Masarykova univerzita Lékařská fakulta

4.4 Srovnání hodnot zátěžové kapacity a kardiovaskulárních parametrů před a po 12-ti týdenním tréninku mezi sledovanými soubory po akutní koronární příhodě

„Tělesná zdatnost a výkonnost charakterizují účinek fyzické zátěže na zdravotní stav jednotlivce. Zdatnost je definována jako adekvátní optimální odpovědˇ na fyzickou aktivitu a vzájemné zevní a vnitřní vlivy zevního prostředí. Tělesná výkonnost je definována jako schopnost organismu podat a opakovat kvantitativně i kvalitativně hodnotitelný fyzický výkon“ (Placheta et al. 1999). Zvýšením výkonnosti eliminujeme vznik rizikových faktorů např. aterosklerózy.

Výkon je fyzikální veličina určující množství práce vykonané v časové jednotce, která vyjadřuje kvantum energie vydané při aktivitě. Výkon může být určen ve wattech nebo ve wattech na kg hmotnosti. Aerobní kapacita je schopnost podat výkon vyšší intenzity probíhající déle než 2 minuty, která je ovlivněna zásobou oxidačních zdrojů a transportem O₂. Hodnotíme ji ve W, J nebo metabolickými ukazateli Vo_2peak, Vo_2peak.kg^-1 atd. (Placheta et al. 1999).

P

o absolvování 12-ti týdenního rehabilitačního programu došlo u skupiny obézních pacientů k signifikantnímu zvýšení hodnot Vo_2peak, Vo_2peak.kg^-1, Vo_2peak.kgATH^-1 a MET_peak. U skupiny s nadváhou a bez obezity došlo rovněž k signifikantnímu zvýšení těchto hodnot (s výjimkou Vo_2peak a MET_peak u skupiny neobézních). U obézních pacientů bylo u parametru Vo_2peak.kg^-1 zlepšení dokonce výraznější (p 0,01) než u zbývajících sledovaných skupin. Tepový kyslík (Vo₂.SF^-1) je funkční ukazatel, který stanovuje množství kyslíku poskytované tkáním během jedné srdeční systoly (Placheta et al. 1999). Zvýšení Vo₂/SF_peak bylo statisticky významné u souborů OB a NAD, což znamená zlepšení ekonomiky práce a činnosti transportního systému. K statisticky signifikantnímu zvýšení průměrné hodnoty W_ANP došlo u souboru OB. Průměrné parametry W_peak, W_peak.kg^-1 a rovněž W_peak.kgATH^-1 se signifikantně zlepšily u souboru OB a NOB.

Při vytrvalostním tréninku dochází ke kardiovaskulární adaptaci spolu s ovlivněním autonomního nervového systému. Tyto účinky se projevují ve snížení aktivity sympatiku a zlepšením regulace krevního tlaku a srdeční frekvence. Zvlášť významné jsou tyto změny u obézních pacientů s přítomností dalších abnormalit v rámci metabolického syndromu (Svačinová 2004a, 2004b, 2006, 2007). Příznivá adaptace kardiovaskulárních parametrů se projevuje snížením klidových i zátěžových hodnot srdeční frekvence a krevního tlaku. V naší studii po 12-ti týdenní rehabilitaci došlo k signifikantnímu zvýšení SF_peak a RPP_peak pouze u souboru NOB, což pravděpodobně souvisí s dosažením vyšších vrcholových hodnot příjmu kyslíku a výkonu u tohoto souboru než u ostatních skupin. U souborů OB a NAD nebyly zaznamenány po rehabilitaci podstatné změny těchto parametrů, což lze při současném dosažení vyšších vrcholových hodnot výkonu a příjmu kyslíku považovat za příznivý výsledek. Podobně lze hodnotit dosažené výsledky u hodnot STK_peak, kde u žádného ze souborů nedošlo k signifikantním změnám.

Souvislost mezi zlepšením hodnot zátěžové kapacity a antropometrickými parametry sledovala řada studií. Dle výsledků Badera et al. (2001) došlo i bez redukce tělesné hmotnosti k zlepšení hodnot tréninkové kapacity a snížení rizika metabolických komplikací. V této studii po 10-ti týdenní intervenci dosáhly všechny sledované skupiny pacientů podle BMI zvýšení zátěžové kapacity o 18 % - 27 %; po delší intervenci (po 12-ti týdnech) došlo k dalšímu nárůstu zátěžové kapacity ve všech skupinách, v rozpětí od 19,2 % u neobézních pacientů až do 30 % u obézních II. a III. stupně.

Tato zjištění jsou konzistentní s výsledky autorů Lavie a Milani (1996), kteří udávají zvýšení zátěžové kapacity po 24 týdnech tréninku od 24 % do 27 %.

Ve studii bylo zjištěno, že u obézních je snížení BMI výraznější než u neobézních a naopak u skupiny neobézních je zlepšení v zátěžové kapacitě proti skupině obézních. U obou skupin došlo ke zlepšení lipidových profilů a procenta tělesného tuku. Lze tedy předpokládat, že s dalším snížením tělesné hmotnosti se zlepší lipidový profil i zátěžová kapacita, což povede ke snížení kardiovaskulárních rizik.

Cílem studie autorů Vergés et al. (2004) bylo určit, zda pacienti s diabetem 2. typu a koronárním onemocněním mohou dosáhnout po dvouměsíční kardiovaskulární rehabilitaci stejného prospěchu jako nediabetičtí jedinci. Autoři zjistili, že přínos rehabilitačních programů po akutní koronární příhodě v zátěžové kapacitě je signifikantně nižší u diabetických pacientů. Dalším výsledkem jejich studie je zjištění, že zlepšení zátěžové kapacity po kardiovaskulárním tréninku je pouze hraničně závislé na stupni obezity, resp. výši BMI. Tento poznatek dává za pravdu i našim výsledkům: obézní pacienti v naší studii dosáhli stejného a u některých parametrů i výraznějšího zlepšení zátěžové kapacity než pacienti skupiny s nadváhou či s normálním BMI.

Určitá nejednoznačnost výsledků naší práce i studií zabývajících se problematikou obezity v kardiovaskulární rehabilitaci je ovlivněna řadou dalších faktorů např. genotypem, věkem, přidruženými chorobami, aj. Při hodnocení výsledků se proto musí respektovat individuální vlastnosti jedince (Svačinová 2007).

5 ZÁVĚR

Při hodnocení vlivu kardiovaskulární rehabilitace na antropometrické parametry skupiny pacientů po akutní koronární příhodě obézních (OB), s nadváhou (NAD) a bez obezity (NOB) bylo zjištěno největší zlepšení u souboru OB kde došlo k statisticky signifikantnímu snížení průměrné tělesné hmotnosti a BMI (p < 0,01). I přes tento pokles zůstává dosažená průměrná hodnota BMI této skupiny stále v pásmu obezity I. stupně. U souborů NAD a NOB nebyl statisticky signifikantní pokles průměrné tělesné hmotnosti a BMI. Průměrná hodnota obvodu pasu se signifikantně snížila (p < 0,05) jen u souboru NAD. Rozdíly v množství tělesného tuku v %, kg a ATH nebyly u žádného ze sledovaných souborů statisticky významné.

Při hodnocení parametrů zátěžové kapacity po kardiovaskulární rehabilitaci bylo zjištěno signifikantní zvýšení Vo_2peak u skupiny OB a NAD. U všech skupin došlo k signifikantnímu zvýšení hodnot Vo_2peak.kg^-1 a Vo_2peak.kgATH^-1 stejně jako hodnot MET_peak a Vo₂/SF_peak u skupiny OB a NAD. Funkční ukazatele W_peak, W_peak.kg^-1 a W_peak.kgATH^-1 se signifikantně zvýšily u skupin OB a NOB. Kardiovaskulární parametry SF_peak a RPP_peak se signifikantně zvýšily u souboru NOB; změna STK_peak nebyla u žádné skupiny statisticky signifikantní.

I přes nejméně příznivý profil vstupních parametrů (antropometrických i zátěžové kapacity) u skupiny obézních pacientů ve srovnání se skupinou s nadváhou a bez obezity, došlo u této skupiny k příznivému ovlivnění největšího množství těchto sledovaných parametrů ze všech tří skupin.

Získané výsledky ukazují příznivý vliv kardiovaskulární rehabilitace na antropometrické parametry a ukazatele zátěžové kapacity u skupiny pacientů s obezitou, u pacientů s nadváhou i u pacientů bez obezity, přičemž výraznější příznivé změny byly dosaženy u skupiny obézních. Lze předpokládat, že kardiovaskulární trénink spolu s cílenou edukací zaměřenou na úpravu dietního režimu a stylu života může vést k příznivějším výsledkům antropometrických parametrů i zátěžové kapacity.

6 SOUHRN

Obezita hraje významnou roli v etiologii vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Cílem této práce bylo hodnocení vlivu 12-ti týdenního kombinovaného tréninku na antropometrické a kardiovaskulární parametry a ukazatele zátěžové kapacity u pacientů po akutní koronární příhodě. Hodnocení bylo provedenou u tří skupin z celkového počtu 42 pacientů podle hodnoty BMI. První skupinu tvořili obézní pacienti (OB, n = 16) s BMI ≥ 30. Druhá skupina pacientů (NAD, n = 17) měla nadváhu BMI = 25,1 - 29,9. Třetí skupinu (NOB, n = 9) tvořili pacienti s normálním BMI ≤ 25.

Před a po 12-ti týdnech tréninkového programu byly u všech pacientů stanoveny antropometrické parametry a ukazatele zátěžové kapacity spiroergometrickým vyšetřením. Byla hodnocena tělesná hmotnost, BMI, obvod pasu, procento tělesného tuku a jeho množství v kilogramech a aktivní tělesná hmota (ATH). Z ukazatelů zátěžové kapacity byly hodnoceny Vo_2peak, Vo_2peak.kg^-1, Vo_2peak.kgATH^-1, MET_peak, W_ANP, W_peak, W_peak.kg^-1, W_peak.kgATH^-1, Vo₂/SF_peak a kardiovaskulární parametry SF_peak, STK_peak, RPP_peak.

Kombinovaný kardiovaskulární rehabilitační program se konal 3x týdně po dobu 12-ti týdnů. První dva týdny se trénink skládal z fáze aerobní, od třetího týdne byl doplněn aerobní trénink posilovacím cvičením. Tréninková jednotka trvala 60 minut a tvořila ji část zahřívací 10 min., aerobní 20 min., posilovací 20 min., a relaxační 10 min. Před začátkem silového tréninku byl proveden ručním dynamometrem „handgrip“ neboli izometrický zátěžový test, který ozřejmil reakci TK na statickou zátěž a určil dle 1-RM intenzitu zátěže.

U souboru OB se po tréninku signifikantně snížila průměrná tělesná hmotnosti a BMI (p < 0,01). Signifikantní snížení obvodu pasu o 1,4 cm (p < 0,05) bylo zjištěno u souboru NAD. Průměrné množství tělesného tuku v % a v kg a ATH se u žádného ze sledovaných skupin signifikantně nezměnilo. U souborů OB a NAD došlo k signifikantímu zlepšení zátěžové kapacity (Vo_2peak, Vo_2peak.kg^-1, Vo_2peak.kgATH^-1, MET_peak, Vo₂/SF_peak) a u souboru OB se navíc signifikantně zvýšily hodnoty W_ANP, W_peak, W_peak.kg^-1, W_peak.kgATH^-1.

U souboru neobézních pacientů se signifikantně zvýšily pouze hodnoty Vo_2peak.kg^-1,Vo_2peak.kgATH^-1, W_peak, W_peak.kg^-1, W_peak.kgATH^-1. Neobézní pacienti dosáhli signifikantního zvýšení kardiovaskulárních parametrů SF_peak a RPP_peak. Průměrný parametr STK_peak nebyl u žádné skupiny statisticky signifikantní.

Získané výsledky ukazaly příznivý účinek kardiovaskulární rehabilitace na antropometrické parametry a ukazatele zátěžové kapacity u všech sledovaných souborů OB, NAD a NOB, přičemž výraznější příznivé změny byly dosaženy u první jmenované skupiny. Lze předpokládat, že kardiovaskulární trénink doplněný o cílenou edukací zaměřenou na úpravu dietního režimu a stylu života by mohl vést k příznivějším výsledkům antropometrických parametrů i zátěžové kapacity.

7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

BADER, DS. – MAGUIRE, TE. – SPAHN, CM. et al. Clinical profile and outcomes of obese patients in cardiac rehabilitation stratified according to National Heart, Lung, and Blood Institute criteria. J Cardiopulm Rehabil. 2001. 21, 210-217 s.
BLAHA, M. et al. Vnitřní lékařství. Díl 1. Vybrané kapitoly z diagnostiky, léčby a speciální ošetřovatelské péče. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997. 269 s. ISBN 80-7013-256-6
DENGEL, DR. – PRATLE, RE. – HAGBERG, JM. et al. Distinct effects of aerobic excercise training and weight loss on glucose homeostasis in obese sedentary men. J Appl Physiol 1996. 81. 318 – 325 s.
HAINER, V. et al. Obezita. Praha: Galén, 1997. 126 s. ISBN 8-85824-67-1

HAINER, V. et al. Základy klinické obezitologie. 1. vydání Praha: Grada, 2004. 356 s. ISBN 80-247-0233-9

HINDMAN, L. et al. Clinical profile and outcomes of diabetic and nondiabetic patients in cardiac rehabilitation. Am Heart J. 2005. Nov. 150 (5): 1046-1051 s.
HOLLOSZY, JO. – SCHULTZ, J. – KUSNIERKIEWICZ, J. et al. Effects of exercise on glucose tolerance and insulin resistance. Acta Med Scand. 1986. Suppl 711. 55 – 65 s.
HUGHES, VA. – FIATRONE, MA. – FIELDING, RA. et al. Exercise increases muscle GLUT – 4 levels and insulin action in subjects with impaired glucose tolerance. Am J Physiol 1993. 264 E855 – E862.
CHALOUPKA, V. et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa. 2006. 48 (7-8) 127-133 s.
CHALOUPKA, V. et al. Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa. 2007. 9 s.

KOLOUCH, V. Sebevražda pohodlím. Fitnet.cz 2004. [cit. 25 března 2004] Dostupné na Word Wide Web: http://www.fitnet.cz/?co=inc&idc=248

LAVIE, CJ. – MILANI, RV. Effects of cardiac rehabilitation, exercise training, and weight reduction on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and guality of life in obese coronary patients. Am J Cadiol. 1997. 79. 397-401 s.
LAVIE, CJ. – MILANI, RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training in obese patiens with coronary Artury disease. Am J Cadiol. 1996. Jan. 109 (1)79: 3-4 s.

MOLARIUS, A. et al., MONICA projekt J. Clin. Epidemiol. 1999. 52 s. –

HAINER, V. aj. Základy klinické obezitologie. 1. vydání Praha: Grada 2004. 356 s. ISBN 80-247-0233-9

MÍFKOVÁ, L. et al. Kombinovaný trénink u pacientů po akutním infarktu myokardu. Medicina sportiva. 2005. 14. 405 – 413 s.

OECD, Procento obézních lidí z celkové populace. Obezita.cz 2001. [cit. 27. ledna 2004]. Dostupné na Word Wide Web: http://www.ihned.cz/novak
PIERSON, LM. – HERBERT, WG. – NORTON HJ, ET AL. Effects of combinend aerobic and resistance training versus aerobic training alone in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2001. 21(2): 101-110 s.

PLACHETA, Z. – SIEGELOVÁ, J. – ŠTEJFA, M. et al. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. 1. vydání Praha: Grada, 1999. 276 s. ISBN 80-7169-271-9

PLACHETA, Z. et al. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2005. 17 s. ISBN 80-210-2431-3

SAVAGE, PD. et al. Weight reduction in the cardiac rehabilitation setting. J Cardiopulm Rehabil. 2002. May – Jun. 22 (3): 154-160 s.

SHUBAIR MAMDOUCH M., et al. Metabolic profile and exercise capacity outcomes. Journal of cardiopulmonary rehabilitacion 2004. 24: 405-413 s.
SVAČINOVÁ, H. Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě metabolického syndromu. Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace LF MU a FN u . Sv. Anny, Brno. Vnitřní lékařství. 2005. 51, č.1 87-92 s.-773X

SVAČINOVÁ, H. - HOMOLKA, P. - OLŠOVSKÝ, J. et al. Training program and cardiorespiratory parameters in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Scripta Medica. 2002. roč.75, č.3,  157-162 s. ISSN 1211-3395

SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. – FIŠER, B. et al. Baroreflex sensitivity in patients with diabetes mellitus and essential hypertension: effect of combined therapy. Scripta Medica. 2004a. roč. 77, č. 5-6, 277-282 s. ISSN 1211-3395
SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. aj. Control of blood pressure in patients with diabetes mellitus and essential hypertension. In Chronobiology in Medicine Dedicated to The 85 th anniversary of professor Franz Halberg. NCO NZO Brno, 2004b. 134-137 s. ISBN 80-7013-000-0

SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba u pacientů s metabolickým syndromem. Vnitřní lékařství. 2007. roč. 53, č. 5, 540-544 s. ISSN 0042-773

SVAČINOVÁ, H. - NEČASOVÁ, J.- ROSENBERGOVÁ, B. aj. Impact of exercise therapy on cardiovascular autonomic function in obese patients. In Noninvasive metods in cardiology. NCO NZO Brno, 2006. 62-66 s. 1. ISBN 80-7013-444-5

SVAČINOVÁ, H. Obezita a tělesná aktivita. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, 2002. č. 26, 12-13 s.

SVAČINOVÁ, H. et al. Tělesná zdatnost u pacientů s diabetem 2.typu a obezitou. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2004. Hradec Králové: Gaudeamus, 2004. 203-208 s. ISBN 80- 7041- 666-1

SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. – DOBŠÁK, P. – FIŠER, B. – MÍFKOVÁ, L. – CHLUDILOVÁ, V. Diferencovaný přístup k preskripci fyzické aktivity u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční. Vnitřní lékařství. 54/2008. 1, 53-61 s. ISSN 0042-773X

SVAČINOVÁ, H. – NEČASOVÁ, J. - ROSENBERGOVÁ, B. - SIEGELOVÁ, J. FIŠER, B. – SVOBODA, L. – ZEMAN, D. Baroreflex sensitivity in obese patients with and without features of metabolic syndrome. International Journal of Obesity. Volume 31 supplement 1. 2007a. 115-115 s. ISBN 0307-0565

SVAČINOVÁ, H. – MÍFKOVÁ, L. - ROSENBERGOVÁ, B. - KOŽANTOVÁ, L. – CHLUDILOVÁ, V. - eVANK, P. - SIEGELOVÁ, J. Kombinovaný trénink a tělesná zdatnost u diabetiků 2. typu s ischemickou chorobou srdeční. Vnitřní lékařství. 53/2007b. P40-P41, 9 s.  ISSN 0042-773X

SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba a rehabilitace u diabetiků v ordinaci praktického lékaře. Solen, Medicína pro praxi. 4/2007. 113-115 s. ISSN 1214-8687

SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba u pacientů s metabolickým syndromem. Vnitřní lékařství. 53/2007. 5, 540-544 s.

ŠPAČEK, R. – WIDIMSKÝ, P. Infarkt myokardu. Praha: Galén, 2003. 231 s. ISBN 80-7262-197-1

ŠPINAR, J. – VÍTOVEC, J. et al. Ischemická choroba srdeční. 1. vydání Praha, Grada, 2003. 361 s. ISBN 80-247-0500-1

ŠTEJFA, M. et al. Kardiologie. 2. vydání Praha: Grada, 1998. 492 s. ISBN 80-7169-448-7

ŠTEJFA, M. et al. Kardiologie. 3. vydání Praha: Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4

VERGÉS, B. PATOIS – VERGÉS, B. – COHEN, M. aj. Effects of cardiac rehabilitation on exercise capacity in type 2 diabetic patients with coronary artery disease. Diabet. Med. 2004. 21, 889-895 s.
WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHOConsultation. WHO Technical Report Series 894, Geneva, 2000: 253 s. - HAINER, V. et al. Základy klinické obezitologie. 1. vydání Praha: Grada, 2004. 356 s. ISBN 80-247-0233-9
WIDIMSKÝ, J. et al. Srdeční selhání. Praha: Triton, 2001. 394 s. ISBN 80-7254-207-9
WILDOVÁ, O. Kardiovaskulární onemocnění – inovaktivní léky. Medicina. cz 2006 [cit.4.11 2006]. Dostupné na Word Wide Web: http://www.medicina.cz