Pediatrik epilepsi olgularının  %50’si epilepsi sendromu grubunda yer alır

• Epilepsi sendromu: nöbet tipi, başlangıç yaşı, EEG paterni ve prognoz yönünden tipik – ortak özellikler gösteren epilepsiler

• Pediatrik epilepsi olgularının  %50’si

• epilepsi sendromu grubunda yer alır

Epileptik ensefalopati: Epileptik aktivitenin kognitif, duyusal ve/veya motor fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğu epilepsi sendromu

• Epileptik ensefalopati: Epileptik aktivitenin kognitif, duyusal ve/veya motor fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğu epilepsi sendromu

• Epileptiform ensefalopati: Epileptiform EEG (interiktal paroksismal aktivite) bulguları ile birlikte yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu gelişen durumlar (nöbet olmayabilir)

• Pediatric Neurology 2002

Erken infantil epileptik ensp.(Ohtahara)

• Erken infantil epileptik ensp.(Ohtahara)

• Erken miyoklonik ensefalopati

• West sendromu

• Ağır infantil miyoklonik epilepsi

• Selim infantil miyoklonik epilepsi

• Selim ailevi infantil konvülziyonlar

• Selim infantil parsiyel epilepsi

• Yer değiştiren foküslü infantil nöbetler

• (Migratuar parsiyel nöbetler)

• Wallace-Farrell, Epilepsy in Children 2004

Yaş ile sıkı ilişki

• Yaş ile sıkı ilişki

• Sık tipik nöbetler

• Sürekli epileptiform aktivite

• Psikomotor duraklama,gerileme

• Heterojen etiyoloji

• Kötü prognoz (nöbet,gelişimsel)

• Bir sendromdan diğerine geçiş

• Brain Dev 2002

• J Child Neurology 1992

Yaşa-özgü epileptik ensefalopatilerin herbirine özgü elektro-klinik özelliklerin ortaya çıkmasında belirleyici faktör yaş

• Yaşa-özgü epileptik ensefalopatilerin herbirine özgü elektro-klinik özelliklerin ortaya çıkmasında belirleyici faktör yaş

• Benzer Farklı

• etiyoloji elektro-klinik

İlk 1841’de Dr.West tanımladı

• İlk 1841’de Dr.West tanımladı

• Pediatrik epilepsi grubunda % 4-10

• İlk yaş epilepsi grubunda % 25

• Başlangıç yaşı genelde 3-7 ay(1ay- 4y)

• Yaşa-özgü epileptik ensefalopatidir

• İnfantil spazmlar

• Gelişimsel duraklama/gerileme

• EEG’de hipsaritmi tanınır

İnfantil spazm

• İnfantil spazm

• Çok sayıda/gün

• Tek (2-5sn)/

• seriler

• Fleksör

• Ekstansör

• Mikst

• Çoğu uykudan hemen önce veya uyanırken

Çığlık

• Çığlık

• Ağlama

• Gülümseme

• Gülme

• Korku ifadesi

• Nistagmus

• Gözlerde

• geriye,yana kayma

• Göz kapaklarında titreme

Spazm tipleri

• Spazm tipleri

• Simetrik

• Asimetrik/asenkron

• Tek taraflı

• Parsiyel nöbetle kombine

• tek nöbet halinde/izleyen

• Subtil

• Subklinik ?

Subtil Spazm (spazm varyantı)

• Subtil Spazm (spazm varyantı)

• Boyun fleksiyonu

• Omuz silkme

• Göz açma/kapama/nistagmus

• Göz kayması (yukarı/aşağı)

• Yüz kaslarında kasılma (sırıtma,esneme)

• Hareketsiz kalma

•  Gelişimsel duraklama olan her süt çocuğunda West sendromu ?

İnteriktal EEG

• İnteriktal EEG

• Hipsaritmi paterni

• Uyku-uyanıklık,

• temel patoloji,

• yaş ile değişir

• Uyanıklık:

• Diffüz yavaş dalga,

• multifokal tek/çoklu

• dikenler,keskin dalgalar

• NREM Uyku:

• Peryodik,generalize yavaş/diken dalga paroksismaları

Etiyoloji

• Etiyoloji

• % 17-38 Kriptojenik/idiyopatik

• % 53-83 Semptomatik

• disgenetik,metabolik,

• hipoksik-iskemik,infeksiyöz ...

Antiepileptik tedavi Tam yanıt %

• Antiepileptik tedavi Tam yanıt %

• İlk seçenek ACTH 70-87

• Vigabatrin 40-60

• B6 Valproat 20-45

• 2. Seçenek Topiramat 45-50

• Lamotrijin 17-30

• Zonisamid 20-38

• Benzodiazepin 38(kısmi)

• J. Child Neurol 2002

• Current management in Child Neurology 2002

Antiepileptik tedavi

• Antiepileptik tedavi

• Diğer Seçenekler: B6+Sultiam

• TRH-analoğu

• İVİG

• Felbamat

• Ketojenik diyet

• Cerrahi

Kötü prognoz için risk faktörleri

• Kötü prognoz için risk faktörleri

• Erken başlangıç (<5 ay)

• Önceden gelişimsel gerilik,

• anormal nörolojik bulgu

• Önceden başka tür konvülziyon

• Fokal EEG bulguları

• Tedaviye hızlı yanıt olmaması

• Strüktürel beyin lezyonu

Prognoz

• Prognoz

• Spazm kontrolü

• Diğer tür nöbetler

• Lennox-Gastaut

• Mental gerilik

• Psikiatrik bozukluk

• Mortalite

• 1980-2000 arasında 21 çalışma

Ağır İnfantil Miyoklonik Epilepsi (Dravet Sendromu)

• Ağır İnfantil Miyoklonik Epilepsi (Dravet Sendromu)

• 1978’de Dr.Dravet tarafından tanımlandı

• 1989’da sendrom özelliği kabul edildi (ILEA)

• 2001’de “Dravet sendromu” adı önerildi (ILEA)

• Ender görülen epileptik ensefalopatidir

• Febril/afebril farklı tip nöbetler

• Miyokloniler

• Karekteristik klinik seyir tanınır

Dravet Sendromu

• Dravet Sendromu

• Başlangıç yaşı 2-10 ay

• <1yaş Genellikle febril, sık yineleyen, uzun,

• generalize /unilateral klonik nöbetler

• Nörolojik gelişim normal ilerler

• 1-4yaş Miyoklonik,atonik nöbetler (çoğu 1-2y),

• atipik absans, kompleks parsiyel nöbetler

• Status epileptikus sık (klonik/apati,erratik myk.)

• Psikomotor gelişim yavaşlar, dil, zeka ağır geri

• kalır,ataksi, pramidal bulgular eklenir

• Guerrini-Aicardi 2003

• Dravet et al 2002, Oguni et al 2001

Nöbet tipleri %

• Nöbet tipleri %

• Miyoklonik 82

• Atipik absans 74

• Parsiyel,KP 59

• Unilateral klonik 56

• Alternan unilateral 26

• Masif miyokloni 10

• Status epileptikus 77

• Oguni et al, Brain Dev 2001

• Miyokloniler

• Yüz, ekstremite, aksiyal kaslarda hafif

• veya generalize şiddetli (atonik ), izole/seriler

• Uykudan uyanma, ışık uyarısı, göz kapama,

• sıcak banyo ile tetiklenir

• İnteriktal segmental miyokloniler olabilir

• Hiç olmayabilir ?

• SMEB?, başka bir sendrom?

Dravet Sendromu

• Dravet Sendromu

• İnteriktal EEG

• İlk yaşta normal

• 1yaş üstünde:

• Börstler halinde

• çoklu dikenler,

• tek/çoklu DD

• Multifokal diken/DD

• Zemin:normal-yavaş(>5y)

• 4-5 Hz ritmik teta akt.

• Fotosensitivite (%30,<1y olb.) Oguni et al, Brain Dev 2001

Dravet Sendromu

• Dravet Sendromu

• Etiyoloji

• GEFS+ spektrumunun en ağır fenotipi

• Moleküler defekt (SCN1A mutasyonu, %30-80)

• Ailede sık FK/epilepsi öyküsü (%25-64)

• Kraniyal görüntüleme, metabolik vb...

• incelemeler normal

• Nabbout et al,Neurology 2003

• Ceulemans et al,Pediatr Neurol 2004

Ayırıcı tanı

• Ayırıcı tanı

• Febril konvülziyon

• Atipik absans

• Aksiyal tonik nöbetler

• Lennox-gastaut sendromu

• Wolf-Hirschhorn sendromu(4p del)

• Battaglia et al, Epilepsia 2003

Tedavi

• Tedavi

• Nöbetler tedaviye dirençlidir

• Valproat, klonazepam/klobazam(+stiripentol) yararlı

• Evde nöbet tedavisi statusları önleyebilir

• Bromür,topiramat,zonisamid,etosüksimid,klorazepat

• *vigabatrin,piracetam, ketojenik diyet kısmen etkili

• Prognoz

• Kötü, tedaviye dirençli sık nöbet/status,

• ilerleyici mental-psikolojik bozulma(>5y stabil)

• Fejerman et al,Adv Neurol 2005

Mental prognoz (IQ) n

• Mental prognoz (IQ) n

• Ağır geri (< 30) 13

• Orta geri (30-60) 8

• Hafif geri (60-80) 1

• Normal (> 80) 0

• Oguni et al, Brain Dev 2001

Dravet ve Bureau tanımladı (1981)

• Dravet ve Bureau tanımladı (1981)

• 3 yaş altı epilepsi grubunda % 2

• İlk yaş epilepsi grubunda %1.3-1.7

• Başlangıç yaşı 6ay–3yaş arası

• Bilateral kısa miyokloniler

• Normal psikomotor gelişme

• Başka türde nöbet olmaması tanınır

• Dravet-Bureau 2002, Fejerman 2004

Miyoklonik nöbetler

• Miyoklonik nöbetler

• Spontan /uyaranla (ses,dokunma),

• tek / seriler(<5-10 sn) halinde

• Vücudun üst tarafında belirgin

• baş fleksiyonu,

• kollarda yukarı/yanlara ekstansiyon

• gözler geriye kayabilir

• bacaklarda fleksiyon olabilir

İnteriktal EEG

• İnteriktal EEG

• Uyanık: normal

• Uyku: başında tetiklenir,

• gen. diken/çoklu DD,

• ( nöbetli var/yok )

• fokal deşarj yoktur

• Fotosensitivite %20

• İktal EEG

• çoklu diken dalga deşarj

• Etiyoloji: İdyopatik, genetik kökenli,

• geniş bir ailede ot-ressesif geçiş (8 olgu),

• 16.kromozomla bağlantı bildirildi

• Prognoz: Nöbet kontrolu çok iyidir

• İleri çocuklukta bazen GTK nöbetler

• Öğrenme güçlüğü %20-40

• Tedavi : Valproata iyi yanıtlı, BDZ eklenebilir,

• dirençli ise ayırıcı tanıya dikkat edimeli

• Zara et al 2000,Falco et al 2001

Ayırıcı tanı

• Ayırıcı tanı

• Nonepileptik olaylar

• uyku miyoklonisi

• hiperekpleksia

• selim infantil miyokloni

• Epilepsi sendromları

• West sendromu

• Dravet sendromu

• erken LGS

• miyoklonik astatik epilepsi

Coppola ve ark. 1995’de tanımladı

• Coppola ve ark. 1995’de tanımladı

• Yaşa özgü, ender epileptik ensefalopati

• Başlangıç yaşı ilk 6 ay (çoğu 2-4 ay)

• Önceden nomal olan bebekte

• parsiyel nöbetler başlar,sıklaşır,

• yer değiştiren, multifokal, sürekli

• motor ve/veya otonomik nöbetler

• Psikomotor gelişim bozulur,

• göz teması kaybı,ilerleyici hipotoni…

• Coppola et al, Epilepsia 1995

İnteriktal EEG

• İnteriktal EEG

• Başlangıçta normal

• veya yavaş zemin,

• multifokal dikenler

• her alanda,

• en çok rolandik,temporal

• Zamanla yoğun,

• multifokal deşarj

İktal EEG

• İktal EEG

• Genelde aynı patern

• Farklı alanlardan,

• eş zamanlı çıkan,

• çevresine,karşı

• hemisfere yayılan,

• ritmik teta aktivitesi

• Her deşarj 1-4 dk.

• biri sonlanmadan diğeri başlar

Etiyoloji:Kriptojenik, görüntüleme normal,

• Etiyoloji:Kriptojenik, görüntüleme normal,

• zamanla serebral atrofi gelişebilir

• Prognoz:Kötü,kazanılmış işlevler kaybolur,mikrosefali,

• hipotoni,pramidal,ekstrapr. bulgular belirir

• Nöbetler 1-2 yıl sonra azalır,gelişme olmaz

• Mortalite ~ %30

• Tedavi: Yoğun AEİ tedavisine dirençli, bromür,

• yüksek doz valproat,fenitoin kısmen etkili

• Gros-Tsur et al,2004, Ishii et al, 2002

Vigevano ve ark. tanımladı (1992)

• Vigevano ve ark. tanımladı (1992)

• 3-10 ay arasında ortaya çıkar

• Kümeler halinde kısa parsiyel nöbetler

• 4-10 kez/gün, 1- 3 gün süren kümeler

• nöbet anında hareket durur,sabit bakar,

• baş ve gözler bir yana yavaş döner ,

• tonus artışı /bir taraftan generalize olan kloniler

• Psikomotor gelişim normal seyreder

• Ailede aynı yaşta selim nöbet öyküsü alınır

• Vigevano, Brain Dev 2004

EEG- İktal: Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• EEG- İktal: Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• amp. artan fokal deşarjlar gösterir

• İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal

• Etiyoloji : Otozomal dominant kalıtımla geçer

• Prognoz : İyidir, nöbet kontrolu kolay,

• psikomotor gelişim normal seyreder

• Vigevano, Brain Dev 2004

Watanabe ve ark. ilk tanımladı

• Watanabe ve ark. ilk tanımladı

• “ Benign infantile epilepsy with complex partial seizures”

• ( Watanabe et al, 1990 )

• “Benign partial epilepsy with secondarily generalized

• seizures in infancy” ( Watanabe et al,1993)

• “ Benign infantile seizures (nonfamilyal) “ (Engel J, 2001)

• “Benign infantile partial epilepsy” (Dulac-Rathgeb, 2004)

Başlangıç yaşı 3-20 ay

• Başlangıç yaşı 3-20 ay

• Parsiyel nöbetler kümeler halinde

• 1-10 kez/gün, birkaç gün sürer

• Nöbet anında hareket durur,sabit bakar,

• basit otomatik semptomlar (baş,ağız,kol,bacak) ,

• hafif konvülzif hareketler (baş- gözlerde yana dönme,

• kloniler, ekstremitelerde kloniler/tonus artışı),

• sonunda generalize olur

• Psikomotor gelişim normal

• Watanabe et al, Epilepsia 1993

• Dulac-Rathgeb Epilepsy in Children 2004

EEG -İktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• EEG -İktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• amp. artan fokal deşarjlar gösterir

• İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal

• Etiyoloji : İdiyopatik, ailevi özellik göstermez

• Prognoz : Nöbet kontrolu kolay,

• MRG,EEG,psikomotor gelişimi normal,

• yenidoğan konvülziyonu olmayanlarda

• iyi seyreder

• Okumura et al Seizure 2000

EEG -İktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• EEG -İktal:Aynı ve karşı hemisfere yayılan,

• amp. artan fokal deşarjlar gösterir

• İnteriktal: Küme nöbet zamanı dışında normal

• Etiyoloji : İdiyopatik, ailevi özellik göstermez

• Prognoz : Nöbet kontrolu kolay,

• MRG,EEG,psikomotor gelişimi normal,

• yenidoğan konvülziyonu olmayanların

• çoğunda iyi seyreder (>%75)

• Okumura et al, Seizure 2000

Miyoklonik astatik epilepsi

• Miyoklonik astatik epilepsi

• Tedaviye genellikle dirençlidir.

• 1-5 yaş arasında erkek çocuklarda daha sıktır.

• Valpoat, benzodiazepin, acth, karbamazepin tedavide kullanılmaktadır.

• Hastaların %40-75’inde 5 yaş civarında nöbet kontrolü sağlanır. Nöbtleri kontrol altına alınamayan hastalarda kognitif etkilenmede belirginleşir.

Çocukluk çağının epileptik ensefalopatisidir.

• Çocukluk çağının epileptik ensefalopatisidir.

• Prognoz genellikle kötüdür.

• Çocukluk çağı epilepsilerinin %1-4 oluşturur.

• Tüm nöbetleri bir arada olabilir özellikle tonik nöbet belirgindir.

• Tedaviye %90 oranında yanıtsız veya kısmi yanıtlıdır.

Frontal lob serebral korteksin % 40’ını oluşturur.

• Frontal lob serebral korteksin % 40’ını oluşturur.

• Kendi içinde fonksiyonel olarak; Primer motor korteks, Premotor korteks, Prefrontal korteks, Limbik ve Paralimbik kortekslere ayrılır.

• Paryetal ve Temporal kortekslerle olan yoğun bağlantı ve nöbetlerin yayılımı çok farklı nöbet semiyolojisine yol açar.

1989 ILAE sınıflandırmasında Frontal Lob Epilepsisi, basit parsiyel, kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetler ile karakterize, uykuda daha belirgin ve psikojenik olaylarla karışabilen bir durum olarak tariflenmiş.

• 1989 ILAE sınıflandırmasında Frontal Lob Epilepsisi, basit parsiyel, kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetler ile karakterize, uykuda daha belirgin ve psikojenik olaylarla karışabilen bir durum olarak tariflenmiş.

• Semptomatik

• Otozomal Dominant Nokturnal

• Tüm epilepsilerin %1-2’si

• Görülme sıklığında cinsiyet farkı yok, sıklığın arttığı yaş grubu yok

• Epilepsi Cerrahisi serilerinde Temporal Lob Epilepsilerinden sonra ikinci sıklıkta (%50-60 kortikal malformasyonlar, %15-20 tümörler, %25-30 travma ve diğer lezyonlar)

• Nöbetler kısa süreli olup tonik veya bilinen bir postür gelişir, bilinç çoğu kez korunur. Belirgin post-iktal konfüzyon beklenmez.

• Sekonder jeneralizasyon gelişebilir.

• Jackson nöbet yürüyüşünün görülebileceği tonik-klonik basit parsiyel nöbetler

• Başparmak ve aynı taraftaki dudak kenarında klonik atımlar

• Nadiren asimetrik tonik nöbetler veya distal miyokloniler şeklinde ortaya çıkar

• Stereotipik hipermotor nöbetlerdir.

• Ani başlayıp ani sonlanır (<30sn)

• Aura eşlik edebilir. (ellerde uyuşma, göğüste baskı hissi, başağrısı) Epigastirk aura beklenmez!!!

• Uyanıklıkta nadiren ortaya çıkar

• Bir gecede çok sayıda görülebilir

• Bilinç korunur, hasta nöbet süresinde uyanabilir

• Asimetrik vücut duruşu (eskrimci duruşu)

• Hasta çoğu kez sesler çıkarır, anlamsız konuşabilir.

• Dorsolateral nöbetler vücutun tonik postürünün aksi tarafına başın çevrildiği

• Operkular bölgeden kayanaklanan nöbetlerde çiğneme, salivasyon, yutkunma, korku atakları ve otonomik belirtiler ile

• Orbitofrontal nöbetler koku hallüsinasyonları ile

• Frontopolar nöbetler takıntılı düşünce ve hareketler ile

• Cingulate girus nöbetleri mood ve affect değişiklikleri ile ortaya çıkabilir.

Yüksek çözünürlüklü MRG hastaların 2/3’ünde anlamlı

• Yüksek çözünürlüklü MRG hastaların 2/3’ünde anlamlı

• Serum prolaktin düzeyinin >700 uU/ml olması destekleyici

• Iktal ve İnteriktal yüzey EEG’de bulgu %50 düzeyinde

• Yüzey EEG’nin lokalizasyonda gücü sınırlı

• İnteriktal PET görüntüleme hipometabolizma

• En başarılı yöntem İktal SPECT ile iktal hipermetabolizmanın gösterilmesi (Frontal nöbetlerde temporal nöbetlerde daha başarılı)

• Fokal nöbetlere etkili AE ilaçlar: en sık kullanılan Karbamazepin.

• Topiramatın etkinliği bildirilmiş.

Uyku sırasında gelen ve frontal lob nöbet semiyolojisi gösteren bir epilepsi türüdür

• Uyku sırasında gelen ve frontal lob nöbet semiyolojisi gösteren bir epilepsi türüdür

• Episodik noktürnal uyurgezerlik, noktürnal paroksismal distoni ve paroksismal uyanma gibi farklı nöbet tiplerini içerir

• Hasta uykudan ani olarak vokalizasyonla uyanır ve stereotipik baş ve beden hareketleri yapar. Bu çok kısa süren faz sonrası, daha karmaşık otomatizmalar ve distonik postürle karakterize paroksismal distoni evresine girilir. Bazen bu ilk iki evre sonrası hastalarda uyurgezerlik görülebilir.

FLE olgularının %10-40 arası otozomal dominant geçişli ailesel bu sendroma aittir. Bu sendroma yol açan bazı genler bulunmuştur ve bu genler nikotinik asetilkolin reseptörünün alt birimlerini kodlamaktadır

• FLE olgularının %10-40 arası otozomal dominant geçişli ailesel bu sendroma aittir. Bu sendroma yol açan bazı genler bulunmuştur ve bu genler nikotinik asetilkolin reseptörünün alt birimlerini kodlamaktadır

• Tek gen hastalığıyla ilişkilendirilen ilk parsiyel epilepsidir. (CHRN alpha4 and beta2 subunits)

• Penetransı %70 ve aile bireylerinde farklı düzeylerde etkilenme görülür

• Ortalama tanı yaşı 11 dir. E/K: 1

NREM uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve gece terörü; NREM evre 3-4) ayırıcı tanısında çok önemlidir.

• NREM uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve gece terörü; NREM evre 3-4) ayırıcı tanısında çok önemlidir.

• Distoni daha çok NFLE’ye özgü görülmektedir

• Parasomniler NFLE’den genelde daha uzundur

• Video EEG tanıda önelidir. Nöbet sırasında frontal delta aktivitesi, interiktal uyku EEG’sinde frontal yavaşlama saptanabilir

• Tedavide ilk tercih karbamazepindir. Hastaların 2/3’ünde etkili

• Transdermal nikotin yaması…