Peritonitler

Peritonitler

• Peritonitler

• Karın içi apseler

• Karaciğer ve safra yolu enfeksiyonları

• Pankreas enfeksiyonları

• Dalak enfeksiyonları

• Apandisit ve divertikülit komplikasyonları

Karın ağrısı, ateş, karın hassasiyeti, lökositoz karın içi enfeksiyon??

• Karın ağrısı, ateş, karın hassasiyeti, lökositoz karın içi enfeksiyon??

• Öykü ve fizik muayene yol gösterici

• Cerrahi değerlendirme

• Ampirik antibiyoterapi

• Kültür ( kan, periton sıvısı...) + gerekli tetkikler istenir

• Primer peritonit

• Sekonder peritonit

• Tersiyer peritonit

• 1. Çocuklarda spontan peritonit (< % 1-2)

• postnekrotik siroz, nefrotik sendrom

• 2. Erişkinlerde spontan peritonit (siroz ve asit nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 10-30’u)

• alkolik siroz, postnekrotik siroz, kronik aktif hepatit, akut viral hepatit, konjestif kalp yetmezliği, metastatik malinite, SLE, lenfödem

• 3. Tüberküloz peritoniti

% 69 enterik patojenler

• % 69 enterik patojenler

• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

• Enterokoklar

• Staphylococcus aureus (nadir, umblikal herni erozyonu)

• Anaeroplar ve mikroaerofilik bakteriler

• Polimkirobiyal (sıklıkla anaerobik)

• Aerop bakterilerin yol açtığı peritonitlerde % 75 bakteremi

Hematojen

• Hematojen

• Lenfatik

• GİS kanalından transmural migrasyon

• Vajinadan

• Fallopian tüpler yoluyla

Akut ateş

• Akut ateş

• Karın ağrısı

• Bulantı, kusma, diyare

• Yaygın karın hassasiyeti, rebound

• Hipoaktif barsak sesleri

Bazı hastalarda klinik atipik seyirli olabilir

• Bazı hastalarda klinik atipik seyirli olabilir

• Sinsi başlangıç

• Asitli hastada periton irritasyon bulguları olmayabilir

• Ateş >37,8˚C

Sirotik hastalarda primer peritonit

• Sirotik hastalarda primer peritonit

• Hepatorenal sendrom

• Progressif ensefalopati

• Viseral kanamalar ile ilişkili olabilir

• Kronik karaciğer hastalığı dekompanse olan bir hastada primer peritonit mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tüberküloz peritonitinde

• Tüberküloz peritonitinde

• Ateş

• Kilo kaybı

• Halsizlik

• Gece terlemeleri

• Karında distansiyon

• Laparaskopide periton yüzeyi ve omentumda multipl nodüller

Parasentez sıvısında hücre sayımı

• Parasentez sıvısında hücre sayımı

• (>250 PMN/mm3,

• > 500 lökosit/mm3)

• protein (serum asit

• albumin farkı <1,1) (düşük

• olabilir)

• LDH (asit/serum >0,4)

• Gram boyama

• (% 60-80 negatif)

• Kültür

• (% 40 negatif)

Primer karın içi enfeksiyon odağını dışlamaya dayanır (kontrastlı BT)

• Primer karın içi enfeksiyon odağını dışlamaya dayanır (kontrastlı BT)

• Ampirik antibiyoterapiye 48-72 saatte yanıt alınır (lökosit sayısı)

Ampirik tedavi

• Ampirik tedavi

• ampisilin+aminoglikozid

• 3. kuşak sefalosporin

• piperasilin

• piperasilin-tazobaktam, ampisilin- sulbaktam

• karbapenemler

• levofloksasin, moksifloksasin

Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antibiyoterapi yeniden düzenlenir.

• Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antibiyoterapi yeniden düzenlenir.

• Primer bakteriyel peritonit düşünülen ancak kültür steril olan olgularda klinik yanıt yanında antibiyoterapi ile 24-48 saat içinde >% 25 lökosit sayısında azalma tanıyı destekler

• 10-14 gün I.V ( komplike olmayan olgularda oral) antibiyoterapi (5 gün)

Sirotik hastalarda tedavi % 50 hastada başarılı ancak mortalite % 95

• Sirotik hastalarda tedavi % 50 hastada başarılı ancak mortalite % 95

• Kötü prognostik faktörler

• Renal yetmezlik

• Hipotermi

• Hiperbilirubinemi

• Hipoalbuminemi

1 primer peritonit atağı 1 yıl içinde diğer atak geçirme riski artar

• 1 primer peritonit atağı 1 yıl içinde diğer atak geçirme riski artar

• Transplant bekleyen hastalar selektif dekontaminasyon ( 1x400 mg norfloksasin veya ko-trimoksazol 1x160 mg/5 gün/hafta)

Enfeksiyonun gelişmesine en fazla GİS bütünlüğünün bozulmasına neden olan tablolar yol açar.

• Enfeksiyonun gelişmesine en fazla GİS bütünlüğünün bozulmasına neden olan tablolar yol açar.

• Etiyolojide rol alan etken mikroorganizmalar defektin olduğu bölge florasına göre değişiklik gösterir.

• Polimikrobiyal

• E.coli erken mortaliteden, B. fragilis geç apse oluşumundan sorumludur.

Gastrointestinal perforasyon (apandisit, gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, diğerleri)

• Gastrointestinal perforasyon (apandisit, gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, diğerleri)

• İntestinal iskemiye bağlı perforasyon (mezenterik oklüzyon, fıtıkta strangülasyon)

• Postoperatif peritonit (anastomoz kaçağı, sütür ayrışması, kör ans kaçağı, gözden kaçan iyatrojenik yaralanmalar)

4. Posttravmatik peritonit (penetran, künt travma sonrası)

• 4. Posttravmatik peritonit (penetran, künt travma sonrası)

• 5. Pelvik peritonit (septik abortus, püerperal sepsis, salpenjit, pürülan prostatit)

Aeroplar

• Aeroplar

• Escherichia coli %65

• Proteus spp. %25

• Klebsiella spp. %20

• Pseudomonas spp. %15

• Enterokoklar %15

• Streptokoklar %10

• (grup A ve D dışında)

Karın ağrısı (periton irritasyonunun en fazla olduğu yerde en şiddetlidir, hareketle artar), iştahsızlık, bulantı, kusma, hipovolemiye bağlı dehidratasyon, titreme, ateş.

• Karın ağrısı (periton irritasyonunun en fazla olduğu yerde en şiddetlidir, hareketle artar), iştahsızlık, bulantı, kusma, hipovolemiye bağlı dehidratasyon, titreme, ateş.

• Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, hızlı ve yüzeyel solunum; hipovolemi, hipoksi ve asidoza bağlı olarak gelişir

• Gelişen enflamasyon ile birlikte barsaklarda adinamik ileus görülür.

Hassasiyet, defans, doğrudan ve dolaylı rebound tanı ve lokalizasyonda yardımcıdır.

• Hassasiyet, defans, doğrudan ve dolaylı rebound tanı ve lokalizasyonda yardımcıdır.

• Başlangıçta hiperaktif olan barsak sesleri sonrasında kaybolur.

• Bazen peritona ait sistemik bulgular şiddetli olmayabilir, barsak seslerinin alınmayışı tek bulgudur.

Lökositoz, göreceli lenfopeni ve sola kayma

• Lökositoz, göreceli lenfopeni ve sola kayma

• Hemokonsantrasyon ve dehidratasyona bağlı hematokrit ve üre yüksekliği

• Transaminazlarda yükseklik, trombositopeni, respiratuvar ve metabolik asidoz, fibrin yıkım ürünlerinde artış

• Ayakta ve yatarak çekilen düz karın grafileri, Akc filmi

• Karın USG, BT

• BT eşliğinde periton boşluğundan alınan sıvının gram ve kültürü, kan kültürü (% 20-30 bakteremi)

Yaş

• Yaş

• Komorbidite

• Periton kontaminasyon süresi

• Yabancı madde varlığı (safra, pankreas sekresyonları)

• Mikroorganizma

• Mortalite: % 3,5-60

Cerrahi yaklaşım + destek tedavi + antibiyoterapi (lökosit sayısının normale dönmesi, ateş düştükten sonra 48 saat geçmesi, barsak seslerinin normale dönmesi)

• Cerrahi yaklaşım + destek tedavi + antibiyoterapi (lökosit sayısının normale dönmesi, ateş düştükten sonra 48 saat geçmesi, barsak seslerinin normale dönmesi)

• Yeterli cerrahi sonrası 5- 7 gün antibiyoterapi

Toplum kökenli

• Toplum kökenli

• hafif-orta sefazolin+metronidazol

• sefoksitin

• ağır piperasilin-tazobaktam

• seftriakson+metronidazol

• klindamisin+gentamisin

• imipenem

• Hastane kökenli

• piperasilin+metronidazol

• +aminoglikozid

• imipenem+/-aminoglikozid

• Enterokoklar, Candida ??

• En önemli komplikasyon

• 1 atak/hasta-yıl

• Tekrarlayan ataklar

• %20-30 hasta

Kateterin deri florası ile kontaminasyonu

• Kateterin deri florası ile kontaminasyonu

• Kateter çıkış yeri, subkutan tünel yoluyla periton kontaminasyonu

• Geçici bakteremi

• Torba değişimi sırasında kontaminasyon

• Bütünlüğü bozulmamış barsak duvarından transmural migrasyon (hipertonik solüsyon)

Gram (+) m.org (%60-80)

• Gram (+) m.org (%60-80)

• S. epidermidis

• S. aureus

• Streptokoklar

• Difteroidler

• Gram (-) m.org (%15-30)

• E. coli

• Klebsiella spp.

• Enterobacter spp.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Polimikrobiyal

Karın ağrısı ve hassasiyet (%60-80)

• Karın ağrısı ve hassasiyet (%60-80)

• Bulantı ve kusma (%30)

• Ateş (%10-20)

• Diyare (%10)

• Dializat görünüm:bulanık

• lökosit: >100/mm3

• (%85 >500/mm3)

• Lökositoz belirleyici değil

• Peritoneal eozinofili mantar peritoniti

• Gram boyama %9-50 olguda pozitif

• % 5-10 olguda kültür negati, kan kültürü nadiren pozitif

İntravenöz, intraperitoneal, 10 gün-3 hafta (96 saat içinde yanıt)

• İntravenöz, intraperitoneal, 10 gün-3 hafta (96 saat içinde yanıt)

• Tedavi Gram boyamaya göre yönlendirilir.

• Ampirik ilk seçenek tedavi vankomisin+ aminoglikozid

• Kateterin çekilme endikasyonları:

• süreğen kateter çıkış bölgesi veya tünel enfeksiyonu

• mantar, fekal, mikobakteri peritoniti

• P. aeruginasa peritoniti

• süreğen peritonit

• aynı m.org ile tekrarlayan peritonit atakları

• kateterin çalışmaması

• intraperitoneal apse

< %1 mortalite

• < %1 mortalite

• Antibiyoterapi sonrası hastalık ve kültür pozitiflik süresi 1-4 gün

• S. aureus

• Pseudomonas spp.

• Mantar

Tersiyer peritonit

• Tersiyer peritonit

• Patojensiz peritonit

• Patojenitesi düşük bakterilerin yaptığı peritonit

• Diğer peritonitler

• Periyodik peritonit

• Kurşun zehirlenmesine bağlı peritonit

• Porfiri peritoniti

• Talk peritoniti

• Yabancı cisim peritoniti

• İlaca bağlı peritonit

• İntraperitoneal

• Retroperitoneal

• Viseral

Primer ya da sekonder peritonit komplikasyonu

• Primer ya da sekonder peritonit komplikasyonu

• Apandisit, divertikülit, safra yolları hastalığı, pankreatit, perfore peptik ülser, enflamatuvar barsak hastalığı, travma, karın içi cerrahi

• Sağ alt kadran, sol alt kadran, pelvik, perihepatik (subfrenik, subhepatik), parakolik, interloop...

Polimikrobiyal enfeksiyon (% 60-70 anaeroplar (B. fragilis), E. coli, enterobakterler, Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, S. aureus, enterokoklar...)

• Polimikrobiyal enfeksiyon (% 60-70 anaeroplar (B. fragilis), E. coli, enterobakterler, Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, S. aureus, enterokoklar...)

• Akut intermittan ateş, lökositoz, karın ağrısı, karında hassasiyet (ameliyat geçirmiş bir hastada)

• Lokal semptom ve belirtiler apse lokalizasyon ve kaynağına göre değişir

Peritonitin lokalizasyonu (pelvik, perihepatik, parakolik)

• Peritonitin lokalizasyonu (pelvik, perihepatik, parakolik)

• Hastalıklı organ çevresi (periappendiks, perikolesistik)

• Travma ya da cerrahi sonrası

Subhepatik apse

• Subhepatik apse

• En sık olarak duodenum ülseri komplikasyonlarına bağlı acil girişimlerden sonra

• Üst kadranda spontan ve öksürükle artan ağrı

Subfrenik apseler

• Subfrenik apseler

• Sağ subfrenik apse en sık karaciğer apselerin perforasyonu ile daha az oranda da mide, duodenum ve safra ameliyatlarından sonra da gelişir.

• Sol subfrenik apse mide, dalak ameliyatlarından sonra postoperatif anastomoz kaçaklarına bağlı olarak gelişir.

• Akciğer semptomları (öksürük, atelektazi, plevral effüzyon), alt torakal veya subkostal veya omuzda ağrı görülebilir.

Pelvik apse

• Pelvik apse

• En sık divertikül ve apandiks perforasyonu sonrasında

• Kolon ve appendiks ameliyatlarından sonra ya da karın içi bir apsenin drenajından ya da jeneralize peritonitten sonra gelişebilir.

• Künt, iyi lokalize edilemeyen ağrı

• Rektum irritasyonu ishal ve tenesmusa, mesane irritasyonu idrar sorunlarına yol açabilir.

Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu

• Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu

• En sık sebepler: böbrek ve pankreas hastalıkları

• Appendiks veya kolonun retroperitoneal perforasyonu ya da anastomoz kaçaklarını takiben, akut kolesistit sonrası, vertebral osteomiyelitinin retroperitoneuma rüptürü sonrası

% 80 olguda ateş, lokalize edilemeyen karın ağrısı, farklı GİS belirtileri, karın hassasiyeti

• % 80 olguda ateş, lokalize edilemeyen karın ağrısı, farklı GİS belirtileri, karın hassasiyeti

• Çok büyük olabildikleri ve sepsis belirtileri verdikleri halde klinik bulgular az tanı geç konur

Düz grafi

• Düz grafi

• Sintigrafi

• USG

• BT

Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi primer organ hastalığı sonucunda da oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ apselerine göre daha sık görülür.

• Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi primer organ hastalığı sonucunda da oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ apselerine göre daha sık görülür.

• Karaciğer apseleri

• Dalak apseleri

• Pankreas apseleri

Genellikle piyojenik bakterilere bağlı gelişir.

• Genellikle piyojenik bakterilere bağlı gelişir.

• İnsidansı düşüktür (% 0.013-0.035)

• Karaciğer apsesi soliter (%50) ya da multipl (biliyer kaynaklı) olabilir.

• Sağ, sol, kaudat lob

biliyer sistemden asandan yolla (multipl apse, aneroplar nadir) (%40-50)

• biliyer sistemden asandan yolla (multipl apse, aneroplar nadir) (%40-50)

• hepatik arter yoluyla

• (üriner sistem, pnömoni, endokardit) (%5-10)

• portal ven yoluyla (divertikülit, pankreatit, post- op enfeksiyon, inflamatuvar barsak hastalığı) (%5-15)

• karın içi bir kaynaktan komşuluk yoluyla (kolesistit, subfrenik apse, perinefrik apse)

• (%5-10)

• travma (penetran, künt) (%0-5)

• kriptojenik (%20-40)

DM

• DM

• Kardiyopulmoner hastalık

• Malinite

• Siroz

• Kronik granülomatöz hastalık

Semptomlar spesifik değildir veya primer kaynağa bağlıdır.

• Semptomlar spesifik değildir veya primer kaynağa bağlıdır.

• ateş

• anoreksi

• bulantı

• kusma

• kilo kaybı

• Hepatomegali, sağ üst kadran hassasiyeti, ikter ve sağda plevral effüzyon görülebilir

• (% 10 hasta).

Polimikrobiyal enfeksiyon

• Polimikrobiyal enfeksiyon

• E.coli

• Klebsiella pneumoniae

• Enterobacter spp.

• Enterokoklar

• Viridans grup streptokoklar

• S. aureus (monomikrobiyal)

• Fusobacterium spp.

• Bacteroides spp.

Lökositoz (% 84-88), ALP yüksekliği (% 60); diğer karaciğer fonksiyon testleri belirleyici değildir.

• Lökositoz (% 84-88), ALP yüksekliği (% 60); diğer karaciğer fonksiyon testleri belirleyici değildir.

• Karın USG ve BT, kan kültürü (% 60 pozitif), apse kültürü...

• Multipl küçük apseler soliter apselerden daha mortal seyreder.

E/K:10/1

• E/K:10/1

• Trofozoitler kolonda mukus ve epitel hücrelerine galaktoz N-asetilgalaktozamin (Gal/GalNAc) lektin aracılığıyla bağlanır

• Hastaların % 1’inde karaciğere portal ven yoluyla transfer

• Hepatosit ve nötrofillerde apoptoz

Ateş

• Ateş

• Sağ üst kadranda künt ağrı

• Sarılık (nadir)

• Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare

• (%15-35)

• Semptomlar hastaların 2/3’ünde akut, aylar- yıllar

Sıklıkla sağ lobta tek apse

• Sıklıkla sağ lobta tek apse

• Antiamip antikorları % 95 duyarlı ve özgül

• Dışkıda kist tanıtıcı değil (E. dispar)

Metronidazol (7-10 gün), 3-5 günde ateş düşer, karın ağrısı geriler

• Metronidazol (7-10 gün), 3-5 günde ateş düşer, karın ağrısı geriler

• Komplike olmayan abselerde drenaja gerek yok

• Antibiyoterapiye yanıtsız, tanının kesin olmadığı ya da rüptür olasılığı olan büyük abselerde drenaj uygulanır

Semptomatik kolelitiazizli hastaların %1-3’ü

• Semptomatik kolelitiazizli hastaların %1-3’ü

• Akut sağ üst kadran ağrısı (infraskapüler bölgeye yayılan), bulantı, kusma, ateş, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy pozitifliği

• Lökositoz, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri

taş (%85-95)

• taş (%85-95)

• sistik kanal obstrüksiyonu

• intraluminal basınç artar, mukozaya basınç

• venöz dönüş bozulması

• safra stazı

• inflamasyon ve iskemik nekroz

• ülserasyon, gangren, perforasyon

Akut kolesisitlerin % 50-70’inde kültürde bakteri üretilir.

• Akut kolesisitlerin % 50-70’inde kültürde bakteri üretilir.

• Enfeksiyon polimikrobiyal seyirlidir.

• E.coli

• Klebsiella spp.

• Enterokoklar en sık izole edilen bakterilerdir.

• Anaeroplar daha çok koledok veya kompleks biliyer cerrahi (biliyer-intestinal anastomoz) sonrasında ve yaşlılarda izole edilir.

Tanı: USG (safra kesesi duvarında >2mm’lik kalınlaşma, perikolesistik sıvı, intramural gaz, kanallarda dilatasyon; sonografik Murphy pozitifliği) HIDA sintigrafisi, BT

• Tanı: USG (safra kesesi duvarında >2mm’lik kalınlaşma, perikolesistik sıvı, intramural gaz, kanallarda dilatasyon; sonografik Murphy pozitifliği) HIDA sintigrafisi, BT

• Tedavi: I.V sıvı + GİS istirahati + parenteral analjezik + antibiyoterapi (komplike olgular, ağır seyir, immünsüpresyon, yaşlı, sarılık) + kolesistektomi/kolesistotomi

• Komplikasyon (%10-15): hepatik, karın içi apse, safra kesesi nekrozu, gangreni, perforasyonu

Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu (koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater kanseri, biliyer striktürler, pankreatit, A.lumbricoides)

• Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu (koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater kanseri, biliyer striktürler, pankreatit, A.lumbricoides)

• Patogenez: barsaklardan ya da kan yoluyla gelen bakteriler basınç altındaki safra içeriğini enfekte eder

• Klinik: karın ağrısı, ateş, sarılık.

• Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıktan oluşan Charcot triadı hastaların % 50-100’ünde görülür. Tedavi gecikirse septik şok gelişir.

Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi, kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji

• Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi, kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji

• Tedavi: destek tedavi+ antibiyoterapi (% 85-90 hasta yanıt verir). Medikal tedaviye yanıtsız veya durumu kötüye giden hastalarda biliyer dekompresyon uygulanır (PTBD, endoskopik sfinkterotomi, cerrahi dekompresyon)

Hafif- orta sefazolin

• Hafif- orta sefazolin

• sefoksitin

• ampisilin+gentamisin

• piperasilin-tazobaktam

• seftriakson

• Ciddi seftriakson +metronidazol

• piperasilin-tazobaktam+

• gentamisin

• imipenem

• Komplike nozokomiyal

• piperasilin+aminoglikozid+metronidazol/klindamisin

• imipenem+aminoglikozid

Nadiren görülür (otopsi serilerinde %0.2-0.7)

• Nadiren görülür (otopsi serilerinde %0.2-0.7)

• 30-60 yaş

• Bakteremi ile ilişkili metastatik enfeksiyonlar (enfektif endokardit), immün yetmezlik, hematom enfeksiyonu ile sonuçlanan travma, komşuluk yoluyla yayılan enfeksiyon, iskemiye ve süperenfeksiyonlara yol açan embolik hastalıklar (orak hücreli anemi)

Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı, kusma, anoreksi

• Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı, kusma, anoreksi

• Splenomegali ve karında hassasiyet % 50 hastada görülür.

• Çoğu hastada sol alt Akc alanında matite ve ral vardır.

• Yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan septik bir hastada persiste eden sol plevral efüzyon + açıklanamayan trombositoz splenik apse

Lökositoz genellikle vardır ama spesifik değildir.

• Lökositoz genellikle vardır ama spesifik değildir.

• Akciğer grafisi (sol plevral effüzyon, sol hemidiyafragma yükselmesi, sol üst kadranda kitle , sol alt lobda infiltrasyon), kan kültürü (% 24-60 pozitif), karın USG, BT

• Stafilokoklar, streptokoklar (%30), gram(-) bakteriler özellikle Salmonella spp. (%30), anaerop bakteriler (% 7), mantar özellikle Candida spp. (% 7), M. tuberculosis, MAK..

Mortalite % 0-14

• Mortalite % 0-14

• En sık karşılaşılan komplikasyon rüptür sonrası gelişen akut peritonit

• Splenektomi + antibiyoterapi (tanı konduğunda ampirik tedavi; vankomisin+aminoglikozid; 3.kuşak sefalosporin; kinolon)

• Tek, uniloküler, < 3cm apse drenaj

• (kısıtlı deneyim)

• Antibiyotik süresi?

Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası görülen komplikasyonlardır.

• Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası görülen komplikasyonlardır.

• Ödematöz/interstisiyel pankreatit (%80)

• Nekrotizan pankreatit (%20)

• Hafif pankreatitte enfeksiyon oranı düşük ağır pankreatitte yüksek (%70)

APACHE II >8

• APACHE II >8

• BT’de >%30 nekroz

• Akc grafisinde plevral effüzyon

• CRP >150mg/L

Erken evre AP (ilk 3 hafta) nekrotik pankreatik ve peripankreatik dokuda enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk 3 hafta içinde)

• Erken evre AP (ilk 3 hafta) nekrotik pankreatik ve peripankreatik dokuda enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk 3 hafta içinde)

• Geç evre pankreatit (4- 7 hafta) steril nekroz pseudokiste, enfekte nekroze doku apseye, ya da pseudokistler enfekte olup apseye dönüşür (pankreatiti iyileşmiş hastada ateş, karın ağrısı, lökositoz)

Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların % 50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri bulunmayabilir.

• Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların % 50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri bulunmayabilir.

• Kontrastlı karın BT’de nekroz, nekroz alanında veya çevresinde gaz görülür.

• BT altında alınan ince iğne aspirasyonda etken üretilir (nekrotizan AP ve sistemik toksisite veya ilk 1- 2 hafta içinde organ yetmezliği).

Bakteri

• Bakteri

• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Enterococcus spp.

• Stafilokoklar

• Pseudomonas spp.

• Proteus spp.

• Enterobacter spp.

• Anaerop bakteriler

• Candida spp.

Debridman, drenaj

• Debridman, drenaj

• Antibiyoterapi

• Pankreatik dokuya iyi penetre olan antibiyotikler: piperasilin, sefotaksim, seftazidim, sefepim, imipenem, kinolonlar, metronidazol, klindamisin

Enfekte nekroz ve erken apsenin ayırıcı tanısı zor olabilir.

• Enfekte nekroz ve erken apsenin ayırıcı tanısı zor olabilir.

• Gerçek pankreatik apse durumunda pü ve nekrotik pankreatik doku bir kapsülle sınırlandırılmıştır.

• Pankreatik parenkimde olabileceği gibi retroperitonael ya da küçük omentum boşluğuna uzanabilir.

• Sık görülmemekle birlikte mortalite oranı yüksektir (%2-5).

Etiyoloji: apseye yol açan pankreatit nedenleri arasında alkol kullanımı (%32), kolelitiyaziz (%25), postoperatif nedenler (%19)....

• Etiyoloji: apseye yol açan pankreatit nedenleri arasında alkol kullanımı (%32), kolelitiyaziz (%25), postoperatif nedenler (%19)....

• peptik ülser penetrasyonu, pankreatik psödokist enfeksiyonu

• Pankreatik apselerin % 54’ü polimikrobiyal seyreder.

Klinik: Pankreatit atağı takiben klinik düzelme sonrası kötüye gidiş olabilir. % 80-90 hastada karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ateş ve abdominal hassasiyet genellikle mevcuttur. Daha nadiren ikter, abdominal distansiyon veya abdominal kitle görülebilir.

• Klinik: Pankreatit atağı takiben klinik düzelme sonrası kötüye gidiş olabilir. % 80-90 hastada karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ateş ve abdominal hassasiyet genellikle mevcuttur. Daha nadiren ikter, abdominal distansiyon veya abdominal kitle görülebilir.

• Akut veya iyileşen pankreatit seyrinde ilk atağın 3.-4. haftasında düşmeyen ateş, karın ağrısı, lökositoz görüldüğünde pankreas apsesi mutlaka akla gelmelidir.

Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü, kan kültürü

• Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü, kan kültürü

• Tedavi: Drenaj+destek tedavi+uygun antibiyoterapi

• Uygun tedaviye rağmen mortalite: %20

Pankreatik psödokistler akut ve kronik pankreatit seyrinde gelişen epitelize olmayan kapsülle çevrili, intrapankreatik veya peripankreatik yerleşimli sıvı kolleksiyonlarıdır.

• Pankreatik psödokistler akut ve kronik pankreatit seyrinde gelişen epitelize olmayan kapsülle çevrili, intrapankreatik veya peripankreatik yerleşimli sıvı kolleksiyonlarıdır.

• % 8- 43’ü 6 hafta içinde spontan olarak rezolüsyona uğrar.

• Psödokistlerin %0-25’i enfekte olur (polimikrobiyal).

Patogenez: hematojen

• Patogenez: hematojen

• barsaktan bakterinin transmural geçişi

• ERCP sonrası

• Klinik: psödokisti olduğu bilinen hastada ateş, karın ağrısı, karında kitle

• Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü

• Tedavi: eksternal drenaj+ antibiyoterapi

• Orta ve ağır seyirli pankreatitler nekroz ile gider.

• Yapılan randomize çok merkezli bir çalışmada (74 hasta) imipenem profilaksi alan hastalarda pankreatit ile ilişkili enfeksiyon ve pankreas dışı sepsis oranı anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.

• 5 randomize prospektiv çalışma 3 sepsis oranında↓

• 2 pankreatik enfeksiyon oranında ↓

• Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi (160 hasta)

• imipenem, sefuroksim ve ofloksasin verilen hasta grubunda lokal enfeksiyon oranında anlamlı olmayan↓

• sepsis insidansında ve mortalitede anlamlı↓

Appendiks lümeninin obstrüksyonu mukus birikimi gangren ve rüptür (%20-30)

• Appendiks lümeninin obstrüksyonu mukus birikimi gangren ve rüptür (%20-30)

• Eğer inflamasyon ve rüptür sınırlandırılamazsa yaygın peritonit gelişir.

• Sağ subhepatik alan ve pelvik boşlukta apse gelişebilir. Piyelofilebit ve karaciğer apsesi tabloyu komplike edebilir.

Polimikrobiyal: B. fragilis, E. coli en sık rastlanılan bakterilerdir. Pseudomonas türleri kültürlerin % 40’ ında üretilebilir.

• Polimikrobiyal: B. fragilis, E. coli en sık rastlanılan bakterilerdir. Pseudomonas türleri kültürlerin % 40’ ında üretilebilir.

• Tanı: Ateş ve ağrının şiddetinde ani azalma perforasyonu, sağ alt kadranda kitle abse ya flegmonu düşündürür.

• Tedavi: Appendiks çevresinde yerleşimli apsenin perkutan yolla drenajı + appendektomi

• Perforasyon durumunda hasta operasyona hazırlanırken uygun antibiyoterapi başlanır (ateş, lökosit, barsak hareketleri, 5-10 gün)

• Divertikülozlu hastaların %10-25’i

• Tekrarlayan ve ciddi sol alt kadranda ağrı, ateş, bulantı, kusma, üriner sistem yakınmaları, lökositoz (% 69-93), ESH yüksekliği

• Sol alt kadranda hassasiyet, rektal tuşede hassasiyet, rebound, defans, dışkıda gizli kan, apse oluşmuşsa hassas ele gelen kitle

Komplikasyonlar:

• Komplikasyonlar:

• fistül (tekrarlayan ataklar, barsak, mesane, pelvik taban ve vajina arasında fistüller)

• obstrüksiyon, mukus birikimi, bakteriyel proliferasyon, barsak duvarı enflamasyonu

• perforasyon (peritonite yol açar)

• apse (24-48 saat içinde medikal tedaviye yanıt yoksa veya palpabl abdominal kitle varsa BT)

• Mikroperforasyon sınırlı kolon inflamasyonu, küçük apse

• Makroperforasyon büyük apse

Tanı: Karın BT, USG, kan kültürü

• Tanı: Karın BT, USG, kan kültürü

• Polimikrobiyal enfeksiyon

• Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Enterobakterler, viridans grup streptokoklar, enterokoklar

hafif şiddette divertikülit, apse < 5 cm: oral antibiyoterapi; TMP-SXT+ metronidazol veya ciprofloksasin+metronidazol, amoksisilin kalvulanik asit; 7-10 gün

• hafif şiddette divertikülit, apse < 5 cm: oral antibiyoterapi; TMP-SXT+ metronidazol veya ciprofloksasin+metronidazol, amoksisilin kalvulanik asit; 7-10 gün

• orta ve ciddi seyirli divertikülit: hospitalizasyon, I.V sıvı+GİS istirahati+antibiyoterapi (sekonder peritonit)

• medikal tedaviye 48- 72 saat içinde klinik yanıt alınmaz veya klinik durum bozulursa, komplikasyon gelişirse, ataklar tekrarlarsa cerrahi