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LA PAPILLOMATOSE LARYNGEE

Ana Vucol

(Coordonateur scientifique doc.hab.es sc.med.; prof. univ. V. Popa)

La chaire Oto-Rhino-Laryngologie USMF „N. Testemiţanu”
Summary

Papillomatosis of throat is recurent virus aetiology lesion provoked HPV and responsible for benign lesions papillomatosis character of all respiratory system. It is a benign tumour meeting more often at children, but the adult can be affected to. Problems puting by papillomatosis of throat have aetiopathogenetic and therapeutic character.

Rezumat

Papilomatoza de laringe este o tumoră benignă de origine virală, care afectează mai des copii. Actualitatea problemei se datoreşte faptului: etiopatogenia încă nu este pe deplin elucidată, uneori diagnosticul este dificil, evoluţie clinică severă prin dispnee, disfonie, cu frecvenţe de recidive, tratamentul este complex şi deseori problematic.

L’actualité du thème 

1.La papillomatose laryngée affecte plus les enfants que les adultes

2.L’étiopathogénie n’est pas completement élucider.

3.Le diagnostiс est difficile.

4.Evolution clinique est avec dispnée, dysphonie, fréquemment avec des récidives.

5.Le traitement est complexe et problématique.

6. L’axe respiratoire est atteint de diverses comlications pendant l’evolution et

le traitement de la maladie.

Le but du travail: D’étudier la bibliographie de cette maladie.

Les objectives d’étude:

• 
  Définition
  
• 
  Epidémiologie
  
• 
  Etiologie
  
• 
  Relation entre HPV génital et oral
  
• 
  Aspects cliniques
  
• 
  Le diagnostic
  
• 
  Traitements
  

Discussions :

Historique :

Aux "verrues dans la gorge" décrites par Marcellus Donnalus au XVII ème siècle, Sir Morell Mackensie préféra le terme de papillomatose en 1871. L'origine virale, si elle fut évoquée dés 1923 par Ulmann, ne fut mise en évidence qu'en 1982 par Mounts et en 1983 par Batsakis.

Définition

Le papillome se définit histologiquement. Il s'agit d'une prolifération tumorale bénigne d’un epithelium malpighien. En d'autres termes d'une hyperplasie papillomateuse hyperkératosique ou encore papillomatose cornée. Ils se présentent comme une expansion exophytique d’un épithélium pavimenteux stratifié et kératinisé recouvrant un axe fibrovasculaire. L’epithélium de surface peut présenter différents degrés d’hyperplasie, de dysplasie ou de dyskératoses [1, 2]. L’identification de koïlocytes (cellules vacuolées avec des inclusions cytoplasmiques claires) témoins de l’infection virale est quasi-constante [2].

La papillomatose est une affection d’origine virale caractérisée par de multiples papillomes récidivants. De nombreux termes sont employés pour qualifier les papillomatoses respiratoires. Selon que le critère choisi est la localisation, l’âge ou le mode évolutif, on peut trouver : papillomatose orale floride, papillomatose juvénile, papillomatose juvénile de l’adulte, papillomes cornés, papillomatose laryngée, papillomatose respiratoire.

Epidémiologie

La papillomatose laryngée est une affection rare. Son incidence est estimée à 4,3 pour 100000 aux USA et à 3,6 pour 100000 au Danemark [5, 8]. En France, si elle prédomine encore chez l’enfant, Traissac a bien montré que l’incidence de la papillomatose de l’adulte était en augmentation [9].

Les âges rapportés vont du premier jour de vie à 84 ans [5]. Le pic d’âge chez l’enfant est entre 2 et 4 ans et chez l’adulte entre 20 et 40 ans.

Les papillomatoses atteignent les deux sexes de façon équivalente chez l’enfant mais prédominent chez l’homme à partir de 30 ans. Shah et al ont retrouvé un ratio de 123 :122 chez l’enfant et de 54 :14 à partir de trente ans [10].

Etiologie

HPV

Le virus HPV est un virus de petite taille à ADN. Il présente une spécificité d’espèce et ne se développe qu’au sein de cellules de type épithélial. L’impossibilité de multiplier ce virus in vitro sur cultures de cellules n’a rendu possible leur étude qu’à partir des années 1970 grâce à la biologie moléculaire. La technique de détection de choix est la PCR, confirmée par hybridation par oligosonde marquée. A partir du début des années 1990, sa présence a été mise en évidence par microscopie électronique ou immunomarquages par anticorps dans différentes lésions : les condylomes acuminés (anal ou génital), les papillomes cutanés et muqueux, certains carcinomes. Il a également été mis en évidence chez des sujets sains tant au niveau génital qu’au niveau laryngé [10].

Environ 90 types d’HPV sont connus. Plus les numéros sont proches entre eux et plus les manifestations cliniques correspondantes sont similaires. Les deux types les plus fréquemment identifiés dans les papillomes laryngés sont les HPV 6 et 11. D’autres types ont été plus rarement mis en évidence : 16 [3] et 18 [4]. La relation précise entre l’HPV et l’apparition des papillomes n’est pas précisémment connue. L’HPV est présent dans les muqueuses saines adjacentes [5, 6]. Il ne se développe que dans des celules épithéliales particulières [10]. Il semble enfin que les papillomes se développent préférentiellement aux jonctions d’épithéliums stratifiés et ciliés ou sur des métaplasies, notamment induites par des traumatismes [2]. Ainsi d’autres facteurs interviendraient en plus de l’infection par l’HPV.

La prévalence des infections des voies aeriennes à HPV est mal connue. Les études disponibles ont été réalisées chez les immunodéprimés dans d’autres localisations et au niveau génital chez les femmes enceintes ou en âge de procréer.

Relation entre HPV génital et oral , transmission et contagiosité :

Dés 1956, la relation entre infection génitale maternelle et papillomatose a été suggérée. Les types 6 et11 sont les plus fréquemment rencontrés au niveau génital et sont responsables des condylomes acuminés. Cinquante pour cent des mères d’enfants atteints sont porteuses de lésions papillomateuses cervicovaginales alors que seulement 25% des femmes en âge de procreer ont des prélèvements positifs [8, 9]. De l’ADN viral est retrouvé dans le nasopharynx d’un tiers des enfants nés de mères infectées. Ces éléments plaident en faveur d’une transmission de la mère à l’enfant. Les profils épidémiologiques différents entre les papillomatoses de l’enfant et de l’adulte suggèrent des modes de transmission également différents [8]. Kashima et al ont montré que les adultes atteints de PL avaient un plus grand nombre de partenaires sexuels et pratiquaient plus fréquemment des rapports oro-génitaux. Cependant Clarke et al, sur une étude prospective et comparative ont montré que l’incidence croissante des papillomatoses de l’adulte ne s’expliquait pas par celle des rapports oro-génitaux [3]. La contagiosité aérienne de ce virus n’a pas été démontrée et les papillomatoses respiratoires contrairement aux lésions génitales, ne sont pas reconnues comme contagieuses par les groupes d’information américains.

Cependant Hallmo rapporte le cas d’une papillomatose laryngée chez un médecin ayant traité plusieurs condylomes ano-génitaux par laser [4]. La présence d’ADN d’HPV a été mise en évidence dans le vaporisat obtenu lors du traitement laser de papillomes [5].

Une grande prudence pour l’ensemble de l’équipe soignante semble donc nécessaire. Par conséquent, si l’infection par l’HPV s’explique chez l’enfant, elle reste inexpliquée chez l’adulte. Elle pourait être acquise pendant l’adolescence ou l’âge adulte ou encore correspondre à une réactivation d’un virus présent depuis la naissance.

La pathogénie est encore mal connue, même si la participation virale est maintenant prouvée.

Aspects cliniques :

Tous les symptômes laryngés peuvent être des signes d’appels de la présence d’un ou de plusieurs papillomes laryngés. Pendant l’enfance le diagnostic est réalisé devant une dyspnée, un bruit respiratoire, une dysphonie ou une simple gène laryngée ou une toux chronique. A l’âge adulte c’est de loin la dysphonie isolée qui prédomine. En fait la dysphonie peut révéler une toute petite lésion si elle se trouve sur les cordes vocales mais une grosse lésion peut passer inaperçue tant qu’elle se tient à distance de celles-ci. L’examen au miroir laryngé montre des lésions d’aspect verruqueux ou papillomateux (Figure 1). Pour le diagnostic de cette lésion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente, l’examen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle même moins performante que l’endoscopie rigide sous anesthésie générale [1]. Cet examen doit être réalisé avec de grandes précautions pour déceler les petites lésions cachées et ne pas créer de traumatismes. Le diagnostic de petits papillomes n’est pas toujours aisé, notamment lorsqu’ils se situent sur la face inférieure des cordes vocales. Par ailleurs, toute irritation muqueuse doit être évitée afin de ne pas induire des lésions de papillomatose iatrogène. En effet les traumatismes de la muqueuse infectée par le virus HPV entraînent une métaplasie de celle-ci et un risque accru d’apparition de papillomes [2].

Les papillomes ne se répartissent pas de façon aléatoire mais préférentiellement au niveau des jonctions entre l’épithélium squameux et l’épithélium respiratoire cilié (Figure 2) et les zones de métaplasie induites par des traumatismes [4, 10]. Toutes les localisations respiratoires et digestives hautes sont possibles (Figure 3) mais le larynx est atteint dans 97,9% alors que les atteintes pulmonaires ne se voient que dans 2,5% des cas [12]. Les sites laryngés prédominants sont la margelle laryngée, la partie moyenne de la face laryngée de l’épiglotte, le ventricule et la surface inférieure de la corde vocale. Ces sites sont tous des jonctions squamo-ciliaires. Ceci implique que l’examen doit être particulièrement attentif dans ces zones et que tout traumatisme de ces jonctions peut se traduire par une métaplasie et donc une apparition iatrogène de papillomes [10].

Figure 1. Papillomes de l’étage glottique. Figure 2. Sites de prédilection des papillomes

Evolution

L’évolution des papillomatoses est variable et peu prévisible. Elle est marquée à la fois par les symptômes dûs à la présence des papillomes et ceux dûs aux séquelles des interventions succéssives. Les papillomatoses laryngées peuvent évoluer sur un mode lent, donnant lieu parfois à de véritables rémissions. Toute la gravité de cette affection est liée aux formes agressives. Certains patients peuvent bénéficier de plus de 50 interventions dans leur vie avec des intervalles parfois inférieurs à un mois. Le risque obstructif est toujours présent et la trachéotomie est parfois nécessaire. La papillomatose peut disséminer à tout l’arbre respiratoire jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Enfin, elles peuvent évoluer vers la dégénerescence maligne.

Le diagnostic est aisé chez le grand enfant et l’adulte, se présentant macroscopiquement sous forme de lésions de taille variable, blanchâtres, exophytiques, végétantes voi villeuses.

Traitements

Malgré les très nombreuses thérapeutiques proposées jusqu’à ce jour, le traitement des papillomatoses reste difficile. Deux types de traitements s’adressent aux papillomatoses. Les uns visent à supprimer les papillomes, dans le but de traiter les symptômes du patient ou éviter l’obstruction respiratoire, tout en ménageant la fonction laryngée et en évitant les séquelles cicatricielles. Les autres sont des traitements à visée curatrice s’adressant à l’infection par l’HPV.

Laser

Le laser est utilisé dans les papillomatoses depuis les années 1970.

Le laser CO2 possède une longueur d’onde de 10600 nm et transforme la lumière en énergie thermique qui permet de traiter les tissus par vaporisation de l’eau qu’il contiennent.

Le laser CO2 est encore aujourd’hui le moyen le plus utilisé dans le traitement des papillomatoses. Quatrevingt douze pour cent des ORL américains qui traitent des papillomatoses utilisent le laser CO2 [6].

Microchirurgie

La microchirurgie classique permet l’ablation de lésions même friable comme les papillomes. Elle n’expose pas à des brûlures des tissus sains et ne met pas en péril la sonde d’intubation trachéale. Elle permet une certaine palpation des éléments anatomiques notamment au niveau du plan glottique.

Elle présente une tendance hémorragique plus importante que le laser et ne permet pas techniquement l’exérèse satisfaisante de toutes les localisations de papillomes.

Radiothérapie

Bien qu’ayant été utilisée pendant de nombreuses années, la radiothérapie n’est plus indiquée dans les papillomatoses. Des cas de très nette amélioration des papillomatoses grâce à la radiothérapie ont été rapportés [9]. Cependant, le recul de séries plus importantes permet aujourd’hui d’attester que la radiothérapie engendre un risque de dégénérescence maligne beaucoup plus imporant que la papillomatose elle même [1,2].

Interferon

L’αInterferon est utilisé dans cette indication depuis environ 20 ans. Il s’agit d’une molécule naturellement produite par l’organisme. Elle possède trois modes d’action [2]. Son rôle antiprolifératif repose sur sa capacité à allonger le cycle de multiplication cellulaire et ainsi retarder la croissance de certaines cellules cibles. Elle diminue aussi l’expression de certains oncogènes. Son action immunomodulatrice est basée sur l’augmentation de l’expression des antigènes de surface des cellules se traduisant par l’augmentation de la reconnaissance puis de la destruction des cellules infectées par les lymphocytes T-cytotoxiques. Elle augmente également la réponse humorale en stimulant la production d’anticorps. L’interferon possede enfin une action antivirale propre en diminuant la transcription des protéines virale en interférant avec le système de transcription de la cellule hôte et favorise la dégradation de l’ARN viral.

Acyclovir

L’acyclovir est une molécule active contre le virus Herpes Simplex et agit par l’intermédiaire d’une thymidine kinase codée par ce virus. Bien que l’HPV ne code pas cette enzyme, l’acyclovir a été proposé dans le traitement des papillomatoses avec des résultats positifs.

Ribavirin

Cette molécule fut initialement proposée dans le traitement du HIV sans succès puis utilisée dans le traitement des infections à VRS chez l’enfant. La toxicité hématologique de cette molécule est connue. Depuis 1993, plusieurs études ont testé l’effet de cette molécule dans les papillomatoses

Cidofovir (HPMPC)

Le cidofovir ou (S)-1-(3-hydroxy-2-phosphonylmethoxypropyl)cytosine, est un antiviral qui présente l’AMM depuis 1997 pour le traitement des rétinites pigmentaires à CMV chez les patients infectés par le HIV. Son efficacité repose sur une induction de l’apoptose des cellules infectées par l’HPV temps- et concentration-dépendante. Le Cidofovir est proposé par certains auteurs par voie intraveineuse mais c’est surtout par injection intralésionnelle que ce traitement a récemment été utilisé. Une endoscopie est nécessaire mais aucun traitement laser n’est associé. Les protocoles utilisés sont des injections de 0,2 à 0,5ml dans chaque lésion de cidofovir à 2,5 ou 4,17 mg/ml, à 2 ou 4 semaines d’intervalle.

Antimétabolites

Les antimétabolites comme la bléomycine, le méthotrexate ont été proposés et même utilisés récemment mais leur efficacité dans les papillomatoses reste plus controversée que leurs effets secondaires majeurs.

Conclusion

La papillomatose laryngée est une infection virale qui touche surtout le larynx et à tout âge. Le terme juvénile n’est pas adapté et seule la distinction entre forme agressive et non agressive a un intérêt. Les formes agressives sont celles nécéssitant plus de dix interventions au total, plus de 3-4 interventions par an ou une trachéotomie.

La recherche et le typage de l’HPV doivent être systématiques car présentent un intérêt pronostic.

Le traitement des lésions papillomateuses n’est que symptomatique. Il repose sur l’association du laser et de la microchirurgie pour l’étage glottique. Il semble qu’un plus grand nombre d’interventions moins radicales, et notamment épargnant la commissure antérieure, soit préférable. L’objectif est avant tout de traiter le symptome, prévenir l’obstruction et éviter les séquelles iatrogènes. Lorsque le nombre d’interventions apporte plus de morbidité que d’amélioration, l’adjonction d’un traitement de fond est préférable.

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