Tratamentul cu testosteron la barbatul varstnic raţiuni şi beneficii voichiţa Mogoş

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BARBATUL VARSTNIC RAŢIUNI ŞI BENEFICII

• Voichiţa Mogoş

• Disciplina Endocrinologie

• Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T Popa” Iaşi

Definitie (ISA, ISSAM, EAU)

• Sindrom clinic si biochimic asociat cu avnsarea in varsta, caracterizat prin simptome tipice şi deficit al nivelului de testosteron

Motive prezumptive sau demonstrate ale reducerii testostronului cu virsta

• Mecanismul primar nu este elucidat

• Diminuarea numarului de celule Leydig cu cresterea LH si reglarea joasa a receptorilor de LH de pe celulele Leydig

• Apoptoza neuronilor din zona hipotalamica care regleaza activitatea sexuala cu diminuarea numarului si a pulsurilor de GnRH

• Cresterea amplitudinii feed-back-ului negatic exercitat de T asupra axului hipotalamo-hipofizar

• Reducerea numarului de receptori de androgeni din creier din ariile sexual-dependente

• Reducerea conversiei T-E care are efecte asupra sexualitatii

• Modificarea secventelor repetitive GAG din receptului androgenic cu reducerea compensatorie a lungimii acestora

• Verdhuis JD.Aging and hormoens of the hypothalamic-pituitary axis: gonadotropic in men and somatotropic axis in men and women Ageing .Res.Rev. 2008, 7,.3, 189-2008

Posibilitati de influentare a axului gonadotrop pornind de la datele anterioare

• Reducera raspunsului T la LH: administrarea de inhibitori de COX2, citokine, agonisti de adenozina, SERM, anti radicali liberi

• Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH: dezvoltarea de retele neuronale secretorii de Gn-RH si sau unor dezinhibitori ai secretiei de Gn-Rh

• Reducerea feed-back-ului excesiv exercitat de T asupra axului gonadotrop: prin modularea receptorilor de androgeni din creier prin evaluarea posibilitatilor terapeutice ale SERM si SARM

• Verdhuis JD. Ageing .Res.Rev. 2008, 7,.3, 189-2008

ASPECTE MORFOLOGICE SI FUNCTIONALE ALE LOH

PREVALENTA DEFICITULUI DE TEASTOSTERON CREŞTE CU VÂRSTA

EFECTELE ADMINISTRARII TESTOSTERONULUI ASUPRA MASEI MUSCULARE SI A GRASIMII

• Administrarea de testosteron determină

• Cresterea masei si a fortei musculare in special la membrele superioare (putin semnificativă)

• Modificari ale funcţiei fizice si fortei musculare la bărbatii vârstnici trataţi cu testosteron, testosteron şi finasteride vs placebo (p<00.5)

• In general cei trataţi cu testosteron au o creştere mai importantă a forţei musculare la nivelul miinii drepte decât cei tratati cu testosteron si finasteride sau placebo

• Creşterea fortei musculare este elementul cel mai important deoarece permite mobilitate, stabilitatea de reduce riscul de fractura

EFECTELE ADMINISTRARII TESTOSTERONULUI ASUPRA MASEI MUSCULARE SI A GRASIMII

• Administrarea de T la virstnici determină :

• Reducerea masei grase
• Reducrea leptinei
• Reducerea LDL-chol
• Cresterea HDL-chol

BMD DEFICITUL DE TESTOSTERON şi THT

• Deficitul de androgeni determină osteoporoză

• Terapia cu testosteron la vârsnicii cu hipogonadism determină

• Creşterea BMD la nivelul coloanei şi a soldului direct proporţional cu timpul de administrare
• Reducerea markerilor turn-overului osos cu creşterea acelora care se asociaza anabolismului osos
• Creşterea PTH proportionala cu timpul de administrare

LOH - SINDROMUL METABOLIC - TRT

LOH - SINDROMUL METABOLIC - THT

• Deficitul de androgeni devine din ce in ce mai frecvent datorită îmbătrânirii populaţiei

• Diabetul zaharat are o crestere exploziva a incidentei de la 10 milioane in 1980 la 15 milioane in 2004

• Sindromul metabolic este favorizat de deficitul de testosteron care determină creşterea grăsimii viscerale şi determină la rândul său agravarea hipogondismului

• Deficitul de testosteron amplifică aromatizarea şi depunerea de grăsimi viscerale

• Inhibă lipoprotein lipaza care este implicată in metabolismul AGL şi trigliceridelor favorizând depunerea acestora

• Studiul MMAS arată ca nivelul redus al testosteronului poate anticipa apariţia sindromului metabolic, care la rândul său agravează deficitul de testosteron

LOH – DIABETUL ZAHARAT - TRT

LOH –PATOLOGIA CARDIO-VASCULARA - TRT

LOH –PATOLOGIA CARDIO-VASCULARA - TRT

LOH –PATOLOGIA CARDIO-VASCULARA - THT

LOH – TRT – EFECTE NEUROPROTECTIVE

• Androgenii si estrogenii au efecte protectoare fata de instalarea bolii Alzhemer

• Nivelele reduse de androgeni pot anticipa dezvoltarea bolii

• Testosteronul ameioreaza memoria si cognitia iar cresterea FSH si LH deterioreaza functiile cognitive

• Una dintre solutiile de viitor pentru profilazia bolii Alzheimer ar putea fi SERM sau SARM

LOH – TRT – EFECTE COGNITIVE

• Nivelul testosteronului se coreleaza cu memoria verbala episodica

• Nivelul crescut al testosteronului si redus al esteogenilor la barbat se coreleaza cu o mai buna performanta cognitiva si spatiala, mai ales pentru manevrele dificil de executat

• Studiul Rancho Bernardo a demonstrat pe o cohorta de 1547 de subiecti intre 59 si 88 de ani ca testele de meorie selectiva , rerpoducere vizuala, mni mental test se coreleaza cu nivelul testosteronului total si a celui biodiponibil.

• Administrarea de testosteron amelioreaza metabolismul in zonele cerebrale implicate in memorie si cognitie (PET-FDG)

• In unele cazuri administrarea testosteronului la hipogonadicii virstnici detrmina ameliorarea depresiei si / sau raspunsul la antidepresive

LOH – TRT – FUNCTIA SEXUALA

• reducerea interesului si a activitatii sexuale

• reducerea erectiilor nocturne si matinale

• reducerea volumului de lichid seminal

• cresterea stimularii necesare pentru obtinerea erectiei

• prelungirea fazei de platou

• mentinerea erectiei impune stimulare coitala continua

• sentimentul de inevitabilitate al ejacularii este mai putin intens

• detumescenta peniana este mai rapida

• perioada refractara este mult prelungita

• efectele declinului testosteronului sunt mai sever resimtite de barbatii care nu au partenere stabile

LOH – TRT – FUNCTIA SEXUALA

• Androgenii orchestreaza in cvasitotalitatea sa functia sexuala

• Dezvoltarea si mentinerea troficitatii corpilor cavernosi

• Reglarea izoformelor de NOS si reglarea relatiei dintre NO si cGMP

• Reglarea controlului expresisi PDE-5

• Cresterea raspunsului endoteliului corpilor cavernosi la NO

• mentinirea troficitatii celulelor trabeculare

• Mentinerea proprietatilor elastice ale albugineii

• Evitarea acumularii adipocitelor sub albuginee si evitarea in acest fel a fenomenului de “fuga venoasa” care se asociaza cu hipogonadismul

LOH – TRT – EFECTELE PE FUNCTIA SEXUALA

• Ameliorarea dorintei sexuale

• Ameliorarea functiei sexuale – numai la subiectii cu deficit androgenic

• Cresterea concentratiei iNOS la nivel penian

• Testosteronul controleaza functia fosfodiesterazei in tesutul erectil uman si cresterea nivelului testosteronului poate potenta actiunea inhibitorilor de fosfodiesteraza

• Calitatea performantelor sexuale este direct proportionala cu concentratia optima de testosteron

• Prin cresterea nivelului NOS-NO si a PDE-5 TRT constituie un adjuvant pretios pentru subiectii putin responsivi la inhibitorii de PDE-5

• Tratamentul cu testosteron al barbatilor virstnici este rezervat numai subiectilor la care deficitul de testosteron este probat si responsabil de disfunctia sexuala

LOH – TRT – CALITATEA VIETII

• FUNCTIILE AFECTATE DE DEFICITUL DE TESTOSTERON SI CORECTABILE PRIN TRT

• Energia

• Functia sociala

• Functia emotional sociala

• Functia mentala

• Functia fizica

• Functia sexuala

• TRT determina cresterea stimei de sine, a increderii, ameliorarea capacitatilor fizice, ameliorarea functiei sexuale

EVALUAREA SUBIECTILOR CU LOH

• Istoric de cancer de sin, prostata sau alte neoplazi androgen dependente

• Simptome PBH – IPPS >19

• Apnee de somn

• Examen rectal digita; (induratie sau nodul)

• Ultrasonografie si biopsie de prostata in cazuri suspecte

• PSA >4 ng /mL

• Alte:

• TA, puls, greutate, WHR

• BMD- DXA

• Compozitie corporala DXA, CT, forta musculara

• Investigatii biochimice:

• Glicemie
• Trigliceride
• HDL-colesterol
• LDL-colesterol
• Examen de urina

FARMACOLOGIA DIFERITELOR PREPARATE DE TESTOSTERON

Formule terapeutice recomandabile pentru tratamentul de substituţie cu testosteron

Contraindicatii ale tratamentului cu androgeni

• Absolute

• PSA > 4 ng/ml

• Anomalii ale prostatei la TR sau nodul palpabil

• Policitemia

• Insuficienta cardiaca severa

• Relative

• Dificultati respiratorii

• Sforait severe ( risc de apnee de somn)

• Elimininarea unor cantitati mari de sputa in ultimele 3 luni

• LUTS

• dislipidemie

MONITORIZAREA TRT IN LOH

Discontinuitatea tratamentului

• Absoluta

• Dezvoltarea de simptome cardiace

• PSA > 4 ng/ml

• Anomalii la TR

• Policitemie: Ht > 54 %

• Relativa

• Reactii cutanate

• Agravarea LUTS

• Crestere in greutate, edeme

• Profil lipidic anormal

LOH – TRT – CANCERUL DE PROSTATA

• Majoritatea studiilor clinice nu au demonstrat o relatie directa cauza-efect intre tratamentul cu androgeni si aparitia cancerului de prostata

• In timpul tratamentului compozitia tesutului prostatic, markerii de proliferare si angiogeneza nu se modifica semnificativ

• Respectarea algoritmului de evaluare a riscului cancerului de prostata si monitorizarea atenta a acesta reduce riscul aparitiei bolii

• Un factor de predispozitie care nu poate fi evaluat la toti subiectii este lungimea secventelor repetitive GAG din regiunea piroglutamica a receptorului androgenic – receptorii cu mai putine secvente si mai scurti pot reprezenta un factor perdispozant

• Subiectii care au fost tratati cu succes pentru cancer de prostata , sunt hipogonadici si au interval liber de boala suficient de mare sunt, in functie de rationamentul medicului si acceptabilitatea bolnavului candidati pentru TRH

• Subiectii candidati pentru o terapie pe termen lung necesita o monitorizare mai atenta

LOH - TRT - BENEFICII

EFECTE ADVERSE POTENŢIALE ALE ADMINSITRĂRII DE TESTOSTERON

CONCLUZII

CONCLUZII