Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията


АЕМ, РАЗРЕШЕНИ ЗА МОНОТЕРАПИЯ: CBZ, CZP, ESM, LTG, LEV, OxCBZ, PHT, PB, PRM, TPM, VPA



Yüklə 0,9 Mb.
səhifə4/7
tarix18.03.2017
ölçüsü0,9 Mb.
#11925
1   2   3   4   5   6   7

АЕМ, РАЗРЕШЕНИ ЗА МОНОТЕРАПИЯ: CBZ, CZP, ESM, LTG, LEV, OxCBZ, PHT, PB, PRM, TPM, VPA

Класически АЕМ: CBZ- карбамазепин; CZP-клоназепам; ESM**етосукцимид, PHT- фенитоин; PB-фенобарбитал; PRM- примидон; VPA-валпроат;

Нови АЕМ: GBP-габапентин; LTG- ламотрижин; Lacosamide, LEV-леветирацетам; ОxCBZ- окскарбазепин; PGB – прегабалин; TGB-тиагабин; TPMтопирамат

*Медикаментите са подредени по азбучен ред)



**Не са регистрирани в България следните АЕМ: Clobazam за лечение на aбсанси, ГТКП и синдром на Dravet и синдром на Lennox- Gastaut; Ethosuximide за лечение на абсанси и миоклонични пристъпи; Lacosamide фокални и вторично генерализирани пристъпи ; Nitrazepam за лечение на синдром на West, Rufinamide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut; Sulthiam за лечение на фокални пристъпи; Vigabatrin- за лечение на синдром на West; Zonizamid за лечение на фокални и миоклонични пристъпи; ACTH за лечение на синдром на West.


Таблица 6. ВИДОВЕ И ДОЗИРАНЕ НА АНТИЕПИЛЕПТИЧНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ



Междунаровно непатентно наименование /INN /

ДЕЦА

ВЪЗРАСТНИ

Начална дневна доза (мг/ кг)

Оптимална дневна доза (мг/кг)

Начална дневна доза (в мг)

Оптимална дневна доза

( доза в мг)

Максимална дневна доза

Valproic acid

10-20

10-50

500

1000-2000

2100

Carbamazepine

5

10-30

200

600-1200

1600

Oxcarbazepine

10

30-40

300-600

900-2400

2400

Phenytoin

3-4

4-8

100

300-400

500

Phenobarbital

2

2-5

60

90-250

600

Clonazepam

0,01

0,01-0,02 –0,1-0,2

0,5

2-6

8

Lamotrigine

  • 0.6 мг/кг с ензимни индуктори

  • 0,15 мг/кг при VPA

  • 0.3 мг/кг при монотерапия

  • 50 мг с ензимни индуктори

  • 12.5 мг с VPA

  • 25 мг при моно-терапия

  • 500-600 при енз. индуктор

  • 300-400 при VPA

  • 500 мг при монотерапия

700 при моно-терапия

Topiramatе

0,5-1,0 мг/кг

5-9 мг/кг

25 мг

200-400

500

Levetiracetam

10 мг/кг

40 мг/кг

1000

2000-3000

3000

Tiagabinе

0,1 мг/кг

1 мг/кг

5–10

60

70

Gabapentin

След 3 г.

10-15 мг/кг



30-35 мг/кг

300

1200-1800-3600

3600

Pregabalin

-

-

150

450-600

600

INN, РАЗРЕШЕНИ ЗА МОНОТЕРАПИЯ: Carbamazepine /CBZ/, Clonazepam /CZP/, Lamotrigine /LTG/, Levetiracetam /LEV/, Oxcarbazepine /OxCBZ/, Phenytoin /PHT/, Phenobarbital /PB/, Topiramatе /TPM/, Valproatе /VPA/


МЕДИКАМЕНТИ НА ПЪРВИ ИЗБОР са: Valproate за генерализирани и фокални епилепсии или при съмнения за класифицирането на пристъпите; Carbamazepine - при фокални епилепсии или Oxcarbazepine - в детската възраст. При липса на ефект от лечението, непоносимост, странични реакции или органна недостатъчност се добавя друг подходящ медикамент, като постепенно се изтегля първия (ІІ МОНОТЕРАПИЯ). Phenobarbital, а в детска възраст и Phenytoin, не са медикаменти на първи избор. Страничните ефекти и профилът на лекарствени взаимодействия са индивидуални за всеки пациент.

  • При пациенти с повече от един тип пристъпи (особено ако има и абсанси, атонични и миоклонични пристъпи), средства на първи избор са широкоспектърни медикаменти като Valproate, Lamotriginе, Levetiracetam, Topiramatе.

  • Новите АЕМ (Lamotrigine, Охcarbazepine) могат да се прилагат като монотерапия при при специални състояния (детско-юношеска възраст, млади жени и бременни, когнитивен дефицит), странични реакции или органна недостатъчност.

  • Предимства на монотерапията са ниска токсичност, добра поносимост, липса на лекарствени взаимодействия, минимизирани когнитивни нарушения и други нежелани (странични) реакции.

  • Причини за неуспех от монотерапията са:

    1. Неправилна диагноза (мозъчни тумори, псевдоепилептични припадъци, синкоп, сърдечна аритмия и т.н.)

    2. Неправилен избор на АЕМ (неподходящ АЕМ за типа пристъпи, лекарствени взаимодействия)

    3. Неподходяща доза (много ниска доза, странични реакции)

    4. Пациент с неправилен начин на живот (алкохолизъм, лекарствена зависимост и т.н.)

Г. ЛЕЧЕНИЕ С ПОЛИТЕРАПИЯ- започва се при неповлияващи се болни от монотерапия с 2 АЕМ. Прилага се при около 40% от пациентите, при които монотерапията е неефективна: чести, тежки фокални пристъпи, полиморфни пристъпи, спецефични синдроми и епилептични енцефалопатии, напр. темпорално-дялова епилепсия при мезиотемпорална склероза, тежката детска миоклонична епилепсия (SMEI), синдромът на West, синдромът на Lennox-Gastaut. При прибавяне на втори, респективно трети АЕМ, се препоръчва РАЦИОНАЛНА ПОЛИТЕРАПИЯ, като се комбинират АЕМ с различен механизъм на действие – 2 (3) (Таблица 7).

Някои АЕМ (lamotrigine, topiramate, valproic acid, zonisamide) имат множествени механизми на действие, други (phenytoin, carbamazepine, ethosuximide) – един основен механизъм на действие. АЕМ са разделени на следните групи според механизма на действие:

  1. Блокери на репетитивната активация на натриевите канали - Рhenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, topiramate

  2. Засилващи бавната инактивация на натриевите канали - Lacosamide, rufinamide

  3. Повишаване на GABA-A рецепторите - Phenobarbital, бензодиазепини

  4. Модулатори на Glutamate - Topiramate, lamotrigine, felbamate

  5. Блокатори на T-калциевите канали - Ethosuximide, valproate

  6. Блокатори на N- и L- калциевите канали - Lamotrigine, topiramate, zonisamide, valproate

  7. Модулатори на H-потоци - Gabapentin, lamotrigine

  8. Блокери на необичайни места - Gabapentin, levetiracetam

  9. Инхибитори на Карбоанхидразата - Topiramate, zonisamide

Таблица 7. Основни механизми на действие на АЕМ

АЕМ

Блокиране/ модулация на Na+ канали

Блокиране/ модулация на Сa 2+ канали

GABA

повишаване

Блокиране на глутаматните рецептори

Друг

Phenytoin

+

-

-

-




Carbamazepine

+

-

-

-




Phenobarbital

+

-

+

-




Primidon

+

-

+

-




Valproate

+

+ (T-type)

+

-




Ethosuximide

-

++ (T-type)

-

-




Clonazepam

-

-

+

-




Gabapentin

+

+ (L-type)

-

-




Lamotrigine

+

+ (L-type)

-

-




Oxcarbazepine

+

-

-

-




Topiramate

+

+ (L-type)

+

+ (AMPA)

Инхибира

карбоанхидраза



Tiagabine

-

-

+

+(NMDA)




Levetiracetam













Блокер на SV

протеин


Pregabalin




+

+







Lacosamide

+













GABA= гама аминомаслена киселина

AMPA=aminomethylisoxazole propionate



NMDA=N-methyl-D-aspartat
Препоръчват се някои удачни комбинации при резистенти припадъци (Таблица 8).


  • Новите АЕМ могат да се прилагат като добавена терапия при генерализирани и фокални пристъпи и при изявени странични ефекти, органна недостатъчност, както и при особени състояния- бременност, интелектуален дефицит, старческа възраст.


Таблица 8. ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ КОМБИНАЦИИ за МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕЗИСТЕНТНИ ПРИСТЪПИ

Комбинации

Подходящи

Причини

PHT или CBZ+

LTG

-

Невротокични стр. р-ции

OXC

-

Невротокични стр. р-ции

TPM

-

Невротокични стр. р-ции

LEV

+

синергизъм

LTG или OXC+

Gabapentin

++

синергизъм

Pregabalin

++

синергизъм

LEV

++

синергизъм

TPM

+

синергизъм

ZNZ

±

Адитивни ефекти

VPA +

PHT

-




CBZ

-

 

LTG

±

Риск от обриви

TPM

±

Невротокични стр. р-ции

LEV

++

синергизъм

ZNZ

+

синергизъм

*Към всички AEM може да се добави Clonazepam
Д. ОСОБЕНОСТИ ПРИ ПРИЛОЖЕНИЕТО НА АЕМ при РАЗЛИЧНИ ТИПОВЕ ЕПИЛЕПСИЯ при ДЕЦА, БРЕМЕННИ ЖЕНИ, ПАЦИЕНТИ в СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ и ПАЦИЕНТИ С ИНТЕЛЕКТУАЛЕН ДЕФИЦИТ, с ДЕПРЕСИЯ, с ЧЕРНОДРОБНА ИЛИ БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ


ЕПИЛЕПСИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ


Изборът на АЕМ за различните типове епилепсии и синдроми в детската възраст е представени на Табл.9 и Табл.5., а началните, оптималните и максималните дози- на Табл.6.
Таблица 9.
ИЗБОР на АЕМ в ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ при епилепсиите/ епилептичните синдроми - І, ІІ монотерапия, допълваща терапия


Епилепсия/

Синдром

І монотерапия

Алтернативна моно-/допълваща терапия

Възможна моно-/допълваща терапия

Синдром на West

ACTH

 Valproate

Бензодиазепини, Topiramate

SMEI (С-м на Dravet)

Valproate,Topiramate

Бензодиазепини, , Valproate

Levetiracetam,


Синдром на Lennox-Gastaut

Valproate, Valproate + Lamotrigine

Lamotrigine, Topiramate

Бензодиазепини, CBZ, Gabapentinе, Levetiracetam,

Eпилепсия с CSWS

Valproate, Ethosuximide

Бензодиазепини, кортикостероиди

Levetiracetam


ИГЕ с АБСАНСИ

Valproate,

Lamotrigine

Бензодиазепи

ни


ИГЕ с МИОКЛОНУС с или без ГТКП

Valproate

Lamotrigine

Бензодиазепини, Levetiracetam, Phenobarbital, Topiramate

ИГЕ с МИОКЛОНУС и ГТКП

Valproate

Lamotrigine, Topiramate

Бензодиазепини, Levetiracetam, Phenobarbital

ИГЕ с ГТКП

Valproate

Lamotrigine, Topiramate

Levetiracetam, Phenobarbital, Бензодиазепини,

Фокална

Carbamazepine, Valproate, Oxcarbazepine

Topiramate, Lamotrigine, GBP

Levetiracetam, Phenytoin, Phenobarbital


Некласифицируеми

Valproate

Topiramate

Lamotrigine, Levetiracetam

Класически АЕМ: Benzodiazepine, Carbamazepine, Clonazepam, Ethosuximide, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate.

Нови АЕМ: Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Tiagabine, Topiramate,

*Нерегистрирани в България: Clobazam за лечение на синдром на Dravet; Ethosuximide за лечение на абсанси и миоклонични пристъпи*; Nitrazepam при синдром на West; Rufinamide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut, Sulthiam за лечение на фокални пристъпи и Eпилепсия с CSWS; Stiripentol за лечение на синдром на Dravet; Vigabatrin за лечение на синдром на West, ACTH за лечение на синдром на West



Lacosamide- над 16 г.
Лечение при фебрилни гърчове (ФГ)

1. Острото лечение при фебрилни припадъци включва лечение на основното заболяване и на пролонгирания ФГ както при епилептичен статус с Diazepam- 0,3-0,5 mg/kg ректално или интравенозно. Антипиретичното лечение с Paracetamol (Acetaminophen) и Ibuprofen не променят риска от рецидивиращи ФГ, но подобряват общото състояние на детето при понижаването на To .

2. Профилактично лечение при ФГ . Препоръчва се интермитента профилактика с Diazepam или постоянно лечиние с Valproate или Phenоbarbital според риска от рецидивиращи ФГ. Не се налага лечение при прости ФГ. Интермитентната профилактика на ФГ с Diazepam, снижава риска за рецидивиращи ФГ . Постоянното лечение с антиконвулсанти при ФГ не профилактира рискът за епилепсия .

  • Интермитентна профилактика с ректален или орален Diazepam се препоръчва при ФГ с начало под 1 г.; фамилност за ФГ в един от родителите; 2 или повече ФГ или чести ФГ (2 за 12 часа, 3 за 6 месеца ири 4 за 1 г): Diazepam- 0,3-0,5 mg/kg ректално при То над 37опрез 12 часа (терапевтична плазмена концентрация след 2-4 мин.) или орален Diazepam- 0,3 mg/kg през 8 часа (терапевтична плазмена концентрация след 30-90 мин.) до афебрилни 24 ч. (прием до 3 дни).

  • При висок риск от рецидивиращи ФГ (съчетание от усложнени пролонгирани ФГ >15 мин., неврологичен дефицит, възраст под 1 г. , чести ФГ, ФГ в първия час на фебрилното заболяване или при To <38%, ) се препоръчва постоянното профилактично лечение с Depakine- 30 mg/kg за 1-2 г. при изследвания за чернодробни функции или приложението на Phenobarbital, което може да е свързано с когнитивни проблеми.

Yüklə 0,9 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin