Peripartal kanamalar sıklık/Mortalite



Yüklə 0,91 Mb.
tarix14.01.2017
ölçüsü0,91 Mb.
#5444
PERİPARTAL KANAMALAR

  • Sıklık/Mortalite

  • Her yıl dünyada 530 000 Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir.En sık ölüm nedenlerinden biri kanamadır. Mortalite 1:1000 – 1:100000 dir.

  • Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000



  • Peripartal kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir !



  • Patofizyoloji

  • Trombositler ¯ «

  • Pıhtılaşma faktörleri ­

  • Fibrinoliz ¯

  • HİPERKOAGULABİLİTE



  • Klinik

Peripartal Kanamalar



Dört “T” Kuralı

Tonus:

  • Uterusun aşırı gerilmesi

    • Çoğul gebelik

    • Makrozomi

    • Polihidramnion

  • Uterus kaslarında yorgunluk

    • Uzamış doğum

    • Eski gebekilklerin çokluğu

    • Önceki gebelikte peripartal kanama

  • Uterusun enfeksiyonu

    • Spontan erken membran rüptürü

    • Ateş

  • Uterusta şekil değişikliği

TRUMA

  • Serviks/vajen/perine yaralanmaları

    • Hızlı doğum, doğum manipulasyonları

    • Cerrahi doğum

    • Epizyotomi

  • C/S sırasında yaralanmalar

    • Malpozisyon

    • Fötal manipulasyonlar

  • Uterus Rüptürü

    • Önceki cerrahi girişimler

  • Uterus inversiyonu

    • Yüksek parite

    • Plasentanın fundusta olması

TISSUE:

  • Plasenta kalıntıları

    • Doğumda tam olmayan plasenta

    • Uterusta daha önceki cerrahi girişim

  • Anormal plasenta

    • USG’de anormal plasenta varlığı

  • Pıhtı kalıntıları

    • Atonide uterus

TROMBİN:

  • Mevcut koagulasyon bozukluğu (Hemofili, vWD, Hipofibrinogemi)

    • Koagulopati/KC hastalığı anamnezi

  • Gebelikle ilişkili (ITP, Preekl, HELLP, DIC, Amnion sıvı embolisi, Enfeksiyon/Sepsis, dilüsyonel Koagulopati)

    • Ekimozlar, Yüksek KB, Fötal ölüm, Ateş, Lökositoz, ani arrest

  • Antikoagulasyon

    • DVT-PE anamnezi, Aspirin- Heparin kullanımı

Uterus atonisi

  • Postpartal dönemde en sık görülen, ölümcül seyreden acil yaklaşım gerektiren kanama

  • Mekanik faktörler

    • Miyometriumdaki kas lifleri ile spiral arterlerin konstriksiyonu ve retraksiyonu sağlanarak kanama kontrol altında tutulur ® “living ligatures”

    • Plasenta ayrılırken veya daha sonra uterusun ve damarların yetersiz konstriksiyonu atoni kanamasına neden olur

  • Endokrin Faktörler

    • Oksitosin

    • Prostoglandinler

KANAMA:

  • İyi kasılmış uterus serttir

  • Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedir

Atoni gelişmişse

  • Büyük ve gevşek uterus

  • Göbeğin çok üstünde

  • Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişi



  • İyi kasılmış uterus serttir

  • Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedir

Atoni gelişmişse

  • Büyük ve gevşek uterus

  • Göbeğin çok üstünde

  • Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişi

exh36327f_96472_1_cropped

Plasentanın erken ayrılması (Abruptio/Ablasyo)

  • Sıklık % 0.25-1

  • Doğumdan önce plasentanın desidua basalis’den ayrılması

  • Şiddetli abdominal ağrı ile birlikte vajinal kanama (vajinal kanama olmayabilir de)

  • 1-2 L intrauterin kan kaybı

  • DİK’e yol açmaktadır (%10-50)

  • Fötal morbidite çok yüksek

placentaabruptionclassification

Plasenta praevia

  • Sıklık %0.5 ® CS’den sonra %5

  • Ağrısız, ciddi kanama

  • Genelde gebelikte tanı konur

  • Plasenta accreta – increta – percreta nedenidir

  • CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar

  • Prenatal tanı ve planlı CS ile kanama daha az

  • Peripartal histerektomi endikasyonu

placenta_previa

Plasenta accreta

  • Plasentanın uterus duvarına anormal yapışması

  • placenta+accreta+web



  • En sık peripartal histerektomi endikasyonu

  • İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni

  • Sıklık artmakta

  • Gelişmiş ülkelerde 1:530-1:2500

  • ABD (Utah)

    • 5.4/10000 (1996-2002 yılları arasında)

    • 11.9/10000 (2002-2006 yılları arasında)

  • ABD’de CS oranı 2008’de % 32.8

placentaaccreta

Plasenta accreta risk faktörleri

  • Eski CS

  • Anne yaşı >35

  • Önceki gebelik sayısı

  • Endometriyal defektler

  • Submukozal Leyomiyomlar


Uterus Rüptürü

  • Sıklık % 0.2 ® Skar olmayan uterusta x10 daha nadir

rupture-uterine-13115_3

Gebelikte Görülen
Hematolojik Hastalıklar


  • Trombositopeniler

    • Gestasyonel trombositopeni 75%

    • Immun- trombositopenik Purpura 3%

  • Koagulasyon faktörlerinde eksiklikler

    • von Willebrand hastalığı (Tip 1-2-3)

    • Defizit von Faktor VIII (Hemofili A)

    • Defizit von Faktor IX (Hemofili B)

    • Defizit von Faktor VII

    • Postpartal edinilmiş F VIII eksikliği

Peripartal Kanamalarda
Klinik ve Tanı


  • Anamnez

    • Kanama başlangıcı, miktarı, risk faktörlerinin sorgulanması

  • Kanama şiddeti

    • Spekulum ile muayene

    • Şokun klinik bulguları (Solukluk, soğuk terleme, soğuk perifer, huzursuzluk)

    • Vital parametrelerin izlemi, kontrolü

  • Uterusun tonüsü

    • Ağır olgularda güvenilir bir bulgudur

  • USG

    • Prepartal: fötüsun değerlendirilmesi,plasentanın durumu ve yerleşimi, serviksin durumu

    • Intrapartal: plasenta hematomları, batında serbest sıvı

    • Postpartal: uterus içinin değerlendirilmesi, batında serbest sıvı, paravajinal hematomlar



  • Peripartal Kanamalarda Klinik



Kan Kaybı

Kan Basıncı (sistolik)

Semptom ve Bulgular

Şok

500-1000 mL (10-15%)

Normal

Palpitasyon

Taşikardi

Baş dönmesi


Kom panze

1000-1500 mL (15-25%)

Hafif düşük

(80-100 mmHg)



Halsizlik

Taşikardi

Terleme


Hafif

1500-2000 mL (25-35%)

Orta düşük

(70-80 mmHg)



Huzursuzluk

Solukluk


Oligüri

Orta

2000-3000 mL (35-50%)

Belirgin düşük (50-70 mmHg)

Kollaps

Dispne


Anüri

Ağır



  • 1 -1.5 litreye kadar kayıplar genelde semptom vermez

  • Gebelerde hipovolemik şok bulguları daha geç ortaya çıkar

  • Atonik uterusta 1 L kan birikmiş olabilir

  • Tehlike: Annedeki taşikardiler stress ve ağrıya bağlanabilir

  • Hemorajik şok

  • Kayıba bağlı veya dilüsyonel Koagulopati

Peripartal Kanamada Yaklaşım

  • Bölümlerarası işbirliği

  • Kanamanın durdurulması

  • Histerektomiden kaçınılması

  • “Ölümcül üçlünün” tedavisi

    • Hipotermi

    • Asidoz

    • Koagulopati



  • Jinekolojik uygulamalar

    • İlaçlar

    • Manuel

    • Cerrahi

  • Hastayı stabilize edici uygulamalar

    • Geniş lümenli damar yolları, invazif arteriyel monitörizasyon

    • Kristalloid ve kolloidlerin verilmesi

    • Solunumun güvence altına alınması

Kan bankası ile iletişim – kan ürünlerinin hazırlanması

Yaklaşım
Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması için Öneri


  • EK:TDP:TK 6:4:1 - 4:4:1

  • Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar

  • INR <1.5 olana kadar TDP

  • Trombosit > 50 000 olana kadar TK

  • Fibrinojen ≥100-125 mg/dL olana kadar Kriyopresipitat

  • 10-12 EK, 6-12 TDP ve 2-3 TK’den sonra kanama devam ediyorsa rVIIa

  • Postpartal kanaması olan hastalar

  • Erken dönemde Traneksamic asit 1g

  • 15 000 Kadın

  • Sonuçlar ?

Aktif yaklaşım ile kanama yönünden sonuçlar

  • Peripartal kanamalar anne ölümlerinin en sık görülen nedenlerindendir

  • Çeşitli kanama nedenleri koagulasyon bozukluklarına yol açmaktadır

  • Hedefe yönelik ve algoritmaya dayalı yaklaşım tercih edilmelidir

  • Uluslar arası kabul görmüş algoritmalar ?

(Heidelberg Üniversitesi “Standart Operating Procedure”)

Peripartal hiperfibrinoliz olduğunu unutma

Gererkirse: Traneksamik asit 1-2 g iv

Koagulasyonu güçlendir (Fibrinojen/Trombosit)

Hemodinamiği etkileyen masif kanamada:

önce 4-6 g Fibrinojen iv; 2 TK Veya

TDP 30 ml/kg; 2 TK; 2 g Fibrinojen

Hedef: Fibrinojen >200mg/dl; Trombosit < 75/nl

Koagulasyonun optimal hale getirilmesi

Önce TDP 30 ml/kg

Devam eden kanama veya TDP yoksa

İkincil olarak PPSB 20-25 IE/kg iv (tartışmalı)

Hedef:aPTT <40 sn

Temel yaklaşım

EK transfüzyonu

Hb 8-10 g/dl

Normotermi (>36º)

Asidozu önle (pH>7.3)

kanamayı durdur

İleri tedavi

Klinik olarak dalgalanan ağır kanama varsa



rFVIIa µ iv
Yüklə 0,91 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin