**Не са регистрирани в България следните АЕМ: Clobazam за лечение на aбсанси, ГТКП и синдром на Dravet и синдром на Lennox- Gastaut; Ethosuximide за лечение на абсанси и миоклонични пристъпи; Lacosamide– фокални и вторично генерализирани пристъпи ; Nitrazepam за лечение на синдром на West, Rufinamide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut; Sulthiam за лечение на фокални пристъпи; Vigabatrin- за лечение на синдром на West; Zonizamid за лечение на фокални и миоклонични пристъпи; ACTH за лечение на синдром на West.
Таблица 6. ВИДОВЕ И ДОЗИРАНЕ НА АНТИЕПИЛЕПТИЧНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ
МЕДИКАМЕНТИ НА ПЪРВИ ИЗБОР са: Valproate за генерализирани и фокални епилепсииили при съмнения за класифицирането на пристъпите; Carbamazepine - при фокални епилепсии или Oxcarbazepine - в детската възраст. При липса на ефект от лечението, непоносимост, странични реакции или органна недостатъчност се добавя друг подходящ медикамент, като постепенно се изтегля първия (ІІ МОНОТЕРАПИЯ). Phenobarbital, а в детска възраст и Phenytoin, не са медикаменти на първи избор. Страничните ефекти и профилът на лекарствени взаимодействия са индивидуални за всеки пациент.
При пациенти с повече от един тип пристъпи (особено ако има и абсанси, атонични и миоклонични пристъпи), средства на първи избор са широкоспектърни медикаменти като Valproate, Lamotriginе, Levetiracetam, Topiramatе.
Новите АЕМ (Lamotrigine, Охcarbazepine) могат да се прилагат като монотерапия при при специални състояния (детско-юношеска възраст, млади жени и бременни, когнитивен дефицит), странични реакции или органна недостатъчност.
Предимства на монотерапията са ниска токсичност, добра поносимост, липса на лекарствени взаимодействия, минимизирани когнитивни нарушения и други нежелани (странични) реакции.
Пациент с неправилен начин на живот (алкохолизъм, лекарствена зависимост и т.н.)
Г. ЛЕЧЕНИЕ С ПОЛИТЕРАПИЯ- започва се при неповлияващи се болни от монотерапия с 2 АЕМ. Прилага се при около 40% от пациентите, при които монотерапията е неефективна: чести, тежки фокални пристъпи, полиморфни пристъпи, спецефични синдроми и епилептични енцефалопатии, напр. темпорално-дялова епилепсия при мезиотемпорална склероза, тежката детска миоклонична епилепсия (SMEI), синдромът на West, синдромът на Lennox-Gastaut. При прибавяне на втори, респективно трети АЕМ, се препоръчва РАЦИОНАЛНА ПОЛИТЕРАПИЯ, като се комбинират АЕМ с различен механизъм на действие – 2 (3) (Таблица 7).
Някои АЕМ (lamotrigine, topiramate, valproic acid, zonisamide) имат множествени механизми на действие, други (phenytoin, carbamazepine, ethosuximide) – един основен механизъм на действие. АЕМ са разделени на следните групи според механизма на действие:
Блокери на репетитивната активация на натриевите канали - Рhenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, topiramate
Засилващи бавната инактивация на натриевите канали - Lacosamide, rufinamide
Повишаване на GABA-A рецепторите - Phenobarbital, бензодиазепини
Модулатори на Glutamate - Topiramate, lamotrigine, felbamate
Блокатори на T-калциевите канали - Ethosuximide, valproate
Блокатори на N- и L- калциевите канали - Lamotrigine, topiramate, zonisamide, valproate
Инхибитори на Карбоанхидразата - Topiramate, zonisamide
Таблица 7. Основни механизми на действие на АЕМ
АЕМ
Блокиране/ модулация на Na+ канали
Блокиране/ модулация на Сa 2+ канали
GABA
повишаване
Блокиране на глутаматните рецептори
Друг
Phenytoin
+
-
-
-
Carbamazepine
+
-
-
-
Phenobarbital
+
-
+
-
Primidon
+
-
+
-
Valproate
+
+ (T-type)
+
-
Ethosuximide
-
++ (T-type)
-
-
Clonazepam
-
-
+
-
Gabapentin
+
+ (L-type)
-
-
Lamotrigine
+
+ (L-type)
-
-
Oxcarbazepine
+
-
-
-
Topiramate
+
+ (L-type)
+
+ (AMPA)
Инхибира
карбоанхидраза
Tiagabine
-
-
+
+(NMDA)
Levetiracetam
Блокер на SV
протеин
Pregabalin
+
+
Lacosamide
+
GABA= гама аминомаслена киселина
AMPA=aminomethylisoxazole propionate
NMDA=N-methyl-D-aspartat
Препоръчват се някои удачни комбинации при резистенти припадъци (Таблица 8).
Новите АЕМ могат да се прилагат като добавена терапия при генерализирани и фокални пристъпи и при изявени странични ефекти, органна недостатъчност, както и при особени състояния- бременност, интелектуален дефицит, старческа възраст.
Таблица 8. ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ КОМБИНАЦИИ за МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕЗИСТЕНТНИ ПРИСТЪПИ
Комбинации
Подходящи
Причини
PHT или CBZ+
LTG
-
Невротокични стр. р-ции
OXC
-
Невротокични стр. р-ции
TPM
-
Невротокични стр. р-ции
LEV
+
синергизъм
LTG или OXC+
Gabapentin
++
синергизъм
Pregabalin
++
синергизъм
LEV
++
синергизъм
TPM
+
синергизъм
ZNZ
±
Адитивни ефекти
VPA +
PHT
-
CBZ
-
LTG
±
Риск от обриви
TPM
±
Невротокични стр. р-ции
LEV
++
синергизъм
ZNZ
+
синергизъм
*Към всички AEM може да се добави Clonazepam Д. ОСОБЕНОСТИ ПРИ ПРИЛОЖЕНИЕТО НА АЕМ при РАЗЛИЧНИ ТИПОВЕ ЕПИЛЕПСИЯ при ДЕЦА, БРЕМЕННИ ЖЕНИ, ПАЦИЕНТИ в СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ и ПАЦИЕНТИ С ИНТЕЛЕКТУАЛЕН ДЕФИЦИТ, с ДЕПРЕСИЯ, с ЧЕРНОДРОБНА ИЛИ БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
ЕПИЛЕПСИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Изборът на АЕМ за различните типове епилепсии и синдроми в детската възраст е представени на Табл.9 и Табл.5., а началните, оптималните и максималните дози- на Табл.6. Таблица 9. ИЗБОР на АЕМ в ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ при епилепсиите/ епилептичните синдроми - І, ІІ монотерапия, допълваща терапия
Нови АЕМ: Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Tiagabine, Topiramate,
*Нерегистрирани в България: Clobazam за лечение на синдром на Dravet; Ethosuximide за лечение на абсанси и миоклонични пристъпи*; Nitrazepam при синдром на West; Rufinamide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut, Sulthiam за лечение на фокални пристъпи и Eпилепсия с CSWS; Stiripentol за лечение на синдром на Dravet; Vigabatrin за лечение на синдром на West, ACTH за лечение на синдром на West
Lacosamide- над 16 г.
Лечение при фебрилни гърчове (ФГ)
1. Острото лечение при фебрилни припадъци включва лечение на основното заболяване и на пролонгирания ФГ както при епилептичен статус с Diazepam- 0,3-0,5 mg/kg ректално или интравенозно. Антипиретичното лечение с Paracetamol (Acetaminophen) и Ibuprofen не променят риска от рецидивиращи ФГ, но подобряват общото състояние на детето при понижаването на To .
2. Профилактично лечение при ФГ . Препоръчва се интермитента профилактика сDiazepam или постоянно лечиние с Valproate или Phenоbarbital според риска от рецидивиращи ФГ. Не се налага лечение при прости ФГ. Интермитентната профилактика на ФГ с Diazepam, снижава риска за рецидивиращи ФГ . Постоянното лечение с антиконвулсанти при ФГ не профилактира рискът за епилепсия .
Интермитентна профилактика с ректален или ораленDiazepam се препоръчва при ФГ с начало под 1 г.; фамилност за ФГ в един от родителите; 2 или повече ФГ или чести ФГ (2 за 12 часа, 3 за 6 месеца ири 4 за 1 г): Diazepam- 0,3-0,5 mg/kg ректално при То над 37о5С през 12 часа (терапевтична плазмена концентрация след 2-4 мин.) или орален Diazepam- 0,3 mg/kg през 8 часа (терапевтична плазмена концентрация след 30-90 мин.) до афебрилни 24 ч. (прием до 3 дни).
При висок риск от рецидивиращи ФГ (съчетание от усложнени пролонгирани ФГ >15 мин., неврологичен дефицит, възраст под 1 г. , чести ФГ, ФГ в първия час на фебрилното заболяване или при To <38%, ) се препоръчва постоянното профилактично лечение с Depakine- 30 mg/kg за 1-2 г. при изследвания за чернодробни функции или приложението на Phenobarbital, което може да е свързано с когнитивни проблеми.
