnø prieð tireocitø mikrosomas kiekis þymiai padi-

dëjæs. Atlikus blauzdos raumens biopsijà, nustatyta,

kad daugumos raumeniniø skaidulø ruoþëtumas ið-

nykæs, jose – nekrobiozës poþymiø, taèiau apie rau-

menines skaidulas ir toliau nuo jø uþdegiminiø pakitimø

nerasta. Kraujagyslës taip pat be uþdegiminiø pakitimø.

Diagnozë: Thyroiditis autoimmunica chronica. Hy-