Note de curs

Pentru a evita acest lucru, culturile microbiene sunt reluate si studiate dupa primele 24 ore de cultivare, cand se practica “trecerea” sau “repicajul” culturii pe un mediu nou sau se mentine la frigider in scopul de a opri bacteria din faza de multiplicare activa (pentru un interval de maximum 1-3 luni).

Culturile continui. Descrierea de mai sus a fazelor de multiplicare a unei culturi microbiene este valabila numai pentru conditiile obisnuite de laborator, cand bacteria se insamanteaza pe o cantitate limitata de mediu, care se epuizeaza repede, datorita ritmului rapid de multiplicare al bacteriilor.

Noile industrii de preparare a medicamentelor rezultate in timpul metabolismului bacterian (antibiotice, vitamine), precum si in scopul prepararii unor vaccinuri pe scara industriala, au necesitat utilizarea culturilor continui. Acest lucru se realizeaza in prezent cu ajutorul unor aparate speciale numite si chemostate, in care culturile microbiene sunt mentinute un timp indelungat in faza de multiplicare exponentiala, deoarece in mod continuu se introduce in aparat, dupa nevoie, mediu proaspat, oxigen sau bioxid de carbon, in raport cu exigentele fiecarei specii de microorganisme. In acest fel, prin innoirea mediului si eliminarea substantelor toxice se reuseste un randament maxim si de buna calitate a produsului de metabolism a microorganismului care intereseaza productia. Chemostatele moderne, pe baza unei celule foto-electrice, inregistreaza turbiditatea culturii microbiene care trebuie mentinuta constanta, dupa care comanda aportul de mediu nou cand turbiditatea este prea accentuata sau, dimpotriva, incetineste acest aport, cand densitatea culturii este diminuata.

Aspectul macroscopic al culturilor microbiene. Prin inmultire, bacteriile modifica vizibil substratul in care traiesc, incat:

-mediul lichid poate fi tulburat de numeroase bacterii (stafilococ, pneumococ, enterobacterii etc.);

-poate prezenta depozit la fundul eprubetei (pulverulent, gleros, floconos: streptococ, bacteridie carbunoasa);

-pelicula la suprafata (piocianic, b.subtilis, b.Koch);

-inel la suprafata (b.coli).

Pe mediul solid cultivarea bacteriilor se traduce prin aparitia unor formatiuni vizibile numite colonii, fiecare colonie fiind rezultatul multiplicarii unei singure bacterii. Timpul de aparitie si forma coloniilor vaziaza in raport cu mediul de cultura si specia bacteriana.

In general, pentru toate bacteriile, coloniile se pot prezenta sub doua aspecte, “S” si “R”. Coloniile “S” (smooth = neted) se observa la majoritatea bacteriilor saprofite sau patogene la izolarea lor din organism sau in culturi proaspete (18-24 ore). Ele se caracterizeaza prin faptul ca sunt netede, lucioase, bombate, cu marginile regulate, usor emulsionabile in ser fiziologic, in care formeaza o suspensie omogena, opalescenta.

De obicei, bacteriile in aceasta faza prezinta toate caracterele specifice speciei, inclusiv cele de patogenitate. Coloniile difera in raport cu specia microbiana in ceea ce priveste dimensiunea, transparenta sau eventual, culoarea. Unele specii determina colonii pigmentate: stafilococul, sarcina, azotobacter, alte specii elaboreaza un pigment difuzibil, care coloreaza mediul de cultura, de exemplu: b.piocianic.

Odata cu imbatranirea culturii sau interventia asupra bacteriei in vitro sau in organism a unor factori nefavorabili, cu actiune antibacteriana: antiseptice, chimioterapice, antibiotice, bacteriofag, pot surveni modificari ale bacteriei, care se traduc prin aparitia unor colonii de tip “R” (rough = rugos); aceste colonii sunt turtite, cu suprafata aspra, rugoasa, mata, cu marginile crenelate si greu emulsionabile in ser fiziologic.

Asadar, aceeasi specie bacteriana, in conditii diferite de viata poate sa prezinte colononii “S” sau sa disocieze si sa prezinte in alte conditii colonii de tip “R”. In acest caz, cultura microbiana are de obicei modificari profunde, in special in structura antigenica si, in consecinta, este adesea mai putin virulenta sau chiar avirulenta.

De la aceasta regula generala in care se incadreaza majoritatea bacteriilor, exista doar cateva exceptii, si anume:bacilul Koch, bacteridia carbunoasa si bacilul difteric, cultiva in mod obisnuit sub forma de colonie “R”, care reprezinta forma lor virulenta, iar atunci cand disociaza, se transforma in colonii de tip “S”, caz in care prezinta o virulenta mult atenuata.

Fenomenul de disociatie “S-R” este reversibil in sensul ca bacteria de tip “R”, inoculata la animalul sensibil, sau pusa in conditii speciale “in vitro” poate reveni la forma virulenta ”S” prin selectarea elementelor bacteriene de tip “S”, dintre majoritatea bacteriilor degradate de tip “R”.

BIBLIOGRAFIE

1. BURROWS Ph.D.: Textbook of microbiology, W.B.Saunders Company, Philadelphia and London, 1964, pp 121-205.

2. CIUCA M., NESTORESCU N., POPOVICI M.: “Elemente de bacteriologie medicala aplicata”, Bucuresti, 1957, vol.1, pp 164-219.

3. CRUICKSHANK R.: Medical microbiology, E.S.Livingstone Limited, Edinburgh and London, 1965, pp.31-40.

4. DUBOS J.R., JAMES G., HIRSCH: Bacterial and Mycotic Infections of Man. Pitman Medical Publishing Ce , LTD, London, 1965, pp.89-119.

5. DUCA EUGENIA: Curs de microbiologie, vol.I, Iasi 1973, pp.90-100.

6. SENEZ J.C.: Microbiologie generale, Ed.Doin, 1968, Paris, pp.189-237.

7. ZARNEA G.: “Microbiologie generala”, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1970, nr.167-211.

8. ORDEANU V. « Curs de microbiologie generala si farmaceutica » UMF, FF an II, 2009 (nepublicat)

CURS 3

4. 
   Antibiotice, chimioterapice, sulfamide; mecanisme de actiune si de rezistenta
   

A. Antibioticele (AB) şi chimioterapicele antimicrobiene reprezintă un grup de medicamente capabile să suprime dezvoltarea şi multiplicarea unor microorganisme şi chiar să le distrugă. Antibioticele sunt substanţe antimicrobiene produse de diferite specii de microorganisme (bacterii, fungi, actinomicete) care posedă proprietăţi bactericide sau bacteriostatice. Astfel penicilinele şi cefalosporinele sunt extrase din ascomicete (fungi din genul Penicillium). Aminoglicozidele, macrolidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, lincomicinele sunt extrase mai ales din actinomicete (genul Streptomyces). Unele bacterii din genul Bacillus produc polimixinele şi bacitracina.

Chimioterapicele antimicrobiene sunt substanţe chimice preparate prin sinteză şi sunt alăturate grupului antibioticelor datorită efectelor similare acestora. În momentul de faţă, delimitarea netă a acestor două catogorii de substanţe antimicrobiene utilizate în terapeutică nu mai este nici posibilă şi nici justificată. Datorită progreselor ştiinţifice şi tehnologice multe dintre aceste substanţe sunt obţinute industrial prin sinteză sau semisinteză chimică. Obţinerea unui produs terapeutic antimicrobian pe cale biologică, prin extracţie sau prin sinteză industrială este dictată doar de rentabilitatea metodei. Din aceste motive ne însuşim punctul de vedere al Prof. Angelescu şi vom folosi termenul de antibiotic pentru toate substanţele terapeutice cu acţiune antimicrobiană iar pentru a defini utilizarea lor în practica medicală vom folosi termenul de antibioticoterapie. Delimităm termenul de antibiotic de substanţele cu acţiune antivirală, antiparazitară şi de substanţele dezinfectante.

Clasificare Antibioticele sunt clasificate după mai multe criterii fără ca nici unul dintre acestea să fie exhaustiv. Cele mai cunoscute criterii de clasificare se bazează pe: finalitatea acţiunii, structura chimică, spectrul de acţiune. Antibioticele acţioneză asupra microorganismelor selectiv. Acest concept trebuie înţeles în sens relativ, eficacitatea unui antibiotic fiind dependentă de mai mulţi factori: caracteristicile microorganismului, particularităţile organismului gazdă, efectul medicamentului în organism.

B. Mecanisme de acţiune Principalele mecanisme prin care substanţele antimicrobiene acţionează asupra organismului sunt:

-blocarea sintezei peretelui celular bacterian (peniciline, cefalosporine, vancomicina, bacitracina, imidazolii);

-alterarea permeabilităţii membranei celulare (polimixina, colistinul, antifungice polienice);

-inhibarea subunităţilor ribozomale 30S sau 50S cu blocarea reversibilă a sintezei proteinelor (cloramfenicolul, tetraciclinele, macrolidele);

-blocarea unităţii ribozomale 30S cu alterarea ireversibilă a sintezei proteinelor bacteriene (aminoglicozide);

-afectarea metabolismului acizilor nucleici prin inhibarea ARN polimerazei ADN dependentă (rifampicina) sau prin inhibarea ADN girazei (chinolonele);

-blocarea unor mecanisme metabolice (antimetaboliţi: sulfonamidele, trimetoprimul).

Blocarea sintezei peretelui celular bacterian Bacteriile sunt clasificate în bacterii grampozitive şi bacterii gramnegative în funcţie de tinctorialitatea lor faţă de coloraţia Gram şi care se datorează structurii diferite a peretelui bacterian. Bacteriile gram-pozitive au peretele celular alcătuit din peptidoglican, acid teichoic sau acid teichuronic. Peretele bacteriilor gram-negative este mai complex din punct de vedere structural, fiind alcătuit din peptidoglican, lipopolizaharide, lipoproteine, fosfolipide şi proteine. Antibioticele care acţionează prin acest mecanism sunt -lactaminele (peniciline, cefalosporine, carbapenemi, monolactaminele), vancomicina şi bacitracina. Antibioticele care acţionează prin blocarea sintezei peretelui bacterian acţionează în fapt la nivelul sintezei stratului de peptidoglican. Stratul de peptidoglican are rol în menţinerea formei celulare şi a rezistenţei celulare mai ales la germenii grampozitivi, permiţându-le să reziste in mediul hipoton.

Sinteza peptidoglicanului cunoaşte mai multe etape: in prima etapă are loc sinteza precursorilor de peptidoglican sau a subunutăţilor de peptidoglican, proces care se produce la nivelul citoplasmei. Unele antibiotice cum ar fi fosfomicina şi cicloserina blochează unele enzime cum ar fi D-alanil – D-alanin- sintetaza care are afinitate mai mare pentru antibiotice decât pentru D-alanina care intră în componenţa peptidoglicanului. În etapa a II-a are loc polimerizarea subunităţilor precursoare şi ataşarea acestora de peptidoglicanul deja existent în peretele bacterian. Procesul implică acţiunea unor transpeptidaze care au proprietatea de a lega penicilina şi sunt cunoscute sub numele de “proteine care leagă penicilina” PBP (penicillin-binding-protein). Sunt cunoscute 6 clase diferite de PBP care sunt diferit distribuite la germenii gram-pozitivi, gramnegativi şi la anaerobi.

Unele antibiotice acţionează selectiv, legandu-se numai de anumite PBP. De exemplu, mecilinamul (amidino-penicilină) nu au afinitate pentru PBP bacteriilor gram-pozitive, aztreonamul se leagă doar de PBP bacteriilor gram-negative, monobactamii inhibă doar bacilii gramnegativi aerobi etc. Vancomicina, care nu este betalactamină, acţionează prin mecanism multiplu, la nivelul tuturor etapelor sintezei peptidoglicanului, inclusiv in faza de transport şi polimerizare la nivelul peretelui bacterian. Datorită acestui mecanism complex de acţiune vancomicina este un antibiotic extrem de valoros în tratamentul infecţiilor cu stafilococi şi enterococi rezistenţi la betalactamine. Bacitracina interferă transportul subunităţilor de peptidoglican la nivelul peretelui bacterian al celulei în creştere.

Antibiotice care acţionează la nivelul membranei citoplasmatice Membrana citoplasmatică acţionează ca o barieră selectivă participând activ la transportul apei, ionilor, substanţelor nutritive şi controlând compoziţia mediului intracelular. Membrana este o structură lipidică bistratificată, străbătută de proteine globulare distribuite la întâmplare. Există antibiotice care pot interfera cu funcţiile membranei citoplasmatice. Acestea pot fi definite ca agenţi cationici, anionici sau neutri. Cel mai bine cunoscut mecanism de acţiune este acela al polimixinei B şi al polimixinei E. Ele acţionează competitiv cu cationii de Mg²⁺ şi Ca²⁺ pe care îi înlocuiesc din grupările fosfat ale lipidelor din componenţa membranei, proces care este urmat de dezorganizarea membranei, alterarea permeabilităţii acesteia şi ieşirea din celulă a cationilor şi aminoacizilor. Datorită toxicităţii lor polimixinele au o întrebuinţare extrem de redusă şi mai ales în tratamente topice. În tratament oral colistina este indicată în infecţii digestive cu germeni sensibili, cu menţiunea că nu se absoarbe. Polimixinele nu au acţiune pe bacteriile gram-pozitive.

Antibioticele polienice au acţiune specifică la nivelul membranei fungilor care se deosebeşte de cea a bacteriilor prin conţinutul ei în steroli. Antibioticele polienice sunt alcătuite dintr-un segment hidrofob şi unul hidrofil. La nivelul membranei fungice din interacţiunea cu polienele se formează un complex “membrană-polienă” la nivelul căruia se produc: acidifierea mediului, pierderea de K⁺ şi de glucide din structura agentului infecţios, urmate de moartea celulară.

Amfotericina B este singurul reprezentant al acestei clase de antibiotice cu utilizare sistemică. Alte antibiotice cum ar fi nistatina sunt numai de uz topic. Tot la nivelul membranei citoplasmatice acţionează şi imidazolii (miconazol, ketoconazol, clotrimazol, fluconazol) care interferă sinteza membranelor lipidice ale fungilor, mai precis ele inhibă formarea ergosterolului din structura membranelor dar pof acţiona şi direct pe membrană pe care o pot leza.

Inhibiţia sintezei acizilor nucleici Antibioticele care interferă sinteza acizilor nucleici acţionează la diferite nivele ale acestui proces extrem de complex. Unele pot inhiba sinteza nucleotidelor şi interconversia lor; altele pot impiedica ADN să funcţioneze ca matrice sau pot interfera cu acţiunea polimerazelor implicate în replicarea şi transcripţia ADN-ului bacterian. Sinteza nucleotidelor este influenţată de agenţi terapeutici din clasa antifungicelor şi a antiviralelor. Astfel flucitozina (5-fluorocitozina) este convertită la nivelul celulei fungice în 5-fluorouracil care inhibă timidilat sintetaza urmată de dificit de nucleotizi timinici şi deficienţe în sinteza de ADN. Acyclovirul acţionează ca un analog pentru nucleozide şi transformat în trifosfat înhibă timidinkinaza şi ADN polimeraza virusurilor herpetice. Zidovudina (AZT) acţionează la nivelul reverstranscriptazei virusului imunodeficienţei umane, blocând replicarea virală.

Clorochina şi miracil D au capacitatea de a se intercala în structura ADN-ului microbian şi de a inhiba sinteza unor noi lanţuri de acid nucleic, blocând creşterea şi dezvoltarea plasmodiilor şi respectiv a schistosomelor.

Inhibarea ADN-polimerazei-ADN dependentă este un mecanism prin care acţionează rifampicina. Rifampicina realizează o legătură puternică la nivelul unei subunităţi a ARN-polimerazei care are rolul de a se fixa pe situsurile specifice ale ADN-ului, aceasta fiind urmată de blocarea polimerizării.

Un alt nivel la care antibioticele pot acţiona este acela al inhibării replicării ADN-ului microbian. In replicarea acestuia un rol determinant îl au ADN-giraza şi topoizomeraza I. Aceste enzime acţionează împreună pentru a menţine ADN-ul supraspiralat. ADN giraza are rolul de a controla supraspiralarea şi despiralarea ADN-ului în timpul replicării cromozomilor bacterieni. Chinolonele au capacitatea de a se lega de complexul girază-ADN care se formează în cursul replicării ceea ce duce la blocarea sintezei acizilor nucleici şi la moartea celulei. Noua generaţie de chinolone – fluorochinolonele – acţionează la nivelul ADN-girazei si au un spectru larg antimicrobian, acţiunea lor fiind bactericidă.

Nitroimidazolii (metronidazolul) inhibă protozoarele şi bacteriile anaerobe. Mecanismul de acţiune la nivelul germenilor anaerobi constă în reducerea medicamentului de către o enzimă specifică anaerobilor, ferrodoxina. Metabolitul astfel format are propietatea de a se lega de lanţurile de ADN pe care le fragmentează. Celulele mamiferelor nu sunt afectate deoarece ele nu conţin enzima transportoare şi reducătoare a nitroimidazolilor.

Inhibarea sintezei de proteine Antibioticele din acest grup acţionează selectiv asupra ribozomilor bacterieni, inhibând sinteza proteinelor. Specificitatea acţiunii la nivel microbian se bazează pe faptul că ribozomii bacterieni sunt de tip 70S pe când cei ai mamiferelor sunt de tip 80S; Ribozomii bacterieni au două subunităţi, 30S şi 50S care constituie ţinta antibioticelor. Acest mecanism de acţiune este specific mai multor agenţi antimicrobieni, diferiţi din punct de vedere structural: aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele, lincomicina.

Aminoglicozidele sunt din punct de vedere structural un zahar aminat ataşat printr-o legătură glicozidică de un aglicon, care poate fi aminociclitol (oligozaharide) sau un diaminociclitol (aminoglicozide). Primul aminoglicozid folosit în terapeutică a fost streptomicina, a cărei utilizare este practic de domeniul trecutului. Se mai foloseşte doar în tratamentul tuberculozei. Streptomicina acţionează la nivelul subunităţii ribozomale 30S unde se leagă de proteina 12S, ceea ce duce la “citirea eronată” a codului genetic de către ribozom. Aminoglicozidele mai noi, gentamicina, tobramicina, amikacina, se leagă în plus şi de proteina L6 a subunităţii ribozomale 50S. Acest lucru are o semnificaţie deosebită mai ales la bacteriile care dezvoltă rezistenţă prin blocarea acţiunii antibioticului la nivelul unei din subunităţile ribozomale. Aceasta se produce cel mai frecvent prin deleţia proteinei 12S de la nivelul subunităţii 30S. Aminoglicozidele acţionează şi la alte nivele ale sintezei proteinelor. Ele blochează activitatea complexului de iniţiere pentru formarea peptidelor (ARN mesager + formilmetionină + ARN de transfer). Aminoglicozidele pot induce “citirea eronată” a informaţiei purtată de ARN-ul mesager ceea ce duce la inserţia unor aminoacizi necorespunzători şi sinteza unor proteine nefuncţionale.

Spectinomicina este structural inrudită cu aminoglicozidele (aminociclitol) care se leagă la nivel ribozomal de o proteină diferită şi are acţiune bacteriostatică.

Tetraciclinele acţionează la nivelul subunităţii 30S prin blocarea ataşării aminoacil-ARN de transfer de ribozom şi inhibarea sintezei proteinelor. Mecanismul este blocat reversibil de către antibiotic, ceea ce explică efectul bacteriostatic al acestuia. Acţiunea tetraciclinelor se extinde şi asupra chlamidiilor şi micoplasmelor. La nivelul subunităţii 50S acţionează trei clase de antibiotice: cloramfenicolii, macrolidele şi lincosamidele.

Cloramfenicolul este un antibiotic cu acţiune bacteriostatică, activ atât pe germenii grampozitivi cât şi pe cei gramnegativi. Blochează peptidiltransferaza, ceea ce împiedică formarea legăturilor peptidice la nivelul subunităţii ribozomale 50S.

Macrolidele acţionează prin inhibarea sintezei ribozomale la nivelul subunităţii ribizomale 50S de care se leagă şi blochează reacţiile de transpeptidare şi de translocaţie. Acţiunea lor este bacteriostatică dar în concentraţii înalte pot avea acţiune bactericidă. O particularitate este concentrarea lor de o sută de ori mai mult în bacteriile grampozitive faţă de cele gramnegative. Eritromicina este reprezentantul clasic al acestei clase de antibiotice, fiind caracterizată de un spectru larg, mai ales germeni grampozitivi, dar fiind activă şi pe specii gramnegative cum ar fi Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia şi Legionella. Noile macrolide, azitromicina şi claritromicina, sunt mai active decât eritromicina, având însă acelaşi spectru de acţiune.

Lincosamidele, dintre care clindamicina s-a impus în practica terapeutică, acţionează prin acelaşi mecanism ca şi macrolidele.

Inhibarea unor mecanisme metabolice (antimetaboliţii) Acest mecanism este specific sulfamidelor şi trimetoprimului.

Sulfamidele sunt derivaţi de acid paraaminobenzoic (paraaminobenzen sulfonamida) iar trimetoprimul este un compus diaminopirimidinic. Acidul paraaminobenzoic este un factor de creştere bacteriană. Sulfamidele acţionează ca analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic, astfel încât este blocată utilizarea acestuia la sinteza acidului folic. Sulfamidele substituie acidul paraaminobenzoic, formarea acidului dihidropteroic, precursor al acidului folic, este blocată. Acidul folic este utilizat de celula bacteriană la sinteza purinelor, a proteinelor.

Trimetoprimul acţionează prin blocarea reducerii dihidrofolatului în tetrafolat.

Datorită sinergismului acţiunii lor trimetoprimul a fost asociat cu o sulfamidă, sulfametoxazolul, formând un compus antimicrobian eficace, cel puţin la început, cotrimoxazolul. Selectivitatea acţiunii acestor substanţe este dată de capacitatea celulei mamifere de a asimila acidul folic din surse exogene spre deosebire de celula microbiană care trebuie să-l sintetizeze. Trimetoprimul nu înhibă dihidrofolat reductaza umană decât în concentraţii extrem de mari.

Administrarea antibioticelor Administrarea antibioticelor trebuie să ţină cont de principiile pe care M.G. Balş le-a formulat:

-să se administreze numai antibiotice active pe germenii incriminaţi;

-antibioticele nu sunt active pe ţesuturi devitalizate, necrozate, puroi, sfacele;

-nu scad febra postoperatorie, din neoplasme, de natură centrală, din viroze;

-antibioticele nu au acţiune pe virusuri, nu previn suprainfecţiile bacteriene;

-infecţiile locale (cu puroi, sfacele, necroze) şi din cavităţile naturale nu pot fi asanate complet numai prin antibioticoterapie; este necesar tratamentul local, chirurgical, de drenare şi aseptizare; antibioticele au în cele mai multe cazuri un rol adjuvant.

Având în vedere cele mai sus expuse momentul iniţierii tratamentului antibiotic trebuie să ţină cont de următoarele situaţii:

-în stări infecţioase grave instituirea tramentului antimicrobian se face imediat, pe criterii statistice de probabilitate (diagnostic clinic şi bacteriologic prezumtiv), urmând a fi reconsiderată ulterior;

-dacă tratamentul poate fi temporizat (infecţii cu evoluţie benignă sau comună), se vor aştepta şi alte date clinice şi paraclinice sugestive, precum şi confirmarea bacteriologică (pielonefrite, infecţii urinare cronice etc.).

Alegerea antibioticului Alegerea antibioticului trebuie să ţină seama de următoarele reguli:

-antibioticul ales trebuie să fie activ pe germenul responsabil de infecţia în cauză; iniţial alegerea antimicrobianului este bazată pe criterii de probabilitate, ulterior după obţinerea datelor paraclinice şi în funcţie de evoluţia bolii acesta poate fi schimbat. In principal, ca principiu de bază antibioticul se schimbă doar dacă evoluţia clinică şi datele de laborator indică ineficacitatea acestuia;

-antibioticul trebuie ales în funcţie de calităţile sale farmacologice (absorbţie, repartiţie şi difuziune în ţesuturi, metabolism şi eliminare) şi de tipul şi localizarea infecţiei sistemică, digestivă, urinară, meningiană, osoasă). Aceste informaţii sunt esenţiale în conduita terapeutică permiţând clinicianului să monitorizeze tratamentul astfel încât la locul infecţiei să se realizeze concentraţii eficiente de antibiotic. Monitorizarea se bazează pe determinarea concentraţiei minime inhibitorii sau a concentraţiei minime bactericide;

-antibioticul ales trebuie să fie cît mai puţin toxic, cât mai bine tolerat şi să nu aibă contraindicaţii la pacientul tratat. Se evaluează starea generală a pacientului, existenţa unor stări fiziologice sau patologice particulare (sarcină, alăptare, diabet, neoplazii, stări alergice), tratamente asociate care influenţează răspunsul pacientului la infecţii (citostatice, radioterapie, corticoterapie etc.).

Asocierile de antibiotice reprezintă una dintre cele mai importante probleme ale utilizării acestor substanţe medicamentoase. Dificultăţile constau în utilizarea judicioasă şi alegerea acelor asocieri optime fiecărui caz în parte. Regula generală în utilizarea antibioticelor este aceea a monoterapiei, cu tratament ţintit, utilizându-se un antibiotic cu spectru cât mai îngust. Cu toate acestea există situaţii în care se impune asocierea de antibiotice. Aceste situaţii sunt:

-septicemii, endocardite bacteriene, bronhopneumonii grave, empieme, peritonite, meningite otogene cu etiologie multiplă sau generate de germeni multirezistenţi la antibiotice; asocierea se face în scopul acoperirii cât mai largi a spectrului bacterian; se recomandă până la obţinerea rezultatelor microbiologice (antibiograma) care permit un tratament ţintit;

-tratamentul tuberculozei necesită utilizarea unor asocieri de antibiotice cu efect bactericid;

-tratamentul supuraţiilor cronice (pulmonare, osoase, profunde) inabordabile chirurgical, în scopul sterilizării focarelor şi în măsura în care este posibilă, împiedicarea apariţiei mutantelor microbiene rezistente la tratament;

-profilaxia infecţiilor la pacienţi cu risc înalt de infecţie cu germeni de spital sau cu etiologie multiplă: (imunodeprimaţi, tratamente cu imunosupresoare, intervenţii chirurgicale laborioase, politraumatizaţi etc).