Perforující keratoplastika

5. Chirurgické řešení pooperačního astigmatismu - časné pooperační období

Do časného pooperačního období (do 6 měsíců po operaci) řadíme techniky, které umožňují korekci astigmatismu vyššího než 3D úpravou stehů a to buď adjustací (úpravou napětí) pokračujícího stehu či selektivním vyjmutím/přidáním jednotlivých stehů [22].

5.1. Adjustace pokračujícího stehu

Adjustaci pokračující stehu poprvé popsali McNeillem a Wesselsem v roce 1989. Principem této metody je posun jednoduchého pokračujícího stehu z oblasti s plochým meridiánem (utažení stehu) do oblasti se strmým meridiánem (uvolnění stehu). V místě těsnějšího dotažení stehu vzniká zestrmění rohovky a v místě volnějšího stehu její oploštění. Stejným způsobem lze upravit i dvojitý pokračující steh.

V průběhu operace je nutná kontrola sféricity rohovky pomocí ručního keratometru, či keratometru fixovaného na operační mikroskop. Nezbytnou součástí, předcházející tomuto výkonu, je verifikace astigmatismu pomocí keratotopografu. Indikací je astigmatismus větší než 3D. Horní hranice není stanovena.

Optimální čas pro provedení adjustace pokračujícího stehu je situován do období průběhu operace nebo do časného pooperačního období. Ideální je zákrok provést po 2 až 4 týdnech, kdy zmizí otok štěpu, ale nejpozději do 2 měsíců, kdy ještě nezačne zcela probíhat reparace štěpu na rozhraní.

Adjustace se provádí v lokální anestézii za použití operačního mikroskopu. Tlak stehu je redistribuovaný jemným tahem sterilního nástroje (pinzeta, Sinskeyho háček) ze smyčky na smyčku. Převis z jedné utáhnuté smyčky přechází na následující smyčku. Takto vzniknutý převis stehu je rozmístěný mezi smyčkami v meridiáně, který byl předoperačně nejstrmější. Postupně se mění napětí pokračujícího stehu tak, aby se upravil astigmatismus zjištěný předchozím topografickým vyšetřením. Podle potřeby eventuálně extrahujeme jednotlivé stehy. Výsledný astigmatismus kontrolujeme pooperačně za pomoci keratometru.

Více studií uvádí signifikantní snížení astigmatismu v porovnání před a po adjustaci stehu. Průměrná redukce astigmatismu se uvádí zhruba o 5D. Tvar rohovky získaný několik dní po úpravě stehu zůstává stabilní do té doby, pokud je steh intaktní a napnutý. Nicméně po odstranění stehů nastávají nepředvídatelné změny rohovkového zakřivení.

Tato metoda je rychlá a docílíme jí dostatečné a stabilní redukce postkeratoplastického astigmatismu, zároveň je to úprava reverzibilní. Efekt je však přítomný pouze, když stehy zůstávají intaktní a napnuté. Tento zákrok s sebou nese i rizika, jako je možnost roztrhnutí stehu při jeho manipulaci a možnost infekce rohovky při manipulaci se stehem [5,18,22].