Otorinolaringologie
Yüklə 0,65 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Beneficiile traheostomiei
- Traheostomia chirurgicală. Etape.
- Traheostomia dilataţională percutană. Etape.
- Complicaţii
Indicaţii
Congenitale – chisturi laringian şi valecular, anomalii traheo-esofagiale, hemangioma laringelui. Infecţioase – epiglotita, laringotraheobronşita, difteria sau angina Ludwig. Tumorale – tumori ale laringelui, limbii, faringelui, părţii superioare a traheii însoţite de stridor. Pareza coardelor vocale ca complicaţie a tireoidectomiei şi intervenţii la nivelul esofagului. Corpuri straine inghiţite sau aspirate ce cauzează stridor.
Aceasta se referă la:
Beneficiile traheostomiei
Tipurile traheostomiei. Traheostomia chirurgicală. Etape.
- traheostomia superioară între inelele 2-3 - traheostomia medie între inelele 3-4 - traheostomia inferioară între inelele 4-5
Traheostomia dilataţională percutană. Etape.Se efectuiază în condiţii de intubare sub controlul bronhoscopului.
Complicaţii
Concluzie Studierea materialului oferit de literatura străina, relevă o prioritae crescută oferită traheostomiei în comparaţie cu multitudinea de metode ce pot asigurara o respiraţie libera a căilor aeriene superioare, prin avantajele ce le oferă faţă de pacientul care a suportat o traheostomie, şi prin rata redusă a complicaţiilor faţă de alte metode. Practicarea acestei metode are o scară tot mai largă, şi prezintă una din metodele de elecţie în cazurile de urgenţă însoţite de traumatisme şi patologii ale căilor aeriene superioare. Bibliografie 1. Bradley PJ. Management of the obstructed airway and tracheostomy. In: Hibbert J (ed.). Laryngology and Head & Neck Surgery. In: Kerr AG, Booth JB (eds). Scott-Brown’s Otolaryngology, 6th edn. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997; 5(7): 1–20. 2. Eavey RD. The history of tracheotomy. In: Myers EN, Johnson JT,Murry T (eds). Tracheotomy Airway Management, Communication, and Swallowing. San Diego: Singular Publishing Group, 1998; Chapter 1: 1–8. 3. Howard DJ. Emergency and elective airway procedures: Tracheostomy, cricothyroidotomy and their variants. In: McGregor IA, Howard DJ (eds). Rob & Smith’s Operative Surgery Head and Neck, Part 1, 4th edn. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1992; 1: 27–44. 4. Pritchard AP,Mallet J. Tracheostomy Care. The Royal Marsden Manual of Clinical & Nursing Procedures, 3rd edn. London: Blackwell Scientific Publications, 1994. 5. Flanagan K, Miller R, Laws-Chapman C. Bedside Evaluation of Swallowing, Eating and Drinking. In: Laws-Chapman C, Rushmer F, Miller R, Flanagan K, Prigmore S, Chabane C. Guidelines for the Care of Patients with Tracheostomy Tubes. St George’s Healthcare NHS Trust, London, August 2000; 41. 6. Dikeman KJ, Kazandjian MS. Communication & Swallowing Management of Tracheostomized and Ventilator-Dependant Adults. San Diego: Singular Publishing Group, 1996. 7. Nash M. Swallowing problems in the tracheostomized patient. Otolaryng Clin N Am1988; 21(4): 701–709. 8. Gross RG, Dettlebach MA, Zajac DJ, Eibling DE. Measure of Subglottic Air Pressure During Swallowing in a Patient with Tracheostomy. Paper presented at the convention of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Sep 1992, San Diego. 9. Hoffman LA. Timing of tracheostomy: What is the best approach? Resp Care 1994; 39: 378–385. 10. Johnson JT. Alternatives to tracheotomy. In: Myers EN, Johnson JT, Murry T (eds). Tracheotomy Airway Management, Communication, and Swallowing. San Diego: Singular Publishing Group, 1998; Chapter 1: 1–8. 11. Alexander RH, Proctor HJ. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, (Student Manual) 5th edn. American College of Surgeons, Chicago, 1993; 54–55, 69–73. ANALIZA PROPORŢIILOR FEŢEI LA PACIENTUL INTERESAT DE RINOPLASTIE Ghenadie Sandul, Tatiana Ursu, Rodica Rusnac Catedra Otorinolaringologie USMF “Nicolae Testemiţanu” Summary The analisis of proportions of the patient’s face for rinoplasty Obligatory condition of correct performance of rinoplasty and achievements of the predicted remote results is the precise knowledge of proportions of the person's face, and also correct representation of harmony of an external nose with other parts and zones of the pacient. Rezumat Condiţia obligatorie de efectuare corectă a rinoplastiei şi obţinerea rezultatelor prevazute la distanţă, este cunoaşterea exactă a proporţiilor feţei şi de-asemenea prezentarea corectă a proporţionalităţii nasului extern cu alte porţiuni şi zone ale feţei. Actualitatea temei Feţele atrăgătoare, precum şi alte sectoare ale corpului omenesc, au proporţii generale şi corelaţii bine determinate ale părţilor sale. Pentru elaborarea unui plan optimal de tratament a pacientului interesat de rinoplastie, aceste proporţii trebuie să fie minuţios examinate. În disproporţii pronunţate şi dereglări semnificative ale raporturilor părţilor feţei, corectarea acestora poate fi asigurată numai cu ajutorul intervenţiilor ortognatice si chiar craniofaciale voluminoase. Comunicarea despre aceasta, ca regulă, este un fapt neaşteptat de pacient. Toate aceste particularităţi trebuie discutate cu pacientul şi luate în consideraţie la elaborarea planului de tratament operator în fiecare caz concret analizat. Mai mult ca atît, trebuie minuţios examinate forma, proporţiile şi corelaţia elementelor nasului în parte. Astfel de abordare schimbă gîndirea rinochirurgului plastic şi îl impune să refuze reducţia repetată de rutină al plasticii nasului în fiecare caz, în favoarea atingerii unor rezultate estetice mai înalte, folosind metode de întărire a ţesuturilor nasului cu aplicarea transplanturilor pentru mărirea proiecţiilor rădăcinii, dorsului şi vîrfului nasului, schimbînd astfel nasul scurt etc.
Necătînd la o oarecare asimetrie a trăsăturilor, majoritatea feţelor sunt atrăgătoare. Aceasta trebuie în mod obligator de explicat pacientului, şi de-asemenea de indicat toate disproporţionalităţile feţei descoperite în decursul inspecţiei preoperatorii. Practic toţi pacienţii foarte critic se atîrnă faţă de nasurile sale după rinoplastie şi pot primi asimetria existentă ca o complicaţie a intervenţiei chirurgicale. În cel de-al doilea rînd este important de a determina corelaţia dintre maxilarul superior şi inferior. Mai întîi de toate, pentru aceasta se atrage atenţia la poziţia articulaţiei maxilarelor. Cum s-a indicat mai sus, în cazul disproporţionalităţii acestora pentru a obţine un rezultat optim se poate folosi tratamentul ortodontic, chirurgia ortognatică, şi de-asemenea rinoplastia cu plastia bărbiei şi umerilor obrajilor, cu întărirea ţesuturilor în zona orificiului piriform dacă aceasta este necesar. Următorul după importanţă, mai ales pentru determinarea proecţiei vîrfului nasului şi gradului de rotaţie a acestuia, este corelaţia dintre buză şi bărbie. In această conexiune parametrii daţi trebuie să fie determinaţi înainte de a efectua analiza vîrfului nasului. Dacă buza superioară se afla în stare de „întindere” cu micşorarea unghiului intre buză şi columelă, ceea ce de obicei se observă in supraproiectarea vîrvului nasului, aceasta poate fi înlaturata prin coborîrea proecţiei vîrfului şi înlaturarea ţesuturilor în zona bazei nasului (arista maxilarului superior). Un alt motiv al aspectului neestetic al buzei superioare poate fi surplusul rezistenţei marginii caudale a septului nazal. Aceasta imita „pseudorotaţia” virfului nasului. Corecţia constă in rezecţia părţii proeminente a cartilajului pătrat. Dupa finisarea analizei feţei, se trece la determinarea proporţiei nasului. Mai intii se atrage atenţia la prezenta deformării dorsului nasului. In cazul depistării acesteea, se discuta cu pacientul referitor la necesitatea unei corecţii prin septoplastie, posibilitatea de a efectua osteotomia sau camuflarea deviaţiei cu transplant. La privirea in faţă, conturul dorsului nasului trebuie sa coincidă cu o curbă lină, care se trage in poziţia marginii mediale a sprîncenei. Cea mai ingusta porţiune a boltei osoase revine la nivelul conturului medial. Cea mai largă portiune al rinonului se gaseste la nivelul articulatiei osteo-cartilaginoase. Dupa aceasta se apreciaza lăţimea părţii osoase a piramidei nasului şi a virfului acestuia. Daca distanţa dintre plicile nazolabiale e mai mare de 80% de la lăţimea normala a bazei nasului, atunci cu ajutorul osteotomiei e necesar de a ingusta partea osoasa. La pacientul care nu a fost supus anterior intervenţiei, e dificil de a-şi imagina situaţia cind este necesară intinderea porţiunii osoase a piramidei nazale. Lăţimea bazei nasului trebuie să fie egală cu distanţa dintre unghiurile interne ale ochilor sau să corespundă lăţimii şantului ocular. Dacă distanţa dintre cantusurile mediale e mai mică decit lăţimea ochilui, atunci baza nasului tebuie de a comensura cu şantul ocular. Dacă nasul e cu mult mai lat decit şantul ocular, atunci este necesar de a efectua rezecţia bazei aripilor nazale. La privirea in faţă, virful nasului trebuie sa aibă 4 puncte distinctive : punctele bilaterale determinate sigur, cotul de-asupra virfului nasului şi unghiul dintre columela si ½ porţiune din nas. Daca aceste puncte sunt dislocate, este necesară corecţia virfului nasului. Gradul de lărgire a virfului nasului de-asemenea are importanţă majora. Dacă virful este lărgit, atunci este necesară îngustarea cartilajelor laterale inferioare. Dacă aceasta se combina cu grosimea abundentă a tegumentului in regiunea vîrfului, atunci este necesar de îndepartat stratul adipos. Mai îintii, columela se examinează din faţă. Ea trebuie să coboare mai jos de aripile nazale. Astfel, linia ce trece pe marginile inferioare ale aripilor nazale şi baza columelei, în normă aminteste silueta unui „pescăruş în zbor”. Pacientul este rugat să zimbească, se apreciază gradul de dislocare a vîrfului nasului în raport cu buza superioară. Se determină pronunţarea dezgolirii incizivilor şi de-asemenea schimbarea formei buzei. In momentul zîmbirii, pe buza superioară uneori se formează un pliu transversal care poate sa agite pacientul dupa operaţie in caz dacă pina la rinoplastie nu se va atenţiona prezenţa acestuia. La examinarea din inferior, de jos, baza nasului trebuie să se prezinte ca un triunghi isoscel. Raportul părtii columelare la ½ porţiune a nasului este de 2:1. Narinele de obicei au aspect de picătura cu axa lunga orientată puţin oblic. Incepind din unghiul dintre columela si ½ porţiune a nasului, columela trebuie sa aibă aspect de un pilon cu laturi paralele pina la acel punct cind baza picioruşelor mediale va incepe să se despartă. Dacă aceasta incepe mai inainte, atunci narinele pierd forma sa obisnuită. Pentru a restabili proporţiile esenţiale, este necesară inlăturarea surplusului de ţesuturi moi intre picioruşele mediale şi aplicarea de suturi de stringere la baza acestor picioruşe. Toate examinările in profil, precum şi fotografiile pentru analiza proporţiei feţei şi nasului, trebuie de efectuat in pozitie obişnuită-orizontală a capului. In această poziţie gîtul şi bărbia trebuie să fie usor relaxate, iar ochii orientaţi drept inainte la un punct imaginar aflat la nivelul lor. Orice linie orizontală care se trage la nivelul feţei faţă de cap care este aflat in aceasta poziţie obişnuită, va fi nivelul firesc orizontal al feţei. In caz de necorespundere acestor linii, va fi necesar de măsurat toate unghiurile feţei privitor la nivelul orizontal obişnuit al feţei. La privirea in profil se precizează poziţia unghiului nazofrontal. Acest unghi trebuie să se inceapă la nivelul mai jos de sprinceană şi sub formă de o curbă lină sa asigure trecerea liniei sprincenelor in linia dorsala a nasului. Unii autori arată că adincirea aici trebuie sa fie 4-6 mm. In general, nu există parametri estetici drastici ale mărimii acestui unghi. Aici trebuie să ne bazam pe simţul estetic şi dorinţa pacientului referitor la exprimarea şi adincimea unghilui nazofrontal. După aceasta se precizeaza proiecţia virfului nasului. Dacă proiecţia buzei superioare este normală, atunci se poate de a folosi procedeul recomandat de J.P.Gunter (1993). Se trage o linie orizontală de la virful nasului pîna la cuta intre obraz şi aripa nazala. Perpendicular pe aceasta se trage o verticală prin punctul cel mai proeminent al buzei superioare. Pentru proiecţie suficientă a virfului, cel putin 50% din linia orizontala trebuie să se afle in faţa liniei verticale. Dacă această cifra ajunge la 60% şi mai mult, inseamnă că este prezentă supraproiectarea virfului şi e necesară o intervenţie de reducere, dacă mai mică de 50%, atunci proiecţia virfului este insuficientă, este necesară intarirea ţesuturilor in acestă regiune. In cazul lungimii corecte a dorsului nasului, corelaţia lungimii la proiecţia virfului este de 1:0,67. Apoi se trece la examinarea dorsului nasului. La femei el trebuie să se afle paralel şi aproximativ cu 2 mm in urma de la linia ce trece de la unghiul nazofrontal spre virful nasului. La bărbaţi această linie trebuie să treacă puţin inainte. Cotul de-asupra virfului nasului care este exprimat moderat, atribuie trăsăturilor nasului o mare claritate şi evidenţiaza virful nasului in general. Gradul de rotaţie a virfului nasului se determină după mărimea unghiului nazofrontal. Mărirea unghiului columelaro-labial, de obicei, din contul evidenţierii marginii caudale al septului nazal, creează impresia de mărire a rotaţiei virfului nasului in cazul unui unghi nazolabial normal (unghiu de rotaţie). Ni se prezintă, că pentru femei, unghiul de rotaţie 95-100 e mai preferabil, cu toate că deseori se menţioneaza amplitudinea oscilaţiei acestui unghi pina la 100-105, ajungînd la 108-115. Pentru bărbati unghiul este egal cu 90-95. Trebuie de menţionat că, nasul care are dorsumul înalt şi lobul nasal moderat proieminent, arată mai puţin bombat, în comparaţie cu un nas cu dorsumul mai plat şi lobul nasal mai proieminent. Persoanelor de statură medie mai bine li se potriveşte vârful nasului sa fie puţin ridicat decât persoanelor înalte. În continuare, trebuie de studiat detaliat relaţia între aripile nasului şi columelă. În cazul unui echilibru estetic al liniei nasului, trecute prin puncte fixe, cele mai proieminente puncte ale aripilor nazale şi unghiul dintre columelă şi dorsumul nazal separă această zonă în două părţi egale, atât la privirea anterioară a nasului cât şi la privirea laterală a acestuia. De menţionat, că din lateral narina trebuie să aibă formă ovală. Linia ce intersectează parte cea mai anterioră şi respectiv partea cea mai posterioară a narinei, împarte acest oval al narinei în două părţi egale. Cu privire la linia ce traversează marginea narinei şi columelei se vorbeşte despre 6 tipuri. I tip relaţie normală într aripile nasului şi columelă.Margine anormală a aripii nasuli, AB = 1–2 mm • Columela normală, BC = 1–2 mm II-lea tip. Columela suspendată. • Нормальный край крыла, AB = 1–2 mm • Columelă proieminentă, BC > 2 mm III-lea tip. Columelă pseudoproeminentă • Aripa nasului retrasă, AB > 2 mm • Columelă normală, BC = 1–2 mm IV-lea tip. Combinat. • Retracţia aripii nasului, AB > 2 mm • Columelă proieminentă, BC > 2 mm V-lea tip. “Aripa nasului e atârnă”. • Aripa nasului atârnă, AB < 1 mm • Columelă normală, BC = 1–2 mm VI-lea tip. Columelă retractată. • Aripa nasului de dimensiuni normale, АВ = 1–2 mm • Columelă retractată, ВС < 1 mm Fiecare deformaţie, pornind de la tipul II – VI are o metodă chirurgicală de corecţie individuală, bazat pe corectarea părţii cartilaginoase de susţinere a nasului.
Necorespunderea anumitor diametre ale feţei sunt caracteristice pacienţilor ca apelează la rinoplastii. Prin urmare, pacienţii cu un nas prea lung, cu dorsum-ul nazal proieminent sau cu un vârf insuficient de proieminent sun principalele acuze ale acestor pacienţi. Cu toate astea, nu este exclus, că un rezultat estetic semnificativ va fi obţinut, dacă metodele chirurgicale vor fi combinate cu scurtarea vârfului nasului şi întărirea ţesuturilor adiacente. În plus, dacă dorsum-ul este exagerat de proieminent în raport cu rădăcina nasului, atunci reducerea dorsum-ului se bazează pe întărirea ţesuturilor din jurul rădăcinii nasului. Trebuie de luat în consideraţie, că fiecare persoană are nişte rapoarte ale feţei individuale şi nu împrumutate de la alţii cu trăsături „deosebite”. H.S. Byrd (1992) a stabilit că efectul estetic al rinoplastiei este stabilit funcţie de dimensiunile nasului, părţii de mijloc a feţii şi bărbiei. Particularităţile metodei de proporţie a regiunilor feţei sunt bazate pe ţesuturile moi şi, respectiv, pe formaţiunile osoase: glabela (G), rădăcina nasului(R), vârful nasului(Т), mentonul(Ме) şi de asemenea stomionul(S). Glabela (G) în cazul respectiv se determină prin palpare şi de obicei se determină prin pe linia mediană a punctului glabelei., unde partea inferioară a frunţii trece în rădăcina nasului, mai exact depresiunea de la nivelul rădăcinii nasului. Rădăcina nasului - reprezintă punctul ce pleacă de la nivelul sprâncenilor, pe linie mediană şi corespunde, de obicei cu aproximaţie 6 mm unghiului intern al ochiului. Vârful nasului-este un punct pe linie mediană a rădăcinii nasului, lateral de care se află cartilajele alare. Stomion reprezintă de fapt şanţul nazo-labial. Mentonul-este punctul cel mai inferior de la nivelul marginii inferioare a bărbiei. Linia transversală ce trece pe la baza cartilajelor alare împarte faţa în partea mijlocie şi inferioară şi trece perpendicular către linia mediană a feţei. Nivelul rădăcinii nasului reprezintă de fapt linia verticală, cea mai adâncă de la nivelul rădăcinii nasului. Nivelul nasului, buzelor şi bărbiei se află în profil înafara liniei de la jumătatea ideală a lungimii nasului ce trece prin partea superioară a conturului buzelor. Acest nivel permite determinarea raportului dintre lungimea nasului, proiecţia buzelor şi bărbiei din profil. Bazându-ne pe aceste puncte menţionate mai sus, se poate efectua măsurătoarea diametrelor feţei, nasului şi bărbiei: • Înălţimea părţii de mijloc a feţii(MFH) – de la G până la АВР; • Înălţimea părţii inferioare a feţii(LFH) – de la АВР până la Ме; • Proiecţia vârfului nasului (RT) – de la R până la Т; • Distanţa dintre Stomion şi Menton(SMe) – de la S până la Me; • Proiecţia vârfului nasului– de la CP până la RP; • Proiecţia vârfului nasului– de la ACJ până la TP; • Proiecţia bărbiei- de la partea cea mai proieminentă până la NLCP. Principala schemă de analiză constă în determinarea lungimii ideale a nasului individual pentru fiecare pacient. Lungimea ideală a nasului nu reprezintă un standard antropometric, dar depinde de parametrii interacţiunile dintre partea mijlocie a feţii şi respectiv inferioare a acesteia. Principiul de bază a unei analize clinice importante reprezintă următoarea situaţie: • Se determină înălţimea părţii mijlocii şi inferioare a feţii. MFH trebuie să fie egală sau puţin mai mică, până la 3 mm, decât LFH. Dacă nu este aşa, atunci trebuie exclus sindromul feţei lungi sau scurte. •Lungimea ideală a nasului(RTi) poate fi diferită decât lungimea preexistentă a acestuia(RT) иşi depinde de dimensiunile părţii mijlocii şi inferioare a le feţii. Când mandibula are aspect normal, atunci partea mijlocie a feţei este similară cu cea inferioară, conform principiului RTi = Sme. În cazul microgeniei, dezvoltarea insuficientă a mandibulei atunci lungimea ideală a nasului este calculată funcţie de înălţimea părţii mijlocii a feţii: RTi = 0,67 MFH • Proecţia ideală a vârfului nasului trebuie să fie 0,67RTi • Proecţia ideală a rădăcinii nasului trebuie să fie 0,28 RTi (9-14 мм). • Proiecţia bărbiei trebuie să fie la nivelul NLCP la bărbat şi la 3mm posterior la femei,când această linie traversează prin mijlocul RTi. Alte metode renumite de analiză a proporţiilor feţei exclud lungimea nasului ca distanţa de la nazion până la partea cea mai proieminentă a vârfului anului, de la nazion până la partea caudală a columelei. Aceste puncte nu sunt permanente, ele pot varia în cazul apariţiei anumitor trumatisme sau intervenţii chirurgicale. Restul punctelor alese în metoda de analiză respectivă a diametrelor feţei nu au nici o legătură cu schimbarea unghiurilor sau orientărilor proecţiilor.
Yüklə 0,65 Mb. Dostları ilə paylaş:
|