Objetivos a serem atingidos

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

Curso de Educação Física

Ginástica Médica - Prof. Odir de Souza

A GINÁSTICA MÉDICA APLICADA À GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

OBJETIVOS A SEREM ATINGIDOS

• 
  Identificar as finalidades da aplicação da ginástica médica na ginecologia;
  
• 
  Identificar as finalidades da aplicação da ginástica médica na obstetrícia;
  
• 
  Identificar as características anatomo-fisiológicas da mulher;
  
• 
  Caracterizar as diferentes fases da vida da mulher;
  
• 
  Identificar as alterações anatomo-fisiológicas das gestantes;
  
• 
  Identificar os distúrbios menstruais;
  
• 
  Relacionar adequadamente os exercícios físicos aplicáveis à cada distúrbio menstrual e as contra-indicações;
  
• 
  Relacionar adequadamente os exercícios físicos aplicáveis à gestante e as contra-indicações.
  

CARACTERIZAÇÃO ANATOMO-FISIOLÓGICA DA MULHER

• 
  Aparelho reprodutor feminino externo:
  

• 
  Região vulvar (extremidade inferior da vagina)
  

1. 
   Grandes e pequenos lábios (pregas cutâneas);
   
2. 
   Clitóris;
   
3. 
   Orifício da uretra;
   
4. 
   Orifício vaginal.
   

• 
  Região perineal: conjunto de partes moles (músculos e aponeurose), que fecham inferiormente a cavidade pelviana, atravessando posteriormente pelo reto e anteriormente pela uretra e vagina. Trabalha-se esta região para uma melhor explusão do feto, fortalecendo tal grupo muiscular, muito exigido durante o trabalho de parto. São músculos do assoalho pélvico:
  

1. 
   Músculo elevador do ânus;
   
2. 
   Músculo isquiocavernoso;
   
3. 
   Músculo bulboesponjoso;
   
4. 
   Músculo tranversal superficial do períneo;
   
5. 
   Músculo glúteo máximo;
   
6. 
   Músculo enfíncter externo do ânus.
   

Músculos do períneo anterior: superficiais-transverso superficial; isquiocavernoso; bulbocavernoso/profundos-transverso profundo;esfíncter externo da uretra.

Músculos do períneo posterior: esfíncter externo do ânus; isquiocavernoso; bulbocavernoso; elevador do ânus; transverso superficial; glúteo máximo. Vista superior: músculo isquiocavernoso, músculo coccígeo, músculo piriforme, músculo obturador interno.

• 
  Aparelho reprodutor feminino interno:
  

• 
  Útero, que é formado por:
  

1. 
   Corpo (parte principal);
   
2. 
   Fundo (parte superior);
   
3. 
   Cérvix ou colo (parte inferior).
   

• 
  Trompas uterinas
  
• 
  Ovários:
  

1. 
   Função interna: produção de estrogênio (hormônio que acompanha a mulher em todas as suas fases);
   
2. 
   Função externa: produção de óvulos.
   

AS DIFERENTES FASES DA VIDA DA MULHER

• 
  Processos hormonais: desenvolvimento / crescimento – maturidade interna e externa.
  

• 
  Período pré-natal;
  
• 
  A infância;
  
• 
  A pré-puberdade (progesterona / menstruação);
  
• 
  A puberdade (surge a menarca);
  
• 
  A maturidade sexual;
  
• 
  A pré-menopausa (diminuição do progesterona);
  
• 
  A menopausa; climatério (ausência do progesterona / diminuição do estrogênio);
  
• 
  A velhice.
  

CICLO MENSTRUAL

São transformações cíclicas, que se repetem mensalmente no aparelho genital feminino, desde a puberdade e segue a ovulação. Dentro do SNC, hipotálamo é responsável pela regulação do ciclo menstrual através dos hormônios (estrogênio e progesterona).

• 
  Fase menstrual: constituição de derramamento cíclico de um líquido sanguinolento, com eliminação da porção funcional do endométrio, na ausência da gravidez;
  
• 
  Fase proliferativa ou pré-ovulatória: o nível de estrogênio determina a recuperação da camada funcional (reconstituição epitelial e glandular);
  
• 
  Fase secretora ou pós-ovulatória: as glândulas hipertrofiam: aumentam a produção de muco – edema intersticial – arteríolas espiraladas.
  
• 
  Fase isquêmica ou pré-menstrual: se o óvulo não é fecundado, o corpo lúteo degenera e segue o débito de estrogênio e progesterona – isquemia – necrose – sangramento de vasos sangüíneos.
  

ALTERAÇÕES ANATOMO-FISIOLOGICAS DAS GESTANTES

• 
  Alterações no sistema cárdio-respiratório e circulatório:
  

• 
  Com a gravidez irá ocorrer a expansão do útero, tornando-se um órgão da cavidade abdomino-pélvico, devido ao seu crescimento levando à uma dispnéia devido a compressão do diafragma – padrão respiratório apical;
  
• 
  Aumento da FR (freqüência respiratória);
  
• 
  Aumento do metabolismo;
  
• 
  Aumento do débito cardíaco materno em até 30%;
  
• 
  Retenção hídrica – aumento do volume circulante – diminuição do hematócrito – falsa anemia;
  
• 
  Aumento do peso corporal;
  
• 
  Diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco – aumento da FC facilitando a formação de edema nas extremidades e varizes em mulheres que possuem alterações vasculares.
  

• 
  Alterações a nível digestivo:
  

• 
  Compressão das vísceras – aumento do tempo de digestão.
  

• 
  Alterações à nível intestinal:
  

• 
  Diminuição do peristaltismo – constipação intestinal – ressecamento do bolo fecal – retenção hídrica
  

• 
  Alterações à nível do sistema urinário:
  

• 
  Compressão visceral – diminuição da capacidade do volume da bexiga – aumento do número de micção.
  

• 
  Alteração à nível do SNC:
  

• 
  Instabilidade emocional.
  

• 
  Outras alterações:
  

• 
  Face: cloasma gravídico / lamugem / edema;
  
• 
  Tronco: hiperpigmentação (axilas, mamilo, linha alba, cicatriz umbilical); aumento da mama e região abdominal; estrias (abdome e glúteos);
  
• 
  MSIS: rotação externa / diminuição do arco plantar / edema / varizes;
  
• 
  Aumento da lordose lombar – hiperlordose lombar / anteroversão de quadril;
  
• 
  Marcha anserina;
  
• 
  Músculos principais alterados: peitoral / abdome / paravertebral / glúteos / região perineal.
  

INTRODUÇÃO

A gravidez não é mais um período de confinamento. Atualmente a única coisa "confinada" durante esses nove meses é o bebê que ainda não nasceu.

Nos anos 60 diziam à gestante: "sente-se. Coloque os pés para cima". Nos anos 70: "não ganhe muito peso!" Nos anos 80: “Exercite-­se, mas mantenha a freqüência cardíaca baixa e não deite de costas”. E agora nos anos 90, quase beirando o século XXI, depois de muitas mensagens conflitantes e confusas, é tempo de determinar até que ponto o exercício rigoroso e as futuras mamães são uma combinação compatível. Finalmente a gestação está sendo reconhecida como um estado de saúde modificado, ao invés de um estado de doença. Como resultado, mais e mais mulheres estão continuando seus regimes diários de trabalho e exercício durante a gravidez, tornou-­se comum observar as gestantes caminhando, nadando, malhando, etc.

Não existe hoje evidências científicas de que qualquer programa de exercícios resulta em um bebê mais saudável ou em parto mais rápido ou mais fácil e com menos complicação. O que se sabe hoje é que as gestantes que se exercitam, chegam ao fim da gravidez em melhores condições físicas e têm no pós-parto uma recuperação mais rápida e eficiente.

O mais importante na atividade física para a gestante, é que ela atua para aliviar os nove meses de espera, combatendo incômodos comuns como as cefaléias, os problemas gastrintestinais, o cansaço, a inchação dos membros inferiores e extremidades. A melhoria do tônus muscular e o aumento da resistência minoram as tensões físicas da gravidez, sobretudo o peso extra que toda mulher carrega.

Contudo, o benefício mais importante é psicológico, já que o exercício regular durante a gravidez permite que as mulheres controlem seu corpo num momento de profundas alterações modificações corporais, fazendo com que desperte sempre nas mesmas uma auto-imagem positiva.

RECOMENDAÇÕES PARA O EXERCÍCIO DURANTE A GESTAÇÃO

Durante a gestação, a mulher pode e deve se exercitar e receber os benefícios das atividades leves e moderadas. O exercício regular é preferível à atividade intermitente.

As mulheres devem evitar o exercício em posição supinada após o primeiro trimestre. Esta posição está associada ao decréscimo do débito cardíaco na maioria das mulheres gestantes. A atividade vigorosa deve ser evitada, prevenindo um decréscimo do fluxo sangüíneo para o útero, o que ocasionaria assim um possível aborto.

Deve-se criar uma consciência da redução do oxigênio disponível para o exercício aeróbio durante a gestação, devem ser encorajadas a modificar a intensidade do exercício de acordo com os sintomas maternos. Quando fatigadas, as gestantes devem parar e não prolongar o exercício até a sua exaustão.

A gestação requer mais ou menos 300 calorias diárias para manter a homeostase metabólica. Portanto, as mulheres que se exercitam durante a gestação devem estar particularmente atentas e amparadas por um programa nutricional adequado às suas necessidades.

Deve-se evitar alguns esportes durante a gravidez, como:

• 
  Esportes com contato físico excessivo, como as lutas marciais em decorrência de golpes na região do abdome.
  
• 
  Mergulhos devem ser parados imediatamente por causa do risco de descompressão ser prejudicial à saúde da mãe e do feto.
  
• 
  Esqui aquático deve ser evitado devido a entradas violentas de água no útero que poderia causar um descolamento do feto e provocar um aborto.
  

NORMAS PARA O EXERCÍCIO DURANTE A GESTACÃO

• 
  Evitar o exercício extenuante durante o primeiro trimestre de gravidez precavendo a ocorrência de abortos;
  
• 
  Aumentar o nível de atividade gradualmente se sedentária antes da gestação, alcançando assim um preparo físico gradativo;
  
• 
  Dar preferências às atividades onde o peso corporal é suportado, tais como bicicleta ergométrica, natação, hidroginástica, especialmente se atividades como: a ginástica aeróbica e a corrida forem desconfortáveis, a ginástica aeróbica pode ser trocada por dança, onde a valorização da consciência corporal é maior, e a corrida pode ser trocada pela caminhada;
  
• 
  Esportes anaeróbicos que envolvem vigorosas atividades não são recomendados, pois a frouxidão dos ligamentos sob a influência do hormônio relaxina, produz no terceiro trimestre de gestação riscos da coluna e articulações prejudicadas;
  
• 
  Evitar exercícios nas posições de decúbito dorsal, pois elas podem ocasionar uma redução do fluxo sangüíneo, sendo assim provocando uma má irrigação no útero;
  
• 
  Fazer intervalos de descanso periodicamente para minimizar o risco de estresse térmico ou menor fluxo de oxigênio para o feto.
  

ALIMENTAÇÃO E NECESSIDADES METABÓLICAS

Gestantes semi-sedentárias no seu nível de atividade precisam de um acréscimo calórico de 15%, aproximadamente. Este acréscimo, que é de apenas 300kcal, pode parecer muito pequeno quando você considera que a gestante deve ser capaz de suprir suas próprias necessidades energéticas, bem como a demanda do feto em desenvolvimento.

Entretanto, o crescimento fetal, em termos de ganho de peso real é relativamente lento até o terceiro trimestre de gestação, onde o ganho de peso acelera, chegando até 300 gramas por semana. Em termos genéricos, há um aumento nas necessidades de proteína, cálcio, fósforo, ferro, e vitaminas A, B, D e E.

Os programas de alimentação devem ser feitos e acompanhados por nutricionista para que uma falha não venha comprometer o feto, causando privações de nutrientes necessários para a sua saúde e desenvolvimento.

HORMÔNIOS DA GESTAÇÃO

Os principais hormônios da gestação são:

• 
  Estrogênio – é produzido pelos ovários e posteriormente pela placenta. Responsável pela rápida proliferação da musculatura uterina; crescimento do sistema vascular para o útero; dilatação dos órgãos sexuais externos e orifício vaginal; crescimento rápido das mamas; deposição adicional de gordura nas mamas.
  
• 
  Progesterona – provoca retenção de líquidos, que pode ocasionar edemas nas mãos, pés, tornozelos e vulva. Tem por funções a fixação do embrião no útero; aumento da quantidade de líquidos no corpo da mulher; torna disponível para o uso fetal as quantidades adicionais de nutrientes que ficam armazenados no endométrio; tem efeito inibidor sobre a musculatura uterina fazendo com que permaneça relaxada durante a gestação; provoca um reajuste no centro respiratório, levando-a mulher a ter uma hiperventilação.
  
• 
  Gonadotrofina Coriônica – hormônio produzido pelo tecido embrionário; possui uma alta taxa de concentração nas primeiras dez semanas de gestação, tendo como função, apresentar o feto ao útero, evitando uma possível rejeição; previne a involução do corpo lúteo e o prosseguimento do ciclo menstrual podendo provocar salivação excessiva, mau hálito, hiperosmia e enjôo, pois afeta a região do cérebro responsável pelo relaxamento dos tecidos digestivos.
  
• 
  Relaxina – hormônio produzido pelo corpo lúteo, tendo como função relaxar os ligamentos, amolecer e alongar as fibrocartilagens.
  

PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO DA GESTANTE

Ocorre um aumento do tamanho das células, pelo acúmulo de líquidos, sal e outras substâncias, este líquido aumenta também nos tecidos, até mesmo os tecidos cartilaginosos e ósseos sofrem essas modificações. Aumenta muito também a divisão celular na musculatura, o que causa e possibilita, dentro da região abdômino­-pélvica, alguns fatos importantes em se destacar:

• 
  Crescimento do útero, que originalmente pesa em ­torno de 70g e tem seu tamanho aumentado em mais de dez vezes, chegando a pesar aproximadamente 1 kg, tornando-se um órgão abdominal e pressionando vários outros órgãos.
  
• 
  Extensão do diafragma, que quando o conjunto de vísceras é levado para cima durante o fim da gravidez.
  
• 
  Dilatação da bacia óssea para alargar o espaço, na ocasião do parto.
  
• 
  Na postura, os ombros ficam arredondados com rotação interna dos membros superiores devido ao crescimento das mamas e posicionamento para cuidado do bebê após parto. A lordose cervical aumenta, e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabeça para compensar o alinhamento do ombro. O centro de ­gravidade do corpo muda para cima e para frente devido o aumento de peso do útero. A lordose lombar aumenta para compensar a mudança do centro de gravidade e os joelhos se hiperestendem, provavelmente devido à mudança na linha de gravidade. A cifose dorsal aumenta devido o aumento das mamas.
  
• 
  No sistema cardiovascular o volume de sangue aumenta progressivamente 30 a 50% ao longo da gestação e retorna ­ao normal cerca de 6 a 8 semanas após o parto. O aumento do plasma é maior do que o das células vermelhas do sangue, levando a uma “anemia fisiológica” da gravidez, anemia falsa representa um ­aumento maior do volume plasmático. A pressão na veia cava inferior aumenta no final da gestação especialmente em decúbito dorsal devido à compressão feita pelo útero logo abaixo do ­diafragma, havendo congestionamento venoso. A aorta é parcialmente ocluída em decúbito dorsal. A freqüência cardíaca geralmente aumenta 10 a 20 batimentos por minuto no final da gestação e retorna aos níveis normais em 6 semanas após ao parto. O débito cardíaco aumenta 30 a 60%, na gravidez, mas durante a gravidez o extra proporcionado pelos tecidos periféricos não vai todo para o útero; à medida que o parto se aproxima, entretanto, o ­útero aproxima-se de 1200ml por minuto. Assim o comprometimento hemodinâmico materno com os tecidos reprodutores é substancial à medida que o parto se aproxima.
  
• 
  Na digestão, o útero comprime as vísceras e o estômago, dificultando a digestão. Os movimentos peristálticos ficam ­diminuídos com a presença da relaxina, tendo como conseqüência constipação e azia, com a demora digestiva e os estímulos de suas enzimas.
  
• 
  Nos seios há um aumento de tamanho e volume devido a preparação da amamentação. As glândulas mamárias e os seios chegam a pesar mais de 1/2 kg.
  
• 
  No sistema urinário, os rins crescem cerca de 1 cm no comprimento. Os ureteres penetram na bexiga em um ângulo perpendicular, podendo resultar em um refluxo de urina para fora da bexiga de volta ao ureter. Assim existe uma maior probabilidade de desenvolvimento de infecções urinárias devido à estase urinária.
  

PRINCIPAIS PATOLOGIAS DECORRENTES DA GESTAÇÃO
Diástese dos Retos

É a separação dos músculos retos abdominais da linha média na linha alba. Qualquer separação maior que 2 cm é considerada preocupante. Essa condição não é exclusiva para mulheres grávidas, mas é vista com freqüência nessa população.

Nem sempre se resolve espontaneamente após o parto, podendo ocorrer acima, abaixo ou no nível do umbigo, mas com menos intensidade abaixo do umbigo. A patologia tem sido menos avistada em mulheres que possuem um bom tônus muscular na região abdominal antes da gravidez.

Casos graves de diástese dos retos podem progredir para herniação das vísceras abdominais através da separação na parede abdominal. Os exercícios abdominais são importantes não só na fase de expulsão no momento do parto, mas também para evitar a diástese e possível herniação.

Veias Varicosas

As varicosas são agravadas na gravidez pelo aumento no peso uterino, pela estase venosa nas pernas e pelo aumento da distensibilidade venosa. Os exercícios podem requerer modificações de modo a utilizar uma sustentação de peso mínima. Devem ser usadas meias elásticas de suporte para promover um gradiente de pressão externa contra as veias distendidas. As mulheres devem ser encorajadas a elevar os membros inferiores em no máximo 30°, com a maior freqüência possível e na escolha dos exercícios dos membros inferiores utilizar aqueles que possibilitam o retorno venoso. Não ficando restrita â atividade física como, por exemplo, a musculação para as mulheres portadoras de veias varicosas, quebrando assim um "tabu" que não se conseguia uma resposta.

Fraqueza do Assoalho Pélvico

O assoalho pélvico é uma lâmina muscular composta de múltiplas camadas que se estendem entre o púbis e o cóccix, formando o suporte inferior da cavidade abdômino-pélvica. O assoalho pélvico é perfurado pela uretra, vagina e reto. O principal músculo do assoalho pélvico é o músculo pubococcígeo. O assoalho pélvico dá suporte aos órgãos pélvicos e seus conteúdos suportando o aumento da pressão intra-abdominal. Provê controle esfincteriano às aberturas do períneo. Funciona em atividades reprodutivas e sexuais.

A disfunção do assoalho pélvico causa frouxidão dos músculos e tecidos moles. Os órgãos pélvicos saem do seu alinhamento normal devido ao aumento de pressão sobre a musculatura do assoalho, e pode ocorrer prolapso dos órgãos, também podendo ocorrer incontinência urinária durante sobrecarga, o que seria a perda involuntária da urina com o aumento da pressão abdominal.
Frouxidão Articular

Todas as estruturas articulares correm riscos de maior de lesão durante a gravidez e período pós-parto imediato. O suporte ligamentar fica diminuído e desse modo podem ocorrer lesões em mulheres que não tenham sido orientadas com respeito a proteção articular. Essa frouxidão é devida à presença da relaxina, hormônio que só se apresenta com a gestação. As articulações mais afetadas são as do tornozelo, joelho e quadril. Deve-se realizar exercícios de redução sensório-motora para evitar as lesões articulares.

Síndrome do Ligamento Redondo

Depois do crescimento fetal, a gestante pode sentir uma sensação de peso e repuxamento nos ligamentos redondos que correm diagonalmente na pélvis do osso ilíaco por alguns dias até que estes ligamentos ajustem-se ao alongamento exigido no período de gestação.

Síndrome do Túnel Carpal

O nervo mediano atravessa o túnel carpiano, um espaço no punho limitado pelo túnel ósseo abaixo e pelo ligamento fibroso na parte superior. Ele inerva os músculos tenares do polegar e as ramificações sensitivas que inervam o dedo polegar, indicador e o dedo médio.

O edema associado às mudanças hormonais da gestação pode causar inchaço no punho, provocando sintomas tais como o formigamento e adormecimento dos dedos citados. Deve-se evitar posições de quatro apoios por períodos prolongados, dando preferência às posições em seis apoios.
AJUSTES MÚSCULO-ESQUELÉTICOS EM DECORRÊNCIA DA GESTAÇÃO

• 
  Lassidão ligamentar;
  
• 
  Musculatura impregnada de líquido;
  
• 
  Articulações pélvicas mais maleáveis (sínfise pubiana e sacro-ilíaca);
  
• 
  Mobilidade reduzida em algumas articulações;
  
• 
  Deslocamento do centro de gravidade à frente;
  
• 
  Acentuação das curvaturas fisiológicas vertebrais como compensação.
  
  
  

AJUSTES RESPIRATÓRIOS

• 
  Elevação do diafragma;
  
• 
  Alteração no uso da musculatura respiratória;
  
• 
  Volume residual reduzido, diminuindo a tolerância à apnéia;
  
• 
  Consumo de oxigênio basal aumentado;
  
• 
  Aumento da freqüência ventilatória.
  

TEMPO DE GESTAÇÃO X AUMENTO DE PESO

Durante a gestação é comum a mulher adquirir alguns quilos extras que nem sempre estavam nos planos, mas também são evitáveis.

Abaixo se encontra uma tabela que representa a media populacional de quilos adquiridos no período de gestação.
ATIVIDADE FÍSICA PARA AS GESTANTES

O programa de exercícios para as mulheres grávidas precisa ser individualizado. Uma avaliação do seu desempenho durante a gravidez atual ou anteriores, e a presença de qualquer incapacidade física ajudaria a estabelecer se ela poderá participar de um programa de exercícios. Por isso há a necessidade de:

• 
  Explicar a importância do aval do médico antes do início deste programa.
  
• 
  Esclarecer pontos importantes e as dúvidas mais comuns sobre a atividade física durante a gestação.
  
• 
  Estabelecer perspectivas apropriadas no que diz respeito aos benefícios e resultados de um programa de exercícios nesta fase.
  
• 
  Frisar recomendações importantes com relação ao comportamento, indumentária, hidratação e alimentação da gestante.
  
• 
  Identificar sinais anormais que determinem a interrupção imediata do exercício.
  
• 
  Praticar principalmente exercícios que fortaleçam a musculatura e melhore o condicionamento cardiovascular.
  

MODALIDADE DO EXERCÍCIO

A escolha de um programa de exercícios e a atividade deste programa será dependente das preferências da gestante como das instalações disponíveis. Sua saúde e a progressão de sua gravidez devem ser monitoradas por um obstetra.

Seja numa turma ou num programa individual, existem certos tipos de exercícios que a gestante não deve realizar, e outros que podem ser adaptados a sua condição. A preocupação de manter um programa de exercícios que enfatize o fortalecimento ligamentar, muscular, e a melhora no condicionamento cardiovascular, que fará com que a mulher melhore a capacidade de captação, transporte e consumo de oxigênio da gestante, tornar a gestante menos susceptível ao cansaço excessivo e fazer com que a mulher chegue ao término da gestação com menor probabilidade de apresentar problemas de ordem circulatória.

Cada mulher deve ser estimulada a desenvolver suas capacidades para o exercício em seu próprio ritmo, lembrando-se que o ritmo flutua durante a gravidez.

INTENSIDADE DO EXERCÍCIO

Com gestantes, uma importante medida de segurança é cuidar para que a freqüência cardíaca não exceda os 140 batimentos por minuto, garantindo circulação sangüínea abundante para o feto e a cavidade abdominal durante todo o exercício.

O limite de estímulo de treinamento é de aproximadamente 50% da captação máxima de oxigênio, ou do batimento cardíaco em repouso mais 60% da diferença entre o batimento cardíaco em repouso e o máximo. Usa-se também nas gestantes a fórmula de cálculo de batimentos por minuto máximo (220 - a idade da pessoa). Assim recomendamos um batimento cardíaco para o treinamento de 60% a 70% do batimento cardíaco máximo.

IDADE	BATIMENTOS EM 10 SEGUNDOS
20 a 25	20 a 23
26 a 30	19 a 22
31 a 35	18 a 22
36 a 40	18 a 21
41 a 45	17 a 20

60% a 70% da freqüência cardíaca máxima
Outra forma de estimar a intensidade do exercício é utilizar o método da percepção subjetiva de esforço, criado pelo fisiologista Gunnar Borg. Ele propõe a utilização de uma escala psicofísica, onde cada pessoa, ao executar sua atividade física, classifica o esforço que está percebendo ou sentindo, atribuindo-lhe uma pontuação. Por ser um método subjetivo, sua eficácia tem sido questionada por especialistas.

Alguns pesquisadores ingleses, entretanto, não recomendam para as gestantes que a percepção subjetiva de esforço seja isoladamente utilizada para medir a intensidade do exercício. Comparando a freqüência cardíaca e a percepção do esforço em mulheres no segundo e terceiro trimestres de gestação em quatro diferentes programas de exercícios: caminhada, ciclismo, circuito e aeróbica. Para os ingleses foi observado que os dados não eram significativamente correlatos, e apresentavam margens de erros de até 54 batimentos por minuto.

Resumidamente, quer dizer que quando você se exercitar e sentir que o exercício está moderadamente leve ou moderado, você provavelmente estará treinando seu coração, artérias, veias e pulmões de forma a melhorar seu desempenho e sua saúde.

ESCALA DE BORG
7	Extremamente Leve
9	Muito Leve
11	Moderadamente Leve
13	Moderado
15	Pesado
17	Muito Pesado
19	Extremamente Pesado

FORTALECIMENTO MUSCULAR E CORREÇÃO POSTURAL

Os objetivos principais dos exercícios de fortalecimento de musculatura e correção postural num programa de exercícios de uma gestante são:

• 
  Fortalecer predominantemente os grupos musculares responsáveis pela manutenção de uma boa postura.
  

1. 
   Abdominais;
   
2. 
   Dorsais;
   
3. 
   Glúteos.
   

• 
  Trabalhar resumidamente os outros grupos musculares, para mantê-los condicionados e realizar um trabalho igual para todo o corpo.
  
• 
  Reconhecer e exercitar os músculos do assoalho pélvico, buscando aumentar a tonicidade dos músculos e restaurar a tonicidade da vagina depois do nascimento, melhorando a circulação na área genital. Sabendo-se que todos os exercícios nos músculos do assoalho ajudam também a controlar o sistema urinário.
  

TÉCNICAS DE RELAXAMENTO E CONSCIENTIZAÇÃO CORPORAL

Os exercícios de alongamento e relaxamento devem ser específicos para um grupo muscular e não devem envolver diversos grupos de uma só vez. O alongamento assimétrico de múltiplos músculos pode promover instabilidade articular. Movimentos balísticos devem ser evitados. Nenhuma articulação deve ser levada além de sua amplitude fisiológica normal.

O excesso de alongamento desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade pélvica ou hipermobilidade. As atividades devem ser limitadas nas quais seja necessário equilíbrio numa perna só. Essas atividades podem promover desconfortos sacroilíacos ou na sínfise pubiana.

Os principais objetivos dessas atividades também possuem um caráter psicológico. São eles:

• 
  Aliviar o stress e a ansiedade do dia-a-dia;
  
• 
  Respirar de modo a promover o bem estar e o relaxamento;
  
• 
  Detectar pontos de tensão e massageá-los;
  
• 
  Perceber e compreender as transformações corporais deste período;
  
• 
  Melhorar a auto-estima através da fixação de uma auto-imagem positiva.
  

AMAMENTAÇÃO

Muitas mulheres não sabem como a amamentação é importante não só para os bebês como também para elas. Existem três motivos a se enfatizar:

• 
  Consumo Energético: Para produzir o leite, a gestante consome, segundo pesquisas recentes, algo em torno de 500 e 700kcal por dia. Isso equivale, em termos de gasto energético, a duas aulas de ginástica aeróbica. Amamentar ajuda a perder os quilos extras adquiridos ao longo da gestação.
  
• 
  Prevenção de Câncer: Pesquisas revelam uma incidência 40% menor de câncer de mamas entre as mulheres que amamentam por um período prolongado. Amamentar é, portanto, uma forma de prevenir esse tipo de câncer.
  
• 
  Volta à Forma: Ao amamentar, o hormônio responsável pela liberação do leite, chamado de oxitocina provoca contrações que fazem com que o útero volte as suas dimensões normais mais rapidamente.
  

PROGRAMA DE AULA

Este é um programa de aula em que se divide em quatro partes, feito em cima de uma aula de ginástica, sendo toda ela suave, ou seja, sem movimentos bruscos, choques ou esforços excessivos.

• 
  Série Metabólica: Os exercícios ditos metabólicos têm como finalidade preparar a gestante para a série principal ativando a circulação sangüínea, aumentando a capacidade pulmonar e aquecendo suas articulações. Deve-se evitar forçar unilateralmente a musculatura e não estimular o aparecimento de tonteiras e enjôos na gestante, vias também a correção postural e formar desde cedo o controle da inspiração e expiração.
  
• 
  Série Principal: Sua finalidade é manter a tonicidade dos grupos musculares que com a gravidez se alongam. Estão neste caso, os músculos da parede abdominal, alongando-se exige que os músculos costais se encurtem, mantendo o equilíbrio. Também se destina esta série para os músculos que se encurtam, e estão neste caso os eretores costais, e os do assoalho pélvico. O afastamento máximo das pernas favorece o alongamento dos adutores dos membros inferiores e aos músculos perineais.
  
• 
  Série Respiratória: Durante esta série possibilita a gestante respirar sem que a movimentação do diafragma interfira causando um impacto no útero contraído. Esta fase é dimensionada para os dez a quinze minutos finais da aula. Embora os exercícios sejam feitos em grupos, deve-se dispensar atenção individualizada.
  
• 
  Relaxamento: Realizado nos cinco minutos finais da aula, permitindo a gestante à volta calma. Permite uma sensação de alívio nas costas e a descompressão das artérias, veias e nervos pelos órgãos abdominais, deslocando o útero anterior e superiormente.
  

YOGA
A yoga tradicional do Oriente sofre várias transformações para atender às gestantes. As diversas academias que oferecem cursos para grávidas utilizam as posturas, a respiração e o relaxamento da Hatha Yoga. A esse conjunto, algumas escolas aliam técnicas variadas de bioenergética, e massagens. O objetivo final de todas é o mesmo: propiciar harmonia e equilíbrio emocional para a gestante, além de adaptar seu corpo às mudanças que virão, e prepará-la para participar ativamente do parto.

THAI-CHI-CHUAN

Técnica chinesa que visa a saúde e a harmonia do ser humano, o que inclui as gestantes em cada uma das etapas da gestação.

Feito em posições que se encadeiam sempre de pé, o thai-chi-chuan alia respiração com um trabalho de alongamento suave para aumentar a circulação de energia por todo o corpo.

É permitido praticá-lo de 45 a 60 dias após a concepção até o último dia da gestação.

Entre os benefícios dessa prática, estão a melhora da circulação sangüínea e do funcionamento dos intestinos. Respira-se melhor, eliminam-se as toxinas do organismo e há um fundamental fortalecimento das articulações, principalmente no que diz respeito à coluna que é sobrecarregada durante a gestação.


HIDROGINÁSTICA

A hidroginástica reúne as técnicas da aeróbica, localizada e alongamento, com a vantagem de contar com a água para amenizar os efeitos do esforço sobre o corpo. Em imersão a ação da gravidade é reduzida e todos os movimentos são mais lentos e seguros. Tornando-se um ambiente ideal para o exercício da gestante.

Muito importante lembrar que na hidroginástica, o retorno venoso é facilitado pela pressão hidrostática, a termorregulação é facilitada desde que a temperatura da água esteja em ideal, que gira em torno de 27 a 31°. A freqüência cardíaca pode apresentar-se menor para a mesma intensidade de exercício do exercício fora da água.

A aula de hidroginástica, na sua parte localizada, trabalha a musculatura dos braços, pernas, glúteos, e abdômen, grupamentos musculares importantes na postura e força, não esquecendo a região perineal, cuja tonicidade é essencial na hora do parto.

NATAÇÃO
Recomendada pelos médicos obstetras, a natação traz comprovadamente inúmeros benefícios para a gestante.

No estilo crawl, por exemplo, são desenvolvidas a resistência cárdio-respiratória e a coordenação, requerida pelos movimentos e a respiração. Fortalece os membros superiores e a cintura escapular e atua também na circulação nas pernas e da flexibilidade em geral.

No estilo costas, há uma compensação para toda a sobrecarga que o peso do abdômen causa à coluna, há vantagens para os músculos abdominais, tonificando-o ao forçar a flutuação na água, favorece também o retorno venoso.

Deve-se ficar atento para alguns detalhes:

• 
  Velocidade e duração devem ser baixas, qualquer que seja o estilo;
  
• 
  Não mergulhar é regra básica para evitar o choque da barriga com a água;
  
• 
  Evitar o nado de borboleta que exige uma ondulação do quadril e causa um movimento abortivo;
  
• 
  O nado de peito também causa movimentos abortivos devido aos chutes laterais para a propulsão, ou seja, deve ser evitado para a gestante.
  

MUSCULAÇÃO

Ao contrário do que muitos ainda dizem, a musculação pode ser feita pela gestante como qualquer atividade física, seguindo uma série de cuidados básicos para a segurança da mãe e do bebê.

Uma aula deve ter uma duração de 60 minutos, com intensidade de 55% com base na sua freqüência máxima, não mais do que 140 bpm, por 15 minutos ou 20 bpm a mais que freqüência de repouso. Sua recuperação deve se dar com o restabelecimento completo das fontes energéticas, a freqüência semanal deve ser de 3 vezes para iniciantes e de 4 a 5 vezes para alunas com passado em atividade física.

Como toda aula, possui sua divisão:

• 
  Cárdio-respiratório;
  
• 
  Osteomioarticular;
  
• 
  Respiratória;
  
• 
  Relaxamento.
  

É importante lembrar que deve haver uma verificação constante dos sinais vitais:

• 
  Pressão arterial;
  
• 
  Freqüência cardíaca;
  
• 
  Coloração;
  
• 
  Temperatura;
  
• 
  Sudorese.
  

CONTRA INDICAÇÕES PARA O EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ

Deve-se estar atento para os fatores que impessam a gestante de praticar a atividade física. São alguns deles:

• 
  Absolutas: Nenhum atendimento pré-natal, sofrimento fetal, hipertensão arterial severa, hemorragia uterina, infecções agudas, doenças cardíacas:
  

1. 
   Miocárdica;
   
2. 
   Congestiva;
   
3. 
   Reumática.
   

• 
  Relativas: Hipertensão arterial essencial, anemia, diabetes mellitus, falta de peso ou obesidade excessiva.
  

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PEREIRA, Ney; OSSENZC, Eduardo. Musculação Aplicada à Mulher. Rio de Janeiro: Cultural Fit, 1998.

ALBUQUERQUE, Cristina. Gestante e a atividade física. Rio de Janeiro: Revista Sprint, 2000.

MARK, J. Morton; MARILYN, S. Paul; JAMES, Metcalfe. O Exercício Durante a Gravidez. Portland Oregon: Editora Sprint,

MARQUES, Mônica. Atividades Físicas para Gestantes. São Paulo, 1993.

AUGUSTA, Neiva. Atividade Física e a Gestante. São Paulo: Revista Boa Forma, 2004.

BRODY, Jane. Exercício Leve Ajuda a Gravidez. Nova Iorque: The New York Times, 2003.
MIRANDA, Sérgio Amaral; ABRANTES, Fernanda. Ginástica para Gestante. 2ª edição, 1996.
GÜNTHER, Herrmann; KOHLRAUSCH, Wolfgang; TEIRICH-LEUBE, Rede. Ginástica Médica em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Manole, 1980.