Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antibiyoterapi yeniden düzenlenir.
Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antibiyoterapi yeniden düzenlenir.
Primer bakteriyel peritonit düşünülen ancak kültür steril olan olgularda klinik yanıt yanında antibiyoterapi ile 24-48 saat içinde >% 25 lökosit sayısında azalma tanıyı destekler
10-14 gün I.V ( komplike olmayan olgularda oral) antibiyoterapi (5 gün)
Sirotik hastalarda tedavi % 50 hastada başarılı ancak mortalite % 95
Sirotik hastalarda tedavi % 50 hastada başarılı ancak mortalite % 95
Kötü prognostik faktörler
Renal yetmezlik
Hipotermi
Hiperbilirubinemi
Hipoalbuminemi
1 primer peritonit atağı 1 yıl içinde diğer atak geçirme riski artar
1 primer peritonit atağı 1 yıl içinde diğer atak geçirme riski artar
Karın ağrısı (periton irritasyonunun en fazla olduğu yerde en şiddetlidir, hareketle artar), iştahsızlık, bulantı, kusma, hipovolemiye bağlı dehidratasyon, titreme, ateş.
Karın ağrısı (periton irritasyonunun en fazla olduğu yerde en şiddetlidir, hareketle artar), iştahsızlık, bulantı, kusma, hipovolemiye bağlı dehidratasyon, titreme, ateş.
Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, hızlı ve yüzeyel solunum; hipovolemi, hipoksi ve asidoza bağlı olarak gelişir
Gelişen enflamasyon ile birlikte barsaklarda adinamik ileus görülür.
Hassasiyet, defans, doğrudan ve dolaylı rebound tanı ve lokalizasyonda yardımcıdır.
Hassasiyet, defans, doğrudan ve dolaylı rebound tanı ve lokalizasyonda yardımcıdır.
Başlangıçta hiperaktif olan barsak sesleri sonrasında kaybolur.
Bazen peritona ait sistemik bulgular şiddetli olmayabilir, barsak seslerinin alınmayışı tek bulgudur.
Lökositoz, göreceli lenfopeni ve sola kayma
Lökositoz, göreceli lenfopeni ve sola kayma
Hemokonsantrasyon ve dehidratasyona bağlı hematokrit ve üre yüksekliği
Transaminazlarda yükseklik, trombositopeni, respiratuvar ve metabolik asidoz, fibrin yıkım ürünlerinde artış
Ayakta ve yatarak çekilen düz karın grafileri, Akc filmi
Karın USG, BT
BT eşliğinde periton boşluğundan alınan sıvının gram ve kültürü, kan kültürü (% 20-30 bakteremi)
Yaş
Yaş
Komorbidite
Periton kontaminasyon süresi
Yabancı madde varlığı (safra, pankreas sekresyonları)
Mikroorganizma
Mortalite: % 3,5-60
Cerrahi yaklaşım + destek tedavi + antibiyoterapi (lökosit sayısının normale dönmesi, ateş düştükten sonra 48 saat geçmesi, barsak seslerinin normale dönmesi)
Cerrahi yaklaşım + destek tedavi + antibiyoterapi (lökosit sayısının normale dönmesi, ateş düştükten sonra 48 saat geçmesi, barsak seslerinin normale dönmesi)
Hastalıklı organ çevresi (periappendiks, perikolesistik)
Travma ya da cerrahi sonrası
Subhepatik apse
Subhepatik apse
En sık olarak duodenum ülseri komplikasyonlarına bağlı acil girişimlerden sonra
Üst kadranda spontan ve öksürükle artan ağrı
Subfrenik apseler
Subfrenik apseler
Sağ subfrenik apse en sık karaciğer apselerin perforasyonu ile daha az oranda da mide, duodenum ve safra ameliyatlarından sonra da gelişir.
Sol subfrenik apse mide, dalak ameliyatlarından sonra postoperatif anastomoz kaçaklarına bağlı olarak gelişir.
Akciğer semptomları (öksürük, atelektazi, plevral effüzyon), alt torakal veya subkostal veya omuzda ağrı görülebilir.
Pelvik apse
Pelvik apse
En sık divertikül ve apandiks perforasyonu sonrasında
Kolon ve appendiks ameliyatlarından sonra ya da karın içi bir apsenin drenajından ya da jeneralize peritonitten sonra gelişebilir.
Künt, iyi lokalize edilemeyen ağrı
Rektum irritasyonu ishal ve tenesmusa, mesane irritasyonu idrar sorunlarına yol açabilir.
Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu
Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu
En sık sebepler: böbrek ve pankreas hastalıkları
Appendiks veya kolonun retroperitoneal perforasyonu ya da anastomoz kaçaklarını takiben, akut kolesistit sonrası, vertebral osteomiyelitinin retroperitoneuma rüptürü sonrası
Çok büyük olabildikleri ve sepsis belirtileri verdikleri halde klinik bulgular az tanı geç konur
Düz grafi
Düz grafi
Sintigrafi
USG
BT
Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi primer organ hastalığı sonucunda da oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ apselerine göre daha sık görülür.
Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi primer organ hastalığı sonucunda da oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ apselerine göre daha sık görülür.
Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu (koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater kanseri, biliyer striktürler, pankreatit, A.lumbricoides)
Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu (koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater kanseri, biliyer striktürler, pankreatit, A.lumbricoides)
Patogenez: barsaklardan ya da kan yoluyla gelen bakteriler basınç altındaki safra içeriğini enfekte eder
Klinik: karın ağrısı, ateş, sarılık.
Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıktan oluşan Charcot triadı hastaların % 50-100’ünde görülür. Tedavi gecikirse septik şok gelişir.
Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi, kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji
Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi, kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji
Tedavi: destek tedavi+ antibiyoterapi (% 85-90 hasta yanıt verir). Medikal tedaviye yanıtsız veya durumu kötüye giden hastalarda biliyer dekompresyon uygulanır (PTBD, endoskopik sfinkterotomi, cerrahi dekompresyon)
Bakteremi ile ilişkili metastatik enfeksiyonlar (enfektif endokardit), immün yetmezlik, hematom enfeksiyonu ile sonuçlanan travma, komşuluk yoluyla yayılan enfeksiyon, iskemiye ve süperenfeksiyonlara yol açan embolik hastalıklar (orak hücreli anemi)
Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı, kusma, anoreksi
Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı, kusma, anoreksi
Splenomegali ve karında hassasiyet % 50 hastada görülür.
Çoğu hastada sol alt Akc alanında matite ve ral vardır.
Yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan septik bir hastada persiste eden sol plevral efüzyon + açıklanamayan trombositoz splenik apse
Lökositoz genellikle vardır ama spesifik değildir.
Lökositoz genellikle vardır ama spesifik değildir.
Akciğer grafisi (sol plevral effüzyon, sol hemidiyafragma yükselmesi, sol üst kadranda kitle , sol alt lobda infiltrasyon), kan kültürü (% 24-60 pozitif), karın USG, BT
Stafilokoklar, streptokoklar (%30), gram(-) bakteriler özellikle Salmonella spp. (%30), anaerop bakteriler (% 7), mantar özellikle Candida spp. (% 7), M. tuberculosis, MAK..
Mortalite % 0-14
Mortalite % 0-14
En sık karşılaşılan komplikasyon rüptür sonrası gelişen akut peritonit
Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası görülen komplikasyonlardır.
Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası görülen komplikasyonlardır.
Ödematöz/interstisiyel pankreatit (%80)
Nekrotizan pankreatit (%20)
Hafif pankreatitte enfeksiyon oranı düşük ağır pankreatitte yüksek (%70)
APACHE II >8
APACHE II >8
BT’de >%30 nekroz
Akc grafisinde plevral effüzyon
CRP >150mg/L
Erken evre AP (ilk 3 hafta) nekrotik pankreatik ve peripankreatik dokuda enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk 3 hafta içinde)
Erken evre AP (ilk 3 hafta) nekrotik pankreatik ve peripankreatik dokuda enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk 3 hafta içinde)
Geç evre pankreatit (4- 7 hafta) steril nekroz pseudokiste, enfekte nekroze doku apseye, ya da pseudokistler enfekte olup apseye dönüşür (pankreatiti iyileşmiş hastada ateş, karın ağrısı, lökositoz)
Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların % 50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri bulunmayabilir.
Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların % 50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri bulunmayabilir.
Kontrastlı karın BT’de nekroz, nekroz alanında veya çevresinde gaz görülür.
BT altında alınan ince iğne aspirasyonda etken üretilir (nekrotizan AP ve sistemik toksisite veya ilk 1- 2 hafta içinde organ yetmezliği).
Bakteri
Bakteri
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus spp.
Stafilokoklar
Pseudomonas spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Anaerop bakteriler
Candida spp.
Debridman, drenaj
Debridman, drenaj
Antibiyoterapi
Pankreatik dokuya iyi penetre olan antibiyotikler: piperasilin, sefotaksim, seftazidim, sefepim, imipenem, kinolonlar, metronidazol, klindamisin
Enfekte nekroz ve erken apsenin ayırıcı tanısı zor olabilir.
Enfekte nekroz ve erken apsenin ayırıcı tanısı zor olabilir.
Gerçek pankreatik apse durumunda pü ve nekrotik pankreatik doku bir kapsülle sınırlandırılmıştır.
Pankreatik parenkimde olabileceği gibi retroperitonael ya da küçük omentum boşluğuna uzanabilir.
Sık görülmemekle birlikte mortalite oranı yüksektir (%2-5).
Etiyoloji: apseye yol açan pankreatit nedenleri arasında alkol kullanımı (%32), kolelitiyaziz (%25), postoperatif nedenler (%19)....
Etiyoloji: apseye yol açan pankreatit nedenleri arasında alkol kullanımı (%32), kolelitiyaziz (%25), postoperatif nedenler (%19)....
Klinik: Pankreatit atağı takiben klinik düzelme sonrası kötüye gidiş olabilir. % 80-90 hastada karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ateş ve abdominal hassasiyet genellikle mevcuttur. Daha nadiren ikter, abdominal distansiyon veya abdominal kitle görülebilir.
Klinik: Pankreatit atağı takiben klinik düzelme sonrası kötüye gidiş olabilir. % 80-90 hastada karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ateş ve abdominal hassasiyet genellikle mevcuttur. Daha nadiren ikter, abdominal distansiyon veya abdominal kitle görülebilir.
Akut veya iyileşen pankreatit seyrinde ilk atağın 3.-4. haftasında düşmeyen ateş, karın ağrısı, lökositoz görüldüğünde pankreas apsesi mutlaka akla gelmelidir.
Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü, kan kültürü
Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü, kan kültürü
Tedavi: Drenaj+destek tedavi+uygun antibiyoterapi
Uygun tedaviye rağmen mortalite: %20
Pankreatik psödokistler akut ve kronik pankreatit seyrinde gelişen epitelize olmayan kapsülle çevrili, intrapankreatik veya peripankreatik yerleşimli sıvı kolleksiyonlarıdır.
Pankreatik psödokistler akut ve kronik pankreatit seyrinde gelişen epitelize olmayan kapsülle çevrili, intrapankreatik veya peripankreatik yerleşimli sıvı kolleksiyonlarıdır.
% 8- 43’ü 6 hafta içinde spontan olarak rezolüsyona uğrar.
Psödokistlerin %0-25’i enfekte olur (polimikrobiyal).
Patogenez: hematojen
Patogenez: hematojen
barsaktan bakterinin transmural geçişi
ERCP sonrası
Klinik: psödokisti olduğu bilinen hastada ateş, karın ağrısı, karında kitle
Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü
Tedavi: eksternal drenaj+ antibiyoterapi
Orta ve ağır seyirli pankreatitler nekroz ile gider.
Yapılan randomize çok merkezli bir çalışmada (74 hasta) imipenem profilaksi alan hastalarda pankreatit ile ilişkili enfeksiyon ve pankreas dışı sepsis oranı anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.