Arı Sokmasına Bağlı Bilateral Optik Nevrit
Bilateral Optic Neuritis After Bee Sting
Olgu Sunumu / Case Report
DOI: 10.4274/tjo.09764
72
Yusuf Türkyılmaz, Haluk Esgin
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Haluk Esgin, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye
Tel.: +90 284 235 76 41-1225 E-posta: halukesgin@trakya.edu.tr Geliş Tarihi/Received: 10.12.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 15.05.2013
Bu çalışma 2012 Antalya TOD 46. Ulusal Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.
Arı sokmasına bağlı çok sayıdaki olguda kornea ödemi, hifema, iris atrofisi, lens dislokasyonu, katarakt ve glokom bildirilirken, az
sayıdaki olguda ise optik nöropati bildirilmiştir. On gün önce arı sokması sonrası geçici bilinç kaybı ve her iki gözde görme kaybı gelişen,
miyokard enfarktüsü ön tanısı ile koroner anjiografi yapılan ve görme azlığının düzelmemesi üzerine kliniğimize başvuran 46 yaşındaki
olguda yapılan muayenede görme keskinlikleri sağ gözde 0,5; sol gözde ise 0,7 olarak bulundu. İki taraflı retrobulber optik nevrit tanısı
konularak 64 mg/gün oral metilprednizolon tedavisi başlandı. Otuz dokuz günlük tedavi sonrası görme keskinlikleri iki gözde de 1,0
olarak ölçüldü. Arı sokmasına bağlı optik nevrit nadir görülen, ciddi görme kaybı yapabilen ve erken sistemik kortikosteroid tedavisine
genellikle iyi yanıt veren bir tablodur.
(Turk J Ophthalmol 2014; 44: 72-4
)
Anahtar Kelimeler: Arı sokması, optik nevrit, kortikosteroid tedavisi
Corneal edema, hyphema, lens dislocation, iris atrophy, cataract and glaucoma cases due to bee sting are frequently reported. Optic
neuropathy developing after a bee sting is rarely reported. A 46-year-old man applied to our clinic with visual loss. He had a history of
transient loss of consciousness and bilateral severe visual loss after a bee sting 10 days ago. His first diagnosis was myocardial infarction
and coronary angiography was applied in a private hospital; the angiography was found normal. In our clinic, his best-corrected visual
acuity was 0.5 in the right eye and 0.7 in the left eye. The diagnosis was bilateral optic neuritis, and 64 mg/day oral methylprednisolone
treatment was applied. Visual acuity improved to 1.0 in both eyes 39 days later. Optic neuritis due to bee sting is a rare case that can
cause severe visual loss and responds well to systemic corticosteroid treatment.
(Turk J Ophthalmol 2014; 44: 72-4
)
Key Words: Bee sting, optic neuritis, corticosteroid treatment
Özet
Summary
Giriş
Arı sokmasına bağlı göz kapakları ve konjuktivada lokal
değişikliklerden, ciddi görme kayıplarına kadar değişen tablolar
görülebilir. Literatürde arı sokması sonrası kornea ödemi
1,2
,
hifema
2
, iris atrofisi
1,2
, lens dislokasyonu
2
, katarakt
2
, daha
nadir olarak da optik nöropati
3-8
gelişebildiği bildirilmiştir.
Optik nöropati olgularının büyük çoğunluğu, ön optik
nevrit
3-7
şeklinde ortaya çıkarken, bir olguda retrobulber optik
nevrit8 bildirilmiştir. Olgular orta düzeyde3 veya ciddi görme
azalması
4,5
yakınması ile başvurabilirler. Tek taraflı
3,5,6,9
veya
iki taraflı
3,4,7,10
optik nevrit olguları yayınlanmıştır. Literatürde
bildirilmiş az sayıda arı sokmasına bağlı optik nevrit olgusu
olup, bilindiği kadarıyla ulusal kaynaklarda bildirilmiş olgu
bulunmamaktadır.
Arı sokmasına bağlı nadir gelişen bir retrobulber optik
nevrit olgusunu paylaşmak amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Kırk altı yaşında çiftçilikle uğraşan erkek hasta
polikliniğimize iki gözde görme azlığı yakınması ile başvurdu.
Öyküsünden, 10 gün önce ensesinden arı sokması sonrası geçici
bilinç kaybı oluştuğu ve iki taraflı görme azalması meydana
geldiği öğrenildi. Acil olarak götürüldüğü sağlık kuruluşunda
çekilen kranial MR’nin normal olduğu, EEG’nin normal olduğu
ancak ajitasyon ve gögüs ağrısı bulunması ve yapılan laboratuvar
incelemesinde; Glukoz: 101 mg/dl (74-106), Üre: 33 mg/dl (19-
44), Kreatinin: 0,82 mg/dl (0,6-1,2), AST: 64 U/L (0-38), CK:
1092 U/L (30-200), CK-MB: 125 U/L (0-24), HDL Kolesterol:
Türkyılmaz ve ark, Arı Sokmasına Bağlı Bilateral Optik Nevrit
32 mg/dl (45-70), WBC: 22,1 K/ul (4-10), Granülosit: %20,1
(%2-6), Troponin I: 4,298 ng/ml (<0,05) olarak ölçülmesi
üzerine koroner arter hastalığı düşünülerek, koroner anjiyografi
yapıldığı, anjioda koroner arterlerin normal olarak izlendiği, altı
saat sonra CK’nın: 868 U/L ve Troponin I: 1938 ng/ml’e düşmesi
üzerine koroner yoğun bakım ünitesinde takip edilerek genel
durumu düzelen hastanın ertesi gün taburcu edildiği ve dokuz
gün sonra görme azlığının düzelmemesi üzerine kliniğimize
başvurduğu öğrenildi.
Hastanın öyküsünden çiftçilik yanında arıcılık da yaptığı
ve daha önce de pek çok kez arı sokmasına maruz kaldığı, lokal
allerjik reaksiyon dışında anafilaktik tipte bir reaksiyonun veya
görme azlığının gelişmediği öğrenildi.
Kliniğimizde yapılan ilk oftalmolojik muayenesinde hastanın
görme keskinlikleri en iyi düzeltme ile sağ gözde 0,5, sol gözde
0,7 düzeyinde olup, direkt-indirekt ışık reflekslerinin pozitif
olduğu ve rölatif afferent pupiller defektin olmadığı gözlendi.
Biyomikroskopik muayenede patoloji saptanmayan hastanın
fundus muayenesinde optik diskler normal olarak gözlendi.
(Resim 1) Optik Koherens Tomografide iki taraflı optik disk başı
sinir lifi analizi (Resim 2) normal olarak değerlendirildi. Ishihara
ile yapılan renk görme muayenesinde hastada yeşil renk körlüğü
(döteranopi) bulunduğu, 16’lık 1,1 desen VEP incelemesinde
P100 latanslarının sağda 107,1 msn, solda 107,7 msn olduğu
saptandı (Resim 3). Hastaya 64 mg/gün oral metil prednisolon
(16 mg tabx4) tedavisi başlandı. Tedavinin 13. gününde yapılan
kontrol muayenesinde görme keskinlikleri en iyi düzeltme ile
sağda 0,5, solda 1,0, olarak 21. günde sağda 0,8 solda 1,0 olarak
ölçülerek tedavi dozu haftada 8 mg kademeli olarak azaltılarak
kesildi. Otuz dokuz günlük tedavi sonrası yapılan muayenede en
iyi düzeltme ile görme keskinlikleri sağ, sol tam olarak saptandı.
Üçüncü ayda hastanın bu kez sol kolundan bir bal arısı
sokmuş, hastada lokal reaksiyona ek olarak solunum sıkıntısı ve
anjionörotik ödeme gidiş görülmüş, acilen 1 tab Pheniramine
maleat (Avil tab 22,7 mg, Sandoz) ve 1 amp İM Deksamethasone
(Dekort 4 mg amp, Deva) uygulaması sonrası yerel hastanede
takibe alınmış, bu esnada görme azlığı gelişmediği hasta
tarafından ifade edilmiştir.
İkinci arı sokmasından sonra yapılan VEP incelemesinde;
P100 latansları sağda 108,9 msn, solda: 103,8 msn olarak
ölçüldü. Görme alanı incelemesinde iki taraflı nispi santral
skotomlar gözlendi (Resim 4).
Beşinci ayda VEP’te P100 latansı sağda 106,8 msn, solda
99,6 msn olarak ölçüldü.
Tartışma
Arı sokması sonrası, toksik, immünolojik ve alerjik
reaksiyonlardan, anafilaksi ve şoka kadar değişen tablolar
gelişebilir. Özellikle baş ve boyun bölgesinden arı sokmasına
bağlı gelişen Tip 1 anafilaktik şok sonrası, hipotansiyon,
ve optik nöropati gelişebilmektedir. Akut anafilaksi sonucu
sessiz miyokard enfarktüsü literatürde bildirilmiştir.
11
Nitekim
bizim olgumuzda da meydana gelen ani bilinç kaybı, kreatin
kinaz ve troponin yüksekliği, olgunun miyokard enfarktüsü
geçirdiğini düşündürmüş, koroner anjio yapılmış, ancak normal
bulunmuştur. Gelişen anafilaktik şoka bağlı hipotansiyon ve
rabdomyoliz sonucu kardiak enzimlerin yükselmesinin olguda
miyokard enfarktüsü tablosunu taklit etmiş olduğunu düşündük.
Arı sokmasına bağlı optik nevrit gelişen olgularda görme
farklı düzeylerde etkilenebilmektedir. Tanı anında orta dereceli
görme azalması saptanan olgular
3
olduğu gibi, ciddi görme
azalması saptanan olgular
4,5
da görülmüştür. Kişinin atopik
73
Resim 1. Sağ-sol optik disk görünümü
Resim 2. Sağ-sol optik disk sinir lifi analizi
Resim 3. Erken ve Geç dönemde desen VEP sonuçları
Resim 4. Görme alanı 4. Ay
74
TJO 44; 1: 2014
yapısının yanı sıra, arının türü, sokan arı sayısı ve arı sokmasının
gerçekleştiği vücut bölgesinin optik sinire uzaklığının görme
kaybının derecesini etkilediği düşünülmektedir. Bizim
olgumuzda da, eski arı sokması öyküleri mevcut olup, enseden
arı sokması sonrası şuur kaybı ve iki taraflı ağır görme kaybı
geliştiği öyküden öğrenilmiştir.
Arı sokması sonrasında optik nevrit gelişen olguların hemen
hepsinde fundus muayenesinde optik disk şişmesi görülmüş
olup yalnızca Konstas ve ark.’nın
8
bir olgusunda, akut dönemde
ve takiplerde optik diskin normal olarak görüldüğü ve olgunun
retrobulber optik nevrit olarak değerlendirildiği bildirilmiştir.
Onuncu günde gördüğümüz bizim olgumuzda da fundus
muayenesinde iki taraflı optik diskler normal görünümde idi.
O nedenle bizim olgumuzun da bir retrobulber optik nevrit
olgusu olabileceğini, ya da hastayı akut dönemde görmediğimiz
için erken dönemde oluşmuş bir optik disk şişmesinin gerilemiş
olabileceğini düşündük. Nitekim, Choi ve ark.
5
sokmasına
bağlı tek taraflı optik nevrit gelişen bir olgularında optik
disk şişmesinin iki gün gibi çok kısa bir sürede tamamen
kaybolabildiğini belirtmişlerdir.
Erken sistemik kortikosteroid uygulaması ile arı sokmasına
bağlı optik nevrit gelişen olgularda görme azlığının düzelebileceği
bildirilmiştir. Literatürde tedavi sonrası görme keskinliğinin
tam düzeyine çıktığı olgular
3,5,8
olduğu gibi, Singh ve ark.
10
yüz ve göz çevresinden pek çok arı sokması sonrası yoğun lokal
alerjik reaksiyonla birlikte iki taraflı optik nevrit oluşan ve erken
sistemik kortikosteroid tedavisine ek olarak bir hafta boyunca
retrobulber injeksiyonla 0,5 ml deksametazon uygulanmasına
rağmen sonuç görme keskinlikleri sağ gözde 20/30, sol gözde
ise 20/40’ta kalan bir olgu bildirmişlerdir. Berrios ve Serrano
4
ise sistemik kortikosteroid tedavisine arı sokmasından iki hafta
sonra başladıkları olgularında nihai görmenin tam düzeyine
çıkmadığını bildirirken, erken tedaviye başlamanın önemine
vurgu yapmışlar, Song ve Wray
6
ise üçüncü günde tedaviye
başladıkları olgularında da görme artışı sağlayamadıklarını
ortaya koymuşlardır.
Arı sokmasına bağlı oluşan nörotoksik tabloda
trombositlerden seratonin ve mast hücrelerinden bradikinin
salınımı başta olmak üzere birçok biyokimyasal reaksiyon
gerçekleşir.
1,2
Özellikle bradikinin ile optik sinirde oluşan
iskemi ve iskemik alanların reperfüzyonunun, serbest oksijen
radikallerinin oluşumuna neden olduğu ve bu radikallerin
nöron membranında lipid peroksidasyonuna ve hasara yol
açtığı öne sürülmüştür.
3
Kortikosteroidlerin ise, serbest oksijen
radikallerinin yol açtığı doku hasarını önleyerek etki ettikleri
düşünülmektedir. Tedavide gecikildiğinde toksinlere karşı
oluşan allerjik cevap sonucu optik sinirde akut demyelinizasyon
ortaya çıkabileceği ileri sürülmüştür.
6
Bizim olgumuzda görme
keskinliği tedavi sonrası tam düzeyine çıkmıştır. Başlangıçta her
iki gözde görme keskinliği düşükken yapılan VEP incelemesinde
iki taraflı P100 latanslarında uzama kaydedilmiş, daha sonra
görme keskinliği düzeldikten sonra yapılan VEP incelemesinde
sol gözde P100 latansının kısalarak normale dönmesine rağmen,
sağ gözde optik sinir ileti hızındaki nispi uzamanın sebat
etmesinin, optik sinirde ortaya çıkmış olan demiyelinizasyona
bağlı olabileceğini düşündük.
Renk görme muayenesinde hastamızda döteranopi teşhis
edilmiştir. Döteranopi, X’e bağlı geçiş gösteren kalıtsal
bir hastalık olup retinadaki yeşile hassas koni hücrelerinin
etkilenmesi ile kırmızı-yeşil ayrımının yapılamadığı bir
durumdur. Erkeklerde %6 oranında görülür. Literatürde arı
sokmasına bağlı optik nevrit gelişen olgularda renk görme
kusuru bildirilmemiştir.
Kaynaklar
1. Erol N, Basmak H. Bee sting of the cornea: a case report. Cornea.
1998;17:333-4.
2. Chen CJ, Richardson CD. Bee sting-induced ocular changes. Ann Ophthalmol.
1986;18:285-6.
3. Maltzman JS, Lee AG, Miller NR. Optic neuropathy occurring after bee and
wasp sting. Ophthalmology. 2000;107:193-5.
4. Berrios RR, Serrano LA. Bilateral optic neuritis after a bee sting. Am J
Ophthalmol. 1994;117:677-8.
5. Choi MY, Cho SH. Optic neuritis after bee sting. Korean J Ophthalmol.
2000;14:49-52.
6. Song HS, Wray SH. Bee sting optic neuritis. A case report with visual evoked
potentials. J Clin Neuroophthalmol. 1991;11:45-9.
7. Breen LA, Burde RM, Mendelsohn GE. Beesting papillitis. J Clin
Neuroophthalmol. 1983;3:97-100.
8. Konstas P, Nikolinakos G. Neuritis retrobulbaris nach Bienenstich. Arch Soc
Ophtal Grece Nord. 1965;14:144-6.
9. Goldstein NP, Rucker CW, Woltman HW. Neuritis occuring after insect
stings. JAMA 1960;173:1727-30.
10. Singh I, Chaudhary U. Bilateral optic neuritis following multipl wasp stings.
J Indian Med Assoc. 1986;84:251-2.
11. Reismann RE. Unusual reactions to insect stings. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2005;5:355-8.
Dostları ilə paylaş: |