Adresinden, elektronik olarak bulunan şekli kullanılarak kaydedilmelidir

ÖLÜM BELGESİ

Bu belge www.obs.gov.tr adresinden, elektronik olarak bulunan şekli kullanılarak kaydedilmelidir.

 ÖBS Form Numarası:

Ölümün Meydana Geldiği Yer

İL ……………………………….

İLÇE ………………………………..

KÖY/MH …………………………………..

Ölümü Tespit Eden Kurumun Adı

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A

B

Kimlik numarası

Ölüm tarihi

Cinsiyeti

Erkek

Kadın

Ölümün yeri

 Ev

 Hastane

 İşyeri

Uyruğu

TC

Diğer ………

 Ambulans

 Diğer taşıt …………….

Adı: ……………………………………

Soyadı: ………………………….

Baba adı: ……………………………

Anne adı: ……………………………

Bulaşıcı olmayan hastalık (Doğal Ölüm)

Doğum yeri: ………………………..

Doğum tarihi:……./……/……….

  Ölümün

………………….………./………………………………..

  Şekli

Bulaşıcı olmayan hastalık (Adli Olay)

Mah./Köy:…………………

Bulaşıcı hastalık (Adli Olay)

Cilt no:………………..

Aile sıra no:………………

Birey sıra no:……….

Medeni hali: 

Evli

Bekar

Dul

Boşanmış

Dini:…………………….

Mesleği:…………………………….

D

Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?

Evet

Hayır

Bölüm E'ye geçiniz

Seri No : ……/……………..

Kayıt No : ……………………………..

Verildiği Yer : …………………………. 

Verilişi Tarihi : …..../...…./…………

 İş yerinde yaralanma

Evet

Hayır

Açıklama :

Yaralanma Tarihi:

A1

Bu bölüm sadece Nüfüs Müdürlüğü tarafından doldurulacaktır. 

Yaralanmanın yeri:

Ev

Cadde ve otoyol

Spor alanı 

Kayıt Tarihi:…………………………..

Kayıt No:………………………………………

Ticaret ve hizmet alanı

Sanayi ve inş. yeri 

Tescil Yıllı:………………………………

Özel Kütük Sıra No:……………………….

Kırsal alan 

(Çiftlik)

Yatılı kuruluş

Okul, diğer kur.ve idari yer

Diğer 

(Açıklayınız) 

…………………

E

Otopsi yapıldı mı?

Soyadı:……………………….

Soyadı:……………………….

Evet

Hayır

(Hayır ise Bölüm F'ye geçiniz)

 Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?

İmza

İmza

Evet

Hayır

(Hayır ise Bölüm F'ye geçiniz)

Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?

Evet

Hayır

Daimi ikametgahı

Yurtdışı(Ülke,Şehir)…………………

İl………………………………………

İlçe:……………..…….

Bulvar/Cad./Sok …………………….

Köy/mah…………………………..

Bina dışkapı/iç kapı no ..……/…….. Site-blok……………………………

Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur.

BİLGİYİ VERENİN 

ÖLÜMÜ BİLDİREN VE DEFİN İZNİNİ VEREN YETKİLİ

T.C. Kimlik No:

Adı ve Soyadı :

Kişinin adı soyadı /Kurum adı

Unvanı:

Doğum Tarihi:

Bildirim Tarihi: 

Tarih:

Adresi:

İmza:

Tel:

İmza

Kaşe:

Yakınlık Derecesi

F

Bu bölüm 1 yaş altı bebek ölümleri veya ölü doğumlar için doldurulacaktır.

     Ölü doğum

Evet

Hayır

Annenin TC No

 Bebek ölümü

Evet

Hayır

Annenin yaşı

Doğum sırası

Doğum Saati

  (sadece günlük bebek ölümleri için) 

Gebelik süresi

Doğum ağırlığı

G

KADIN İSE DOLDURULACAKTIR

Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti

Ölüm doğum esnasında gerçekleşti

Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti

Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşti

Anne ölümü değil

H

  Bu bölüm sadece hekim tarafından doldurulacaktır.

Bölüm I

a) 

...............................................................................

.........................................................

Bağlı olarak

Önceki nedenler

b)

...............................................................................

.........................................................

Bağlı olarak

c)

...............................................................................

.........................................................

Bağlı olarak

d)

...............................................................................

.........................................................

Bölüm II

...............................................................................

.........................................................

...............................................................................

.........................................................

*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.

ÖLÜMÜ VE NEDENİNİ BİLDİREN HEKİM (Farklı ise)

Açıklamalar için ikinci

sayfaya bakınız.

Kaşe:……...…………...……………...………………..

Kaşe:……...…………...……………...………………..

TESCİL EDEN MEMURUN

ONAYLAYAN  YETKİLİNİN 

Nüfusa kayıtlı olduğu İl/ilçe:

Geri Alınan Nüfus Cüzdan Bilgileri

Unvanı:…………………………………………………………………

Tarih:…………………………………………………………………..

Unvanı:………………….…………………..

Tarih:…………..…..………………………..

Unvanı:………………….…………………..

Tarih:…………..…..………………………..

İmza:…….…………………………………………….. 

T.C Kimlik No:…….………………………………………………….

Adı:………………………………………………………………………

Soyadı:…………………………………………………………………

Unvanı:…………………………………………………………………

Tarih:…………………………………………………………………..

İmza:…….…………………………………………….. 

T.C Kimlik No:…….………………………………………………….

Adı:………………………………………………………………………

Soyadı:…………………………………………………………………

Bölüm G'ye 

geçiniz

 }

T.C. Kimlik No:…………...………………

Adı:…………………………...……………………………………...………..……………….

T.C. Kimlik No:…………...………………

Adı:…………………………...……………………………………...………..……………….

Ay

Yıl

      ÖLÜM BELGESİNİ ONAYLAYAN YETKİLİ 

Hastalığın başlangıcından ölüme kadar 

geçen yaklaşık süre

Ölüm Nedeni 

Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan, fakat 

ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili 

olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır.

Doğrudan ölüme sebep olan 

hastalık veya durum*

Eğer yukarıda verilen nedene 

yol açan ölüm ile sonuçlanan 

durumlar varsa, altta yatan 

durum en son belirtilecek

EK-2

TESCİL EDEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ:……………………………………..……….. 

Bulaşıcı hastalık (Doğal Ölüm)

ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ

C

Ay

Gün

Yıl

Ölüm Saati

Gün

Soru 8'e 

Mühür 

Mühür

 

Mühür

 

Mühür

 

Ölüm belgesinin doğru bir şekilde doldurulmasına ilişkin açıklamalar:

Elektronik olarak doldurulduğunda İl, ilçe, belde/köy ve kurumlarda bulunan kutucuklar doldurulmayacaktır.

Kısım A

Bu bölüm ölen kişinin nüfus cüzdanı kullanılarak doldurulmalıdır.

Kişinin vatandaşlık numarası bilinmiyorsa boş bırakılabilir.

Kişinin vatandaşlık numarası biliniyorsa ve nüfus cüzdanı mevcut değilse ad soyad ve vatandaşlık numarası dışındaki kısımlar boş bırakılabilir.

Eğitim durumu için ölen kişinin en son tamamlamış olduğu eğitim düzeyi girilmelidir.

Öğrenim durumu, meslek ve daimi ikametgahda bulunan kutucuklar doldurulmayabilir.

Kısım B

Ölümün saati ve tarihi mutlaka doldurulmalıdır. Saat doldurulurken, örn. sabah yedi için "07", akşam yedi için ise "19" girilecektir.

Kısım E

Bu bölüm sadece otopsi yapılan durumlarda doldurulacaktır. 

Eğer ilk otopsi sonucunda ölüm nedeni belirlenememiş ve daha fazla inceleme yapılmasına karar verilmiş ise, Kısım H'de

kişinin ölüm nedenine "TETKİK" yazılmalıdır.

Kısım F

Gebelik süresi: Son adet tarihinin ilk gününden itibaren ölçülür. Tamamlanan haftalarla ifade edilir.

Bebek ölümü: Canlı doğan bir yaşın altındaki bebek ölümleridir.

Ölü doğum: 22 haftayı tamamlayan veya 500g ağırlığında olan fetüsün doğum gerçekleşmeden meydana gelen

ölümüdür. 

Doğum Sırası: Ölen bebeğin annenin kaçıncı gebeliğinden olduğu yazılmalıdır.

Doğum saati mutlaka doldurulmalıdır. Saat doldurulurken, örn. sabah yedi için "07", akşam yedi için ise "19" girilecektir.

Kısım G

Bu bölüm sadece kadınlar için doldurulacaktır. Anne Ölümü ise mutlaka dönemi belirtilmelidir.

Kısım H

Bölüm I

·  OKUNAKLI BİR BİÇİMDE DOLDURULMALIDIR.

·  KISALTMA KULLANILMAMALIDIR.

·  SÜRELER MUTLAKA RAPORLANMALIDIR.

Bölüm I'deki tüm satırların doldurulması zorunlu değildir. Ölüme yol açan vakaların sırası, süresi az olandan çok olana

doğru olmalıdır.

Bölüm I, ölüm nedenlerinin temel sırasını göstermelidir.

Son ölüm nedeni satır I(a)'ya yazılmalıdır ve bu ölüm nedeni, ölümden hemen önce gerçekleşen hastalık ya da

komplikasyon olmalıdır.

Bölüm I'deki en alt satırda altta yatan ölüm nedeni raporlanmalıdır. 

Sadece bir durum altta yatan ölüm nedeni olarak raporlanmalıdır.

Satır I(a): Kalp arresti ya da solunum durması gibi nedenler Satır I(a)'ya yazılmamalıdır. 

Son hastalık ya da komplikasyon yazılmalıdır.

Satır I(b): Satır I(a)'ya neden olan hastalıklar yazılmalıdır.

Satır I(c): Satır I(b)'ye neden olan hastalıklar yazılmalıdır.

Satır I(d): Satır I(c)'ye neden olan hastalıklar yazılmalıdır.

Bölüm II

Bölüm II'ye ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan, fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan

diğer önemli durumlar yazılmalıdır. 

Doğal ölüm için aşağıdaki ayrıntıda doldurulmalıdır.

Satır I(a)

SEPSİS                                 

1 gün

Satır I(b)

ÜRİNER ENFEKSİYON

5 gün

Satır I(c)

SEREBRO VASKÜLER OLAY

10 gün

Satır I(d)

Satır II

DİABETES MELLİTUS     

20 yıl

Satır I(a)

AKUT LATEROBAZAL MYOKARDİYAL ENFARKTÜS

1 gün

Satır I(b)

KABURGA VE GÖĞÜS KAFESİNDE KIRIKLAR

8 gün

Satır I(c)

KARŞIDAN KARŞIYA GEÇERKEN KAZARA BİR ARACIN ÇARPTIĞI YAYA

8 gün

Satır I(d)

Satır II

AKUT LATEROBAZAL MYOKARDİYAL ENFARKTÜS

1 yıl

İNSÜLİNE BAĞIMLI OLMAYAN DİYABET

20 yıl

Ölüm Nedeni

Hastalığın başlangıcından ölüme kadar 

geçen yaklaşık süre

AÇIKLAMALAR

Örneğin;

Ölüm Nedeni

Hastalığın başlangıcından ölüme kadar 

geçen yaklaşık süre

Doğal olmayan ölüm için aşağıdaki ayrıntıda doldurulmalıdır.