Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

2Teoretická část

2.1Hemostáza

Hemostáza je životně důležitý proces, který vede k zástavě krvácení z poškozených cév a současně udržuje tekutost krve v krevním řečišti. Celý hemostatický mechanismus má za úkol udržet rovnováhu mezi sklonem ke krvácení (hypokoagulaci) a ke zvýšenému srážení (hyperkoagulaci). Avšak i přes veškeré regulační mechanismy může dojít k život ohrožujícím hyperkoagulačním či hypokoagulačním stavům. [18, 19]

Hlavními složkami podílejícími se na zástavě krvácení jsou: cévní stěna, trombocyty (THC) a plazmatický koagulační systém.

2.1.1Primární hemostáza

V procesu primární hemostázy vzniká primární hemostatická zátka, která uzavírá porušenou cévní stěnu a tím zastavuje krvácení. Primární hemostázy se účastní hlavně krevní destičky (trombocyty) a cévní složka.

V krevním řečišti kolují destičky oválného diskoidního tvaru. Ty s neporušenou endotelovou výstelkou nereagují. Při kontaktu s porušeným povrchem cévní stěny (poranění, zánětlivý proces) se však mění jejich tvar na kulovitý s výběžky. Při narušení endotelu (poranění, zánět, degenerativní proces) se obnaží subendotel. Obnažený subendotel a látky uvolněné při poranění přitahují trombocyty, které adherují k poškozenému místu. Adheze vyžaduje přítomnost von Willebrandova faktoru v kapilárách, který spojí příslušný receptor cévní stěny a GP I trombocytů. Dochází ke vzájemnému shlukování trombocytů – agregaci. [18, 19]

Agregace trombocytů probíhá za pomoci specifického komplexu závislém na Ca²⁺, GP IIb/III a Fbg, který se váže na aktivované trombocyty. Aktivované destičky uvolňují ADP, výrazný stimulátor agregace trombocytů. Začne se vytvářet destičková zátka, dojde k vypuzení obsahu destičkových granulí a zpřístupní se povrch destičky pro interakci s koagulačními faktory (Obr. č. 1).

Obr. č. 1: Časový sled v hemostáze [15]

2.1.2Plazmatický koagulační systém

Hlavní podstatou tohoto systému je vznik fibrinu a tím nerozpustné fibrinové zátky.

Jedná se o sled enzymatických reakcí, při nichž dochází ke štěpení proenzymů přítomných v krvi na aktivní enzymy. Podstatou tohoto systému je štěpení bílkoviny krevní plazmy fibrinogenu na fibrin. Tato reakce je katalyzovaná trombinem.

Krevní plazma obsahuje velké množství plazmatických bílkovin, mezi něž se řadí i koagulační faktory a jejich inhibitory, které se podílejí na celém systému koagulační kaskády až po vznik fibrinové zátky. [18]

2.1.2.1Koagulační faktory (Tab. č. 1)

Většina koagulačních faktorů je tvořena v játrech a některé potřebují ke své syntéze vitamín K (FII, V, X, IX, protein C a S) – tzv. vitamín K-dependentní faktory. Koagulační faktory mají glykoproteinovou povahu a v krevní plazmě vyskytují ve formě proenzymů, které jsou po aktivaci koagulační kaskády štěpeny na aktivní formu předcházejícím enzymem.

Číslo faktoru	Označení	Kofaktory	Biologický poločas (hod.)	Koncentrace v plazmě (nM)	Vit. K dependetní
F I	Fibrinogen	Ca	64-96	8800	-
F II	Protrombin	Ca	48	1400	+
F V	Proakcelerin	Ca, PL	12	20	-
F VII	Prokonvertin	Ca, PL, TF	4-6	10	+
F VIII	Antihemofilický faktor A	Ca, PL	15-20	0,7	-
F IX	Antihemofilický faktor B, Chrismas faktor	Ca, FVIIIa, PL	24	90	+
F X	Stuart-Prower faktor	Ca, FVa, PL	32	170	+
F XI	Plasma tromboplastin antecedent	Ca, PL, negativní povrchy	60-80	30	-
F XII	Hagemann faktor	negativní povrchy	50-70	400	-
F XIII	Faktor stabilizující fibrin	Fibrin, Ca	40-50	50	-
TF	Tkáňový faktor	Pl, Ca, membrána		-	-
PK	Prekalikrein	Negativní povrchy		400	-
HMWK	Vysokomolekulární kininogen	Negativní povrchy		700	-

Tabulka č. 1: Koagulační faktory – volně převzato Kolde, 2004 [15]
Při aktivaci koagulace dochází ke vzniku komplexu mezi tkáňovým faktorem nacházejícím se na povrchu buněk a FVIIa. Tyto komplexy aktivují FIX a FX.

Vytvoří se iniciační malé množství trombinu, které se podílí na aktivaci pochodů (aktivace FV, FVIII, FXI, aktivace trombocytů v místě poranění), jež následně zvýší tvorbu trombinu více než 1000krát. Množství trombinu vytvořené v iniciační fázi je rozhodující pro tvorbu dostatečné fibrinové zátky.

V průběhu koagulační kaskády se postupně aktivují FXI → FIX → FVIII.

FVIII, spolu s Ca²⁺ a fosfolipidy aktivuje FX. FXa společně s FVa, fosfolipidy a Ca²⁺ vytváří protrombinový komplex, který štěpí protrombin na trombin, což je jediný koagulační enzym schopný štěpit fibrinogen na fibrin. Působením FXIII dochází v konečné fázi ke vzniku nerozpustného zesíťovaného fibrinu (obr. č. 2).

Obr. č. 2 Koagulační kaskáda

2.1.3Fibrinolytický systém

Současně s aktivací koagulačního systému dochází k aktivaci fibrinolýzy.

Základní charakteristikou fyziologické fibrinolýzy je selektivita k fibrinu, tj. cílem je generace plazminu pouze a jenom na povrchu koagula.

Na rozpuštění koagula se podílí enzym plazmin, který vzniká aktivací plazminogenu účinkem aktivátorů fibrinolýzy. Štěpí proteolytickým mechanismem fibrin i fibrinogen na tzv. štěpné produkty fibrinu (fibrinogenu).

Hlavním úkolem fibrinolýzy je rozpuštění vytvořené sraženiny, tím opětovné zprůchodnění cévy a omezení tvorby koagula. Fibrinolýza hraje důležitou roli v procesech zánětu, metastazování nádorů, ateroskleróze. [18]

2.1.4Inhibitory krevního srážení

Inhibitory krevního srážení jsou přirozené složky krve, které tlumí proces krevního srážení vyvolaný plazmatickým koagulačním systémem a fibrinolýzou. Jsou součástí a zároveň i základním regulačním mechanismem koagulace. Aktivita koagulační kaskády musí být určitým způsobem zeslabena, jinak by mohlo dojít k masivnímu srážení krve, ucpání cév a následné smrti.

Inhibitory plazmatického systému

• 
  Antitrombin – primární inhibitor FIIa a FXa
  
• 
  Protein C – inaktivuje FVa a FVIIIa
  
• 
  Protein S – působí jako kofaktor proteinu C
  
• 
  Trombomodulin – kofaktor pro aktivaci proteinu C trombinem
  
• 
  Inhibitor tkáňového faktoru
  

Inhibitory fibrinolýzy

• 
  Alfa₂ – antiplazmin – váže veškerý nadbytečný plazmin
  
• 
  Inhibitory tkáňového aktivátoru plazminogenu (PAI) – účinek namířen proti aktivaci palzminogenu
  
• 
  Alfa₂ – makroglobulin
  
• 
  Alfa₁ – antitrypsin