Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
Yüklə 3,23 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 3.6.1Statistické zpracování
- 3.6.1.2Statistický popis analyzovaného souboru
- 3.6.1.3Vyhodnocení analyzovaného souboru
- 3.6.1.4Korelace jednotlivých parametrů s hodnotou INR (Tabulka č. 12)
- 3.6.1.5Vyhodnocení
3.6Vlastní měřeníV mé bakalářské práci byla analyzována skupina 7 pacientů léčených warfarinem po trombotické příhodě. Jednalo se o 6 pacientů po hluboké žilní tromboze a jednoho po tromboze arteriální. Na vzniku trombotické epizody se podílely jak získné rizikové faktory (5 případů – úraz, imobilizace, primární antifosfolipidový syndrom) tak vrozené trombofilní stavy (3 pacienti – vrozený deficit AT, Leidenská mutace FV...), případně jejich kombinace u některých pacientů. Podrobněji je to rozvedeno níže u jednotlivých pacientů. Všichni pacienti zahájili léčbu trombotické epizody podáváním LMWH. Po úvodní léčbě pak byli převedeni na warfarin, k dosažení terapeutického rozmezí INR (2-3) byla u jednotlivých pacientů potřebná různě vysoká dávka warfarinu vzhledem k jejich rozdílné hmotnosti a individuálnímu metabolismu. U 3 pacientek byla léčba LMWH a warfarinem současně zachycena při měření INR a TGA. (celkem 4 měření). Zdá se, že profylaktická dávka LMWH vyšetření TGA příliš neovlivnila, jde však jen o malý počet měření. To by odpovídalo mechanizmu účinku LMWH, kde je více potencována anti Xa aktivita antitrombinu oproti jeho anti IIa aktivitě. U všech pacientů byla provedena vyšetření trombofilních markerů (genetika FV Leiden G1691A, protrombin G20210A, MTHFR C677T, PAI-1 polymorfizmus, aktivita AT, PC, PS, dále D – dimery, pro C global, FVIII high, LA). U pacientů byl opakovaně vyšetřen TGA a tromboplastinový test a zhodnoceny tyto parametry:
Výsledky výše uvedených parametrů jsou uvedeny v tabulkách 3 - 9. Žlutě zvýrazněná políčka platí pro hodnoty INR mimo terapeutické rozmezí. Následně byly výsledky statisticky zhodnoceny. Popis jednotlivých případů Pacient č. 1: Dívka 17 let Proximální HŽT pravé dolní končetiny, operace ani úraz nepředcházely. Hormonální antikoncepce. Přítomnost Lupus Antikoagulans, dále MTHFR C677T heterozygot, test protein C global – pozitivní.
Tabulka č. 3: Dívka 17 let Pacient č. 2: Chlapec 16 let Trombóza HŽS levého lýtka, operace ani úraz nepředcházely. Z trombofilních rizik výrazně pozitvní test protein C global, ostatní negativní.
Tabulka č. 4: Chlapec 16 let Pacient č. 3: Chlapec 13 let Po trombóze a retrombóze arteria femoralis po úraze třísla, s nutností náhrady uzavřeného úseku tepny by-passem. Současně antiagregační terapie kyselinou acetylosalicylovou. Hereditární trombofilní riziko nezjištěno.
Tabulka č. 5: Chlapec 13 let Pacient č. 4: Dívka 15 let HŽT bérce, po úraze, bez známých trombofilních rizik.
Tabulka č. 6: Dívka 15 let Pacient č. 5: Dívka 18 let s vrozeným deficitem AT III Pacientka trvale warfarinizovaná po opakovaných HŽT v oblasti dolních končetin a pánve při vrozeném deficitu antitrombinu.
Tabulka č. 7: Dívka 18 let Pacient č. 6: Chlapec 19 let HŽT pravého lýtka při sádrové fixaci. Z trombofilních rizik FV Leiden a MTHFR C677T obojí v heterozygotní formě.
Tabulka č. 8: Chlapec 19 let Pacient č. 7: Dívka 17 let HŽT vena femoralis, manifestace při závažném septickém stavu při infekci měkkých tkání hlavy, krku a mediastina. Z vrozených trombofilních stavů nález rizikového polymorfizmu PAI-1 4G/4G a MTHFR v heterozygotní formě.
Tabulka č. 9: Dívka 17 let 3.6.1Statistické zpracování3.6.1.1Použité statistické testyK popisu souboru bylo použito standardní neparametrické metodiky, spojité parametry byly charakterizovány mediánem a percentily (5tý a 95tý percentil), kategoriální procentuálním zastoupením. Rozdíly mezi epizodami s různou hodnotou INR byly hodnoceny Kruskal-Wallis testem. Analýza byla provedena v software SPSS 17. 3.6.1.2Statistický popis analyzovaného souboruS Průměrná dávka warfarinu je 5,6 mg, z toho u žen je to 7,2 mg a u mužů 3,7 mg. Zde ovšem nemůžeme přímo srovnávat pro rozdílný věk a hmotnost sledovaných pacientů.
Ve statistickém hodnocení byl celý soubor rozdělen do tří skupin. První a třetí skupina náleží INR mimo terapeutické rozmezí (u skupiny 1 je INR <2, u skupiny 3 je INR >3). Měření druhé skupiny patří do terapeutického rozmezí INR 2,0-3,0. Měření skupiny jedna bylo 11 (23,4%) a medián INR v této skupině byl 1,58. Měření skupiny dvě bylo 24 (51,1%) s mediánem INR 2,37 a skupiny tři 12 (25,5%) s mediánem INR 3,84. Tabulka č. 10.
Tabulka č. 10: Rozdělení epizod dle hodnoty INR 3.6.1.3Vyhodnocení analyzovaného souboruU všech analyzovaných epizod byla porovnávána výše zmiňovaná kategorie hodnoty INR s parametry trombin – generačního testu (Lag time, ETP, Peak, ttPeak, startTail). Při použití Kruskal – Walisova testu vyšlo najevo, že největší statistické rozdíly jsou u parametrů Lag time, ETP a Peak. Tabulka č. 11.
V Obr. č. 14: Medián Lag time ke skupinám INR ETP V kategorii INR <2 je medián naměřených hodnot 1028,3, 5% percentil 338 a 95% percentil 2333,9. Pro druhou kategorii hodnot INR 2,0-3,0 je získaný medián 439,7, 5% percentil 269,1 a 95% percentil 778,5. Pro kategorii s hodnotami INR >3 je medián 340,4, 5% percentil 172, 95% percentil 706. Celkově je pro všechny analyzované skupiny medián parametru ETP 449,5 (Obr. č. 15). U tohoto parametru je zjevný statisticky významný rozdíl. 
Obr. č. 15: Medián ETP ke skupinám INR Peak V Obr. č. 16: Medián Peak ke skupinám INR ttPeak V kategorii INR <2 je medián naměřených hodnot 6,0, 5% percentil 3,7 a 95% percentil 21,6. Pro druhou kategorii hodnot INR 2,0-3,0 je získaný medián 6,8, 5% percentil 5,6 a 95% percentil 30,6. Pro kategorii s hodnotami INR >3 je medián 9,2, 5% percentil 6,7, 95% percentil 10,8. Celkově je pro všechny analyzované skupiny medián parametru ttPeak 7,1 (Obr. č. 17). U tohoto parametru je zjevný statisticky významný rozdíl. 
Obr. č. 17: Medián ttPeak ke skupinám INR startTail Parametr startTail nebyl dle výsledků Kruskal – Walisova testu ke skupinám hodnot INR nijak statisticky významný (Obr. č. 18). 
Obr. č. 18: Medián startTail ke skupinám INR
1 Statisticky významné rozdíly označeny tučným písmem a * Tabulka č. 11: Srovnání epizod s různou hodnotou INR 3.6.1.4Korelace jednotlivých parametrů s hodnotou INR (Tabulka č. 12)Korelovala jsem parametry Lag time, ETP, Peak, ttPeak a startTail s příslušnými hodnotami INR pomocí Spearmanova koeficientu korelace. Pro parametr Lag time jsme dostáhli r. s. 0,04; ETP = -0,48; Peak = -0,51; ttPeak = 0,03; startTail = 0,08. Po vyloučení pacienta č. 1, který měl oproti ostatním pacientům výrazně opožděnou generaci trombinu byly výsledky korelací mnohem těsnější: r. s. pro kategorii Lag time bylo 0,84; ETP = -0,54; Peak = -0,61; ttPeak = 0,71; startTail = 0,3. Je tedy naznačena přímá úměra u časových parametrů (Lag time a ttPeak) a nepřímá u kvantitativních parametrů (ETP, Peak). Obr. č. 19 a 20
Tabulka č. 12: Korelace parametrů s hodnotou INR  
r. s. 0,04 
r. s. 0,84 Obr. č. 19: Naznačení přímé úměry u časových parametrů 
Obr. č. 20: Naznačení nepřímé úměry u kvantitativních parametrů 3.6.1.5VyhodnoceníNa základě výsledků trombin – generačního testu bylo u warfarinizovaných dětských pacientů potvrzeno statisticky významné snížení celkového množství vytvořeného trombinu vyjádřeného parametrem endogenní potenciál trombinu (ETP) a snížení největší vytvořené koncentrace trombinu (vyjádřené parametrem Peak). Dále bylo prokázáno statisticky významné prodloužení času od iniciace koagulace k první detekovatelné generaci trombinu (parametr Lag time) a také času od iniciace koagulace do vytvoření největší koncentrace trombinu (parametr ttPeak). Při neúčinné warfarinizaci (INR<2,00) se všechny parametry TGA blíží normálu (tj. hodnotám bez antikoagulační léčby). Při vysokých hodnotách INR>3,00 je čas od iniciace koagulace k první detekovatelné generaci trombinu (parametr Lag time) a čas od iniciace koagulace do vytvoření největší koncentrace trombinu (parametr ttPeak) výrazně delší než při terapeutickém rozmezí INR (2,00 – 3,00) a naopak hodnoty celkového množství vytvořeného trombinu (ETP) a největší vytvořené koncentrace trombinu (Peak) se výrazně snižují. Závislost parametrů Lag time a ttPeak na INR se tedy blíží přímé úměře. Naopak parametry ETP a Peak korelované s INR se blíží nepřímé úměře.
Yüklə 3,23 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
oubor obsahuje celkem 7 pacientů, z toho 4 ženy (57,1%) ve věku 15-18 let, konkrétně 15, 15, 17 a 18 let a 3 muže (42,9%) ve věku 13-19 let, konkrétně 13, 16 a 19 let (Obr. č. 13). Pacienti byli léčeni warfarinem, INR a TGA bylo měřeno celkem 48krát, z toho 26krát u žen a 22krát u mužů. Průměrný počet měření na pacienta je 6,8, u žen 6,5, u mužů pak 7,3. 
kategorii INR <2 je medián naměřených hodnot 3,7, 5% percentil 1,8 a 95% percentil 16,3. Pro druhou kategorii hodnot INR 2,0-3,0 je získaný medián 4,5, 5% percentil 3,4 a 95% percentil 26,8. Pro kategorii s hodnotami INR >3 je medián 6,3, 5% percentil 4,7, 95% percentil 7,9. Celkově je pro všechny analyzované skupiny medián parametru Lag time 4,7 (Obr. č. 14). U tohoto parametru je zjevný statisticky významný rozdíl.
kategorii INR <2 je medián naměřených hodnot 196,1, 5% percentil 26,4 a 95% percentil 331,4. Pro druhou kategorii hodnot INR 2,0-3,0 je získaný medián 90,4, 5% percentil 33,5 a 95% percentil 163,6. Pro kategorii s hodnotami INR >3 je medián 61,8, 5% percentil 32,5, 95% percentil 145,2. Celkově je pro všechny analyzované skupiny medián parametru Peak 87,8 (Obr. č. 16). U tohoto parametru je zjevný statisticky významný rozdíl.