Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията

ЕПИЛЕПСИЯ И БРЕМЕННОСТ. (очакват се правила от д-р Божинов)

При жени, приемащи антиконвулсанти се препоръчва орална контрацепция с комбинирани средства, съдържащи естрогени (минимално 50 micrograms oestrogen) или бариерни методи на контрацепция . Не се препоръчват само прорестерон съдържащи антиконцептивни следства при приемащите АЕМ , които са ензимни индуктори.

По време на бременността жените трябва да приемат антиконвулсатни, които най-добре контролират епилепсията им. Не се препоръчва корекции с намаляване на лекарствата по време на бременността, поради риск от нови припадъци. Предпочита се монотерапия по време на бременността поради по-малък риск от малформации на плода.

Рискове за бременната жена:

• 
  Риск от учестяване на пристъпите (увеличен обем на разпределение на лекарствата, протеиново свързване и чернодробен метаболизъм)- дозировката се повишава по преценка след изследване на серумно ниво
  
• 
  Риск за усложнения на майката- прееклампсия, хиперемезис, преждевременно раждане, анемия.
  
• 
  При раждане- 1-2% от жените с епилепсия получават припадъци.
  
• 
  Неврологът не взема отношение за воденето на раждането, вида на родоразрешението и акушерското поведение
  

Рискове за плода:

• 
  Риск за малформации- 25% по висок за жените с епилепсия в сравнение с общата популация и почти 2 пъти по-висок при антиконвулсантно лечение- големи малформации (дефекти на невралната тръба като spina bifida, орофациални дефекти като palatum fissum, сърдечни малформации, хипоспадиа) и малки (хипертелоризъм, епикантуси, хипопластични пръсти). Препоръчват се ултразвукови изследвания на плода – в началото на бременността, през 3-ти, 6-ти и началото на 9-ти л.м., а при съмнение за малформация- изследване на алфа-фетопротеин и амниоцентеза.
  

• 
  При жени с епилепсия преди забременяване се препоръчва лечение с монотерапия, ако е възможно и избор на АЕМ според вида на епилепсията и данните за възможна тератогенност. Известно е, че тератогенният ефект на АЕМ нараства с дозата.
  
• 
  Фолиева киселина от 1 до 5 мг/дневно- преди забременяване и по време на цялата бременност, витамин В6;
  
• 
  Витамин К орално 10 mg /дневно през последните 3-4 седмици на термина при приемащи АЕМ-ензимни индуктори и при риск от хеморагична болест на новороденото (чернодробно заболяване на майката). Вит. К 1 mg интрамускулно се прилага при новородените, чиито майки са приемали АЕМ.
  
• 
  Задължително ежемесечно мониториране на плазмените нива.
  
• 
  Препоръчват се АЕМ, за които няма данни за тератогенност. Тератогенността на АЕМ е дозозависима.
  

АЕМ и кърмене- преценка
При пациенти с епилепсия в СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ се препоръчва по-ниска

дозировка, поради забавен чернодробен метаболизъм и снижен бъбречен клирънс.

При пациенти с епилепсия в СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ и епилепсия и ИНТЕЛЕКТУАЛЕН ДЕФИЦИТ (IQ<70) се препоръчват медикаменти, неповлияващи когнитивните функции, а при депресия- медикаменти, неповлияващи поведението (Таблица 10).
Таблица 10.

Потенциални ефекти на АЕМ върху когнитивните функции и поведението

АЕМ	Когнитивни функции	Поведение
Carbamazepine	Минимален	Стабилизатор на настроението
Phenytoin	Увреждане	Неизяснено
Phenobarbital	Увреждане	Депресия
Valproate	Минимален	Стабилизатор на настроението
Clonazepam	Увреждане	Стабилизатор на настроението?
Gabapentin	Минимален	Минимален
Lamotrigine	Минимален	Минимален
Levetiracetam	Минимален	Минимален
Oxcarbazepine	Минимален	Минимален
Tiagabine	Минимален	Минимален
Topiramate	Увреждане	Минимален, съобщения за психози

При пациенти с БЪБРЕЧНА И ЧЕРНОДРОБНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ изборът на АЕМ е съобразен с мястото на метаболизма и екскрецията на АЕМ. Рhenytoin не се препоръчва поради нелинеарна кинетика, чернодробна автоиндукция, множество лекарствени взаимодействия и висока степен на протеиново свързване. Рhenytoin, валпроат и felbamate могат да предизвикат чернодробна увреда. Gabapentin и levetiracetam се екскретират главно през бъбреците и дозирането им се съобразява с бъбречната недостатъчност. Те се прилагат при чернодробна недостатъчност и при възможна лекарствено индуцирана етиология. Lamotrigine, който се метаболизира чрез глюкоуронзиране също се прилага при някои пациенти с чернодробна.