Kronik böbrek yetersiZLİĞİ Prof. Dr. Mehmet Şükrü Sever Terminoloji

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ

Prof. Dr. Mehmet Şükrü Sever

Terminoloji:

Kronik böbrek yetersizliği, kronik böbrek hastalıklarının ilerlemesi ile ortaya çıkan bir tablodur.

Kronik böbrek hastalığı terimi ile değişik etyolojilere bağlı olarak böbrek parenkimasında geri dönüşümsüz iltihabi ve degeneratif değişikliklerin ortaya çıktığı hastalık grubu anlaşılır. Primer olayın tedavi edilebildiği ve böbrek hasarının çok ileri olmadığı bazı hastalarda, bu kronik değişikliklere rağmen, böbrekler vücudun gereksinimlerini karşılayabilir ve böbrek hastalığına bağlı herhangi bir klinik veya biyokimyasal anormallik gözlenmez. Öte yandan, kronik böbrek hastalıklarının pek çoğu ilerleyici bir şekilde seyreder ve zamanla nefron sayısı giderek azalır. Bir süre sonra da hastada böbrek yetersizliğinin biyokimyasal ve klinik bulguları ortaya çıkar (kronik böbrek yetersizliği ya da kronik üremik sendrom). Az sayıda hastada primer olayın ilerlemesi durdurulabilirse hasta yaşamını oldukça uzun bir süre bu böbrek fonksiyonu ile sürdürür ve bir başka nedenle hayatını kaybeder. Ancak, çoğu olguda hastalığın kritik bir düzeye ilerlemesiyle nefronların sayısı iyice azalır ve kanda hastanın hayatını tehdit edecek düzeyde toksik madde birikir. Böbreklerin vücudun gereksinimlerini artık hiçbir şekilde karşılayamadığı bu döneme son dönem veya terminal böbrek yetersizliği denir. Terminal döneme gelince hastayı hayatta tutabilmek için replasman tedavileri adı verilen kronik düzenli hemodiyaliz, kronik peritoneal diyaliz veya böbrek transplantasyonu gibi tedavi yöntemlerinden birini uygulamak şarttır.

Değişik nedenler sonucunda ortaya çıkan kronik böbrek yetersizliklerindeki etyopatogenez, klinik ve laboratuar bulguları aşağıda özetlenecektir.

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİNDE ETYOPATOGENEZ

1. Kronik Böbrek Hastalığına Yol Açan Nedenler

Doğumsal veya edinsel bir şekilde ortaya çıkan ve böbrek parenkimasını ilerleyici şekilde harap eden hastalıklar kronik böbrek yetersizliğine yol açabilir. Bu hastalıklar inflamatuar (örneğin; kronik glomerulonefrit), infeksiyöz (örneğin; kronik piyelonefrit) veya degeneratif karakterli (örneğin; amiloidoz) olabilir. Bazen ise doğumsal hastalıklar (örneğin; ren polikistik) kronik böbrek hastalığına ve yetersizliğine yol açar.

Gelişmiş ülkelerde (bu arada yurdumuzda) diyabetik nefropati kronik üremik sendromun en sık rastlanılan nedenidir. Bunu, primer nefroskleroz, kronik glomerulonefrit ve diğer nedenler izler.

2. Kronik Böbrek Yetersizliğinde Son Döneme Progresyonun Patogenezi

Yukarıda sayılan hastalıkların hepsinde, böbrek dokusunun yerini fibröz dokunun almasıyla nefron sayısı giderek azalır. Altta yatan hastalığın progresyon hızına göre değişen bir sürenin sonunda böbrekler vücudun gereksinimlerini artık karşılayamaz hale gelir ve üremik sendrom ortaya çıkar.

Kronik böbrek hastalığı bulunanların uzun süreli takiplerinde çok önemli bir nokta dikkati çekmiştir: Böbrekler belli bir ölçüde hasara uğradıktan ve parenkimasının kritik bir miktarı kaybedildikten sonra, primer hastalık tamamen iyileşse bile, son dönem böbrek yetersizliğine gidiş önlenemez. Yani, böbrek fonksiyonlarının dönüşümsüz şekilde, kritik bir düzeyin altına inmesinden sonra terminal böbrek yetersizliği kaçınılmazdır. Bu düzey çoğu kez glomeruler filtrasyon düzeyinin 30-35 ml/dak. altına inmesidir.

Bu döneme gelmiş böbreklerin histopatolojik incelenmesinde primer olaya bağlı olmaksızın pek çok ortak bulgu saptanır: Glomeruller sklerotik hale gelir, renal interstisyumda fibröz doku gelişir, lenfosit ve makrofajlardan oluşan kronik inflamasyon ortaya çıkar. Tubulusların çoğu atrofik bazıları dilatedir. Bu bulgulara dayanarak primer olayın ne olduğunu anlaşılamaz.

Histopatolojik görünümün son dönem böbrek hastalarının tümünde bu kadar benzer olması böbrek hastalığının ilerlemesinde pek çok ortak fizyopatolojik mekanizmanın rol oynadığını gösterir; bu olaylar şu şekilde özetlenebilir:

Her gün için vücuttan atılması gereken sabit bir metabolik artık madde yükü vardır. Çoğu kez 600 mOsm/gün miktarında olan bu yük, sağlıklı kimselerde yaklaşık iki milyon nefron tarafından vücut dışına atılır. Öte yandan, primer bir renal hastalığa bağlı olarak parenkim kaybı ortaya çıktığında skleroza uğramış glomeruller devreden çıkacak, böylece primer hastalıktan hiç etkilenmemiş nefronların yükü artacaktır. Sağlam kalmış nefronlarda ilk gözlenen değişiklik belirgin hipertrofi ve her bir nefrona düşen plazma akımının artmasıdır (hiperperfüzyon). Hiperperfüzyonda ön planda rol alan faktör afferent arteriyolün (nedeni çok da iyi bilinmeyen bir şekilde) dilate olmasıdır. Nefron plazma akımının artışı glomeruler filtrasyonunun artmasıyla sonuçlanır (hiperfiltrasyon). Her bir glomerul kapalı bir hacim gibi varsayılırsa, bu alana gelen kan hacmının artması ile intraglomeruler hipertansiyon görülecektir. Bu hipertansiyon glomerul kapilerlerinde endotel hasarına ve mikroanevrizma oluşumuna yol açar. Endotel hasarı koagülasyonu uyarır; intraglomeruler tromboz, fibröz ve glomeruloskleroz ortaya çıkar. Skleroza uğramış glomerullerin devre dışı kalması ile geride kalan ve fonksiyone eden glomerullerin yükü daha da artar; anlatılan olaylar tekrarlanır ve sonuçta bir kısır döngü gelişir.

Glomeruloskleroz gelişimine (bu mekanik olaylara ek olarak) glomerulerde hücre ve matriks artışı da katkıda bulunur. Söz konusu hücre proliferasyonu ve matriks artışı pek çok hormon ve büyüme faktörü, lipidler, sitokinler, vazoaktif maddeler ve "growth (büyütücü) faktörler" in etkisi ile ortaya çıkar. Kronik böbrek hastalarının hemen hepsinde (renin-angiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu sonucunda) plazma düzeyi artan angiotensin-II çok etkili bir büyüme faktörüdür ve glomeruldeki hem endotel, hem de mesangial hücrelerin proliferasyonunu artırır. Ayrıca, bu faktörün salınımını uyardığı TGF- sitokini de skleroza yol açar; böylece primer hastalıktan bağımsız bir şekilde yalnızca mekanik ve hormonal olaylar ile böbrek yetersizliği ilerler.

3. Kronik Böbrek Yetersizliğinin Gelişmesinde ve İlerlemesinde Risk Faktörleri

Kronik böbrek hastalığının seyri sırasında, bazı faktörler böbrek yetersizliğinin ilerlemesini hızlandırır.

Bu risk faktörlerinin başlıcaları şunlardır:

1. Sistemik hipertansiyon: Glomerul içi basınç sistemik kan basıncının bir fonksiyonudur. Sistemik kan basıncının artması ile intraglomeruler hipertansiyon daha belirgin hale gelir.

2. Diyetle ilgili faktörler: Diyetin protein, fosfor ve yağ içeriği bu konuda özellikle önem taşır. Yüksek proteinli diyetler atılması gereken osmotik aktif madde miktarını artırır; böylece intraglomeruler hipertansiyonu daha belirgin hale getirir. Ayrıca proteinli gıdalar fazla miktarda fosfor da içerir; kalsiyum-fosfat tuzlarının dokuya çökmesi ile inflamasyon ve fibröz doku gelişimi artar. Yüksek koleterol içeren diyetler aterosklerozu hızlandırarak böbrek yetersizliğinin ilerlemesine kötü yönde etki eder.

3. Proteinüri: Proteinüri aslında böbrek hastalığının bir göstergesidir. Ancak, masif düzeye eriştiği zaman, değişik mekanizmalar ile, primer hastalıktan bağımsız bir şekilde böbrek yetersizliğnin ilerlemesini hızlandırır.

KRONİK ÜREMİK SENDROMDA KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

1. Deri ile İlgili Belirti ve Bulgular

Üremik hastaların soluk, kirli sarı tipik bir renkleri vardır. Bunun nedeni hem anemi, hem de idrarla atılamayan ürokrom pigmentinin deride birikmesidir. İnatçı kaşıntısı olanlarda kaşıntı izleri dikkati çeker. Bunların yanında, metastatik kalsifikasyona bağlı derialtı nodülleri de saptanır. Terde yüksek konsantrasyonda bulunan üre, suyun buharlaşması sonucunda deride beyaz kristal bir toz halinde birikebilir (üremik frost).

2. Nöromüsküler Sistem Belirti ve Bulguları

Üremide santral veya periferik sinir sisteminin tutulmasına ait semptomlar sıktır. Santral belirtilerin başlıcaları bilinç kaybı, dikkat azalması, uykusuzluk, değişik psikiyatrik tablolar, ataksi, konuşma ve yürüme bozuklukları, konvülsiyonlar ve komadır.

Periferik nöropati, ekstremitelerin distal kısımlarını tutan, çoğu kez simetrik, mikst bir nöropatidir. Motor ve sensoriyel bozukluklardan oluşur. Çorap şeklinde his kusuru ve derin tendon reflekslerinde kayıp saptanabilir. Hastalarda düşük ayak ve "huzursuz bacak sendromu" (iyi tarif edilemeyen rahatsızlık hissi ve bacakları sürekli oynatma gereksinimi) sıktır. Otonom nöropatiye bağlı ortostatik hipotansiyon ve geceleri belirgin olan ishal nöbetleri, kraniyal sinir tutulmasına bağlı körlük, sağırlık ve fasiyal paralizi de görülebilir.

Üremide nöromüsküler irritabiliteye bağlı olarak, istemsiz hareketlere de rastlanır. Hıçkırık, adale krampları, fasikülasyonlar, flapping tremor ve tetani sıktır. Üremik bir hastada konvülziyonlar ortaya çıkarsa hipertansif ensefalopati, hiponatremiye bağlı beyin ödemi ve hipokalsemi akla gelmelidir.

3. Solunum Sistemi Belirti ve Bulguları

Son dönem böbrek yetersizliği tablosu yerleşen hastalarda ağır bir asidoz (Kussmaul) solunumu vardır. Hastaların nefesi amonyak kokar.

Hipervolemi halinde akciğerlerde staz ve ödem görülür; radyografide hilusa yakın bölgelerde kelebek kanadı şeklinde kondansasyon artışı (üremik akciğer) saptanır. Sıvı yüklenmesinin fazla olduğu durumlarda plevral effüzyon gelişebilir.

4. Kardiyovasküler Sistem Belirti ve Bulguları

Kronik böbrek yetersizlikli hastalar çoğu kez hipertandüdür. Hipervolemi ve plazma renin-angiotensin sistemi aktivitesindeki artış hipertansiyonun patogenezinde rol oynayan iki önemli faktördür. Öte yandan, amiloidoza bağlı son dönem böbrek yetersizliklerinde hipertansiyon yoktur; hatta hastalar çoğu kez hipotandüdür.

Bu hastalarda iskemik kalp hastalığı da sıktır. Hastalardaki lipid metabolizması bozuklukları, hipertansiyon, glukoz intoleransı ve metastatik vasküler kalsifikasyonlar bu patolojide rol oynayan en önemli faktörlerdir.

Üremik hastalarda volüm yüklenmesine, hipertansiyona, anemiye, iskemik kalp hastalığına ve diğer bazı nedenlere bağlı sol ve/veya sağ kalp yetersizliği ve sol ventrikül hipertrofisi sıktır.

Ödem de bu hastalarda oldukça fazla görülen bir bulgudur. Etyolojik faktörler arasında, kalp yetersizliği, hipoproteinemi ve terminal oligürik hastalardaki sıvı yüklenmesi önemli yer alır.

Perikardit de son dönem böbrek yetersizliğinin en sık rastlanılan komplikasyonlarından biridir. Çoğu kez fibrinöz tiptedir; bazen hemorajik perikardit de görülür ve kalp tamponadına yol açabilir.

5. Gastrointestinal Sistem Belirti ve Bulguları

İnatçı hıçkırık, iştahsızlık, bulantı ve kusma üreminin erken döneminde rastlanılan belirtilerdir. Bulantı tipik olarak hasta yemekleri görünce ortaya çıkar. Üre, hastaların ağzında amonyağa parçalandığı için nefes amonyak kokar, ayrıca ağızda kötü bir tat vardır. Bazı olgularda çok sayıda ülserlerle karakterize lezyonlar (üremik stomatit) gelişebilir.

Üremik hastalarda sindirim sisteminin diğer kısımlarında da mukozal ülserasyonlar sıktır. Peptik ülser olguların 1/4'ünde vardır. İnce ve kalın barsak ülserlerine bağlı kanamalar, zaman zaman ishal ve kabız atakları üremik hastalarda sık rastlanan diğer belirtilerdir.

Bu hastalarda bazen nedeni bilinmeyen bir asit saptanabilir ve çoğu kez ancak transplantasyon ile düzelir.

6. Hemopoetik Sistem Belirti ve Bulguları

Normokrom, normositik bir anemi üreminin en sık rastlanılan hematolojik bulgusudur. Bu hastalardaki aneminin patogenezinde aşağıda sayılan faktörler rol oynar:

1. Eritropoetin yetersizliği, 2. Kanda biriken toksik maddelerin kemik iliğinde supresyon yapması, 3. Ekstrakorpüsküler hemoliz 4. Demir ve folik asit eksikliği, 5. Diyalize giren hastalarda diyalizörde kan kalması, 6. Biyokimyasal incelemeler için sık olarak kan alınması ve 7. Üremik hemorajik diyatez.

Nadiren, polikistik böbrekli hastalarda eritrositoz da görülebilir.

Üremiklerde, lökosit kemotaksisi ve fagositozu bozulmuştur; hem nonspesifik infeksiyonlara hem de tüberküloza daha sık rastlanır.

Bu hastalarda çoğu kez kanamaya eğilim de vardır; ekimoz, purpura, epistaksis ve müköz membranlardan kanama sık görülür. Kanamanın nedeni guanidinosüksinik asit birikimine bağlı trombosit fonksiyon bozukluğudur. Bu madde, trombosit faktör 3 salınımı, trombosit adhezyonu ve agregasyonunda bozukluklara yol açarak kanama zamanını uzatır.

7. Sıvı-Elektrolit ve Asit-Baz Metabolizması Bozuklukları

Sodyum ve su dengesi: Terminal oligoanüriye kadar vücutta su ve sodyum dengesi iyi bir şekilde korunur. Total vücut suyu ve sodyumunda hafif artışlar olsa da buna bağlı klinik belirtiler görülmez. Yalnızca, aşırı miktarda tuz ve su alınması durumunda hastalarda hipervolemiye ait klinik belirti ve bulgular ortaya çıkar. Hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği, ödem ve asit saptanır.

Bu hastalarda bazen görülen ve hiponatremi ile birlikte olan hipervolemi fazla miktarda su içilmiş olmasının veya elektrolitsiz parenteral sıvı verilmiş olmasının bir sonucudur. Tubulointerstisyel hastalıklara bağlı bazı böbrek yetersizliklerinde vücuttan aşırı tuz kaybı (tuz kaybettiren nefrit) de hiponatremiye yol açabilir.

Henüz diyalize girmeyen üremik hastalarda değişik nedenlere (örneğin; kusma, ishal, yanık vb.) bağlı sıvı kaybı hipovolemiye yol açarak böbrek fonksiyonlarının daha fazla kötüleşmesi ile sonuçlanır.

Potasyum: Glomeruler filtrat miktarı 5 ml/dk'ya düşene kadar üremiklerde potasyum dengesi oldukça iyi bir şekilde korunur. Hastalarda total vücut potasyumu ve hücre içi potasyum genellikle azalmıştır. Bunun en önemli nedeni bulantı ve kusmalar nedeniyle hastaların potasyum alamamaları veya aldıkları potasyumu kaybetmeleridir. Ancak, klinikte çoğu kez gözlenen bulgu hiperpotasemidir. Bunun nedenleri; oligüri ve tubuler sekresyondaki bozukluğa bağlı potasyum retansiyonu, katabolizma artışı ve asidoz sonucunda hücre içi potasyumun hücre dışı ortama geçmesi, bazen diyetle fazla potasyum alınması, kan transfüzyonları ile vücuda fazla potasyum girmesi ve potasyum koruyucu diüretikler, konverting enzim inhibitörleri gibi ilaçların kullanılmasıdır.

Fosfor: Glomeruler filtrat miktarı 25 ml/dk'nın altına düşünce serumda fosfor retansiyonu başlar. Diyetle alınan proteinli gıdalar fazla ise hiperfosfatemi daha belirgin olur. Üremik hastalardaki yüksek parathormon düzeyi fosfatüriyi artırır; bu kompansasyon mekanizması yüksek serum fosforunu normale çekmeye yöneliktir.

Kalsiyum: Üremiklerde çoğu kez hipokalsemi vardır, çünkü aktif D-vitamini sentezindeki bozukluğa bağlı olarak barsaktan kalsiyum emilmesi azalmıştır. Ayrıca, hiperfosfatemi de serum iyonize kalsiyum düzeyini düşürür. Parathormonun kemik rezorbsiyonu yapıcı etkisine iskelet sisteminin direnci ve hipoproteinemik hastalarda proteine bağlı kalsiyum düzeyinin azalması da bu hastalardaki hipokalsemiye katkıda bulunur. Buna karşın, asidoz nedeniyle serum iyonize kalsiyum oranı yüksek olduğu için üremik hastalarda hipokalsemik tetani çok nadir görülür.

Düzenli diyaliz tedavisi döneminde veya transplantasyon yapılmış bazı hastalarda paratiroid bezlerdeki hiperplazinin otonom karakter kazanması ile (tersiyer hiperparatiroidi) hiperkalsemiler ortaya çıkabilir. Hastalara tedavi amacıyla yüksek dozda aktif D-vitamini verilmesi de diğer bir hiperkalsemi nedenidir. Serum kalsiyumu ile fosfor çarpımının 70'in üzerinde olması durumunda metastatik kalsifikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu kalsifikasyonlar bursalar, periartiküler dokular, kan damarları, miyokard, akciğerler ve subkutan dokularda sıktır. Kalsifikasyonların konjonktivada olması kırmızı göz sendromuna, korneada olması band keratopatiye yol açar.

Asit-baz dengesi: Böbrekler asit-baz dengesinin sağlanmasında çok önemli rol oynar. Kronik böbrek hastalığında, glomeruler filtrat miktarı %50 oranında azalıncaya kadar arteriyel pH, serum HCO₃ düzeyi ve CO₂'nin parsiyel basıncı normaldir. Böbrek fonksiyonlarının daha fazla kötüleşmesiyle metabolik asidoz yerleşir; söz konusu asidoz çoğu kez vücut sıvılarındaki PO₄, SO₄ ve diğer organik asidlerin birikimine bağlı “artmış anyon açıklı asidoz”dur. Başlangıçta, asemptomatiktir; serum HCO₃ düzeyi çoğu kez 12-15 mEq/L dolayındadır ve kan pH'sı 7.25'in altına genellikle düşmez. Ancak asit yükünde ani bir yükselme (katabolizma artışı, ateşli hastalıklar, diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, fazla miktarda asit valanslı madde alınması vb.) veya yetersizliğin çok ilerlemesi durumunda hayatı tehdit eden ağır bir asidoz tablosu ortaya çıkar. Kussmaul solunumu ve bilinç kaybı gelişir. Hızla diyaliz tedavisine alınmazsa, hastalar bu tablo ile kaybedilir.

8. Endokrin Sistem Belirti ve Bulguları

Sekonder hiperparatiroidi üremik hastalarda en sık rastlanan endokrin problemdir. Artmış parathormon, bu hastalardaki kaşıntı, kardiyomiyopati, anemi, empotans ve nöropati gibi pek çok belirtinin patogenezinde rol alır; ayrıca renal osteodistrofiye yol açar.

Kronik böbrek yetersizliği sırasında gözlenen sekonder hiperparatiroidinin patogenezi şekil-1 de özetlenmiştir.



Şekil-1. Kronik böbrek yetersizliği seyri sırasında sekonder hiperparatiroidinin patogenezi

Aslında burada tetiği çeken faktör hiperfosfatemidir. Artmış PTH fosfatın tubuler emilimini inhibe ederek serum fosfor ve kalsiyum düzeylerini normale getirmeyi amaçlamaktadır.Ayrıca, kemiklerden kalsiyumun mobilizasyonu da kan fosfor ve kalsiyumunun normal düzeylere gelmesine katkıda bulunur.

9. Lokomotor Sistem Belirti ve Bulguları

Renal osteodistrofi:Üremik olgulardaki iskelet sistemine ait bozuklukları anlatmak için kullanılan bir bu terimdir. Renal osteodistrofinin kapsamına osteomalasi, osteitis fibrosa cystica, osteoskleroz ve osteoporoz girer. Renal osteodistrofiye ait klinik belirtiler diyaliz öncesi dönemde çok belirgin değildir. Ancak, diyalize giren hastalarda bu komplikasyon önemli bir morbidite nedenidir ve çocuklarda büyümeyi engeller.

Renal osteodistrofinin patogenezinde anahtar rolü artmış parathormon düzeyleri oynar. Sekonder hiperparatiroidi sonucunda kemiklerin kalsiyum içeriğinin azalması sonucunda kemiklerin mineralizasyonu ve direnci azalır; artmış kemik rezorpsiyonu ortaya çıkar. Öte yandan, D vitamininin böbrek hidroksilasyonundaki bozukluğu sonucunda serum 1,25 dihidroksikolekalsiferol düzeyinin düşük olması hem barsaktan kalsiyum emilimini önler, hem de kemiklerdeki mineralizasyonu iyice bozarak osteodistrofinin patogenezine katkıda bulunur. Renal osteodistrofinin oluşmasında metabolik asidoz nedeniyle kemikten kalsiyumun mobilize olması da önemli rol oynamaktadır. Sonuçta, bu hastalarda patolojik fraktürler, kemik ağrıları, ve deformiteleri gelişir.

Bu hastalarda gözlenen bir diğer iskelet sistemi patolojisi de düşük dönüşümlü (adinamik) kemik hastalığıdır. Patogenezinde uygunsuz şekilde D-vitamini kullanımı ve aluminyum intoksikasyonu önemli rol alır; tedavisi oldukça güçtür. Üremik hastalarda bu iki tablonun değişik oranlarda karıştığı mikst kemik hastalığına da ara sıra rastlanır. Bazı üremik hastalarda ise proksimal miyopati ortaya çıkar.

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ

Kronik böbrek yetersizliği tablosuna girmiş hastaların tedavisi 2 aşamada incelenir:

1. Konservatif tedavi: Böbreklerin fonksiyonlarında belirli bir oranda azalmanın olduğu, ancak vücudun gereksinimlerini, kısmen de olsa, hala karşılayabildiği hastalarda konservatif (muhafazakar) tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler ile böbreğin fonksiyonları korunmaya çalışılır, ortaya çıkan belirti ve bulgular diyet uygulamaları ve bazı ilaçların yardımı ile tedavi edilir.

2. Replasman tedavileri: Yetersizliğin çok ilerlediği ve vücudun gereksinimlerinin hiç bir şekilde karşılanamadığı durumlarda hastayı hayatta tutabilmek için böbreğin görevlerini yerine getirecek (replase edecek) alternatif tedavi yöntemlerine lüzum vardır. Bu tedavi yöntemleri diyaliz veya transplantasyondur ve her ikisine kısaca replasman tedavileri adı verilir.

Bu bölümde böbrek yetersizliğinin konservatif tedavisi incelenecektir.

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİNİN KONSERVATİF TEDAVİSİ

Kronik böbrek yetersizliğinin konservatif tedavisinin 4 amacı vardır:

I. Böbreklerin ideal şartlarda çalışmasını önleyen reversibl predispozan nedenler varsa bunların tedavi edilmesi veya ortadan kaldırılması,

II. Son döneme gidişin yavaşlatılması,

III. Üreminin değişik organ ve sistemlerde ortaya çıkan belirtilerinin tedavisi,

IV. Replasman tedavilerine hazırlık yapılması.

I. PREDİSPOZAN NEDENLERİN ORTADAN KALDIRILMASI:

Böbrek yetersizliğinin ciddi boyutlara geldiği ve vücudun gereksinimlerini ancak karşılayabildiği bir dönemde, araya giren bazı faktörler böbrek fonksiyonlarında hızlı bir kötüleşmeye yol açar. Bu faktörlerin hemen farkedilip tedavi edilememesi durumunda son döneme gidiş hızlanır. Predispozan nedenler olarak isimlendirilen bu faktörlerden başlıcaları şunlardır: Sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik ve üriner infeksiyonlar, anemi, kalp yetersizliği, arteriyel kan basıncının düşüklüğü veya yüksekliği, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik etkili ilaçların ve/veya radyokontrast ajanların kullanılması, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi endojen toksinlerin varlığı, gastrointestinal sistem kanaması, altta yatan böbrek hastalığının alevlenmesi, gebelik, cerrahi girişimler ve travma.

Eğer, yeterli rezerv halen mevcutsa, bu faktörlerin düzeltilmesi ile böbrekler bir süre daha fonksiyon yapabilir. O nedenle, kronik böbrek yetersizliği bulunan ve fonksiyonları beklenenden daha hızlı bir şekilde bozulan tüm hastalarda sayılan faktörleri ekarte edebilmek amacı ile ayrıntılı incelemeler (klinik, biyokimyasal, görüntüleme yöntemleri) yapılmalı, varlığı saptanırsa bu faktörler tedavi edilmelidir.

II. SON DÖNEME GİDİŞİN YAVAŞLATILMASI

Bir önceki bölümde bazı risk faktörlerinin varlığında böbrek hastalığının son döneme çok daha hızlı ulaştığı vurgulanmıştı. Bu faktörlerin uygun şekilde tedavisi replasman tedavilerinin geciktirilmesi bakımından önem taşır. Bu tedavi girişimleri şöyle özetlenebilir:

1. Diyet tedavisi

Protein kısıtlaması: Proteinden kısıtlı bir diyet böbrek hastalıklarının ilerlemesini yavaşlatır. Protein kısıtlaması aynı zamanda hiperfosfateminin ve metabolik asidozun daha hafif olmasına da katkıda bulunur. Bu hastalarda bitkisel proteinler yerine hayvansal kaynaklı proteinleri tercih etmelidir. Biyolojik değeri en yüksek olan protein yumurta akıdır.

Düşük proteinli diyet uygulamaları 2 şekilde yapılır:

1. Günlük 0.4 - 0.6 gr/kg miktarında yüksek biyolojik değerli protein içeren diyetler. Örnek olarak, 70 kg ağırlığındaki bir hasta için yaklaşık 40 gr. (0.6x70= 42) protein içeren diyetler yararlı olur. 2. Günlük 0.3 gr/kg miktarında daha kısıtlı protein içeren ve esansiyel amino asitler veya bunların ketoanalogları ile desteklenen diyetler.

Her iki rejimde de hastalara yeterli miktarda (35 kcal/kg) kalori verilmesi alınan proteinin efektif kullanımı için gereklidir.

Etler (kırmızı et, tavuk, balık) ve peynirler genellikle %20 oranında protein içerir; yani yağsız, kemiksiz 100 gr et veya peynir yenilmesi durumunda 20 gr. protein alınacaktır. Süt %3, yoğurt ise %6 oranında protein içerir.

Fasulye, bakla, mercimek gibi kuru bakliyatta da fazla miktarda (yaklaşık %20 oranında) protein vardır. Ancak bu gıdaların proteini esansiyel amino asit içermez; bu nedenle, zaten kısıtlı miktarda verilen proteinin hepsinin hayvansal kaynaklı olmasına özen göstermelidir.

2. Sistemik ve intraglomerüler hipertansiyonun tedavisi

Böbrek yetersizlikli hastaların hipertansiyonunda ön planda rol oynayan iki faktör sodyum ve su retansiyonu ile renin-angiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonudur.

Normalde sistemik kan basıncı artınca glomerulun afferent arteriyolünde vazokonstriksiyon ortaya çıkar ve bu yüksek basıncın glomerul içine iletilmesine engel oluşturur. Ancak bazı hastalarda bu otoregülasyon yeterli değildir ve sistemik kan basıncının 140/90 mmHg dolayında olması halinde bile intraglomeruler basınç çok artar. O nedenle bu hastalarda hedeflenen kan basıncı düzeyi daha da düşük tutulmalıdır.

Hipertansiyon tedavisinin ilk aşamasında hastalarda tuz kısıtlaması yapılır. Bu amaçla günlük tuz alımının 4 gr’ın, bazı hastalarda da 2 gr’ın altına indirilmesi şarttır. Pratik olarak tuzsuz ekmek yenilmesi ve diğer tuz kaynaklarından kaçınılması ile günlük tuz alımı 4 gr’a düşürülebilir. Hem ekmeğin tuzsuz olması, hem de yemeğe hiç tuz eklenmemesi durumunda günlük tuz alımı 2 gr’a iner.

Hipertansiyonun farmakolojik tedavisinde kullanılabilecek ajanlardan önemlileri aşağıda özetlenmiştir:

Konverting enzim inhibitörleri böbrek yetersizliğinin başlangıcında hipertansiyonun kötü etkilerini en iyi şekilde önleyen ilaçlardır, çünkü sistemik etkileri yanında glomerul efferent arteriyolünde selektif vazodilatasyon yaptıkları için intraglomeruler kan basıncını da etkin şekilde düşürürler. Ancak, bu ilaçları alan hastalar gerek hiperpotasemi, gerekse böbrek fonksiyonlarında ortaya çıkabilecek ani kötüleşme riskleri nedeniyle yakından izlenmelidir. Özellikle, böbrek fonksiyonları ciddi derecede bozulmuş (kreatinin klirensi 25 ml/dak.’nın altına inmiş hastalarda) yan etkiler sıktır; daha yoğun izleme gereklidir. Bilateral renal arter stenozunda bu ilaçların kullanımı kontrindikedir.

Kalsiyum antagonistleri kronik üremik hastalarda güvenle kullanılabilir.

Beta blokerler renin inhibisyonu da yaparak hipertansiyonu etkin şekilde tedavi edebilir. Ancak, metabolik ve diğer yan etkilerinin sıklığı ve bazı beta blokerlerin böbrek kan akımını bozması nedeniyle tedavide birinci seçenek değillerdir.

Santral sempatikolitik bir ajan olan -metil dopa böbrek fonksiyonları çok bozulmuş hastalarda seçkin bir ilaçtır. Böbrek kan akımını olumlu yönde etkilemesi ve karaciğerde metabolize olması nedeniyle doz ayarlamasına gerek bırakmaması gibi nedenlerle de güvenle kullanılabilir; ancak ilacın sedasyon, ağız kuruluğu, hemolitik anemi, hepatotoksisite gibi ciddi yan etkileri dikkatle izlenmelidir.

Bu hastalarda diüretik kullanımı hipertansiyon tedavisinde yararlı olabilir. Bu konu ilerideki sayfalarda tartışılacaktır.

Tedaviye çok direnen olgularda doğrudan vazodilatatör etkili bir ilaç olan minoksidil diüretikler ve sempatikolitik ajanlarla kombine edilirse çok iyi sonuçlar alınır.

3. Proteinürinin azaltılması

Primer olaydan bağımsız bir şekilde proteinürinin hem kendisi, hem de yol açtığı hipovolemi ve hiperlipidemi böbrek hastalığının seyrini olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle kronik böbrek hastalığının tedavisi sırasında kortikosteroidler, cyclophosphamide, cyclosporine gibi primer olayın tedavisine yönelik ilaç uygulamaları yanında değişik ajanlar ile palyatif bir şekilde proteinürinin azaltılmasına da uğraşılır. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar olan konverting enzim inhibitörleri selektif bir şekilde intraglomeruler basıncı, dolayısı ile net filtrasyon basıncını ve böylece de proteinüriyi azaltır.

4. Hiperfosfateminin tedavisi

Hastalar diyetle günde en çok 800 mg fosfor almalıdır. Ancak, bazı durumlarda yalnızca diyet uygulaması ile hiperfosfatemi önlenemez, o zaman gıdalardaki fosforun emilimini önlemek üzere barsakta fosfor bağlayan ajanlar kullanılır.

Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar oral yoldan alınan aluminyum hidroksit veya kalsiyum karbonat ya da kalsiyum asetattır. Aluminyum hidroksitin günde 5-6 gr. dozunda kullanılması ile fosfat dengesi negatif hale gelebilir. Ancak, fazla miktarda verilen aluminyum hem kemik hastalığına, hem de nörolojik belirtilere yol açabilir.

Kan fosforu bir kez normal düzeylere getirildikten sonra hem barsakta fosfatı bağlamak, hem de kalsiyum replasmanı yapmak için kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat kullanılması yararlıdır. Öte yandan, hiperfosfatemi durumunda hastaya aynı zamanda kalsiyum preparatlarının verilerek kan kalsiyumu artırılırsa metastatik kalsifikasyon riski ortaya çıkabilir. O nedenle, başlangıçta aluminyum içeren preparatlar ile kan fosforunu düşürmek, daha sonra barsakta fosfor bağlamak amacı ile kalsiyum preparatlarını kullanmak akılcı bir yöntemdir.

Kalsiyum preparatlarının en sık rastlanan yan etkileri kabızlık ve midede rahatsızlık hissidir.

5. Hiperlipideminin tedavisi

Kronik böbrek yetersizliğinin tipik histopatolojik bulgusu olan glomerulosklerozun ateroskleroz ile pek çok benzerliği vardır. O nedenle, kan lipid düzeylerinin düşürülmesi ile böbrek hastalığının seyri de olumlu yönde etkilenebilir.

Bu hastalarda diyetle alınan günlük kolesterol miktarı 300 mg’ı geçmemeli ve total kalorinin %10’undan daha azı satüre yağ asitlerinden sağlanmalıdır. Halen primer hiperkolesteroleminin tedavisinde 5 grup ilaç kullanılmaktadır: Nikotinik asit, hidroksimetilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörleri, fibrik asit türevleri, probukol ve safra asit sekestranları. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri nefrotik hastalarda LDL-kolesterol düzeyini azaltır. Metabolizmaları böbrekte olmadığı için bu ilaçlarda doz azaltılmasına gerek yoktur. Gemfibrozil gibi fibrik asit türevleri hem trigliseridleri, hem de daha az oranda olmakla birlikte, kolesterolü azaltır.

Düzenli egzersiz yapmak da bu hastalardaki kan lipid düzeylerini olumlu yönde etkiler.

III. Üremİnİn değİşİk organ ve sİstemlerde ortaya çIkan belİrtİlerİnİN tedavİSİ

Üreminin, vücudun hemen tüm organ ve sistemlerinde pek çok belirti ve bulguya yol açabileceği bir önceki bölümde söylenmişti. Bu sorunlardan bir kısmı ancak diyaliz veya transplantasyon ile düzeltilebilir. Öte yandan, gerek prediyaliz, gerekse diyaliz dönemlerinde uygun konservatif tedavi yöntemleri ile hastalığın gidişini ve hastanın rehabilitasyonunu olumlu yönde etkilemek mümkündür.

Aşağıda üreminin değişik belirti ve bulgularının tedavisinde uygulanabilecek konservatif tedavi yöntemleri özetlenmiştir.

1. Deri ile İlgili Belirti ve Bulgular ve Üremik Kaşıntı

Özellikle son döneme yaklaşan böbrek hastalarında inatçı kaşıntılar bazen hastanın günlük rehabilitasyonunu bozacak düzeye varır. Bu hastalarda antihistaminiklerin kullanılması ve ultraviole tedavi yapılması genellikle yarar sağlar. Sekonder hiperparatiroidi bu kaşıntının patogenezinde önemli rol aldığı için bazen paratiroidektomi yapmak gerekebilir.

Hem anemi, hem de ürokrom pigmentinin deride birikmesi üremik hastalarda soluk, kirli sarı bir deri rengine yol açar. Ürokrom ancak diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılabilir. Öte yandan, eritropoetinin klinik kullanıma girmesi sonucunda bu hastaların anemisi etkin bir şekilde tedavi edildiği için günümüzde pek çok üremik hastanın rengi sağlıklı kişilerden ayırt edilemez.

2. Nöromüsküler Sistem Belirti ve Bulguları

Üremide santral veya periferik sinir sisteminin tutulmasına ait semptomların özel bir tedavisi yoktur. Bu belirtilerin çok artması durumunda hastayı diyalize almalıdır. Ancak, üremik polinöropati diyaliz tedavisi sırasında da sürebilir; bu hastalara transplantasyon yapmak çoğu kez şikayetlerin azalmasına katkıda bulunur.

Huzursuz bacak sendromu bulunan hastalarda kinin sülfat ve benzodiazepinler yararlı olabilir.

3. Solunum Sistemi Belirti ve Bulguları

Gerek Kussmaul solunumu, gerekse üremik akciğer ancak diyaliz ile tedavi edilebilir. Bu semptomların varlığında hızla diyaliz yapılmaz ise hayati tehlike ortaya çıkar.

4. Kardiyovasküler Sistem Belirti ve Bulguları

Üremik hastalardaki volüm yüklenmesi sol ve/veya sağ kalp yetersizliğine ve ödeme yol açar. Her iki semptomun tedavisi için tuz kısıtlaması ve diüretikler yararlı olur. Diüretiklere yanıt vermeyen olgularda diyaliz ile sıvı çekmek (ultrafiltrasyon) gereklidir.

Bu hastalardaki kalp yetersizliğinin tedavisi sırasında digitale karşı aşırı duyarlılık bulunduğu akılda tutulmalıdır.

Üremiklerde iskemik ve hipertansif kalp hastalığı oldukça sıktır. Lipid metabolizması bozuklukları, hipertansiyon, glukoz intoleransı ve metastatik vasküler kalsifikasyonlar gibi koroner yetersizliğinde rol oynayan faktörler uygun şekilde tedavi edilmelidir.

Üremik hastalarda ara sıra görülen perikardit mutlak bir diyaliz indikasyonudur.

5. Gastrointestinal Sistem Belirti ve Bulguları

Bu hastalarda sık rastlanan inatçı hıçkırık, iştahsızlık, bulantı ve kusmaya karşı metoklopramid yararlıdır. Peptik ülser ve kanamalar üremik olmayan hastalardakine benzer şekilde tedavi edilir. Diyette lifli gıdalara yer verilmesi ile kabızlık önlenebilir.

Üremiklerde bazen nedeni bilinmeyen bir asit saptanabilir ve çoğu kez ancak transplantasyon ile düzelir.

6. Hemopoetik Sistem Belirti ve Bulguları

Üremik aneminin tedavi edilmesi ile kardiyak disfonksiyon düzelir, egzersiz toleransı artar, merkezi sinir sistemine ait belirti ve bulgular iyileşir, iştah ve seksüel fonksiyonlar normalleşir. Bu aneminin tedavisinde öncelikle demir ve folik asit eksikliği gibi basit ve ucuza tedavi edilebilen faktörlerin rol alıp almadığı araştırılır. Bu nedenle serum demiri, demir bağlama kapasitesi ve ferritin düzeyleri saptanmalıdır. Eğer demir veya folik asit eksikliği varsa bu maddeler replase edilir.

Rekombinan teknikle üretilen eritropoetin, üremik hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde yükseltmiştir. Tedaviye haftada 2 ile 3 kez 50-150 ünite/kg dozunda başlanır. Diyalize girmeyen hastalar için ciltaltı uygulama tercih edilir. Daha yeni bir eritropetin türevi olan darbepoetin yarı ömrünün uzun olması nedeniyle uygulama kolaylığı sağlar. Dozu haftada bir kez 0.45 mg/kg’dır. Eritropetin tedavisi ile hedeflenen hematokrit düzeyi %33-36 arasındadır.

Üremik kanama diyatezinin tedavisinde aşağıdaki önlemler yararlı olur:

1. Kan transfüzyonları: Hematokritin %30’un üzerine çıkarılması ile hastaların çoğunda kanama zamanı kısalır.

2. Arginin vazopressin (DDAVP): Antidiüretik hormonun sentetik bir türevidir ve von Willebrand faktörünün depolarından serbest hale geçmesine yol açarak etki eder. İntravenöz yoldan 50 ml serum fizyolojik içinde ve 30 dakikayı aşan bir sürede 0.3 mcg/kg dozunda veya intranasal spray olarak 3 mcg/kg dozunda uygulanabilir. Bir ile 4 saatte hemostaz gerçekleşir ve etki yaklaşık 8 saat sürer. Tekrarlayan uygulamalarda taşifilaksi gelişir. Benzer etkiyi elde etmek için yaklaşık 1 hafta beklemek gerekir. O nedenle, bu ilacı en uygun zamanda (acil kanama sırasında veya riskinde) vermeye dikkat etmelidir.

3. Kriyopresipitat: Faktör VIII, von Willebrand faktörü, fibrinojen ve fibronektinden zengin bir preparattır. Hemofili A, von Willebrand hastalığı ve hipofibrinojenemide kullanılır. Yararlı etki uygulamadan bir saat sonra ortaya çıkar, maksimum etki 4 ile 12 saatte görülür ve 24 ile 36 saat kadar sürer. Etki mekanizması bilinmez.

4. Konjuge östrojenler: Tek bir seferde, oral yoldan, 25 mg dozunda verilen konjuge östrojen kanama zamanını 3 ile 10 gün süre ile normalleştirebilir. Bu uygulamada belirli bir yan etki de gözlenmez. Östrojenler yararlı etkilerini muhtemelen nitrik oksit sentezini etkileyerek gösterirler.

5. Diyaliz: Diyaliz uygulaması ile trombosit fonksiyonları kısmen düzelir. Öte yandan, diyalizin kendisi trombopeniye yol açarak veya diyaliz sırasında uygulanan antikoagülasyona bağlı olarak hemorajik diyatez nedeni olabilir.

7. Endokrin Sistem Belirti ve Bulguları

Sekonder hiperparatiroidinin tedavisinde ilk aşama serum fosfor düzeyini azaltmaktır. Fosfat bağlayıcı ajan olarak kalsiyum tuzlarının kullanılması kalsiyum replasmanı yönünden de yararlı olur. Bu hastalara aktif D-vitamini preparatlarının verilmesi hem barsaktan kalsiyum emilimini artırdığı, hem de parathormon sekresyonunu doğrudan inhibe ettiği için yararlıdır. Son yıllarda D-vitamininin çok değişik mekanizmalar ile diyaliz hastalarının ömrünü uzattığı bulunmuştur. O nedenle, uygun indikasyonlar varlığında mutlaka uygulanması gerekir. Bu amaçla, 1-hidroksi veya 1,25-dihidroksi kolekalsiferol uygulanır. Her iki ilaca da günaşırı 0.25 mcgr gibi düşük dozlarda başlamak ve hastanın serum kalsiyum düzeyini de kontrol ederek dozu zamanla artırmak akılcı bir yöntemdir. Son yıllarda yeni D-vitamini türevleri de uygulanmaktadır. Bunlar arasında en dikkat çekenlerden biri olan paricalcitol’ün hiperkalsemiye daha az yol açtığı öne sürülmektedir.

8. Sıvı-Elektrolit ve Asit-Baz Metabolizması Bozuklukları

Sodyum ve su dengesi: Terminal döneme yaklaşan böbrek hastalarında su ve tuz retansiyonuna bağlı hipervolemiye ait klinik belirti ve bulgular ortaya çıkar; ödem, hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği ve asit saptanır.

Bu hastalardaki ödem hafif pretibial ödemden anazarkaya kadar değişebilir. Tedavide tuz kısıtlaması yapmak ve diüretikleri kullanmak yararlı olur. Bu amaç için seçkin ilaç loop diüretikleri, özellikle de furosemiddir. Masif proteinürisi olan hastalarda bu ajanın günde 250 mg’a kadar varabilen yüksek dozlarda kullanılması gerekir; çünkü ilacın tubuler sıvıdaki proteine bağlanması ile asıl etkin olan serbest fraksiyonu çok azalır. Tiazid diüretikler glomeruler filtrasyon düzeyi 20-30 ml/dak.’nın altına düşen hastalarda etkisizdir. Tedaviye çok dirençli olgularda loop diüretikleri ile birlikte tiazidlerin kombine edilmesi yararlıdır. Bu grup ilaçlardan özellikle metolazone kullanımı ile çok olumlu yanıtlar alınabilir. Ancak, masif diürez ile hipovolemi ortaya çıkarsa böbrek fonksiyonları hızla kötüleşebilir. Hipoproteinemik hastalar için bu risk daha da fazladır.

Potasyum koruyucu diüretikler olan spironolakton, triamteren ve amiloride ile bazen tehlikeli hiperpotasemilerin ortaya çıkabileceği hatırda tutulmalı ve bu ilaçlar kronik böbrek yetersizlikli hastalarda kullanılmamalıdır.

İleri böbrek yetersizliğinde bazen görülen hiponatremi, su atılımının bozulduğu aşamada fazla miktarda su içilmesinin veya elektrolitsiz parenteral sıvı verilmesinin bir sonucudur. Bu hastalarda hücre dışı sıvı hacmı artmıştır; ödem ve sıvı yüklenmesinin diğer belirtileri vardır. Tedavide sıvı kısıtlaması yapılır; verilecek sıvı miktarını her hasta için ayrı ayrı değerlendirmelidir.

Potasyum: Üremiklerde total vücut potasyumu ve hücre içi potasyum miktarı genellikle azaldığı halde, kan potasyum düzeyinin yüksekliğinin sık görülen bir bulgu olduğu anlatılmıştı. Bu hastaların diyetinde potasyumu fazla miktarda içeren gıdaların (kayısı, muz, kivi, turunçgiller, çikolata, mantar, patates vb.) bulunmamasına dikkat etmelidir.

Hastanın diyete uyumu iyi değilse, barsakta potasyum bağlayan reçineler (kayexalate) yararlı olabilir. Bu ilacın günlük dozu 15 ile 60 gr arasında değişir. Oral yoldan verildiğinde bulantı, kusma yaparsa rektal lavman tercih edilir. Bu tür lavmanlar plazma potasyumu normal düzeye gelene kadar 6 saatlik aralar ile yinelenir. Bu reçinenin kullanımı sırasında potasyum iyonları, reçinedeki tuz ile yer değiştirir, o nedenle hastalarda tuz yüklenmesine bağlı belirti ve bulgular ortaya çıkabilir.

Asit-baz dengesi: Üremiklerdeki metabolik asidoz renal osteodistrofiye katkıda bulunur ve miyokard depresyonu yapar. Protein kısıtlaması asidozu hafifletir. Serum bikarbonat düzeyinin 15-17 mEq/L’ye düşmesi ile birlikte hastalara oral yoldan alkali replasmanı yapmak yararlı olur. Genellikle tedaviye tedaviye 0.5 mEq/kg/gün (çoğu kez günde 3 gram) dozunda sodyum bikarbonat ile başlanır ve arzulanan plazma bikarbonat düzeyi sağlanana kadar doz artırılır. Bu tedavi sırasında sodyum yüklenmemesine ve tetani çıkmamasına dikkat etmelidir.

Hipokalsemi tedavisi için kalsiyum karbonatın kullanılması ile vücuda karbonat da girdiği için ayrıca sodyum bikarbonat kullanımına gerek kalmaz.

IV. REPLASMAN TEDAVİLERİNE HAZIRLIK YAPILMASI

Konservatif tedavi yöntemlerine rağmen, kreatinin klirensi 10 ml/dak.’nın altına indiği andan itibaren hastalar diyaliz veya transplantasyon için hazırlanır.

Diyalizin zamanlamasında 2 seçenek vardır:

1-Erken, istemli diyaliz: Sürekli izlem altında bulunan kronik böbrek hastalarında GFR 15 ml/dak'ya (diyabetiklerde 20 ml/Dak.’ya) düşünce hasta ve hekim erken bir diyaliz ve serbest bir diyet veya geç diyaliz ve ileri protein kullanması alternatifleri arasında bir seçim yapar.

Erken diyalize giren hastalarda hücrelerin beslenme düzeyi yeterlidir ve ekstrarenal endokrin sistem irreversibl hasara uğramamıştır Renal endokrin sistem fonksiyonları da çok bozulmaz. Tüm bu nedenlerle erken diyaliz grubunda diyalizin ve transplantasyonun uzun süreli sonuçları daha iyidir. Ayrıca, 1-Diete uyum sağlayamayan gençlerde, 2-Nörolojik, entellektüel ve fizik gelişmenin iyi sağlanabilmesi için çocuklarda, 3- Diyabetiklerde ve 4- Transplantasyon adaylarında diyalize erken başlanırsa daha iyi sonuçlar alınır.

İleri protein kısıtlamasının yapıldığı 2. seçenekte ise, vakaların % 70'inde bir yıl sonra malnütrisyon bulguları ortaya çıkar.

2- Geç, mecburi diyaliz: Düzenli poliklinik kontrollarına gelmeyen veya hastalığının farkında olmayan bazı hastalar üreminin ileri klinik ve laboratuar bulguları ile hekime başvurabilir. Bu hastalarda çoğu kez kontrol edilemeyen hipertansiyon vardır. Kan üre azotunun 100 mg/dl’nin, serum K düzeyinin 7 mEq/L’nin üzerine çıkması, kan pH’sının 7.1’den ve bikarbonat düzeyinin 11 mEq/L’den düşük bulunması veya sıvı yüklenmesinin varlığı acil diyaliz indikasyonlarıdır. Hastaların hızla diyalize alınmaması durumunda kısa sürede hayati tehlike ortaya çıkar.

Sayılan laboratuar bulgularının hiçbiri olmasa bile üremiye bağlanan tek bir klinik bulgu mutlak diyaliz indikasyonudur.