Manyetýk rezonans göRÜNTÜlemede servýkal ve lomber lordoz deðerlendýRÝlmelý MÝ? Should Cervical and Lumbar Lordosis be Evaluated on mr imaging?

205

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006

MANYETÝK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE SERVÝKAL VE

LOMBER LORDOZ DEÐERLENDÝRÝLMELÝ MÝ?

Should Cervical and Lumbar Lordosis be Evaluated on MR Imaging?

Güven Kahriman

1

, Ertuðrul Mavili

1

, Ali Yýkýlmaz

1

, Nuri Erdoðan

1

1

Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD, Kayseri, Turkey.

Geliþ Tarihi: 27 Mayýs 2005

Özet

Amaç: Bu çalýþmada manyetik rezonans görüntüleri ile elde

edilen lordoz ölçümleri ile direkt grafilerden elde edilenler

karþýlaþtýrýlarak manyetik rezonans görüntülemenin lordozu

deðerlendirmedeki etkinliði araþtýrýldý.

Gereç ve Yöntem: Dejeneratif artropati ve/veya disk hernisi

ön tanýlarý ile baþvuran 32 servikal ve 34 lomber omurga

hastalýklý toplam 66 olguda manyetik rezonans görüntüleme

ve direkt grafiler üzerinde Cobb yöntemi kullanýlarak lordoz

ölçümleri yapýldý. Cobb yöntemi servikal hastalýðý olan

grupta C1-C7 seviyeleri arasýnda, lomber hastalýðý olan

grupta ise L1-L5 ve L1-S1 seviyeleri arasýnda uygulandý.

Tetkikler arasýndaki uyumu araþtýrmak için sonuçlar

korelasyon analizine tabi tutuldu. Ayrýca ölçümler arasý

farklýlýk istatistiksel olarak (paired t test) araþtýrýldý.

Bulgular: Servikal omurga hastalýðý bulunan grupta daha

belirgin olmak üzere (C1-C7) bütün ölçümlerde yüksek

varyasyon katsayýlarý mevcuttu. Manyetik rezonans

görüntülerden ve direkt grafilerden elde edilen servikal ve

lomber lordoz dereceleri arasýnda zayýf bir iliþki vardý

(R 0,5). Manyetik rezonans görüntüleme ve yan grafi

kullanýlarak yapýlan ölçümlerde yöntemler arasýnda anlamlý

bir farklýlýk bulunmadý (p>0,05).

Sonuç: Her iki yöntemle elde edilen ölçümler arasýnda zayýf

bir iliþki olmasý nedeniyle manyetik rezonans görüntüleri

üzerinde lomber ve servikal lordoz hakkýnda deðerlendirme

yapmak yanýltýcý olabilir.

Anahtar Kelimeler: Lomber vertebra; Lordoz; Manyetik

rezonans görüntüleme.

Abstract

Purpose: In the literature, data about the cervical and

lumbar lordotic angle measurements and their clinical

implications are based on plain film studies. In this study,

we aimed to assess the efficacy of magnetic resonance

imaging in cervical and lumbar lordotic angle measurements

with respect to plain films.

Material and Methods: The measurements obtained from

plain films and magnetic resonance images of 66 patients

with degenerative disease of cervical (n=32) and lumbar

(n=34) spine were investigated using the Cobb method (C1-

C7 for cervical spine; L1-L5 and L1-S1 for lumbar spine).

Intermethod agreement was determined by correlation

analysis and the difference between the measurements were

evaluated by paired t test. .

Results: There was a poor correlation between the two

methods (R  0.5). A high variability in the measurements,

which was most pronounced at the cervical region, was

noted. The difference between the plain film and magnetic

resonance based measurements were insignificant (p>0.05).

Conclusion: Due to poor intermethod agreement, lumbar

and servical lordosis measurments on magnetic resonance

imaging may be misleading.

Key Words: Lordosis; Magnetic resonance imaging;

Vertebrae lumbar.

Giriþ

Lordoz, servikal ve lomber omurgada görülen, yandan

bakýldýðýnda konveksitesi öne bakan kavislenme olarak

tanýmlanabilir. Bu kavislenmenin ölçümü için çeþitli

yöntemler vardýr (1). Bunlardan en sýk kullanýlaný

Cobb yöntemidir (2). Cobb yönteminde incelenecek

segmentlerin alt ve üst sýnýrýný oluþturan omurga

gövdesinin alt veya üst yüzeyleri kullanýlarak ölçüm

yapýlýr. Önce bu yüzeylere paralel olarak geçen

çizgilerin çizilerek bunlarý dik açýyla kesen iki çizgi

daha çizilir, ve son iki çizgi arasýnda kalan açý ölçülür

(Resim 1). Özellikle ameliyat sonrasý dönemde izlenen

hipolordoz prognozla yakýn iliþkilidir (3-7). Bu

çalýþmada dejeneratif artropati ve/veya disk hernisi

ön tanýlarý ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG)

ve direkt grafilerde elde edilen lordoz ölçümleri

kýyaslanarak manyetik rezonans görüntülemenin lordoz

ölçümlerindeki etkinliði araþtýrýldý. Bu amaçla, basit

olmasý ve hýzlý uygulanabilirliði nedeniyle pratikte en

sýk kullanýlan ölçüm yöntemi olan Cobb yöntemi

kullanýldý.

Gereç ve Yöntem

Çalýþma grubunda dejeneratif artropati ve/veya disk

hernisi ön tanýlarýyla MRG incelemesi yapýlmýþ toplam

66 olgu (otuziki servikal MRG ve 34 lomber MRG)

mevcuttu. Servikal omurga hastalýðý bulunan grup

sekiz erkek ve 24 kadýndan oluþmakta olup, yaþ

ortalamasý 39,1 yýl (26-60 yýl) idi. Lomber omurga

hastalýðý bulunan grup ise 10 erkek 24 kadýndan

oluþuyordu ve yaþ ortalamasý 41,3 yýl (22-63 yýl) idi.

Olgularýn MR görüntüleri ve zaten mevcut olan yan

servikal ve yan lomber grafileri üzerinde aþaðýda

ayrýntýlý olarak açýklanan yöntemle lordoz ölçümleri

yapýldý.

Manyetik rezonans görüntüleme Gyroscan NT 1.5 T

model cihaz (Philips Medical Systems, The Best,

Netherlands) ile Synergy sargýsý kullanýlarak

gerçekleþtirildi. Bu sargý ile yapýlan servikal omurgalara

yönelik çekimler, kiþilerin boyunlarýný sargý üzerinde

bulunan konveks bir yüzey üzerine yatýrmak suretiyle

yapýlmaktadýr. Lomber omurgalara yönelik çekimler

ise sargý üzerinde olmayan ve özel olarak tasarlanmýþ

bir yastýk yardýmýyla yatar durumdaki kiþinin kalça

eklemlerini 60 derece fleksiyona getirerek yapýldý.

Yukarýda tanýmladýðýmýz pozisyonlarý uygulamak

suretiyle çalýþmaya katýlan her olgu için servikal ve

lomber bölgeden sagital T2 turbo spin eko görüntüler

alýndý (FOV: 275 mm; matrix: 256x256; kesit

kalýnlýðý:3 mm; TR/TE: 2475 ms/110 ms).

Semptomatik olgularda alýnan yan grafiler için olgulara

verilen pozisyon; lateral servikal grafi için olgu

ayaktayken baþ hafif ekstansiyonda ve orta sagital

düzlem filme paralel olacak þekildeydi. Lateral lomber

grafi ise, olgu orta sagital düzlemde masaya paralel

olacak þekilde yan yatarken dizler 60° fleksiyona

getirilerek alýndý.

Bu þekilde elde edilen yan grafiler üzerinde ve MR

görüntüleri içinden seçilmiþ tek bir orta sagital kesit

üzerinde Cobb yöntemi ile lordoz açýlarý saptandý.

Cobb yöntemi servikal bölgede C1-C7 seviyeleri

arasýndan olmak üzere bir kez, lomber bölgede ise

L1-L5 ve L1-S1 seviyeleri arasýndan olmak üzere iki

kez uygulandý (Tablo I). Manyetik rezonans

görüntülemedeki ölçümler MR konsolu üzerinde

bulunan elektronik açý ölçme teknikleriyle, direkt

grafilerdeki ölçümler ise cetvel ve 0,5 derece duyarlýlýðý

bulunan açý ölçer ile gerçekleþtirildi. Manyetik rezonans

ve yan grafiler arasýndaki uyumu araþtýrmak için

sonuçlar korelasyon analizine tabi tutuldu. Ayrýca C1-

7, L1-5 ve L1-S1 aralýklarýndan MR görüntüleme ve

yan grafi kullanýlarak  yapýlan ölçümler arasýndaki

farklýlýk istatistiksel olarak araþtýrýldý (paired t test).

Bulgular

Olgulara ait sonuçlar ve istatistiksel deðerler Tablo

II’de sunulmuþtur. Varyasyon katsayýlarý göz önüne

alýndýðýnda bu grup içerisindeki en fazla varyasyon

servikal lordoz (Cobb C1-7) ölçümlerinde

gözlenmektedir. Lomber bölgede Cobb L1-S1 ile

Cobb L1-L5 yöntemleri kendi aralarýnda

kýyaslandýðýnda Cobb L1-5 yöntemiyle alýnan ölçümler

Cobb L1-S1’e kýyasla daha büyük bir varyasyon

katsayýsýna sahipti. Manyetik rezonans görüntüleme

ve direkt grafi kullanarak elde edilen lordoz

derecelerine yönelik korelasyon analizinde hem

servikal hem de lomber lordoz ölçümleri arasýnda

zayýf bir iliþki mevcuttu (R 0,5). C1-7, L1-5 ve L1-

S1 aralýklarýndan MR görüntüleme ve yan grafi

206

Manyetik Rezonans Görüntülemede Servikal ve Lomber Lordoz Deðerlendirilmeli mi?

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006

207

açýdan anlamlý fark bulunmamýþtýr (18). Servikal

omurgalar söz konusu olduðunda ise Helliwell, çeþitli

çalýþmalarda görülen lordoz ölçümlerindeki

varyasyonun büyük olasýlýkla kiþinin çekim esnasýnda

çenesinin yukarda veya aþaðýda olmasýyla iliþkili

olabileceðini belirtmektedir (16).

Bu çalýþmada MR görüntüleme ve direkt grafilerin

elde edildiði esnada kiþilere verilen pozisyonlar

farklýdýr. Servikal MR görüntüleri sýrtüstü yatarak ve

boynu sert bir konveks sargýnýn (Synergy) üzerine

yerleþtirerek alýnmaktadýr. Direkt grafiler ise ayakta

alýnmýþtýr. Lomber MR çekimleri yine sýrtüstü yatarak

ve kalça eklemini standart bir yastýkla fleksiyona

getirerek gerçekleþtirilmiþtir. Direkt grafi çekimleri

ise kiþi yan yatarken yapýlmaktadýr. Pozisyonlardaki

farklýlýklar tetkikler esnasýndaki uyumsuzluðu

açýklayabilir. Bunun dýþýnda uyumsuzluða neden

olabilecek bir baþka nokta da þudur: Direkt grafilerde

omurga gövdesinin üst ve alt yüzeylerinde bulunan

ve ölçüm için kullanýlan anatomik noktalarýn

saptanmasý, normal anatomik varyasyonlarý ve

patolojik deðiþikliklerin varlýðýnda sýkýntý

yaratmaktadýr. Schmorl nodülleri, dejeneratif

sivrileþmeler ve osteoporoza baðlý deðiþiklikler buna

örnektir (13, 14, 19, 20). Bu nedenlerle pek çok

çalýþmada Cobb yöntemi ile elde edilen sonuçlarýn

geniþ bir aralýk içinde varyasyon gösterdiði ve standart

hata ölçümlerinin yüksek olduðu bulunmuþtur (1, 2,

21-23). Bu çalýþmada da direkt grafiler ve MR

görüntülerinden elde edilen lordoz açýlarý yüksek bir

varyasyon katsayýsýna sahiptir. Manyetik rezonans

görüntüleme gibi orta sagital düzlemde alýnmýþ ve

süperpozisyon etkilerinden kurtulmuþ görüntülerde

dahi varyasyon katsayýsýnýn yüksek olmasýnýn sebebi

bizce anatomik nirengi noktalarýnýn saptanmasýndaki

güçlükten çok, olgularýn çekim anýndaki pozisyonlarý

ile ilgilidir. Dikkat edilirse tetkikler arasýndaki uyumun

(R) en az olduðu bölge servikal bölgedir. Bu durum

da düþüncelerimizi destekler niteliktedir.

Sonuç olarak, MRG ve direkt grafi yöntemleriyle elde

edilen lordoz dereceleri arasýnda zayýf bir iliþki olmasý,

MR görüntüleri üzerinde servikal ve lomber lordoz

hakkýnda deðerlendirme yapmanýn yanýltýcý

olabileceðini düþündürmektedir.

kullanarak yapýlan ölçümlerde yöntemler arasýnda

anlamlý bir farklýlýk bulunmadý (p>0,05).

Tartýþma

Servikal veya lomber lordozun derecesi MRG ve

direkt grafi raporlarýnda sýk olarak belirtilmektedir.

Adams ve arkadaþlarý, 403 asemptomatik ve bel aðrýsý

öyküsü olmayan olguyu 36 ay boyunca takip etmiþ

ve lordozu korunmuþ bireylerde bel aðrýsý geliþme

sýklýðýnýn daha düþük olduðunu bulmuþlardýr (8).

Bunun sebebi düzleþmemiþ omurganýn zorlanmalardan

kaynaklanacak enerjiyi daha iyi absorbe edebilmesidir.

Ancak bazý çalýþmalarda lordoz kaybýnýn bel aðrýsýyla

ilgisi gösterilememiþtir (1, 8-10).

Özellikle omurga travmalarýnýn takibinde ve bazý

cerrahi giriþimler sonrasýnda oluþan lordoz kaybýnýn

olgunun prognozu üzerinde olumsuz bir etkiye sahip

olduðu bilinmektedir (3-7, 11, 12). Son yýllarda

omurganýn enstrümante füzyonunda lordozun

korunmasý amacýyla olguya ameliyat esnasýnda

verilecek pozisyonun önemini vurgulayan çalýþmalar

mevcuttur (7). Yeni geliþtirilmekte olan spinal

enstrümentasyon sistemleri lordozun korunmasý veya

yeniden tesis edilmesi amacýný taþýmaktadýr (13).

Literatürde Cobb yöntemini kullanan pek çok çalýþma

olgular ayaktayken alýnan grafiler üzerinde

gerçekleþtirilmiþtir (9, 10, 14-16). Radyoloji tekniði

konusunda iyi bilinen ve uluslararasý kabul görmüþ

bir temel baþvuru kaynaðý servikal ve lomber bölgenin

yan grafileri için þu pozisyonlarý önermektedir (17):

Lateral servikal grafi için kiþi “ayakta olmalý, orta

sagital düzlem filme paralel ve baþ hafif ekstansiyonda

olmalýdýr. Omuzlarý aþaðý çekmek için ellere aðýrlýk

verilebilir”. Lateral lomber grafi için ise “orta sagital

düzlem masaya paralel olacak þekilde yan yatarak

dizler fleksiyona getirilmelidir”. Görüldüðü gibi lomber

omurgalar için önerilen pozisyon çekim yapýlan kiþinin

yan yatar durumda olmasýdýr. Buna raðmen grafilerin

ayakta alýnmasýnýn sebebi, bize göre hem servikal

hem de lomber lordozun oluþumuna çocukluk çaðýndan

baþlayarak katkýsý olan yer çekimini hesaba katma

isteðidir. Ancak bazý çalýþmalarda ayakta çekilen

grafilerle yatarak çekilen grafilerden yapýlan ölçümler

kýyaslandýðýnda her iki pozisyon arasýnda istatistiksel

Güven Kahriman, Ertuðrul Mavili, Ali Yýkýlmaz, Nuri Erdoðan

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006

208

Ýncelenen Bölge Yöntem

Yöntemin Basamaklarý

Servikal

Cobb C1-7

1. Atlasýn anterior ve posterior tüberküllerinin orta noktalarýndan çizgi çizildi.

2. C7 korpusu alt yüzeyinden veya buna paralel ikinci bir çizgi çizildi.

3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.

Lomber

Cobb L1-S1

1. L1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.

2. S1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.

3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.

Lomber

Cobb L1-L5

1. L1 korpusunun üst yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.

2. L5 korpusunun alt yüzeyinden veya buna paralel çizgi çizildi.

3. Bu çizgilere dik iki çizgi daha çizilerek aralarýnda kalan açý ölçüldü.

Tablo I: Çalýþmada lordoz ölçümleri için kullanýlan tekniklerin özeti.

Ölçüm Yöntemi Yapýlan Tetkik

n. 

Lordoz Derecesi  Varyasyon

Korelasyon

(Ortalama±SS)

 Katsayýsý

Katsayýsý

Cobb C1-C7

Servikal MR görüntüleme

32

27,3±10,3

0.,37

0,32

Servikal yan grafi

32

52,1±14,2

0,27

Cobb L1-L5

Lomber MR görüntüleme

34

33,4±10,8

0,32

0.,48

Lomber yan grafi

34

25,8±11,6

0,44

Cobb L1-S1

Lomber MR görüntüleme

34

45,2±20.3

0,44

0,41

Lomber yan grafi

34

41,3±32,1

0,77

Tablo II: Çalýþma grubunda farklý yöntemlerle ölçülen lordoz açýlarýna ait istatistiksel veriler.

Kýsaltmalar: SS: Standart Sapma

Manyetik Rezonans Görüntülemede Servikal ve Lomber Lordoz Deðerlendirilmeli mi?

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006

209

Resim 1: Omurgalara ait tek bir orta sagital manyetik

rezonans görüntüsü üzerinde Cobb yöntemiyle

gerçekleþtirilen lordoz ölçümleri görülmektedir.

Servikal bölgede ölçüm

(a) C1-C7 arasýnda

(b) lomber bölgede ise L1-L5

(c) L1-S1 arasýnda gerçekleþtirilmiþtir

b

c

Güven Kahriman, Ertuðrul Mavili, Ali Yýkýlmaz, Nuri Erdoðan

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006

a

210

KAYNAKLAR

1.  Rowe LJ, Yochum TR. Measurements in skeletal radiology.

In: Rowe LJ, Yochum TR, editors. Essentials of skeletal

radiology (2nd ed).Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.

p139-196.

2. Cobb JR. Outlines for the study of scoliosis. In: Edwards

JW, editor, Instructional course lecture. Volume 5. Ann

Arbor MI: American academy of orthopedic surgeons, 1948.

p261-275.

3. LaGrone MO, Bradford DS, Moe JH, Lonstein JE, Winter

RB, Ogilvie JW. Treatment of symptomatic flat back after

spinal fusion. J Bone Joint Surg 1988;70:569-580.

4. Guanciale AF, Dinsay JM, Watkins RG. Lumbar lordosis

in spinal fusion: A comparison of intraoperative results of

patient positioning on two different operative table frame

types. Spine 1996;21:964-969.

5. LaGrone MO. Loss of lumbar lordosis: A complication

of spinal fusion for scoliosis. Orthop Clin North Am

1988;19:383-393.

6. Peterson MD, Nelson LM, McManus AC, Jackson RP.

The effect of operative position on lumbar lordosis. A

radiographic study of patients under anesthesia in the prone

and 90-90 positions. Spine 1995;20:1419-1424.

7. Tan SB, Kozak JA, Dickson JH, Nalty TJ. Effect of

operative position on sagittal alignment of the lumbar spine.

Spine 1994;19:314-318.

8. Adams MA, Mannion AF, Dolan P. Personal risk factors

for first time low back pain. Spine 1999;24:2497-2505.

9. Jackson PR, McManus AC. Radiographic analysis of

sagittal plane alignment and balance in standing volunteers

and patients with low back pain matched for age, sex and

size. Spine 1994;19:1611-1618.

10. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, Wilder DG,

Clements J, MacPherson B. Spine radiographs in patients

with low back pain. J Bone Joint Surg 1984;66:1048-1055.

11. Grauer JN, Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K, Dvorak

J. Whiplash produces an S-shaped curvature of the neck

with hyperextension of the lower levels. Spine 1997;22:2489-

2494.

12. Nightingale RW, McElhaney JH, Richardson WJ, Best

TM, Myers BS. Experimental impact injury to the cervical

spine: Relating motion of the head and mechanism of injury.

J Bone Joint Surg 1996;78:412-421.

13. Polly DW, Kilkelly FX, McHale KA, Asplund LM,

Mulligan M, Chang AS. Measurement of lumbar lordosis.

Spine 1996;21:1530-1536.

14. Chen Y. Vertebral centroid measurement of lumbar

lordosis compared with the Cobb technique. Spine

1999;24:1786-1790.

15. Jackson RP, Kanemura T, Kawakami N, Hales C.

Lumbopelvic lordosis and pelvic balance on repeated

standing lateral radiographs of adult volunteers and

untreated patient with constant low back pain. Spine

2000;25:575-586.

16. Jackson RP, Hales C, Tech COR. Congruent spinopelvic

alignment on standing lateral radiographs of adult

volunteers. Spine 2000;25:2808-2815.

17. Swallow RA, Naylor E (eds). Clark’s positioning in

radiography (11th ed). London: William Heinemann; 1986.

p143-180.

18. Saraste H, Brostrom L, Aparisi T, Axdorph G.

Radiographic measurement of the lumbar spine: A clinical

and experimental study in man. Spine 1985;10:236-241.

19. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Troyanovich SJ,

Janik TJ, Holland B. Cobb method or Harrison posterior

tangent method: Which to choose for lateral cervical

radiographic analysis. Spine 2000;25:2072-2078.

20. Kramer J. Changes and measurement of height and

angle in the lumbosacral region. Arch Orthop Trauma Surg

1984;103:112-114.

21. Propst-Proctor SL, Bleck EE. Radiographic determination

of lordosis and kyphosis in normal and scoliotic children.

J Pediatr Orthop 1983;3:334-346.

22. Fernand R, Fox DE. Evaluation of lumbar lordosis: A

prospective and retrospective study. Spine 1985;10:799-

803.

23. Mosner EA, Bryan JM, Stull MA, Shippee R. A

comparison of actual and apparent lumbar lordosis in black

and white adult females. Spine 1989;14:310-314

Manyetik Rezonans Görüntülemede Servikal ve Lomber Lordoz Deðerlendirilmeli mi?

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal)  28 (4) 205-210, 2006