Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического лечения

МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2»

Информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического лечения
г. Белгород «___»________________ 20____г.
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:

• 
  Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
  
• 
  Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
  
• 
  Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1.
  
• 
  современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.
  

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

Я, _________________________________________________________________________, «______»________________________г.р.

Проживающий (-щая) по адресу:___________________________________________________________________________________

Даю информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей.

Медицинским работником (далее-врач):_____________________________________________________________________________

_{( Ф.И.О. ,медицинского работника, должность .)}

Этот документ содержит также необходимую для меня информацию о том, что я ознакомился (-лась) с предлагаемым лечением и мог могла отказаться от него , либо дать согласие на проведение данного лечения .

Врач поставил следующий диагноз _______________________________________________________________________________, и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомился (-лась) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения

Меня также ознакомили с альтернативными вариантами лечения, которые в данном случае будут иметь меньший клинический успех. Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболевания парадонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь 100% гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и/или изменения срока лечения. Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача в течении лечения и по окончании, когда необходимость пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения.

Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями и разрешаю приступить к предложенному лечению.

Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Подпись пациента ______________________________________ /______________________/

Подпись врача _________________________________________ /______________________/

«_____» __________________________20____г.

Уважаемые пациенты , в настоящее время несъемная ортодонтическая техника (брекет-система) является самым современным средством для лечения детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями . Ни одна ортодонтическая аппаратура не позволяет так точно нормализовать положение зубов и их соотношение, особенно в период сформированного постоянного прикуса. Ортодонтическое лечение состоит из активного периода и ретенционного, когда происходит закрепление достигнутых результатов. Работа врача с бекет-системой очень трудоемкая. Этим обусловлена цена проводимого лечения. Так лечение пациентов первой категории сложности требующее исправление аномалии в пределах зубов и зубных рядов без удаления отдельных зубов, длится в среднем 1-1,5 года. Лечение пациентов второй категории сложности требующее исправления аномалии в пределах зубов и зубных рядов с удалением зубов, длится в среднем 1,5 -2 года. Лечение пациентов третьей категории когда необходимо исправить аномалии (окклюзии) прикуса, длится в среднем 2,5 -3 года.

Оплата за лечение несъемной ортодонтической техникой производится согласно действующему на момент оплаты прейскуранту.
Примечание:

1.Посещения, связанные с несоблюдением правил пользования брекет-системой, утерей ортодонтической техники, оплачиваются дополнительно.

2. До начала ортодонтического лечения полость рта должна быть санирована.

3. Врач - ортодонт не несет ответственности за сроки и качество лечения при нерегулярной явке на прием
С условиями и правилами ознакомлен (-а ) и согласен (-а)

Подпись пациента ______________________________________ /____________________/

Подпись врача _________________________________________ /______________________/
«_____» ____________________________20____г.