Prof. Dr. Sebahat Görgün Hİpertansiyon

Prof.Dr. Sebahat Görgün


HİPERTANSİYON
1993 yılında Birleşik Ulusal Komite V.Raporu’nda (JNC V₁) kan basıncı yüksekliğinin geleneksel sınıflamasındaki hafif, orta ve ağır hipertansiyon tanımlarını yetersiz bularak normal değerleri <130 ve <85 olarak belirleyip yüksek-normal, hipertansiyon evre 1 (hafif), evre 2 (orta), evre 3 (ciddi), evre 4 (çok ciddi) olarak kullanılması önerilmiştir.
Erişkinlerde kan basıncının sınıflandırılması (JNC V)

Kategori	Sistolik kan basıncı (mm Hg)	Diastolik kan basıncı (mm Hg)
Normal Yüksek-normal Hipertansiyon Evre 1 (Hafif) Evre 2 (Orta) Evre 3 (Ciddi)	<130 130-139 140-159 160-179 180-209	<85 85-89 90-99 100-109 110-119
Evre 4 (Çok ciddi)	210	120

WHO 1996 yılında ise yeni bir sınıflama önermiştir. <140 ve <90 olan kan basıncı değerlerini normal, daha sonra hafif hipertansiyon, orta derecede ve şiddetli hipertansiyon, izole sistolik hipertansiyon olarak sınıflandırmışlardır.

Hipertansiyonun kan basıncına göre sınıflandırılması (WHO sınıflaması)

	Sistolik kan basıncı (mm Hg)		Diastolik kan basıncı (mm Hg)
Normal kan basıncı Hafif hipertansiyon Borderline (Sınırda) Orta derecede ve şiddetli hipertansiyon İzole sistolik hipertansiyon Borderline (Sınırda)	<140 140-180 140-160 >180 >140 140-160	ve veya veya veya ve ve	<90 90-105 90-95 >105 <90 <90

Birleşik Ulusal Komitenin sınıflama siteminde sistolik kan basıncı olarak <130 mmHg ve diastolik kan basıncı < 85 mmHg değerleri normal kabul edilmesine rağmen kardiyovasküler risk faktörü olması açısından bakıldığında en optimum değerlerin <120 mmHg sistolik kan basıncı ve <80 mmHg diastolik kan basıncı değerleri olarak kabul edilmiştir.

Bazı kişilerde tansiyon ölçüldüğünde, 120-80 mmHg’nın altında tespit edilmesine rağmen hasta kendinde herhangi bir şey hissetmediğini ifade edebilir ve o hasta için ölçülen değer normal değer olabilir. Hastanın anamnezinden de daha önceki ölçülen normal tansiyon değerlerinin düşük olduğunu tespit edebiliriz.

Hipertansiyonun hedef organ hasarına göre sınıflandırılması

Evre I	Organik değişiklik yok.
Evre II	Aşağıdaki organ tutulum bulgularından en az biri var. Sol ventrikül hipertrofisi Retinal arterlerde fokal veya yaygın daralma Mikroalbüminüri, albüminüri veya hafif kreatinin yüksekliği Aorta, karotis, iliyak veya femoral arterlerde aterosklerotik plak varlığı
Evre III	Organ hasarına ilişkin belirti ve bulguların varlığı Kalp Anjina pektoris Miyokard enfarktüsü Kalp yetmezliği Beyin İnme Geçici iskemik atak Hipertansif ensefalopati Vasküler demans Optik fundus Retinal hemoroji ve eksudalar ve/veya papil ödemi Böbrek Serum kreatinin> 2 mg/dl Böbrek yetmezliği Damar Disekan anevrizma Semptomatik oklüzif damar hastalığı

Kan Basıncı Ölçümü

Günümüzde hipertansiyon pratiğinde en yaygın kullanılan kan basıncı ölçüm tekniği, civalı sfingomanometre kullanımına dayalı Korotkoff tekniği’ dir. 1900’ lü yılların başında kullanıma giren bu teknik önemli prensip değişiklikleri yaşamadan günümüze kadar ulaşmıştır. Bu teknikle kan basıncı ölçümünde şu koşullar yerine getirilmelidir:

1. 
   Kol, önkol çukuru kalp hizasında olacak biçimde desteklenmelidir.
   
2. 
   Cihazın manşonu, manometre basıncı nabzın kaybolduğu noktanın 30 mmHg üzerinde olacak biçimde şişirilmelidir. Daha sonra basınç 2 mmHg/saniye hızında düşürülmelidir. Bu süre içinde brakiyal arter üzerine konan bir steteskop ile Korotkoff sesleri dinlenmelidir. Seslerin ilk duyulduğu değer sistolik kan basıncı değeridir. Diastolik kan basınç değeri olarak seslerin boğuklaştığı anın mı (Korotkoff faz IV), yoksa seslerin kaybolduğu anın mı (Krotkoff faz V)’ in kabul edileceği son yıllarda giderek daha az tartışılır hale gelmiştir. Pek çok yazar diyastolik kan basıncı değeri olarak Korotkoff faz V’ in kabul edilmesi gerektiğini düşünmektedir. Eğer sesler sıfıra kadar uzanıyor ise faz IV değeri de diyastolik kan basıncı değeri olarak kabul edilebilir. Eğer Korotkoff sesleri zayıf ise hasta kolunu kaldırıp 5-10 kez elini açıp kapamalı ve manşon yeniden şişirilmelidir.
   
3. 
   İki dakika ara ile iki ölçüm yapılmalı ve ortalaması alınmalıdır. Eğer iki ölçüm arasında 5 mm Hg’dan fazla fark var ise, aradaki fark 5 mm Hg’nın altına inene kadar ölçümlere devam edilmelidir.
   
4. 
   Kan basıncı her iki koldan ölçülmeli ve yüksek olan taraf değerlendirmeye alınmalıdır.
   
5. 
   Bu yöntemle kan basıncı ölçümünde çok sayıda önlenebilir hata yapılabilir. Bunlardan en önemlisi ölçüm yapılan cihazların bakım yetersizlikleri ve manşonların optimum olmayışıdır. Pek çok merkezde kullanılan 23 cm x12 cm’ lik manşonlar erişkin hastaların ancak % 33’ ünde yeterlidir. İngiliz Hipertansiyon Cemiyeti (British Hypertension Society) tarafından önerilen 12 cm x 35 cm ebatlı manşonlar ise erişkin hastaların % 99’ u için yeterlidir. En iyisi hipertansiyon pratiği yapan merkezin çocuklar ve obez hastalar için farklı manşon ebatlarına sahip sfingomanometri kullanmasıdır.
   
6. 
   Klinikte kan basıncı ölçümünde hastadan kaynaklanan hatalar da çoktur. Kan basıncı ölçümünde hasta kolunu sıkan kıyafetlerden arınmış olmalı, en az 5 dakika dinlenmiş olmalı ve ölçüm sırasında konuşmamalıdır. Yaşlı hastalarda izlenen postprandiyal hipotansiyon bir yana bırakılır ise, yeni yenmiş öğün kan basıncını yükseltebilir. Daha önce ciddi sigara tüketicisi iken, sigarayı bırakan hastalarda da kan basıncı düşük kalabilir. Zorlu bir egzersiz sonrasında da kan basıncı saatlerce düşük kalabilir.
   
7. 
   65 yaş üzerinde, diyabetiklerde ve antihipertansif tedavi kullanan hastalarda ayağa kalktıktan iki dakika sonra yapılan postural ölçümler, tedavi planlaması aşamasında ilaç seçimi açısından önem taşıyabilir. Önemli postural kan basınç düşüklüğü izleniyor ise direkt vazodilatör ilaç kullanımından kaçınmak gerekebilir.
   

2003’ de yapılan bir çalışmada Türkiye genelinde hipertansiyon görülme sıklığının % 31.8, yani her 3 erişkinden birinin hipertansiyon olduğu, diğer bir deyişle Türkiye’de yaklaşık 15 milyon hipertansiyon hastasının bulunduğu ortaya konmuştur. Ayrıca her 3 kişiden 2’sinin hipertansif olduğunun farkında olmadığı belirtilmiştir.

Bu nedenle, dişhekimliği uygulamaları sırasında tansiyon değişikliklerinin mutlaka ölçümlerle değerlendirilmesi gerekir.

Beyaz Önlük Hipertansiyonu:

Kan basıncı ölçülen ortamda doktor varlığının ölçülen kan basıncı değerini yükselttiği 1940’lardan beri bilinir. Hafif hipertansiyonlu hastalarda daha belirgindir.

Postural Hipotansiyon (Ortostatik hipotansiyon):

Ayağa kalkılmasını takiben 1-3 dk. içerisinde sistolik kan basıncının ≥20 mmHg düşmesidir. Bu durum yaşlılarda - özellikle karotid arter stenozu var ise - önemli nörolojik sorunlar oluşturabilir. Bu gibi hastalarda postural hipotansiyon yaptığı bilinen antihipertansif ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Hipertansiyonlu hastalarda dişhekiminin yaklaşımı:

1. 
   Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler
   

1. 
   Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe, hipertansif hastalarda kan basıncında artışa sebep olabilir, miyokard enfarktüsü ya da serebro-vasküler olayları hızlandırabilir.
   
2. 
   Kan basıncı belirgin ölçüde yükselmişse, cerrahi uygulama veya küretaj sonrası aşırı kanama olabilir.
   
3. 
   Antihipertansif ilaçlarla tedavi görmekte olan hastalarda mide bulantısı ve kusma ortaya çıkabilir, hipotansiyon gelişebilir ya da postural hipotansiyon oluşabilir.
   
4. 
   Antihipertansif ajanların pek çoğu barbitüratların sedatif etkilerini ortaya çıkarabilir.
   
5. 
   Hipotansif tablolara sebep olabilen bazı antihipertansif ilaçları alan hastalarda, sedatif ilaçlarla hipotansif etki azaltılabilir.
   

• 
  Rejonel lokal anestezide aspirasyon mutlaka yapılmalıdır, damar içine direk enjeksiyonlar oldukça tehlikeli olur.
  
• 
  Hipertansiyonlu hastalarda hiçbir lokal sebep olmaksızın diş ağrıları olabilir. Bunun nedeni pulpadaki kan basıncı artışına bağlı pulpa hiperemisi olabilir.
  

Kalp hastalıklarının en sık görülen formu olan iskemi ile seyreden kalp hastalıkları veya koroner arter hastalıkları:

1. 
   Anjina Pektoris
   
2. 
   Miyokard Enfarktüsü
   
3. 
   Konjestif Kalp Yetmezliği
   
4. 
   Ani ölüm
   

1. 
   “Anjina Pektoris (Koroner Kalp Yetmezliği)
   

Anjina pektoris, göğüs ağrısı demektir, ancak klinikte her türlü göğüs ağrısı için değil, yalnızca myokard iskemisine bağlı ağrı için kullanılır. Ağrı myokardın gereksinimi kadar oksijen alamamasına bağlı oluşur. Bu durumun en sık görülen nedeni, koroner arterlerdeki aterosklerotik plakların kan akımını engellemesidir.

Hastalar göğüs ön duvarında, genellikle sternum üzerinde ağrıdan çok ağırlık, baskı, sıkışma ve daralma hissi tanımlar. Bununla birlikte bazı hastalar rahatsızlık, hazımsızlık veya yanma hissi şeklinde bir ağrı tarifler. Rahatsızlık hissi en çok midsternaldir ve boyna, sol omuza ve sol kola yayılır. Çeneye, dişlere, sağ kola, sırta ve daha az olarak da epigastriuma yayılabilir.

Tipik anjina pektoris, efor sırasında ortaya çıkar, Özellikle soğuk hava ve/veya yemek üzerine efor yapılırsa daha sık ve az egzersizle ağrı olur. Ağrı kısa süreli dinlenme ve/veya dil altı nitrat preparatları ile kısa sürede hafifler ve geçer. 30 dakikadan uzun süren göğüs ağrıları akut miyokard enfarktüsü kabul edilmelidir. Stres, sigara ve yemek gibi etmenler ağrıyı provoke edebilir.

1. 
   Dental işlemler sırasında gelişebilecek tıbbi problemler:
   

1. 
   Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe nedeniyle anjinal ağrı oluşabilir.
   
2. 
   Miyokard enfarktüsü geçirebilir.
   
3. 
   Kalp ritminin bozulması ya da miyokard enfarktüsü oluşmaksızın kardiak arrest (ani kalp durması) sonucu ölüm oluşabilir.
   

2. 
   Dental işlem öncesi alınacak önlemler:
   

1. 
   Anjina pektoris anamnezi veren hasta dikkatle ve titizlikle incelenmelidir.
   
2. 
   Anjina tedavisi gören hastalarda, yapılacak girişim süresince stresi azaltacak önlemler alınmalıdır.
   

1. 
   Hastaya ilgiyle ve ılımlı bir şekilde yaklaşılmalı.
   
2. 
   Hastanın rahatlıkla korkularından söz etmesi sağlanmalı.
   
3. 
   Randevular sabah saatlerine denk getirilmeli.
   
4. 
   Randevuların mümkün olabildiğince kısa olması sağlanmalı.
   
5. 
   Premedikasyon yapılmalı, koroner dilatatörü verilmelidir (premedikasyon için 5-10 mg. Diazepam-Diazem, Valium) (koroner dilatatörü olarak İsordil 5 mg. verilebilir).
   

3. 
   Adrenalin içermeyen lokal anestezikler seçilmelidir (Cytanest, Mebicaine, Carbocaine).
   
4. 
   Hastayı etkileyecek risk faktörleri bir araya gelmemelidir.
   
5. 
   Hasta yoruluyorsa, nabızda değişiklik oluşuyorsa (aritmi gibi) seansa son verilmelidir.
   
6. 
   Anjinalı hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa hemen uygulama durdurulmalı, hastaya dil altından nitrogliserin verilmelidir.
   

1. 
   Ağrı ortadan kalkıyorsa seansa devam edilir veya son verilir. Başka bir gün için yeniden çağrılmalıdır.
   
2. 
   Eğer ağrı 2-3 dakikadan fazla devam ediyorsa vital süresince 2 adet daha nitrogliserin (Trinitrin tabl.-Natisprey) verilmesine rağmen ağrı devam ediyorsa hasta acilen hastaneye nakledilmelidir, hasta hastaneye teslim edilmeden veya doktoruna teslim edilmeden dişhekimi hastanın yanından ayrılmamalıdır.
   

7. 
   Non-stabil anjinası olan hastalarda dental tedavi süresince göğüs ağrısı gelişiyorsa, uygulama durdurulmalı ve hastaya dilaltından nitrogliserin tableti verilmeli, vital belirtiler izlenmelidir.
   

1. 
   15 dakika içinde 3 adet nitrogliserin tabletinden sonra ağrı ortadan kalkıyorsa ve hastanın durumu iyi ise seansa son verilmeli, hastanın durumu hekime bildirilmelidir.
   
2. 
   Ağrı geçmiyorsa, hekimine haber verilmeli, gerekli dental tedavi çok çabuk olarak sağlanmalı, en yakın hastanenin acil servisine nakledilmeli, hasta hastaneye teslim edilmeden veya doktoruna teslim edilmeden dişhekimi hastanın yanından ayrılmamalıdır.
   

7. 
   Adrenalinsiz lokal anestezik kullanılmalı, mutlaka adrenalin kullanılması gerekiyorsa 1/100.000 oranında olandan 3 ampulden fazla kullanılmamalı, başka vazopressörler kullanılmamalıdır (ilaç veya tampon olarak).
   

3. 
   Oral Komplikasyonlar:
   

1. 
   Genellikle hiç olmaz.
   
2. 
   Nadiren kardiyak orijinli hafif çene ağrısı olabilir.
   

4. 
   Acil Dental Tedavi:
   

1. 
   Stabil anjinası olan hastalar için herhangi bir kısıtlama yoktur.
   
2. 
   Non-stabil anjinası olan hastalar için önce doktoru ile konsültasyon yapılır.
   

- Ağrı kontrolu için analjezik,

- Enfeksiyondan korunmak için antibiyotik kullanılmalıdır.

Miyokard Enfarktüsü
Genellikle miyokardın belirli bir alanını besleyen koroner kan akımının ani kesilmesi sonucu oluşan iskemik miyokard nekrozudur. Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arter tam tıkanır ve beslediği bölgede nekroz gelişir.

Majör semptom, göğüs ağrısıdır. Ezici ve sıkıştırıcı tarzda genellikle de şiddetlidir. Eşlik eden terleme, çarpıntı, ölüm korkusu ve nefes açlığı gibi sempatik sistem bulguları olur ve genellikle 30 dakikadan daha uzun sürer. Ağrı sıklıkla sırta, çeneye ve dişlere yansır. Sadece diş ağrısı gibi başlayan vakalar da vardır. İstirahatte, hatta gece yatarken olur. Bu esnada senkop ve dispne hatta ağrı şoku görülür. Anjina ağrısı gibi istirahat ve trinitrinle geçmez. Ağrı kusma ile beraber olursa mideye bağlı sanılabilir. İlk anlarda hipertansiyon, birkaç saat sonra hipotansiyon olabilir.

1. 
   Dental İşlemler Sırasında Gelişebilecek Problemler
   

1. 
   Kardiyak arrest
   
2. 
   Miyokard enfarktüsü (re-enfarkt)
   
3. 
   Anjina pektoris
   
4. 
   Konjestif kalp yetmezliği
   

1. 
   Dental İşlem Öncesi Alınacak Önlemler
   

1. 
   Miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda, dental bir girişim re-enfarkt ve aritmiyi davet edebileceğinden, ilk 6 ayda dental tedavi uygulanmamalıdır.
   
2. 
   Hastanın mevcut durumunun saptanması için hastanın hekimi ile konsültasyon yapılmalı, kalp pili taşıyan hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
   
3. 
   Randevular sabah saatlerine denk getirilmeli, süreleri kısa tutulmalıdır.
   
4. 
   Eğer hasta yoruluyorsa, kısa nefesler alıyorsa, nabızda ve ritminde değişiklik oluyorsa seansa son verilmelidir.
   
5. 
   Seans sırasında göğüs ağrısı oluyorsa, hastanın hekimine bildirilmelidir.
   
6. 
   Adrenalinsiz lokal anestezikler çok yavaş enjekte edilerek kullanılmalıdır.
   
7. 
   Heyecan ve korkuyu yatıştırmak için sedatif ilaçlar (diazepam 5-10 mg.) verilerek premedikasyon yapılmalıdır.
   
8. 
   Hasta antikoagulan kullanıyorsa, protrombin zamanı (PZ) bakılıp uzun ise, ilaç kesilmelidir.
   
9. 
   Digital alan hastalarda mide bulantısı ve kusma eğilimi vardır. Bu nedenle kusma refleksini uyandırmamaya gayret edilmelidir.
   
10. 
    Tükürük salgısını azaltan ilaçlar (atropin), taşikardiye neden olurlar; kullanmadan önce hekimi ile temasa geçilmelidir.
    
11. 
    Antiaritmik ilaçlar (quinicardine, procainamide v.s.) taşikardiye yol açabilir, agranülositoz yapıp oral ülserasyon nedeni olabilirler. Bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.
    
12. 
    Kalp pili taşıyorsa, hastada elektrikli cihazlar kullanımından kaçınılmalıdır.
    

C. Dental Girişim Endikasyonları:

1. 
   Komplikasyonsuz miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda ancak 6 ay sonra rutin dental işlemler uygulanmalıdır.
   
2. 
   Konjestif kalp yetmezliği komplikasyonu eklenmiş hastalarda dental tedavi, sadece acil ihtiyaçlarda yapılmalıdır.
   

D. Oral Komplikasyonlar:

Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlara bağlı olarak gelişebilir.

5. 
   Acil Dental Bakım:
   

1. 
   Yukarıdaki şartlara göre (M. enfarktüsü takiben ilk 6 ayda) dental tedaviye tabi tutulmuş hastalarda gelişebilecek acil durumda, öncelikle hastanın hekimi ile konsültasyon yapılmalıdır;
   

- Hastada herhangi bir sorun yoksa, endike olan diş tedavileri uygulanabilir.

- Komplikasyonlu hastalarda medikal konsültasyon yapılmalıdır.

Kalp Yetmezliği:
Kalbin istirahatta veya eforda, her an organizmanın ihtiyacı olan kan akımının çeşitli nedenlerle sağlanamaması halidir.

Temel yakınma nefes darlığı ve yorgunluktur. Dispne başlangıçta eforla birlikte, zamanla istirahatte de ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte geceleri uykudan uyandıran dispne ve bronkospazm atakları (paroksismal noktürnal dispne) olur. Şiddet arttıkça yatar pozisyonda dispne (ortopne) gelişir. Bu nedenle zaman içinde hastaların yastık sayıları artar.

Nedenleri:

• 
  Perikard hastalıkları
  
• 
  Miyokard hastalıkları
  
• 
  Kalp kapak hastalıkları
  
• 
  Periferik damar bozukluğu hastalıkları
  

Semptom ve Fizik Bulguları:
Sol Kalp Yetmezliği Bulguları:

• 
  Taşikardi
  
• 
  Dispne-Efor dispnesi
  
• 
  Ortopne
  
• 
  Akciğer kaidelerinde staz
  
• 
  Cheyne-Stokes solunumu (Solunumun yavaş yavaş artıp azalan ve apneik dönemi olan bir türü)
  
• 
  Öksürük
  
• 
  Hemoptizi
  
• 
  Siyanoz
  
• 
  Ses kısıklığı
  

Sağ Kalp Yetmezliği Bulguları:

• 
  Ödem
  
• 
  Akciğer kaidelerinde yaş raller (krepitan)
  
• 
  Akciğerde plevral epanşman
  
• 
  Hepato-splenomegali
  
• 
  Siyanoz
  

1. 
   Dental İşlem Sırasında Gelişebilecek Problemler
   

1. 
   Kanamaya eğilim (polisitemi, trombositepeni ve kapiller damarlarda tromboza eğilim nedeniyle)
   
2. 
   Kardiyak arrest ya da aritmi sonucu ani ölüm.
   
3. 
   Miyokardiyal enfarktüs
   
4. 
   Serebro-vasküler bozukluklar
   
5. 
   Enfeksiyon
   
6. 
   Kalp yetmezliği
   
7. 
   Romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda bakteriyel endokarditis
   
8. 
   İlaçlara bağlı yan etkiler;
   

• 
  Diüretik ve vazodilatatörler Ortostatik hipotansiyona,
  
• 
  Digoxin Aritmilere,
  
• 
  Digoxin ve vazodilatatör ilaçlar  Mide bulantısı, kusmaya,
  
• 
  Vazodilatatör ilaçlar  Palpitasyona neden olabilirler.
  

2. 
   Dental Girişim Öncesi Alınacak Önlemler:
   

1. 
   Hastanın hekimi ile temasa geçilmelidir.
   
2. 
   Çok iyi şartlar olmadıkça rutin dental tedaviler yapılmalıdır.
   
3. 
   Kalp yetmezliği nedenine yönelik dental tedavi planı hazırlanmalıdır.
   

Kalp yetmezliğine neden olan hastalıklar:

1. 
   Hipertansiyon
   
2. 
   Vasküler kalp hastalığı
   
3. 
   Konjenital kalp hastalığı
   
4. 
   Miyokard enfarktüsü
   
5. 
   Hipertiroidizm
   
6. 
   KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)
   

4. 
   Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için proflaktik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
   
5. 
   Akciğer konjesyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda tutulmalıdır.
   
6. 
   Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise hekimi ile temas kurulmalı,
   
7. 
   Hasta yorulmuşsa seansa son verilmeli,
   
8. 
   Aldığı ilaçlara dikkat edilmeli (bulantı, kusma, kanamaya eğilim),
   
9. 
   Genel anesteziden kaçınılmalıdır.
   

3. 
   Dental Girişim Endikasyonları:
   

1. 
   Kalp yetmezliğinin sebebi, mevcut komplikasyonları, hastanın son durumu göz önüne alınmalıdır.
   
2. 
   Bazı hastalarda sadece acil dental tedaviler yapılmalıdır.
   
3. 
   Komplikasyonsuz hastalarda çok iyi tıbbi şartlarda dental tedavi uygulanmalıdır.
   

4. 
   Oral Komplikasyonlar:
   

1. 
   Enfeksiyon
   
2. 
   Kanama
   
3. 
   Peteşi
   
4. 
   Ekimoz
   
5. 
   İlaca bağlı olarak Xerostomi ve likenoid lezyonlar.
   

5. 
   Acil Dental Tedavi:
   

1. 
   Akut konjestif kalp yetmezliği olan hastada sınırlı tedaviler uygulanmalıdır.
   
2. 
   Ağrı kontrolü için çeşitli analjezik ilaçlar verilmelidir.
   
3. 
   Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
   

Enfektif Endokardit
Klinik bir tanıdır ve ateşi + üfürümü olan her hastada düşünülmelidir.

Kanda dolaşan bakteri veya mantarların kalp kapaklarında ya da konjenital kalp defektlerinde oturup uzun süren bir enfeksiyon oluşturmalarına enfektif endokardit denir.

Sedimantasyon çok hızlıdır. Yüz rengi sütlü kahve ve Hipokrat parmağı vardır. Parmak uçlarında ağrılı, küçük kırmızı mikroemboliler belirir. Bunlara Osler Nodülleri denir. Tırnak altında çizgi şeklinde kanamalar; deri, mukoza ve sklerada peteşiler.

Endokardit proflaksisi, risk altındaki bireylerin muhtemelen bakteriyemiye neden olacak bir işlem öncesi, bakteriyemiyi önlemek amacıyla antibiyotik alması prensibine dayanır. Oral, genital ve gastrointestinal kavitelerin her türlü aletli manipülasyonu, doğal floranın kana geçmesine yol acar. Bu nedenle kalp patolojisi olan bireylere bakteriyemi riski olan işlemler öncesi antibiyotik verilmelidir. Kalp patolojisinin türüne göre hastalar endokardit geçirme açısından 3 risk grubuna ayrılırlar.

Yüksek derecede risk	Orta derecede risk	Düşük risk
Protez kapağı olanlar Endokardit geçirmiş olanlar Ventriküler septal defekt Fallot tetralojisi Aort darlığı Aort yetmezliği Mitral darlık, mitral yetmezlik (MY) Marfan sendromu AV fistül	Triküspit veya pulmoner kapak hastalığı Asimetrik septal hipertrofi	İzole atriyal septal defekt Kalıcı kalp pili ASD, VSD ameliyatından altı ay sonrası Geçirilmiş bypass sonrası

Düşük risk grubu dışındaki kalp hastalıkları dişhekimliği uygulamalarının kanamalı olabilecek işlemleri için antibiyotik profilaksisi gerektirmektedir.

Ayrıca belirtilmelidir ki sadece kardiyak şüpheler değil, bazı sistemik durumlarda da antibiyotik profilaksisi uygulamak gerekir:

• 
  Kontrol altına alınmamış Tip1 Diabet
  
• 
  İmmünosupresyona neden olan hastalıklar(AIDS, lösemi, lupus, multiple myeloma)
  
• 
  İmmünosupresif ilaç kullananlar
  
• 
  Kemoterapi, radyoterapi alan hastalar.
  
• 
  Eklem protezi taşıyanlarda ilk iki yıl.
  
• 
  Daha önce eklem protezi nedeniyle gelişmiş enfeksiyon varlığı.
  

Risk grubu hastalarda profilaksi önerilen dişhekimliği uygulamaları şunlardır:

• 
  Sert veya yumuşak dokudan ciddi kanamalara neden olabilecek cerrahi işlemleri.
  
• 
  Periodontal tedavi uygulamaları.
  
• 
  Kanal preparasyonları sırasında kanal dışına çıkılabileceği endişesi ile endodontik tedaviler.
  
• 
  İntraligamenter anestezi.
  
• 
  Ovulsuyona uğramış dişlerin reimplantasyonu
  
• 
  Dental İmplant uygulaması.
  
• 
  Subgingival strip yerleştirilmesi.
  
• 
  Ortodontik bant yerleştirilmesi.
  

Profilaksi önerilmeyen dental işlemler ise şunlardır:

• 
  Restoratif dental tedaviler.
  
• 
  Lokal anestezi uygulaması (intraligamenter hariç)
  
• 
  Kanal içi post uygulamaları
  
• 
  Rubber dam uygulamaları
  
• 
  Suturların alınması
  
• 
  Ortodontik braketlerin, hareketli aparatların uygulanması
  
• 
  Hareketli veya sabit protetik uygulamalar.
  
• 
  Ölçü alınması
  
• 
  Topikal florür uygulaması
  
• 
  İntraoral radyograf alınması
  
• 
  Süt dişlerinin kendiliğinden düşmesi.
  

Risk grubu hastaları ve profilaksi önerilen işlemleri tanıdıktan sonra bir de endokarditisten korunma için bazı yazarların önerdiği kuralları bilmekte yarar vardır.

Bu kurallar ise şöyle sıralanabilir (Tzukent ve Leviner’e göre);

1. 
   Hastanın bütün girişimlerini hastanın dişetinin tam sağlığa kavuşmasından sonraya bırakmak.
   
2. 
   Diş tedavilerinde mümkün olduğu kadar atravmatik çalışmak
   
3. 
   Diş kontrollerini sıklaştırmak, oral hijyen ve diyete dikkat ettirmek. Özellikle çürük aktif bireylerde ara öğünlerin azaltılması, işlenmiş şeker ve nişastadan uzak bir beslenmenin şekillendirilmesi, asitli içeceklerden uzak durulması ve benzer öneriler hastaların oral sağlığının devamı için yararlı olacaktır. Ağızda 5 adet dolgunun varlığı bireyin çürük aktif sayılması için yeterli olabileceği gibi çeşitli testlerle de bu tespit edilebilir.
   
4. 
   Oral işlemler öncesi ağız gargarası (genelde clorhexidin) vermek yoluyla oral mikrofloranın kontrol altına alınması bakteriyemi riskini azaltacaktır.
   
5. 
   İatrojenik enfeksiyon odağı oluşturmamak. İatrojenik için kalp kapak transplantlı bir hastanın apikal paradontitisli dişini uzun süreli bir kanal tedavi sürecine sokmak bile sayılabilir. Böylesine büyük bir risk olduğunda dişin hemen proflaksi ile çekilmesi ve hızlıca bu enfeksiyon odağından kurtulmak en doğru uygulama olacaktır. Risk grubu hastalarda tedavi planlaması radikal kararlar lehine yapılmalıdır.
   
6. 
   Çeşitli enfeksiyonların tedavisi için mümkünse antibiyograma göre antibiyotik seçimi ve yeterli dozda kullanılması çok önemlidir.
   
7. 
   Ağızda mevcut olan tüm enfeksiyon odaklarını yukarıdaki kurallara uygun olarak tamamen ortadan kaldırmak.
   

Yukarıda adı geçen fokal enfeksiyon; bir enfeksiyon odağından kaynaklanan, vücuda yakın veya uzak bölge veya dokularda gelişen

sepsis olarak tanımlanır. Bu tür odaklar endokardit gelişmesi için kaynak olabilirler ve mutlaka risk grubu hastalarda elimine edilmeleri gereklidir.
Fokal enfeksiyon kaynağı olabilecek intraoral etkenler şöyle sıralanabilir:

• Herhangi bir nedenle olan, herhangi boyuttaki dişeti rahatsızlıkları

•Artık kökler

•Enklüz dişler

•Pulpası açık dişler veya pulpitisli çürük dişler

•Tüm kök ucu patolojileri

•Oral mukozadaki kronik yaralanmalar

•Kök ucu patolojisi şüphesi olan kanal tedavili dişler.

Bütün bu anlatılanların ışığında antibiyotik proflaksisi çeşitli uluslar arası kurumların önerdikleri şekilde yapılmalıdır. Antibiyotik profilaksisi, patojen mikroorganizmaların etkilerinin görülmesinden önce veya hemen sonra antibiyotiklerin koruyucu amaçla kullanılmasıdır. Dişhekimliğinde sıklıkla enfektif endokardit veya cerrahi sonrası enfeksiyon gibi komplikasyonların gelişmesinin önlenmesinde kullanılır.
Ağız bölgesinde yapılan ve kanamaya yol açan her türlü işlem geçici bir bakteriyemi’ ye neden olur. Kana karışan bakteriler, RES tarafından yok edildiklerinden sağlıklı bireyler için bakteriyemi 10-30 dakika içinde ortadan kalkar. Ancak endokardit gelişme riski olan hastalarda bu kısa bakteriyemi son derece tehlikeli olabilir. Ağız içindeki kanamalı işlem her zaman dişhekimi tarafından oluşturulmaz, kötü hijyen, periodontal hastalık, periapikal enfeksiyon, diş fırçalama vb. durumlarda da kanamalar olabilir ve bu da bir bakteriyemi için zemin hazırlar.
Profilaksi seneler içerisinde bir çok farklı yöntemle uygulanmıştır. Günümüzde AHA (Amerikan Kalp Birliği) ın 1997 de geçmiş tecrübeler, yeni bilgiler ve ilaç moleküllerini de göz önüne alarak ortaya koyduğu profilaksi prosedürü kabul görmektedir. Aşağıda bu konudaki AHA önerileri çeşitli durum ve moleküllere göre gösterilmektedir.
Penisilin alerjisi yok ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa;
İlaç Amoksisilin

Doz Yetişkinde 2 gr.

Çocukta 50 mg/kg

Zaman işlemden 1 saat önce
Penisilin alerjisi yok ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa;
İlaç Ampisilin

Doz Yetişkinde 2 gr IM-IV

Çocukta 50 mg/kg IM-IV

Zaman İşlemden 30 dakika önce

Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 1;
İlaç Klindamisin

Doz Yetişkinde 600 mg

Çocukta 20 mg/kg

Zaman İşlemden 1 saat önce

Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 2;
İlaç Sefaleksin

Sefadroksil

Doz Yetişkinde 2 gr

Çocukta 50 mg/kg

Zaman İşlemden 1 saat önce


Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınabiliyorsa 3;
İlaç Azitromisin

Klaritromisin

Doz Yetişkinde 500 mg

Çocukta 15 mg/kg

Zaman İşlemden 1 saat önce

Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa 1;
İlaç Klindamisin

Doz Yetişkinde 600 mg IV

Çocukta 20 mg/kg IV

Zaman İşlemden 30 dakika önce

Penisilin alerjisi var ve oral yoldan ilaç alınamıyorsa 2;
İlaç Sefazolin

Doz Yetişkinde 1 gr IM-IV

Çocukta 25 mg/kg IM-IV

Zaman İşlemden 30 dakika önce

1997 yılında önerilen son profilaksi prosedürlerinde önceye göre değişen bazı durumlar vardır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:

• 
  Amoksisilin dozu 2gr’ a düşmüştür.
  
• 
  Takip dozu önerilmemektedir.
  
• 
  Eritromisin artık önerilmemektedir.
  
• 
  Mitral kapak prolapsuslu hastalarda yapısal bozukluk yoksa profilaksi önerilmemektedir.
  

Profilaksi uygulaması yaparken hastanın daha önce tedavi gördüğü antibiyotikler varsa bunlara karşı direnç gelişmiş olabileceğini düşünerek uygun farklı bir antibiyotik ile profilaksi tercih edilmelidir.

Akut Romatizmal Ateş
Akut romatizmal ateş, A grubu  hemolitik streptokokların farinks enfeksiyonunu takip eden non-süpüratif bir komplikasyonudur.
Tanıda Jones kriterleri kullanılır. İki majör veya bir majör + iki minör kriterin varlığı tanı için yeterli kabul edilir.
Jones Kriterleri

Majör kriterleri	Minör kriterleri
Kardit Poliartrit Khorea (iskelet kaslarındaki istemsiz kasılma, istemli hareketlerde koordinasyon bozukluğu) Deri altı nodüller (daha çok büyük eklemlerin extensör yüzeylerinde ve dirsekte) Eritema Marjinatum (Deriden kabarık olmayan, kenarları kıvrıntılı, koyu kırmızı deri lezyonları)	Artralji Ateş Kısa dönem önce geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu

Dişhekimi yaklaşımı:

• 
  Anamnezde sık üst solunum enfeksiyonu, sık burun kanaması şikayeti dikkate alınmalı,
  
• 
  Anamnezde akut romatizma hikayesi varsa fokal odak eliminasyonu, profilaktik antibiyotik tedavisi uygulanmalı, iatrojenik fokal odak oluşturulmamalı. Özellikle kardit tutulumu olan hastalarda kanamalı işlemler öncesinde proflaksi uygulamasına dikkat edilmelidir.
  
• 
  Kardit bulgusu gelişmişse, dental işlemler sırasında vazokonstrüktörsüz lokal anestezi seçilmelidir.
  

Kalp Transplantasyonlu Hastalar

1. 
   Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler:
   

1. 
   Bu hastaların doku reddini önlemek amacı ile aldığı ilaçlar nedeniyle gelişen immün cevap depresyonunun enfeksiyon riskini arttırması göz önünde bulundurulmalıdır.
   

İmmünodepressif ilaçlar ise şunlardı;

-Siklosporin

-Kortikosteroidler

-Antitimosit globülinler

2. 
   Antikoagülan kullanımı nedeniyle, yaralanmalarda aşırı kanama görülebilir.
   
3. 
   Yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda, travmatize dental girişimler yapılmamalı, kardiyolojik konsültasyon istenmelidir.
   
4. 
   Koroner sklerozu ileri durumda olan hastalarda her an kardiyak problemler oluşabilir.
   

2. 
   Dental Operasyon Öncesi Yapılacak İşlemler:
   

1. 
   Kardiyolojik konsültasyon yapılmalıdır.
   
2. 
   Eğer transplantasyonun reddi söz konusu ise acil dental tedavi uygulanmalıdır.
   
3. 
   Transplantta sorun yoksa, endike olan dental tedavilerden herhangi biri yapılabilir.
   
4. 
   İnvaziv dental tedavi uygulamaları yapılacak ise, hastaya koruyucu antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.
   
5. 
   Cerrahi bir girişim planlanıyorsa, antikoagülan kullanan hastalarda hastanın hekimi ile görüşülmeli, antikoagülan düzeyi kararlaştırılmalıdır.
   

3. 
   Oral Komplikasyonlar:
   

1. 
   Genellikle oral komplikasyon olmaz.
   
2. 
   Aşırı immün baskılanma nedeniyle,
   

-Lokal enfeksiyon

-Tümör gelişimi

-Kanama oluşabilir

3. Antikoagülan kullanımı, yaralanmaları takiben aşırı kanamaya sebep olabilir.

D. Acil Dental Tedavi:

1. 
   Dental uygulama öncesi medikal konsültasyon yapılmalıdır.
   
2. 
   İnvaziv işlemler uygulanacak ise, koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
   
3. 
   Cerrahi veya periodontal girişimler gerekiyorsa, protrombin zamanı kontrol edilmeli,
   

-Normal ise işlem yapılmalı,

-Yoksa dahiliye uzmanına gönderilmelidir.

4. Eğer medikal konsültasyon yapılmamışsa, sadece konservatif acil tedavi işlemler

yapılmalıdır.

-Enfeksiyona karşı antibiyotik,

-Ağrısı için analjezik ilaçlardan biri verilmelidir.

Kalp Pili Taşıyan Hastalar

• 
  Bu hastalarda dişhekimliği uygulamalarında kullanılan bütün elektrikli cihazların mutlaka topraklamalarının çok iyi olması, asla kaçak yapmıyor olması gerekir.
  
• 
  Pulpa canlılık testler, elektrikli vitalometrelerle yapılmamalı ve ultrasonik titreşimle çalışan cihazlar (cavitron gibi) kullanılmamalıdır.
  
• 
  Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kontrendike.
  

Doktoru ile konsültasyon sonrası kullandığı ilaçlar ve genel duruma göre tedavi planlaması şekillendirilir. Bu hastalarda antibiyotik proflaksisi gerekmese de hipertansiyon ve antikoagülan tedavisi görüyor olmaları göz önünde tutulmalıdır.

Romatoid Artrit
Tipik bulgularının çoğunu periferik sinovyal eklemlerde gösteren kronik, progresif, sistemik bir hastalıktır. Kollagen ve otoimmün hastalıklar içerisinde değerlendirilen romatoid artrit, tüm dünyada en sık görülen enflamatuar romatizmal hastalıklardan birisidir.

Görülen bulgular 3 ana grupta toplanabilir

1.Genel Bulgular,

2. Eklem Bulguları,

3. Eklem dışı bulguları
1. Genel Bulgular

1. 
   Ateş, terleme
   
2. 
   Halsizlik, yorgunluk
   
3. 
   İştahsızlık
   
4. 
   Kilo kaybı
   
5. 
   Sinirlilik-anksiyete
   

2. 
   Eklem Bulguları
   

1. 
   Poliartiküler, simetrik deformasyon
   
2. 
   Ağrı, sabah tutukluğu, şişlik, sıcaklık artışı ve fonksiyon kaybı
   

3. 
   Eklem dışı bulgular
   

1. 
   Deri altı noduller
   
2. 
   Karpal-tünel sendromu (Bu tünelden geçen median sinir sıkışması ilk 3 parmakta duyu kaybı)
   
3. 
   Kas tutulumu
   
4. 
   Periartiküler ve yaygın osteoporoz
   
5. 
   Vaskülit
   

Kalp, solunum sistemi, sinir sistemi, göz, karaciğer tutulumları, anemi, amiloidoz ve lenfadenopati de görülür.

1. 
   Dental İşlemler Sırasında Oluşabilecek Problemler:
   

1. 
   Eklemde ağrı ve hareket zorluğu
   
2. 
   Aspirin ve non-steroid antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçların kullanımına bağlı olarak kanamaya eğilim.
   
3. 
   Altın tuzları ya da penisilamin kullanımına bağlı olarak anemi, agranülositoz ya da trombositopeni ile sonuçlanan kemik iliği supresyonu (baskılama).
   
4. 
   Steroidlere bağlı olarak adrenal supresyon gelişebilir.
   

2. 
   Medikal Komplikasyonların Önlenmesi:
   

1. 
   Randevular kısa tutulmalıdır.
   
2. 
   Hastanın fiziksel açıdan rahatı sağlanmalı;
   

a. Pozisyon değiştirilerek koltuk rahat bir konuma getirilir.

b. Fiziksel destek sağlanmalıdır.

3. 
   İlaçlara bağlı komplikasyonlar göz önüne alınmalı;
   

a. Aspirin veya NSAİ ilaç kullananlarda, dental tedaviden önce kanama zamanına

bakılmalıdır.

b. Altın tuzları ve penisilamin alanlarda; ayrıntılı kan sayımı yaptırılmalı, kanama

zamanı ölçülmelidir.

c. Kortikosteroid kullananlarda; ilave kortikosteroide ihtiyaç olup olmadığı hekimine

danışılarak öğrenilmelidir.

3. 
   Dental Girişim Öncesi Tedavi Yaklaşımları:
   

1. 
   Temporo-mandibuler eklem tutuluş derecesi saptanmalıdır.
   
2. 
   Eğer eklem tutuluşu şiddetli ise, yoğun dental tedaviler uygulanmamalıdır.
   
3. 
   Hastanın oral hijyeni en iyi şekilde sağlanmalıdır.
   

4. 
   Oral Komplikasyonlar:
   

1. 
   Temporo-mandibuler eklemi tutar.
   
2. 
   Altın tuzlarına bağlı stomatitis oluşabilir.
   

Diabetes Mellitus
İnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da kısmi yetersizlik sonucu ortaya çıkan ve kendisini başlıca kronik hiperglisemi ile belli eden heterojen bir sendromdur. Bazı hastalarda kan glikoz düzeyi böbrek eşiğini aşarak poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı gibi diabetin klasik belirtilerine yol açar. Karbonhidrat metabolizması yanı sıra lipid ve protein metabolizması da etkilenmektedir.
Diabetes mellitus ve diğer glikoz intoleranslarının sınıflandırması:
Diabetes Mellitus
Tip I (insüline bağımlı) DM

Tip II (insüline bağımlı olmayan) DM

Belirli durumlar ve sendromlarla ilişkili DM

Pankreas hastalıkları

İlaç veya kimyasal maddelere bağlı diabet

Endokrinopatiler

İnsülin reseptör bozuklukları ve bazı genetik sendromlar

Glukoz tolerans bozukluğu

Gestasyonel DM
Tip I DM, pankreas beta adacık hücrelerinin idyopatik yıkımı sonucu ortaya çıkan otoimmün bir hastalıktır. İnsülin sekresyonunun çok az olması veya hiç olmaması ile karakterizedir. İnsülin, pankreasın langerhans adacıklarının  hücrelerinden salgılanan bir hormondur. Glikozun hücre içine girişini ve hücrede oksidasyonunu kolaylaştırmak yoluyla kan şekerini düşürür. Glikoza karşı hücre zarı permeabilitesini artırır. (Glukagon,  hücrelerinden salgılanır ve kan şekerini yükseltir)
Tip II DM’da genetik faktörler daha ön plandadır. Obezite, diyet, fiziksel inaktivite, intrauterin ortam ve stres gibi çevresel faktörler hastalığın ortaya çıkmasında rol oynamaktadır. Tip II DM patofizyolojisinden periferde insülin direnci, pankreasdan insülin sekresyonunda azalma ve karaciğerde glukoneogenezdeki artış sorumludur.

Tip I ve Tip II DM’ da farklılıklar

Klinik özellikler	Tip I DM	Tip II DM
Başlangıç Başlangıç yaşı Ağırlık Komplikasyonlar Ketoasidoz Diabetik hastalarda prevelans Genel populasyonda prevelans Mevsimlerle ilgisi	Hızlı Gereklilik <30 yaş Obez değil Yıllar sonra Olağan %10-20 % 0-5 Var	Sinsi Genellikle >30 yaş %85 obez Tanı sırasında Nadir %80-90 % 2 Yok

İnsülin yokluğunda, glikoz hücreye giremez, oksidasyonu bozulur ve kullanılmayan glikoz kanda retansiyona uğrar, hiperglisemi gelişir. Kanda retansiyona uğrayan glikozun fazlası, böbrek eşiğini aşar, idrara geçer, idrarla atılır. Buna glikozüri denir. Bol miktarda glikozun idrarla atılabilmesi için bol miktarda suyun da atılması gerekir, böylece idrar volümü artar, "poliüri" gelişir, poliüri nedeniyle hasta çok su kaybeder, çok su içer "polidipsi" gelişir. İçilen bol miktardaki su, vücut sıcaklığını düşürmek eğilimindedir, böylece bazal metabolizma artar. Bunu karşılamak için çok yemek ihtiyacı belirir, "polifaji" gelişir.
Diabetin genel belirtileri ve bulguları: Poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı, vasküler bozukluklar, ateroskleroz, nöropatiler, deri enfeksiyonları, yara iyileşmesinde gecikme (protein sentezi azalır, yıkımı artar). Normalde % 80 -110 mg (4.5-6.6 mmol) olan açlık kan şekeri % 140 mg.'ın (7.8mmol) üstüne çıkmıştır (hiperglisemi).
Ağız bulguları: Kontrol edilemeyen diabetiklerde görülür. Ağız içinde, dilde, damakta, bukkal mukozada ilerlemiş ülserasyonlar, akut gingivitis, ileri dönemde periodontitis, alveoler kemikte horizontal rezorbsiyonlar, dişlerde lüksasyonlar, rezorbsiyona bağlı alt ve üst çene kretlerinde, damakta düzleşme, ağız kuruluğu, asetonemiye bağlı nefesin aseton kokusu, glossodynia, fasial nevralji, osteit, osteomyelit, burning tongue, çürüksüz pulpitisler ve pulpa nekrozları (özellikle juvenil diabette) çok fazla diş taşları, tükürük bezlerinde büyüme ve hipofonksiyon, gangrenöz stomatitis, rampant cariesler
Dişhekimi yaklaşımı :

• 
  Özellikle diş çekimi gibi cerrahi uygulamalardan önce, hastanın kan şeker düzeyi öğrenilmelidir. Son 24 saat önce yapılmış kan şeker testi %120 - 220 mg. arasında ise dental uygulamalar açısından uygundur.
  
• 
  Kontrol edilmeyen diabetiklerde enfeksiyon gelişme şansı yüksektir. Periferal sirkülasyon azalmıştır, vücut sıvılarındaki yüksek orandaki şeker, bakteriler için iyi bir besin kaynağı oluşturur. Enfeksiyon, insüline karşı direnç oluşturur, karbonhidrat metabolizmasını bozar, diabetik komaya yol açar. Bu nedenle ağızdaki fokal odaklar yok edilmeli, profilaktik antibiyotik tedavisi eşliğinde cerrahi işlemler uygulanmalıdır.
  
• 
  Kontrol edilmeyen diabette, adrenalin kan şeker düzeyini arttırır. (Karaciğer glikojeninin glikoza değişimini stimule eder.) Kullanılacak lokal anestezik solüsyon, buna göre seçilmelidir.
  
• 
  Hastada diabetik koma gelişebilir. İnsülin dozunun atlanması, diş tedavisi stresi gibi emosyonel stresler, enfeksiyonlar, cerrahi operasyon gibi travmatik olaylar, adrenalin, kortikosteroidler hastada diabetik ketoasidoz ve hiperglisemi komasına yol açabilir. Tedavi öncesi yetersiz gıda alımı, aşırı doz insülin enjeksiyonu hipoglisemi komasını yaratabilir. Diabetik komanın hipoglisemi mi, hiperglisemi mi olduğunu anlamak için, bir bardak bol şekerli su verilir, hipoglisemi ise tablo düzelir, tablo düzelmezse hiperglisemidir.
  
• 
  Hiperglisemik komada; bulantı, kusma, karın ağrısı, şuur bulanıklığı, dehidratasyon, hipotansiyon, hızlı nabız vardır. Hipoglisemik komada; kan glikoz düzeyi % 40 mg.' ın altına düşmüştür, şiddetli açlık hissi, baygınlık, halsizlik, titreme, taşikardi, deri nemli ve soğuk, tansiyon normal veya yüksek, solunum normal, pupillerde mydriasis, huzursuzluk, terleme, şuur bulanıklığı vardır.
  
• 
  Yara iyileşmesi geç olduğundan, olabildiğince az travma ile çalışmalı, C ve B komplex vitamin desteği yapılmalıdır.
  
• 
  Diabetin kronik komplikasyonları göz önünde tutulmalıdır.
  

KVS komplikasyonlarında  miyokard enfarktüsü  ölüm

Sinir sistemi komplikasyonlarında  parestezi, hiperestezi, anestezi  nöropatik ülserler

Otonom sinir sistemi komplikasyonlarında  postural hipotansiyon, taşikardi Böbrek komplikasyonlarında  böbrek yetmezliği Göz komplikasyonlarında  görme bozukluğu, katarakt, glokom

Bu komplikasyonlar gözönünde tutularak değerlendirilmelidir.

• 
  Hastanın stresi en aza indirilmeli (sedatifler kullanılabilir), seanslar kısa tutulmalı, sabah saatleri seçilmeli, hasta kahvaltısını yapmış ve insülinini almış olarak gelmeli.
  

Diabetes İnsipidus : Hipofiz arka lobundan salgılanan antidiüretik hormonun primer eksikliğinden doğan klinik tablodur. İlk ve en önemli semptomu poliüridir. Pankreasta insülin yapımı fazladır, kan şekeri çabuk parçalanır, hipoglisemi vardır.


EPİLEPSİ (Sara Nöbetleri) :
Epilepsi, santral sinir sisteminin paroksismal (nöbetli) bir hastalığıdır. Başlangıcı anidir ve genellikle rekürrenttir (tekrarlayıcıdır) ve aşağıdaki belirtilerden bir ya da daha fazlasıyla karakterli olabilir:
Bilinç kaybı

Lokalize veya generalize tonik spazmlar, kas (klonik) kontraksiyonları veya ikisi birden.

Duyu bozuklukları

Pisişik bozukluklar

Hastalıklar 2 ana gruba ayrılır:

• 
  İdiopatik Epilepsi
  
• 
  Semptomatik Epilepsi
  

İdiopatik Epilepsi : Gösterilen bir organik beyin bozukluğuna doğrudan bağlanamayan epileptik nöbetler için bu terim kullanılır. Hayatın ilk 20 yılında başlıyor ve ömür boyu devam edebiliyor. Herediter bir faktör bulunabilir. İki şekilde nöbetler açığa çıkar: a) Grand Mal, b) Petit Mal.
Grand Mal:
Grand mal nöbetler, çoğu kez bir çığlığı takiben ortaya çıkan ve arkasından da hastanın yere düştüğü ani bilinç kaybı ile karakterlidir. Çeşitli yaralanmalar olabilir. Bu süre içinde hastada idrar veya gaita boşalması (inkontinans) ortaya çıkabilir ve dilini, yanağını ısırabilir. Ağızdan köpük gelebilir. Tonik faz boyunca sıklıkla solunum durur ve siyanoz oluşabilir. Uyanmayı takiben hasta çoğunlukla uykuludur. Baş ağrısı veya kas ağrısından yakınabilir (postiktal durum). Nöbetlerin süresi değişkendir. Tonik faz sonucu klasik klonik faz olur.

Petit Mal:

1. 
   Petit mal triadı şunlardan oluşur:
   

1. 
   Kısa, ani, istemsiz kas kontraksiyonları şeklindeki myoklonik atımlar,
   
2. 
   Klonik kas aktivitesi olmadığı halde düşmeye yetecek kadar süreyle geçici motor tonus kaybının bulunduğu akinetik nöbetler. Bilinç kısa bir süre kaybedilebilir,
   
3. 
   Kısa süreli absens ya da kas tonusunda bir kayıp olmadan çevreyle ilginin kesilmesi
   

2. 
   Klasik petit mal, boş veya anlamsız bir yüz ifadesi ve kas tonusu kaybı olmaksızın, anlık motor aktivite kaybıyla karakterlidir. Bazen bilinç kaybı (kısa süre) ve motor tonus kaybı gelişebilir.
   

3. 
   Bilinç, anında geri döner. İstemli motor aktivite anında devam edebilir. Çoğu kez büyük frekanslarda oluşur. Bir günde 50’ye varan hatta daha fazla sayıda nöbet ortaya çıkabilir. Gerçek petit mal epilepsinin başlangıcı daima çocukluktadır.
   

4. 
   İdiopatik epilepsili hastalarda sıklıkla hem major hem de minör nöbetler vardır. Petit mal nöbetler genellikle 20 yaşından önce spontan olarak kaybolsa da bazen yetişkin yaşlara kadar sürebilir. İdiopatik grand mal nöbetler ise sıklıkla yetişkin hayatta da devam eder.
   

Semptomatik Epilepsi :
Semptomatik epilepside görülen generalize konvulsyonların, idiopatik tipin grand mal nöbetlerinden farkı yoktur. Ancak ondan farklı olarak nöbet öncesinde aura bulunabilir. Auranın tabiatı nöbetin çıktığı odağa bağlıdır. Örneğin aura hoş olmayan koku ya da bir extremitede parestezi şeklinde olabilir.

Semptomatik epilepsi terimi, gösterilen bir beyin hastalığına bağlanabilen epileptik nöbetler için kullanılır.

Yukarıda sayılan tipler dışında Status Epileptikus vardır. Ölüme sebep olabileceğinden nöbetleri durdurmak için büyük çaba gösterilmelidir.

Birbirini takiben nöbetler arasında normal dönemin olmadığı ve 30 dakikadan daha uzun süren epileptik nöbetlere status epileptikus denir.

Klinik tablo generalize tonik-klonik nöbetlerin ardı ardına hiç şuur açılmadan tekrarlamasıdır. Zamanında önlenemeyen statusların hem hayati tehlike yaratacağı, hem de kalıcı nörolojik hasarlara sebep olacağı açıktır.
Epilepsi tedavisinde amaç, nöbetlerin meydana gelmesini önlemektir. Bu amaçla antikonvulsan ilaçlar kullanılır:

• 
  Fenobarbital
  
• 
  Fenitoin
  
• 
  Pirimidon
  
• 
  Etosüksimid
  
• 
  Karbamazepin
  
• 
  Diazepam
  
• 
  Difenilhidantoin
  
• 
  Eptandoin
  

Hastalar genellikle bu ilaçları ömürleri boyunca kullanırlar.

Dişhekimi Yaklaşımı:

• 
  En önemli risk diş tedavisi sırasında nöbetin meydana gelmesidir.
  
• 
  Tedaviye başlamadan hastanın doktoru ile konsültasyon yapılmalıdır.
  
• 
  Günde bir defadan fazla nöbet geliyorsa bu hastanın kontrol altında olmadığını gösterir. Acil olmayan tedaviler yapılmamalıdır.
  
• 
  Diş tedavisi stresi, açlık, yorgunluk, titreşen parlak ışıklar, epilepsi tedavisinin yeni durdurulmuş veya yeni değiştirilmiş olması nöbetlerin başlamasını uyarabilir. Hatta gerekli bulunursa sedatif uygulamalara başvurulabilir. En çok nembutal kullanılır.
  
• 
  Epileptojenik ilaçlar kullanılmamalı. Alkol epileptojeniktir (metoheksidon, enfluran, ketamin, klorpromazin).
  
• 
  Epileptiklerin kullandığı ilaçlarla dişhekiminin kullandığı ilaç etkileşimleri önemlidir:
  

Fenobarbital Morfin kullanma.

Pirimidon Başka analjezik seç.

M.S.S. ‘ de depresyon yapar.

Fenitoin Tetrasiklin kullanma.

Fenobarbital Doksisiklin

Pirimidon Başka antibiyotik seç.

Karaciğerde Karaciğerde

İlaç yıkımını yıkılır.

hızlandırır.

• 
  Kanama zamanı kontrol edilmelidir. Özellikle antikonvulsif ilaç alanlarda kanama zamanı uzamış olabilir.
  

Eğer epileptik kriz gelişirse;

• 
  Kendine zarar vermesi engellenir.
  

• 
  Dişleri arasına tampon koyulmalı.
  
• 
  Yan yatırılmalı ki, kusarsa aspire etmesin.
  
• 
  Etraftaki eşyalar uzaklaştırılmalı.
  
• 
  Tedavi anında kriz gelirse, ağızdaki her şey hemen uzaklaştırılmalı.
  
• 
  Nöbet uzarsa I.V. veya I.M. 10 mg diazepam verilebilir.
  
• 
  Oksijen vermek yararlı olabilir.
  
• 
  Status Epileptikus’tan şüphelenilirse hasta hemen hastaneye kaldırılmalıdır.
  

Epilepsili hastaların çoğunun kullandığı phenytoin özellikle gençlerin dişetlerinde hiperplaziye neden olabilmektedir. Bu hiperplaziyi arttıracak kötü ağız hijyeni, kötü restorasyonlar kaldırılmalıdır. Gerekirse dişeti hiperplazisi opere edilmeli, ancak tekrarlayabileceği hastaya anlatılmalıdır.

Epilepsi hastalarında eksik dişlerin giderilmesi olabildiğince sabit protez şeklinde olmalıdır. Hareketli protezler olası bir kriz anında çeşitli sorunlar yaratabilir.
Lokal anestezi tercih edilmeli. Genel anestezi sırasında serebral anoksi meydana gelir. Bu da epilepsi nöbetinin başlamasına neden olabilir.