Niewydolnosc serca jest stanem, w którym nastepuje uposledzenie funkcji serca jako pompy, powodujace zmniejszenie przeplywu krwi w tkankach, nie pokrywajace ich potrzeb metabolicznych

Tabela I Zasady wstępnej kwalifikacji chorych z rozpoznaniem kardiomiopatii niedokrwiennej (EF<30%) do zabiegu chirurgicznego

Strategia postępowania u chorych z ciężką niewydolnością serca: Diagnostyka z określeniem stopnia trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego Prognoza czasu przeżycia Wybór metody leczenia w trybie pilnym lub planowym Wskaźniki krótkiego przeżycia chorych z ciężką niewydolnością serca: Niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca (EF<20%) Etiologia niewydolności serca (gorzej rokuje uszkodzenie pozawałowe) Niestabilność hemodynamiczna i podwyższone ciśnienie w kapilarach płucnych powyżej 16 mmHg Arytmia, zwłaszcza pochodzenia komorowego Reakcja na leki inotropowe Poziom norepinefryny (noradrenaliny) powyżej 600 pg/ml - rokowanie niekorzystne Maksymalne zużycie tlenu na szczycie wysiłku VO2 <10 ml/kg/min - wskazanie do transplantacji VO2 10-14 ml/kg/min - czekać VO2 >14 ml/kg/min - nie wymaga transplantacji Wskazania: Do transplantacji serca kwalifikują się chorzy ze schyłkową postacią niewydolności krążenia, u których wyczerpano możliwości leczenia zachowawczego i operacyjnego. Kryteria biorcy: Chory bez czynnej infekcji Chory bez cech utrwalonego nadciśnienia płucnego, gdzie opór tętniczkowy płuc nie przekracza 6-8 j. Wooda a przezpłucny (transpulmonalny) gradient ciśnienia nie przekracza 12 mmHg Chory wolny od schorzeń nowotworowych oraz bez cech niewydolności wątroby i nerek Chory zdrowy psychicznie oraz bez cech uzależnienia od alkoholu i leków Poszerzeniu uległa granica wieku, transplantacje serca są wykonywane nawet u noworodków jak również u osób starszych, zwykle do 65 roku życia. Przeciwwskazania: Utrwalone nadciśnienie płucne Czynny proces zapalny i nowotworowy Uszkodzenie wątroby i nerek Dobór dawcy: Ludzkie narządy a więc także serce są wciąż najlepszym, najbardziej skutecznym sposobem zastąpienia niedowracalnie uszkodzonego narządu. Wobec braku dawców uległy znacznemu rozszerzeniu kryteria dawcy. Rozszerzone kryteria dawcy serca (nie dyskwalifikują od pobrania pod warunkiem stabilności hemodynamicznej dawcy): Krótkie incydenty nagłego zatrzymania krążenia Uraz klatki piersiowej bez uszkodzenia serca Okresowa hipotonia Waga dawcy mniejsza od wagi biorcy Wiek do 55 lat Pobranie serca jest poprzedzone, w tych przypadkach, szczegółową diagnostyką dawcy wykonywaną w miejscu pobrania. W przypadkach wątpliwych echokardiografia serca pomaga precyzyjnie określić kurczliwość mięśnia sercowego, natomiast koronarografia wykonana u dawców powyżej 45 roku życia pozwala wykluczyć istotne zmiany w naczyniach wieńcowych serca przygotowanego do pobrania i transplantacji. Wyniki transplantacji serca Roczne przeżycie obejmuje 88% chorych po transplantacji serca, 5 letnie 63% i 10 letnie 45%. Przyczyną zgonów w okresie wczesnym po transplantacji serca jest niewydolność przeszczepionego narządu, ostry odrzut i infekcje. W okresie odległym przyczyną niepowodzeń jest głównie przyśpieszona miażdżyca naczyń przeszczepionego serca. Mechaniczne urządzenia do wspomagania niewydolnego serca Leczenie niewydolności krążenia metodami mechanicznymi ma na celu zabezpieczenie prawidłowej funkcji hemodynamicznej w okresie niewydolności opornej na leczenie farmakologiczne. Urządzenia mechaniczne pozwalają na odciążenie serca i tym samym stwarzają warunki do jego regeneracji. Mogą też całkowicie zastąpić pracę serca, stanowiąc rodzaj pomostu dla oczekujących na transplantację. Podział mechanicznych metod wspomagania pracy serca: Urządzenia, które zmniejszają obciążenie następcze, zmniejszają opór stawiany wyrzutowi krwi z serca (kontrapulsacja wewnątrzaortalna) Urządzenia, które zmniejszają obciążenie wstępne - pobierają krew sprzed komory wspomaganej, zmniejszają jej wypełnienie rozkurczowe, zmniejszają zużycie tlenu i przepompowują krew za wspomaganą komorę serca (Hemopump - Bio Medicus, Abiomed, Symbion, Novacor, Heart Mate) Urządzenia grupy pierwszej (wspomagania biernego) wymagają przynajmniej śladowej funkcji hemodynamicznej i elektrycznej. Urządzenia grupy drugiej (wspomagania czynnego) mogą zastąpić funkcję pompy serca bez jego funkcji elektrycznej i hemodynamicznej. Mechaniczne wspomaganie może być doraźne (we wstrząsie kardiogennym) lub przewlekłe, np. mechaniczny pomost w oczekiwaniu na transplantację serca. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna Najbardziej popularnym urządzeniem mechanicznym do wspomagania serca jest kontrapulsacja wewnątrzaortalna. Cewnik zakończony balonem o pojemności 40 CC wprowadza się do aorty. Napełnianie balonu jest sterowane krzywą EKG. W czasie skurczu serca następuje zapadanie się balonu, w czasie rozkurczu jego napełnienie i tym samym wzrost przepływu wieńcowego. Wskazania do zastosowania kontrapulsacji: Wstrząs jako powikłanie zawału, Powikłania zawału - ostra pozawałowa niedomykalność zastawek, VSD, Niestabilna choroba wieńcowa, Krańcowa niewydolność krążenia u chorych oczekujących na transplantację serca. Przeciwwskazania: Niedomykalność aortalna, Rozwarstwiający tętniak aorty. Kryteria zastosowania kontrapulsacji oparte na pomiarach hemodynamicznych: Wskaźnik pojemności wyrzutowej (CI) <1,8 l/min/m2, Zaklinowane ciśnienie w tętnicy płucnej (PCWP) >20 mmHg, Ciśnienie skurczowe <80 mmHg. Łącznie z pomiarami hemodynamicznymi w decyzji o zastosowaniu kontrapulsacji należy brać pod uwagę narastającą kwasicę metaboliczną i brak reakcji na leki. Najpoważniejszym problemem przy długotrwałym stosowaniu są powikłania zatorowe i infekcje. Obecnie uważa się, że sztuczne serce z zewnętrznym napędem stosuje się tylko jako pomost do transplantacji. Niektóre z tych urządzeń mogą być implantowane i są zasilane elektrycznie z zewnątrz (Novacor, Heart Mate). Pozwalają one choremu na opuszczenie szpitala, poprawę funkcji narządowej i oczekiwanie w domu na transplantację.

Ryc. 1. Zasada działania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. 1 - skurcz serca, balon opróżniony 2 - wczesna faza rozkurczu serca, rozpoczęcie napełniania balonu 3 - późna faza rozkurczu, zakończenie napełniania balonu.