Manual de bolso

21

criança deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada 

clinicamente, baseado na história clínico-epidemiológica 

da  mãe  e  no  diagnóstico  clínico  presuntivo  quando  a 

criança apresentar sinais e/ou sintomas.

Em resumo, na sífilis congênita, a utilidade do VDRL é:

a)  Realizar 

triagem 

dos 

recém-nascidos 

possivelmente  infectados,  filhos  de  mães  com 

teste não-treponêmico reagente na gravidez ou 

parto, para que sejam investigados com exames 

complementares.

b)  Permitir  o  seguimento  do  recém-nascido  com 

suspeita de infecção. Caso os títulos diminuam 

até a negativação, conclui-se que são anticorpos 

passivos maternos e não houve sífilis congênita. 

Caso  os  títulos  permaneçam  reagentes  até  o 

terceiro mês de vida, a criança deverá ser tratada, 

pois após esse período as seqüelas começam a se 

instalar.

c) Comparar os títulos com o da mãe (se o título for 

maior do que o da mãe é uma forte evidência de 

infecção congênita por sífilis).

d)  Seguimento  de  recém-nascido  tratado.  Os 

títulos deverão diminuir até a negativação, que 

pode  ocorrer  até  o  fim  do  segundo  ano  nos 

infectados.

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22

IMPORTANTE: 

Nos  recém  nascidos  não-reagentes,  mas  com  suspeita 

epidemiológica, deve-se repetir os testes sorológicos após 

o terceiro mês pela possibilidade de positivação tardia.

Sorologia Treponêmica

TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-

Abs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), 

e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) são 

os testes utilizados para a confirmação da infecção pelo

T. pallidum

, permitindo a exclusão dos resultados falso-

positivos dos testes não-treponêmicos, tendo em vista a 

sua elevada especificidade (TPHA – 98% a 100%; FTA-

Abs – 94% a 100%; ELISA – 97% a 100%). Esses testes 

não são utilizados na rotina de triagem sorológica, tendo 

em vista a sua menor sensibilidade em comparação a dos 

testes não-treponêmicos (TPHA – 85% a 100%; FTA-Abs 

– 70% a 100%; ELISA – 82% a 100%). Em populações 

com  baixos  coeficientes de prevalência da sífilis,

uma  proporção  considerável  dos  casos  identificados

como  positivos  seria  na  realidade,  de  resultados  falsos 

positivos. Considerando-se a persistência de anticorpos 

treponêmicos  no  restante  da  vida  de  um  indivíduo 

infectado, mesmo após o tratamento específico, não são

úteis para o monitoramento, uma vez que não permitem 

diferenciar  infecção  recente  de  infecção  passada. 

23

Entretanto, a limitação do uso dos testes treponêmicos 

para o diagnóstico de sífilis congênita é justificada além

da sua complexidade maior para realização, pelo fato de 

que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro 

de  recém-nascido  pode  resultar  em  aproximadamente 

10%  de  resultados  falso-positivos  e  de  20  a  40%  de 

resultados  falso-negativos  (mesmo  considerando  que 

anticorpos  IgM  maternos  não  atravessam  a  barreira 

transplacentária).  Uma  melhor  performance  pode  ser 

obtida  com  a  realização  da  sorologia  com  o  FTA-Abs 

19s IgM, porém, não há disponibilidade comercial deste 

insumo, o que torna não recomendada a utilização de 

testes treponêmicos em recém-nascidos.

O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento, 

a partir de 18 meses, quando os anticorpos adquiridos 

passivamente da mãe não são mais detectáveis por este 

teste. Outras técnicas têm sido utilizadas como o ELISA 

IgM (Captia-Syphilis M) e o Western Blot IgM mas ainda 

permanecem não disponíveis de procedência comercial 

com  características  satisfatórias  para  as  pesquisas  de 

anticorpos  IgM  anti-treponêmicos,  aplicáveis  como 

rotina no diagnóstico de sífilis congênita.

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24

Estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR / 

líquor)

A ocorrência de alterações no LCR é muito mais freqüente 

nas  crianças  sintomáticas  com  outras  evidências  de  sífilis

congênita,  do  que  nas  crianças  assintomáticas,  apesar  de 

infectadas.  Nesse  sentido,  a  sensibilidade  da  avaliação  do 

LCR é menor em crianças assintomáticas. Deve-se ressaltar 

a necessidade de uma avaliação cuidadosa dos parâmetros 

de  referência  para  análise  dos  resultados,  considerando-

se  a  dificuldade de interpretação por fatores como idade

gestacional, prematuridade e outras causas para as alterações 

encontradas.  Os  resultados  da  avaliação  liquórica  são 

menores em crianças que têm uma avaliação clínica normal 

em associação a um teste não-treponêmico igual ou menor 

do que quatro vezes o da mãe que foi adequadamente tratada 

durante  a  gravidez  e  que  apresenta  avaliação  sorológica 

posterior ao tratamento mostrando títulos de anticorpos não-

treponêmicos que permaneceram baixos ou estáveis (VDRL 

≤ 1:2; RPR ≤ 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o 

título imediatamente anterior.

Apesar  das  considerações  acima,  tomando-se  como  base  a 

freqüência  de  15%  de  alterações  neurológicas  encontradas 

em  estudos  anteriores  à  disponibilidade  da  terapia  com  a 

penicilina,  considera-se  relevante  essa  avaliação  na  rotina 

dos serviços. Caso não haja contra-indicações, recomenda-se 

realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo 

25

de avaliar a celularidade, o perfil protéico e o VDRL, em todos

os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico

de neurossífilis. Não se recomenda o uso do RPR no LCR.

A presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm

3

) e a 

elevada concentração de proteínas (mais de 150 mg/dl) no 

LCR em um recém-nascido com suspeita de sífilis congênita

devem  ser  consideradas  como  evidências  adicionais  para 

o  diagnóstico.  Uma  criança  com  VDRL  positivo  no  LCR 

deve  ser  diagnosticada  como  portadora  de  neurossífilis,

independentemente de haver alterações na celularidade e/ou 

na concentração de proteínas do LCR.

Se a criança for identificada após o período neonatal (acima

de  28  dias  de  vida),  as  alterações  no  LCR  incluem:  VDRL 

positivo e/ou concentração de proteínas de 40 mg/dl ou mais 

e/ou contagem de leucócitos de 5 células/mm

3

 ou mais.

Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que 

toda a criança com o diagnóstico/suspeita de sífilis congênita

receba  tratamento  específico que seja adequado para o

tratamento da neurossífilis.

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26

Estudos de Imagem

Radiografia de Ossos Longos

Tendo em vista a freqüência e o aparecimento precoce 

das  alterações  ósseas,  a  avaliação  radiológica  de  ossos 

longos  apresenta  grande  importância  diagnóstica.  As 

alterações  radiológicas  indicativas  de  envolvimento 

de  metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e 

úmero)  são  encontradas  em  75%  a  100%  das  crianças 

que  se  apresentam  com  evidências  clínicas  (incluindo 

osteocondrite,  osteíte  e  periostite)  de  sífilis congênita

recente. Entretanto, a utilização das alterações radiológicas 

como critério diagnóstico da sífilis congênita em crianças

assintomáticas  apresenta  uma  sensibilidade  ainda 

desconhecida.  Mesmo  assim,  justifica-se a realização

desta  avaliação  por  imagem  nos  casos  suspeitos  de 

sífilis congênita tendo em vista que entre 4% a 20% dos

recém-nascidos  assintomáticos  infectados,  as  imagens 

radiológicas representam a única alteração.

27

Vigilância Epidemiológica

Sífilis em gestante

A  portaria  no  33,  de  14  de  julho  de  2005  inclui  Sífilis em

gestante na lista de agravos de notificação compulsória.

Objetivos

•  Controlar  a  transmissão  vertical  do  Treponema 

pallidum;

•  Acompanhar,  adequadamente,  o  comportamento  da 

infecção nas gestantes, para planejamento e avaliação 

das medidas de tratamento, de prevenção e controle.

Definição de caso de sífilis em gestantes para fins de 

vigilância epidemiológica

•  Gestante  que  durante  o  pré-natal  apresente 

evidência clínica e/ou sorologia não treponêmica 

reagente, com teste treponêmico positivo ou não 

realizado.

Medidas de Vigilância, Controle e Prevenção

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28

Operacionalização

Sistema de informação - SINAN Gestante com Sífilis

•  Instrumento  de  notificação/investigação:  ficha 

de notificação padronizada.

Locais de notificação

•  Serviços de pré-natal.

Fluxo de informação

•  Segue  o  mesmo  fluxo  dos  outros  agravos  de 

notificação compulsória nacional.

Sífilis congênita

A  sífilis congênita tornou-se uma doença de notificação

compulsória para fins de vigilância epidemiológica por meio

da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil. Portaria 

n

o

 542/1986. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,

Brasília, 24 de Dezembro de 1986, Seção 1, p. 19827).

A  investigação  de  sífilis congênita será desencadeada nas

seguintes situações:

•  todas as crianças nascidas de mãe com sífilis (evidência 

clínica  e/ou  laboratorial)

2

,  diagnosticadas  durante  a 

gestação, parto ou puerpério;

•  todo  indivíduo  com  menos  de  13  anos  com  suspeita 

clínica e/ou epidemiológica de sífilis congênita.

29

Definição de Caso de Sífilis Congênita

A presente definição reflete a última revisão vigente desde

janeiro de 2004.

Para  fins de vigilância epidemiológica, quatro critérios

compõem a definição de caso de sífilis congênita.

Primeiro Critério (Fluxograma 1)

Toda  criança,  ou  aborto,  ou  natimorto  de  mãe  com 

evidência  clínica  para  sífilis e/ou com sorologia não-

treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação,

na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada

no  pré-natal  ou  no  momento  do  parto  ou  curetagem, 

que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento 

inadequado.

2

  Evidência sorológica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatório sem história de 

diagnóstico  ou  tratamento  prévios;  na  impossibilidade  de  realização  de  testes  confirmatórios  ou 

exigüidade de tempo para sua realização em relação a data provável do parto, considerar apenas o 

resultado do teste não-treponêmico para a definição diagnóstica e conseqüente tratamento.

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30

Fluxograma 1

Segundo Critério (Fluxograma 2)

Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as 

seguintes evidências sorológicas: 

•  titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou

•  testes não-treponêmicos reagentes após seis meses de 

idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); 

e/ou 

•  testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; 

e/ou

•  títulos em teste não-treponêmico maiores do que os da 

mãe.

Criança, Aborto ou Natimorto

Não tratada ou inadequadamente tratada

SÍFILIS_CONGÊNITA'>SÍFILIS CONGÊNITA

Mãe com Sífilis

Associado a

Associado a

31

Em caso de evidência sorológica, apenas deve ser afastada 

a possibilidade de sífilis adquirida.

Fluxograma 2

Criança com menos de 13 anos de idade

Títulos ascendentes

Testes não-treponêmicos

reagentes após 6 meses

Testes treponêmicos

reagentes após 18 meses

Títulos dos testes não-treponêmicos

maiores do que o da mãe

SÍFILIS CONGÊNITA

Evidência sorológica para Sífilis:

Associado a

e/ou

e/ou

e/ou

e/ou

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32

Terceiro Critério (Fluxograma 3)

Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-

treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou 

radiológica de sífilis congênita.

Fluxograma 3

Associado a

Associado a

Criança com menos de 13 anos de idade

Sorologia não-treponêmica reagente

Evidência

Clínica

Evidência

Liquórica

Evidência

Radiológica

SÍFILIS CONGÊNITA

ou

ou

Quarto Critério

Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum 

na placenta ou no cordão umbilical e/ou em amostras da 

lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto 

ou natimorto, por meio de exames microbiológicos.

No  fluxograma 4, segue o resumo dos critérios para

definição de casos de sífilis congênita.

33

Fluxograma 4

Aborto/Natimorto

Associado

a

Associado

a

Associado

a

Mais

Criança

com

menos

de

13

anos

de

idade

Toda

situação

de

evidência

de

em

placenta

ou

cordão

umbilical

e/ou

amostra

de

lesão,

biópsia

ou

necropsia

de

criança,

aborto

ou

natimorto.

T.

Pallidum

Evidência

sorológica

para

sífilis

Sorologia

não-treponêmica

Títulos

ascendentes

Testes

não-treponêmicos

reagentes

apó

s

6

meses

Não

tratada

ou

inadequadamente

tratada

Sorologia

não-

treponêmica

reagente

Evidência

clínica

Evidência

liquórica

Evidência

radiológica

Testes

treponêmicos

reagentes

após

18

meses

Títulos

dos

testes

não-

treponêmicos

maiores

do

qu

e

o

da

mãe

SÍFILIS

CONGÊNIT

A

Mãe

com

Sífilis

ou

ou

ou

e/ou

e/ou

ou

e/ou

ou

e/ou

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34

Controle da Sífilis Congênita

A  medida  de  controle  da  sífilis congênita mais efetiva

consiste  em  oferecer  a  toda  gestante  uma  assistência  pré-

natal adequada:

a)  captação  precoce  da  gestante  para  o  início  do  pré-

natal;

b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção 

integral qualificada;

c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, 

idealmente  na  primeira  consulta,  e  de  um  segundo 

teste em torno da 28

a

 semana com ações direcionadas 

para busca ativa a partir dos testes reagentes (recém-

diagnosticadas ou em seguimento);

d) instituição do tratamento e seguimento adequados da 

gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos 

de forma clínico-epidemiológica;

e)  documentação  dos  resultados  das  sorologias  e 

tratamento da sífilis na carteira da gestante;

e) notificação dos casos de sífilis congênita.

35

Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização 

do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos 

quais  há  possibilidade  da  mulher  infectar-se,  ou,  estando 

infectada,  transmitir  a  doença  para  o  seu  filho: antes da

gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização 

do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer 

outra intercorrência durante a gravidez.

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36

Prevenção da Sífilis Congênita

Orientações gerais, antes e durante a gravidez

•

 Enfoque à promoção em saúde por meio de ações de 

informação, educação e comunicação para as questões 

relacionadas  às  doenças  sexualmente  transmissíveis, 

em geral, e mais especificamente quanto à sífilis.

•

 Prática de sexo protegido (uso regular de preservativos 

- masculino ou feminino).

Antes da gravidez:

•  Diagnóstico precoce de sífilis em mulheres em 

idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s).

•  Realização  do  VDRL  em  mulheres  que 

manifestem intenção de engravidar nas consultas 

dentro das ações de saúde sexual e reprodutiva, 

nas consultas ginecológicas em geral, incluindo 

as consultas de prevenção do câncer de colo do 

útero e de mama.

37

De uma forma geral, as manifestações características da 

sífilis são:

•  sífilis primária - cancro duro, que poderá passar 

desapercebido na mulher quando localizado nas 

paredes vaginais ou no colo do útero, associado, 

ou não, à adenopatia satélite;

•  sífilis  secundária  -  lesões  cutâneo-mucosas 

generalizadas, poliadenopatia, entre outras;

•  sífilis  terciária  -  lesões  cutâneo-mucosas, 

alterações 

neurológicas, 

alterações 

cardiovasculares e alterações ósteo-articulares.

• Tratamento  imediato  dos  casos  diagnosticados  em 

mulheres e seus parceiros:

Tratamento da Sífilis (em não gestantes ou

nutrizes)

O tratamento da sífilis será realizado de acordo com

os esquemas abaixo, segundo a fase da doença:

•  Sífilis  primária:  penicilina  G  benzatina 

2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em 

cada glúteo), em dose única;

•  Sífilis  secundária  ou  sífilis  assintomática 

com  menos  de  um  ano  de  evolução 

(latente recente): duas séries de penicilina 

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38

G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI 

aplicados em cada glúteo), com intervalo de 

uma  semana  entre  cada  série.  Dose  total: 

4.800.000 UI;

•  Sífilis  terciária  ou  sífilis  assintomática 

com mais de um ano de evolução (latente 

tardia)  ou  com  duração  ignorada:  três 

séries  de  penicilina  G  benzatina  2.400.00 

UI/IM  (1.200.000  UI  aplicados  em  cada 

glúteo), com intervalo de uma semana entre 

cada série. Dose total: 7.200.000 UI.

Orientações gerais durante o tratamento específico:

•  Devido ao alto risco de infecção, o tratamento 

deve  ser  realizado  em  todos  os  indivíduos  que 

tenham se exposto à infecção pelo T. pallidum, 

especialmente nos últimos 3 meses, mesmo que 

não sejam percebidos sinais ou sintomas.

•  Reforçar  a  orientação  sobre  os  riscos 

relacionados  à  infecção  pelo  T.  pallidum  por 

meio da transmissão sexual para que as mulheres 

com sífilis e seu(s) parceiro(s) tenham práticas 

sexuais seguras durante o tratamento.

•  Recomendar  o  uso  regular  do  preservativo 

(masculino  e  feminino)  no  período  durante  e 

após o tratamento.

39

•  Orientar  os  indivíduos  com  sífilis  e  seu(s) 

parceiro(s)  sobre  a  importância  de  não  se 

candidatar(em) à doação de sangue.

•  Realizar o controle de cura trimestral, por meio 

do VDRL, considerando como resposta adequada 

ao  tratamento  o  declínio  dos  títulos  durante  o 

primeiro ano, se ainda houver reatividade neste 

período, em titulações decrescentes ou manter o 

acompanhamento    semestralmente  em  caso  de 

persistência da positividade, em títulos baixos.

•  A elevação de títulos em quatro ou mais vezes 

(exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL 

realizado, justifica um novo tratamento, mesmo 

na ausência de sinais ou sintomas específicos de 

sífilis.

•  Reiniciar o tratamento em caso de interrupção 

do tratamento ou em caso de um intervalo maior 

do que sete dias entre as séries.

•  Mulheres,  não  gestantes  ou  não  nutrizes,  com 

história comprovada de alergia à penicilina (após 

teste  de  sensibilidade  à  penicilina)  podem  ser 

dessensibilizadas ou então receberem tratamento 

com a tetraciclina ou estearato de eritromicina, 

500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 

dias para a sífilis recente ou durante  30 dias para 

a sífilis tardia.

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