Periampüller bölge tümörleri Doç. Dr. Pars Tunçyürek



Yüklə 445 b.
tarix01.12.2016
ölçüsü445 b.


Periampüller bölge tümörleri

  • Doç. Dr. Pars Tunçyürek




Periampüller bölge tümörleri

  • Pankreas başı

  • Ampulla Vateri

  • Distal koledok (Kolanjiokarsinom)

  • Duodenum



Pankreas kanseri (Pankreas başı tümörleri)

  • Prognozu kötüdür  5 yıllık sağkalım %3-10 arasında bildirilmektedir.

  • Duktus epitelinden köken alan pankreas tümörleri (adenokarsinom) pankreas başı tümörlerinin %95’ini oluşturmaktadır.

  • Bası bulguları ile (tıkanma sarılığı…), boyutları çok büyümeden (<3 cm) bulgu verebilirler.

  • Tümörün yerleşimi pankreasın gövde bölümüne doğru kaydıkça semptom kümesi değişir.



Pankreas başı kanserinde tanı

  • Ağrı olguların yarısından fazlasına eşlik etmez

      • Epigastrik bölgede ve yemekle artan ağrı vardır
      • Süreklilik göstermesi kötü bir bulgudur (invazyon ?)
      • Kitle basısına bağlı çevrede erozyon veya tıkanma sarılığı ile birlikte kolesistit, kolanjit tabloya eşlik edebilir.
  • Kilo kaybı  Genellikle son iki ayda istemsiz olarak 10 kiloya yakın kayıp

  • Sarılık (İlerleyicidir…)

  • Daha nadir olarak

      • Pankreatit
      • Portalhipertansiyon
      • GIS kanaması
      • Yeni ortaya çıkan diyabet
      • Migratuar trombofilebit ve diğer deri bulguları


  • Olguların yaklaşık %80’inde sarılık erken bir bulgudur. Bu olgularda rezeksiyon yapılma olasılığı daha yüksektir.

  • Olguların yarısından fazlasında safra kesesi palpe edilebilir.

  • Nadiren görüntüleme yöntemleri sırasında insidental olarak ortaya çıkarlar.

  • Tanı üç aşamalı incelemeler ile konur

      • Laboratuar
      • Konvansiyonel görüntüleme
      • Girişimsel (Radyolojik ya da endoskopik)
      • Periampüller bölge tümörlerinin hepsinde benzer incelemeler yapılmalıdır.


  • CA 19-9, KCFT

  • Karın USG

    • Pankreas başındaki kitleyi gösterebilir ve safra kesesi hakkında ayrıntılı bilgi verir
    • Karaciğer meatastazlarını gösterebilir.
  • BT

    • Portal ven, süperior mezenterik ven ve superior mezenterik arter ile tümörün ilişkisi konusunda bilgi verir. Akciğer, karaciğer ve diğer uzak metastazların varlığını gösterir
    • Pankreas’a yönelik BT 1mm kesitler ile yapılmalıdır.
  • MRCP

    • Safra yollarına yönelik ilk inceleme olarak ERCP’nin yerini almıştır. Tıkanıklığın düzeyini %90 oranında göstermektedir
  • ERCP

    • Biyopsi, sfinkteratomi ve stent uygulamaları için yararlıdır. İnceleme sonrasında asendan kolanjit rsiski vardır.
  • Anjiografi

  • PET scanning

    • Uzak metastazların varlığını belirlemektedir.
  • Endoskopik USG

    • İnraoperatif USG’nin duyarlılığına yakın bilgi vermektedir.
  • Perkutan ince iğne biyopsisi

    • Deneyimli sitolog tarafından tanı konabilir
  • Laparoskopik USG

    • Laparotomi endikasyonu tartışmalı olgularda uygulanmalıdır.




Pankreas başında kitle

  • Kronik pankreatit ve pankreas kanserinin ayırıcı tanısı güç olabilir.

  • Ameliyat sırasında alınacak biyopsi her zaman yol gösterici değildir.

  • ERCP ve PET yararlıdır.



Rezeksiyon kararı

  • Tüm yöntemler ile kanser tanısı ameliyattan önce doğrulanmalıdır. Doğrulanamayan, yüksek şüpheli olgularda rezeksiyon endikasyonu vardır.

  • Rezeksiyon hastanın yaşamını tehlikeye atacaksa palyasyon yapılabilir (R-Y koledokojejunostomi + gastroenterostomi, veya stent uygulaması)

  • Uzak metastaz, vasküler ve ekstrapankreatik yayılım  Rezeksiyon yapılmaz

  • Arteriyel tutulum olmayan, SMV-SV bileşkesinin açık olduğu durumlarda, ven içinde tümör trombüsü yoksa, seçilmiş olgularda ven duvarı rezeksiyonu ile birlikte pankreatikoduodenektomi yapılabilir.



Ampuller karsinom

  • Papilla vateri’den köken almaktadır.

  • İnsidansı milyonda 6’dır.

  • Erken sarılık yaptığı için tanısı erken konur ve %80’i rezeke edilebilir.

  • Rezeksiyon yapılabilenlerde 5 yıllık yaşam %30-70 arasında.

  • Duodenum duvarı içine ve pankreas’a hastalığın prognozunda belirleyicidir.

  • Uzak metastaz (ör. Karaciğer) varlığında rezeksiyon, sağkalım süresini değiştirmez. Ancak; kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını engeller.

  • Bazı olgularda (T1) lokal eksizyon da yapılabilmektedir, ancak bu yöntem büyük çoğunluk tarafından uygun bulunmamaktadır.

  • Kötü prognoz göstergeleri  Lenf nodu metastazı, perinöral invazyon, kötü diferensiyasyon

  • Kemoterapi ve radyoterapinin sağkalımı uzattığı yönünde kanıt yoktur.



Kolanjiokarsinom

  • Asya ülkelerinde daha yaygındır.

  • Kolanjiokarsinom  %25 oranında safra yollarının distalinde görülür. Bulguları pankreas kanseri ile aynıdır.

  • Prognoz kötüdür  5 yıllık sağkalım %15 oranındadır.



Duodenal karsinom

  • En az sıklıkta görülen periampüller bölge tümörüdür.

  • Duodenal poliplerden köken aldığı düşünülmektedir.

  • Sindirim sistemi kanserlerinin %0.5’ini, ince barsak kökenli tümörlerin %45’ini oluşturmaktadır.

  • % yıllık sağkalım yaklaşık %50’dir. Adjuvan tedavinin yararı tartışmalıdır.

  • Segmental rezeksiyon yapılan algular da bildirilmektedir. Anca; bu olguların “periampuller” olduklarını söylemek güçtür.



Pankreatikoduodenektomi



























Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.

  • Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.

  • En iyi tedavi seçeneği pankreatikoduodenektomi

  • Pankreatikoduodenektomi  Yıllar içinde mortalitesi %25’lerden %5’in altına inmiştir. Ancak; morbiditesi halen yüksektir.

  • Pankreas kanserinde adjuvan tedavinin yararı bilinmektedir, neoadjuvan tedavi (%10 yararlı ?) tartışmalıdır.




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə