Periampüller bölge tümörleri Doç. Dr. Pars Tunçyürek

Periampüller bölge tümörleri

• Doç. Dr. Pars Tunçyürek

Periampüller bölge tümörleri

• Pankreas başı

• Ampulla Vateri

• Distal koledok (Kolanjiokarsinom)

• Duodenum

Pankreas kanseri (Pankreas başı tümörleri)

• Prognozu kötüdür  5 yıllık sağkalım %3-10 arasında bildirilmektedir.

• Duktus epitelinden köken alan pankreas tümörleri (adenokarsinom) pankreas başı tümörlerinin %95’ini oluşturmaktadır.

• Bası bulguları ile (tıkanma sarılığı…), boyutları çok büyümeden (<3 cm) bulgu verebilirler.

• Tümörün yerleşimi pankreasın gövde bölümüne doğru kaydıkça semptom kümesi değişir.

Pankreas başı kanserinde tanı

• Ağrı olguların yarısından fazlasına eşlik etmez

• Epigastrik bölgede ve yemekle artan ağrı vardır
• Süreklilik göstermesi kötü bir bulgudur (invazyon ?)
• Kitle basısına bağlı çevrede erozyon veya tıkanma sarılığı ile birlikte kolesistit, kolanjit tabloya eşlik edebilir.

• Kilo kaybı  Genellikle son iki ayda istemsiz olarak 10 kiloya yakın kayıp

• Sarılık (İlerleyicidir…)

• Daha nadir olarak

• Pankreatit
• Portalhipertansiyon
• GIS kanaması
• Yeni ortaya çıkan diyabet
• Migratuar trombofilebit ve diğer deri bulguları

• Olguların yaklaşık %80’inde sarılık erken bir bulgudur. Bu olgularda rezeksiyon yapılma olasılığı daha yüksektir.

• Olguların yarısından fazlasında safra kesesi palpe edilebilir.

• Nadiren görüntüleme yöntemleri sırasında insidental olarak ortaya çıkarlar.

• Tanı üç aşamalı incelemeler ile konur

• Laboratuar
• Konvansiyonel görüntüleme
• Girişimsel (Radyolojik ya da endoskopik)
• Periampüller bölge tümörlerinin hepsinde benzer incelemeler yapılmalıdır.

• CA 19-9, KCFT

• Düşüklüğü pankreas kanserini reddettirmemekle birlikte önemli bir göstergedir

• Karın USG

• Pankreas başındaki kitleyi gösterebilir ve safra kesesi hakkında ayrıntılı bilgi verir
• Karaciğer meatastazlarını gösterebilir.

• BT

• Portal ven, süperior mezenterik ven ve superior mezenterik arter ile tümörün ilişkisi konusunda bilgi verir. Akciğer, karaciğer ve diğer uzak metastazların varlığını gösterir
• Pankreas’a yönelik BT 1mm kesitler ile yapılmalıdır.

• MRCP

• Safra yollarına yönelik ilk inceleme olarak ERCP’nin yerini almıştır. Tıkanıklığın düzeyini %90 oranında göstermektedir

• ERCP

• Biyopsi, sfinkteratomi ve stent uygulamaları için yararlıdır. İnceleme sonrasında asendan kolanjit rsiski vardır.

• Anjiografi

• Arteriyel invazyon konusunda bilgi verir

• PET scanning

• Uzak metastazların varlığını belirlemektedir.

• Endoskopik USG

• İnraoperatif USG’nin duyarlılığına yakın bilgi vermektedir.

• Perkutan ince iğne biyopsisi

• Deneyimli sitolog tarafından tanı konabilir

• Laparoskopik USG

• Laparotomi endikasyonu tartışmalı olgularda uygulanmalıdır.

Pankreas başında kitle

• Kronik pankreatit ve pankreas kanserinin ayırıcı tanısı güç olabilir.

• Ameliyat sırasında alınacak biyopsi her zaman yol gösterici değildir.

• ERCP ve PET yararlıdır.

Rezeksiyon kararı

• Tüm yöntemler ile kanser tanısı ameliyattan önce doğrulanmalıdır. Doğrulanamayan, yüksek şüpheli olgularda rezeksiyon endikasyonu vardır.

• Rezeksiyon hastanın yaşamını tehlikeye atacaksa palyasyon yapılabilir (R-Y koledokojejunostomi + gastroenterostomi, veya stent uygulaması)

• Uzak metastaz, vasküler ve ekstrapankreatik yayılım  Rezeksiyon yapılmaz

• Arteriyel tutulum olmayan, SMV-SV bileşkesinin açık olduğu durumlarda, ven içinde tümör trombüsü yoksa, seçilmiş olgularda ven duvarı rezeksiyonu ile birlikte pankreatikoduodenektomi yapılabilir.

Ampuller karsinom

• Papilla vateri’den köken almaktadır.

• İnsidansı milyonda 6’dır.

• Erken sarılık yaptığı için tanısı erken konur ve %80’i rezeke edilebilir.

• Rezeksiyon yapılabilenlerde 5 yıllık yaşam %30-70 arasında.

• Duodenum duvarı içine ve pankreas’a hastalığın prognozunda belirleyicidir.

• Uzak metastaz (ör. Karaciğer) varlığında rezeksiyon, sağkalım süresini değiştirmez. Ancak; kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını engeller.

• Bazı olgularda (T1) lokal eksizyon da yapılabilmektedir, ancak bu yöntem büyük çoğunluk tarafından uygun bulunmamaktadır.

• Kötü prognoz göstergeleri  Lenf nodu metastazı, perinöral invazyon, kötü diferensiyasyon

• Kemoterapi ve radyoterapinin sağkalımı uzattığı yönünde kanıt yoktur.

Kolanjiokarsinom

• Asya ülkelerinde daha yaygındır.

• Kolanjiokarsinom  %25 oranında safra yollarının distalinde görülür. Bulguları pankreas kanseri ile aynıdır.

• Prognoz kötüdür  5 yıllık sağkalım %15 oranındadır.

Duodenal karsinom

• En az sıklıkta görülen periampüller bölge tümörüdür.

• Duodenal poliplerden köken aldığı düşünülmektedir.

• Sindirim sistemi kanserlerinin %0.5’ini, ince barsak kökenli tümörlerin %45’ini oluşturmaktadır.

• % yıllık sağkalım yaklaşık %50’dir. Adjuvan tedavinin yararı tartışmalıdır.

• Segmental rezeksiyon yapılan algular da bildirilmektedir. Anca; bu olguların “periampuller” olduklarını söylemek güçtür.

Pankreatikoduodenektomi

Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.

• Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.

• En iyi tedavi seçeneği pankreatikoduodenektomi

• Pankreatikoduodenektomi  Yıllar içinde mortalitesi %25’lerden %5’in altına inmiştir. Ancak; morbiditesi halen yüksektir.

• Pankreas kanserinde adjuvan tedavinin yararı bilinmektedir, neoadjuvan tedavi (%10 yararlı ?) tartışmalıdır.