Perforující keratoplastika

Tabulka 1 - Indikace operačních zákroků podle dioptrií

operační zákrok		myopie/D		hypermetropie/D		astigmatismus/Dcyl
		od	do	od	do	od	do
Incizní keratotomie	relaxační incize					0,5	3
	astigmatická keratotomie					1	2
Implantace ICR a ICRS		-1	-6			1	6
Klínová resekce						6	20
Laserová refrakční chirurgie	PRK	-0,5	-7	+1	+3	0,25	3
	LASEK	-0,5	-5	+1	+3	0,25	3
	Epi-LASIK	-0,5	-5	+1	+3	0,25	3
	LASIK	-0,5	-12	+1	+5	0,25	5
	Femto-LASIK	-0,5	-13	+1	+5	0,25	5
Implantace tórických IOL		-10	-25	+3	+15	0,5	20

6.1. Incizní keratotomie

Při incizní keratotomii se provádějí nářezy rohovky, které mění původní povrchové zakřivení rohovky. Přirozené hojení rohovkové rány vede ke stabilizaci povrchového zakřivení rohovky řádově během 3 – 6 měsíců po zákroku.

Úspěšnost incizní keratotomie je ovlivněna mnoha faktory. Chirurgické faktory, které ovlivňují konečný výsledek, jsou:

• 
  věk pacienta (obecně se dá říci, čím starší pacient, tím větší efekt a opačně, z důvodu změny elasticity rohovky)
  
• 
  šíře intaktní optické zóny (čím menší optická zóna, tím větší efekt zákroku, ale tím více problémů s vedlejšími optickými fenomény)
  
• 
  hloubka incizí (vychází z pachymetrie rohovky, hodnota se nastavuje na operačním noži)
  
• 
  počet incizí (v případě podkorigování lze přidat další incize)
  

Dále může výsledek záviset na keratometrickém profilu rohovky, tloušťce rohovky, sklerální rinitidě, nitroočním tlaku, pohlaví, atd. … [11].

6.1.1. Relaxační incize

Relaxační incize jsou jednoduchou, bezpečnou metodou, kterou lze dosáhnout snížení vysokého astigmatismu po perforující keratoplastice. Pacienti po kompletním odstranění stehů po perforující keratoplastice s keratometricky naměřeným astigmatismem vyšším než 4D mohou podstoupit tento zákrok, aby se odstranil či snížil vzniklý astigmatismus [5].



Obrázek 15 - Limbální relaxační incize
Kadaverózní studie vlivu relaxačních incizí na rohovkovou topografii prokázaly široký rozsah účinku na rohovkový astigmatismus od 0,58D u jednohodinové relaxační incize po 5,93D u třihodinové relaxační incize. Symetrické relaxační incize umístěné 180° od sebe způsobí astigmatickou změnu až o 0,78D u jednohodinové incize a o 13,97D u tříhodinové incize [13].

Provedení operace se liší podle individuálního operačního plánu a zvolené chirurgické techniky. Některé kroky jsou ale společné. Zákrok se provádí v lokální anestezii. Předoperačně se u pacienta snažíme předejít rotaci bulbu, taková rotace by totiž mohla vést k chybnému označení osy astigmatismu. Po aplikaci anestetika si pacienta posadíme před sebe tak, aby naše oči byly ve stejné rovině. Na spojivku, těsně za hranici limbu, si vyznačíme pomocí markerů pozici bodů 3 a 9 podle hodinového ciferníku. Důraz je také kladen na správný výběr víčkového rozvěrače a to především u metod, kdy se peroperačně orientujeme podle keratoskopického obrazu. Tlak nevhodně zvoleného rozvěrače může totiž tento obraz deformovat. U operačních metod pracujících s optickou zónou zahájíme zákrok vyznačením středu optické osy oka. Ideální pro toto zaměření je použití fixačního světla či naváděcího paprsku jako součásti operačního mikroskopu. Dalším krokem je vymezení optické zóny podle nomogramu na povrhu rohovky. Markery, které k tomuto účelu používáme, existují v různých průměrech optické zóny. Jejich součástí je i středový kříž, ten zaměříme na vyznačený střed optické osy oka těsně předtím, než obarvený marker otiskneme na povrch rohovky. Osu astigmatické korekce získáme vyměřením pomocí úhlového měřítka, jehož nulovou osu ztotožníme se značkami na limbální spojivce, které jsme na oku vytvořili v rámci předoperační přípravy. Jestliže máme určenou osu nejstrmějšího meridiánu, zbývá jen vyznačit délku a tvar incizí, popřípadě umístění pomocných kompresních rohovkových stehů. Následným krokem je kalibrace diamantového nože. Většinou vycházíme při nastavení hloubky řezu z individuální hodnoty pachymetrie v místě plánované incize. V průběhu operace se snažíme eliminovat pohyby pacienta. Relaxační incize poté provádíme do hloubky po Descementovu membránu, obvykle na obou stranách nejstrmějšího meridiánu. Incize má tvar oblouku velikosti 45° – 90°, nikdy velikost oblouku nesmí přesáhnout tři hodiny nebo 90° obvodu štěpu. Účinek těchto relaxačních incizí je sledován v průběhu operace ručním keratoskopem. Délku a hloubku incize lze v průběhu operace měnit v závislosti na dosaženém efektu, kontrolovaném pomocí keratoskopu. U každého pacienta se délka a hloubka incize liší v závislosti na variabilitě hojení ran [5,11].

Pokud není samotnými relaxačními incizemi dosáhnuto optimálního výsledku, lze použít v průběhu operace proti kvadrantovou kompresi pomocí stehů. Jednotlivý přerušovaný kompresní steh se umístí do osy kolmé na operační osu, to znamená, že jestliže incize provádíme v nejstrmějším meridiánu, pak stehy umístíme v meridiánu, ve kterém je rohovka nejplošší. Pokud je po tomto zákroku zjištěno překorigování, lze tento stav zvrátit selektivním odstraněním stehů [5,13].

Místem relaxační incize může být dárcovská rohovka nebo rozhraní štěpu na dárcovské straně. Provádět incize na příjemcově rohovce se nedoporučuje z důvodu toho, že incize v místě rozhraní na příjemcově straně změní biochemický stav rohovky. Navíc keratoplastická rána tvoří rozhraní, které blokuje účinek relaxačních incizí na příjemcově rohovce [5].

Mezi nevýhody těchto relaxačních incizí patří recidiva astigmatismu, nízká předvídatelnost dalšího vývoje po zákroku v důsledku nestejného hojení ran, překorigování, perforace rohovky, rozšklebení incize a delší nestabilita rohovkové topografie. Navíc neexistují návody, jak sladit výši keratometrického astigmatismu s prodloužením relaxační incize [13].

Ve snaze zvýšit účinnost a přesnost incizních keratotomií byl nedávno v klinické praxi předveden femtosekundový laser. Byly provedeny studie, které potvrdily proveditelnost a účinnost astigmatické keratotomie pomocí femtosekundového laseru k léčbě postketatoplastického astigmatismu. Touto metodou lze dosáhnout výrazného snížení postkeratoplastického astigmatismu. Vyskytly se však i nežádoucí účinky v těchto studiích, jako překorigování, aberace vyšších řádů a rejekční reakce, kterou však lze zvládnout nasazením lokálních kortikosteroidů [5].