Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Resultat

Tabell 4.2.1 visar medianvärden för sensitivitet och specificitet för rönt-

gendiagnostik av approximal karies i emalj och dentin och motsvarande 

för ocklusal karies i dentin. Siffrorna representerar en samlad framställ-

ning av samtliga inkluderade studier. Oberoende av metod och tandyta 

kan man konstatera att variationen i specificitet är betydligt lägre än 

variationen i sensitivitet. Generellt sett är specificiteten betydligt högre 

än sensitiviteten.

K a r i e s   –   d i a g n o s t i K ,   r i s K b e d ö m n i n g   o c h   i c K e - i n va s i v   b e h a n d l i n g

130

Kariesyta

Effektmått n

Emaljkaries

n

Dentinkaries

Approximal

Sensitivitet

9

0,38  

(0,22–0,68)

9

0,45 (0,13–0,61)

Specificitet

9

0,80  

(0,67–0,97)

9

0,96* (0,89–1,00)

Prevalens**

14

0,58 (0,28–0,75)

Ocklusal

Sensitivitet

17

0,58 (0,03–0,96)

Specificitet

17

0,85 (0,71–1,00)

Prevalens**

17

0,67 (0,18–0,89)

Tabell 4.2.1 Medianvärden (omfång) för inkluderade studier. Resultat från 

digital teknik och konventionell film har slagits samman. Innehållet i kolumnerna 

med rubriken n betecknar antalet inkluderade studier.

* Statistisk signifikant skillnad mellan sensitivitetsvärde i emalj och dentin. Aritmetiska 

medelvärden jämfördes med ”Student’s two-tailed t-test”; skillnaden i medelvärden var 

0,10, 95% konfidensintervall 0,02–0,18.

** Emalj- och dentinkaries (all karies).

Vilken tandtyp som använts anges i varierande grad i de olika studierna 

(Tabell 4.2.2). Två in vivo-studier använder primära första och andra 

molarer [26] respektive tredje molarer [27]. Många studier använder 

tredje molarer, några inkluderar också premolarer, medan ett stort antal 

studier inte uppger tandtyp.

Approximal karies

Tabell 4.2.3 visar bl a de sex studier som undersöker digital röntgen.  

Två av dessa studier jämför digital teknik och konventionell filmteknik 

på samma tandmaterial [28,29]. De rapporterade skillnaderna i resultat 

mellan dessa metoder är små, och mer ett uttryck för olika strategi än 

skillnader i kvalitet. Studierna avseende digital röntgenteknik bedömdes 

ha lågt bevisvärde.

Två studier med medelhögt bevisvärde undersöker diagnostik av ap- 

proximal karies med konventionell filmteknik [21,30]. Resultaten varie-

rade avsevärt. För dentinkaries varierade sensitiviteten mellan 13 och 54 

131

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

procent och specificiteten mellan 97 och 100 procent. Den låga sensi-

tiviteten i den ena studien kan förklaras av att det endast fanns 11 den-

tinskador, histologiskt bedömt, och det redovisas inte hur djupa dessa 

dentinskador var [21]. Det anges att endast en liten andel hade kavitets-

bildning vilket indikerar att skadorna inte var speciellt djupa. Kriterier 

för att bedöma djupet på skadorna histologiskt anges inte heller. Baserat 

på dessa två studier med medelhögt bevisvärde kan man konkludera att 

diagnostik av approximal karies i dentinet har hög specificitet medan 

sensitiviteten till stor del är beroende av hur allvarliga dentinskadorna är. 

Detta är ingen överraskande slutsats eftersom kariesskadan blir lättare 

att diagnostisera ju större mineralförlusten är [31]. Det var bara en studie 

som undersökte emaljkaries och värdena för sensitivitet respektive speci-

ficitet var 22 och 97 procent [21]. Detta illustrerar den omvända relatio-

nen mellan sensitivitet och specificitet.

Värden på sensitivitet och specificitet för de studier som specifikt under-

sökte diagnostik av emaljkaries på approximalytor är inkluderade i 

Bilaga 3, Figur 3. Dessa värden utgör underlaget för likelihood-värdena  

i Bilaga 3, Figur 4. Motsvarande värden för diagnostik av dentinkaries ges 

i Bilaga 3, Figur 5 och 6.

Ocklusal karies

I motsats till approximalytan kan tuggytan inspekteras direkt i mun-

hålan, och röntgenundersökning är här ett supplement till den visuella-

taktila undersökningen. Ocklusala kariesskador begränsade till emaljen 

registreras kliniskt med visuella eller andra metoder. På grund av anato-

miska förhållanden är emaljkariesskador i mycket begränsad utsträck-

ning möjliga att registrera på röntgenbilden. Röntgendiagnostik av 

ocklusal karies är därför i princip aktuell först när kariesskadan penetre-

rar in till dentinet. Det finns tillfällen då emaljen tycks intakt men trots 

detta finns en tydlig utbredning av karies i dentinet. Vid sådana tillfällen 

kan röntgenbilden bli avgörande för att ställa en korrekt diagnos. Flera 

studier som undersöker tillförlitligheten av röntgendiagnostik av ocklusal 

karies baseras på ett urval av tänder där de kliniska, visuella fynden är 

osäkra och röntgenbilden blir avgörande för diagnosen. Det innebär att 

materialet ofta har ett stort antal skador som befinner sig i gränsområdet 

emalj–dentin. Ett sådant icke representativt urval kan ge ett felaktigt 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

132

intryck av röntgenmetodens tillförlitlighet, då värden för sensitivitet 

för dessa ”gränstillfällen” blir låga. Möjligheten att generalisera (extern 

validitet) kan därför vara låg när det gäller att bedöma värdet av rönt-

genfynd för hela spektrumet av kariesskador. 

Sensitivitets- och specificitetsvärden för ocklusal kariesdiagnostik i 

dentin visas i Bilaga 3, Figur 7. Dessa värden har använts för att beräkna 

likelihood-kvoterna i Bilaga 3, Figur 8.

I de fall då testerna är oberoende av varandra kan man manipulera 

likelihood-kvoterna för olika tester och kombinationer. Ett exempel på 

detta visas i Figur 4.2.2. Produkten är då den slutliga LR+ eller LR–, 

som plottas på den mittersta axeln i diagrammet. Ocklusal karies lämpar 

sig väl för att exemplifiera resultatet av kombination av tester. Ocklusal 

karies diagnostiseras visuellt-taktilt, och ofta vill man också värdera 

röntgenologiska fynd. Lussi har validerat dessa två metoder [32]. Värden 

för sensitivitet och specificitet för direkt inspektion var 12 och 93 procent 

och för bitewingundersökning var värdena 45 och 83 procent. LR+ och 

LR– var 1,71 respektive 0,95 för visuell inspektion och 2,65 och 0,66 

för bitewingundersökning. Genom att multiplicera värdena för de två 

testerna blir LR+ och LR– 4,54 respektive 0,63. Figur 4.2.2 visar nomo-

gram med alla tre alternativen och det är uppenbart att kombinationen 

av visuell-taktil inspektion och bitewingundersökning ger den största 

sannolikheten för att det finns en kariesskada vid en positiv diagnos. 

I den aktuella studien av Lussi gjordes också en faktisk diagnostik där 

klinisk inspektion och röntgendiagnostik kombinerades, och resultaten 

stämmer väl med simuleringen i nomogrammet [32].

133

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Pre-test-

sannolikhet

Likehood-

kvot

Post-test-

sannolikhet

0,1

500

200

100

50

20

10

5

2

1

0,5

0,2

0,1

0,05

0,02

0,01

0,005

0,002

0,001

0,2

0,5

1

2

5

10

20

30

40

50

60

70

80

90

95

99

99

95

90

80

70

60

50

40

30

20

10

5

2

1

0,5

0,2

0,1

LR+

LR–

Visuell insp

BW

Kombinerad

Figur 4.2.2 Nomogram med linjer för LR+ och LR– indikerande ”pre-test” och 

”post-test”-sannolikheter efter diagnostik av ocklusal dentinkaries baserad på 

dels visuell-taktil inspektion, dels bitewingundersökning samt en kombination av 

dessa metoder. Exemplet är baserat på data från Lussi [32]. Figuren illustrerar 

att kombinationen av visuell-taktil och röntgenologisk undersökning ger bäst 

tillförlitlighet vid positiv kariesdiagnos.

Kliniska studier

Två in vivo-studier inkluderades [26,27]. Båda bedömdes ha medelhögt 

bevisvärde, och i båda studierna användes konventionell röntgenfilm. 

I den ena studien inkluderades tredje molarer utan uppenbar kavitets-

bildning (”frank cavitation”) [27]. Histologiskt var 16 av 110 kariesska-

dor i dentin, av dessa var 2 i den inre tredjedelen av dentinet. Djupet 

på dentinskadan bestämdes till en nivå där skadan skiftade färg från 

brungul till gråaktig. Dentinets hårdhet testades inte. Sensitiviteten är 

uppseendeväckande låg för röntgendiagnostik av dentinkaries (3 procent) 

medan specificiteten är hög (98 procent). Orsaken till detta kan vara att 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

134

man medvetet försöker undvika överregistrering eftersom man känner 

till den så kallade Mach-bandeffekten [33]. I det svårbedömda gränsom-

rådet mellan emalj och dentin har emaljen liten svärtning i förhållande 

till underliggande dentin. Detta perceptionsmässiga fenomen förstärker 

kontraster vilket leder till att observatören uppfattar att det finns en 

mörkare zon i dentinet precis under emalj–dentingränsen. Om man 

medvetet försöker undvika överregistrering för dessa fall, kommer sensi-

tiviteten att vara låg medan specificiteten ökar [33]. Tredje molarer som 

ofta används, kan ha en atypisk anatomi och ha få djupa dentinskador. 

Detta begränsar studiernas generaliserbarhet (extern validitet). Rocha 

och medarbetare redovisar speciellt hög sensitivitet för dentinskador men 

något lägre specificitet (81 procent) [26]. Studien är gjord på primära 

tänder som skulle extraheras av ortodontiska skäl hos 10–11-åringar. 

Man kan anta att dentinskadorna i den senare studien var djupare än  

i den före-gående in vivo-studien av Angnes och medarbetare [27].

Studier på extraherade tänder

Två in vitro-studier bedömdes ha högt bevisvärde [32,34] och en hade 

medelhögt bevisvärde [21]. En av dessa studier hade speciellt låg sen-

sitivitet (13 procent), men endast två procent av de ocklusala skadorna 

uppvisade kavitetsbildning [21]. Specificiteten var 92 procent. I de övriga 

två undersökningarna varierade sensitiviteten från 45 till 54 procent och 

specificiteten mellan 83 och 100 procent. Resultaten från sådana studier 

är i hög grad beroende av det undersökta materialet. Anmärkningsvärt 

höga värden för sensitivitet uppnåddes i en av studierna trots att ska-

dorna validerades i gränsområdet mellan emalj och dentin [34].

För kombinerad visuell-taktil diagnostik och röntgendiagnostik fanns  

en studie med högt bevisvärde [32], en med medelhögt [35] och en med 

lågt bevisvärde [36]. De två förstnämnda spretar avsevärt avseende värden 

för både sensitivitet och specificitet. Detta kan förklaras av olika diag-

nostiska strategier eller skillnader i kariesskadornas allvarlighetsgrad. Den 

förstnämnda har låg sensitivitet (49 procent) och hög specificitet (87 procent). 

Värdena för sensitivitet och specificitet i den andra studien med medel-

högt bevisvärde ligger ungefär mitt emellan värdena i den föregående 

studien [35].

135

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Intern och extern validitet

Diagnosiskt testande innebär att osäkerheten om förekomst av sjukdom 

reduceras. I praktisk diagnostik har klinikern information eller tankar 

om hur sannolikt det är att karies förekommer just på denna typ av 

patienter, på just denna tand och på den aktuella undersökta tandytan. 

Denna ”tysta” kunskap kan bygga på tidigare kontakt med just denna 

patient, journaluppgifter, epidemiologisk information eller annan statis-

tik. Det är svårt att definiera denna tysta kunskap, men den är en del av 

det som kallas den kliniska känslan. Bader och medarbetare har reflek-

terat över hur tandläkare fattar beslut om behandling av karies [37]. För-

fattarna menar att varje tand undersöks som en separat enhet oberoende 

av patient och eventuella symtom. Det som till stor del händer vid en 

undersökning är en mer eller mindre medveten ”igenkänning av möns-

ter” där tandläkaren utan att egentligen ställa en diagnos fattar beslut 

om terapi. Det mönster som klinikern har som kriterium för behandling 

kallar författarna ”caries script”. Det kan finnas några få typiska karakter- 

istika knutna till ett sådant ”script”, t ex en konisk skugga i röntgen-

bilden på en approximalyta.

Vår förväntan om sannolikheten för att det finns karies är viktig för ut-

fallet av diagnostiken. Vi reducerar den osäkerheten genom att göra en 

eller flera test. Inget kariestest är dock 100 procent säkert vid alla tillfäl-

len. Testerna har olika egenskaper och har sina karakteristika i form av 

sensitivitet och specificitet. Figur 3, 5 och 7 i Bilaga 3 ger en översikt 

över värden för sensitivitet och specificitet i de inkluderade studierna 

(bitewingröntgen med konventionell film eller digital teknik).

Risker med dental röntgenundersökning (bitewing)

EU-kommissionens vägledning avseende risker och strålskydd vid dental 

röntgenundersökning är utarbetad av en grupp personer med universi-

tetsanslutning och med fackkunskap inom området odontologisk radio-

logi [24]. De har gått igenom litteraturen inom området och graderat 

sina råd baserade på aktuell evidens. Författarna har haft ICRP-rap-

porten från 1990 [25] som utgångspunkt och de konstaterar att ingen 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

136

röntgenundersökning är riskfri. Tandläkare och annan personal som 

använder röntgen har ett ansvar för att adekvat strålskydd används. I 

vägledningen rekommenderas att röntgenapparaten opererar vid 65–70 kV 

rörspänning för växelströmsapparater och med 60 kV för apparater 

med likström. Rektangulära bländare tillsammans med filmhållare och 

anordning för att rikta strålningen rekommenderas också. Sköldkörteln 

bör skyddas med blykrage.

Dental röntgenundersökning svarar för cirka en tredjedel av alla röntgen-

undersökningar i EU. Även om doserna är låga, innebär det ett bety-

dande tillskott till befolkningens totala strålbelastning och det påpekas 

att speciellt barn är känsligare för strålning än vuxna. Risken för stokas-

tiska (slumpmässiga) skador bland barn under 10 år är sex gånger högre 

än för gruppen 30–50 år. För unga individer i åldrarna 10–20 år är risken 

fyra gånger större än för vuxna individer.

I litteraturen anges att den effektiva stråldosen vid en bitewingunder- 

sökning är 1–8,3 µSv och att risken för fatala cancertillfällen per miljon 

bitewingundersökningar är 0,02–0,6. Detta är betydligt lägre än för 

komplicerade röntgenundersökningar som t ex datortomografi av ansikts-

skelettet. Sannolikheten för att röntgeninducerad cancer ska inträffa pga 

dental röntgen är alltså ytterst liten, men större än noll. För att sätta in 

riskerna i ett perspektiv, ger en intraoral röntgenbild mindre strålbelast-

ning än ett dygns bakgrundsstrålning. Jämförelsen är endast ungefärlig, 

eftersom många förhållanden spelar in. Bakgrundsstrålningen ökar  

t ex ju längre norrut på jordklotet man befinner sig. Faktorerna som 

är knutna till röntgenbildtagningen spelar också roll, t ex vilken  

filmtyp och bländarstorlek som används.

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, rekommenderar att 

röntgenstrålning endast ska användas när det är till nytta för individen. 

Det förefaller vara ett rimligt resonemang. Den sjunkande kariespreva-

lensen hos befolkningen och den i allmänhet långsamma progressionen 

av kariesskador gör emellertid att tandvårdspersonal hela tiden måste 

värdera nyttan av en röntgenbild i relation till risken. Åtgärder som kan 

reducera stråldosen till befolkningen, t ex digital röntgenteknik, är bra 

under förutsättning att de diagnostiska behoven uppfylls.

137

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Kommentarer

Vilka tänder eller tandgrupper som valts ut för undersökningen har stor 

betydelse för resultaten (sensitivitet och specificitet) liksom om undersök-

ningen gjorts i munnen (in vivo) eller på extraherade tänder (in vitro). De 

flesta studier är gjorda på extraherade tänder eftersom det då är etiskt för-

svarbart att använda histologisk undersökning som valideringsmetod. Om 

en stor andel av de undersökta tänderna har stora kariesskador, kommer 

detta resultera i en mer korrekt diagnostik än om skadorna är av mindre 

omfattning. För att få en realistisk jämförelse mellan olika diagnostiska 

tester, bör testerna göras på samma tandmaterial. Det förhindrar att olik-

heter i materialsammansättning påverkar utfallet av testerna. 

I denna rapport har kravet för inklusion av en studie varit att friska 

tandytor används som kontroll. Andelen friska tandytor (kontroller) i 

relation till antalet ytor med karies har betydelse för utfallet. Karies-

prevalensen i materialet har med andra ord stor betydelse för i vilken 

utsträckning man kan räkna med att de diagnoser som ställs är korrekta. 

Det finns problem med både intern och extern validitet i flera av studi-

erna, eftersom valideringsmetoderna ofta är dåligt beskrivna, och man 

har ofta inte tagit hänsyn till den osäkerhet som valideringsmetoden är 

behäftad med. Få studier rapporterar t ex inte reproducerbarheten av 

den använda valideringsmetoden. 

Vaarkamp och medarbetare diskuterar de problem som är knutna till 

extern validitet [38]. Kariesskador som inkluderats i diagnostiska studier 

kan vara speciellt svåra att diagnostisera. Uppenbart friska tandytor och 

ytor med stora kariesangrepp utesluts oftast i studierna, vilket får till 

följd att sensitivitet och specificitet blir lägre än de skulle vara med ett 

mer representativt tandmaterial. Författaren antyder också att en stor 

del av förklaringen till de ibland mycket varierande resultaten avseende 

sensitivitet och specificitet i litteraturen kan bero på skillnader i sam-

mansättning av tandmaterialet. 

Valideringsmetoden spelar en väsentlig roll för sensitivitet och specifi-

citet [39,40]. Man har också funnit systematiska skillnader mellan in 

vivo-studier och studier baserade på extraherade tänder, som indikerar 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

138

att studiedesignen kan påverka resultaten [41]. I de inkluderade studi-

erna saknas ofta upplysningar om hur valideringen utförts. För histo-

logiska metoder kan det vara färgförändringar som registrerats, medan 

mikroröntgen registrerar mineralförlust. I en översiktsartikel som disku-

terar valideringsmetoder för kariesdiagnostik nämns det förhållandet att 

mikroskopiskt påvisande av emaljkaries är oproblematiskt, eftersom ett 

reducerat mineralinnehåll kliniskt registreras som en opacitet, medan 

problemen är större för diagnostik av dentinkaries [14]. I en av de inklu-

derade studierna med högt bevisvärde sonderades dentinet precis under 

emalj–dentingränsen för att avgöra om dentinet var mjukt eller inte 

[34]. Mjukt dentin var dock inte med som ett nödvändigt kriterium för 

dentinkaries. I praxis betyder det att skador registreras som djupare i in 

vitro-studier än vad som blir avlägsnat vid preparation av en kariesskada. 

Rocha och medarbetare validerar djupet av en skada genom att regist-

rera graden av demineralisering [26]. Man får anta att det görs genom 

att bedöma färgförändringar i emalj och dentin. Hur dentinskador med 

sklerotiskt dentin skiljs från kariösa förändringar redovisas inte. Miss-

färgning (”discoloration”) används i några studier som kriterium för 

karies i dentinet [34,42]. Missfärgningar ändrar sig dock över tid, och en 

färgförändring ger inget entydigt besked om graden av demineralisering 

[43]. Generellt sett varierar metoderna för histologisk validering, och det 

visar sig att inte heller reproducerbarheten av den histologiska referens-

standarden är speciellt imponerande [14]. Författarna föreslår därför att 

metoderna som idag representerar bästa tillgängliga referensmetod för 

validering av kariesdiagnostiska tester bör underkastas vidare studier. 

Jämförelse mellan de inkluderade studierna avseende sensitivitet och 

specificitet är svår just därför att de saknar standardisering och i liten 

utsträckning redogör för hur valideringen i detalj är gjord.

Direkt inspektion efter separation (approximalrummet vidgas genom 

applicering av en separationsfjäder eller motsvarande) är en annan metod 

som använts för validering, men metoden ger förvånansvärt låg överens-

stämmelse mellan observatörer [44].

Den varierande men genomgående låga sensitiviteten beror på olikheter 

i materialen, t ex att forskarna av olika skäl valt en stor andel ”gränstill-

fällen”, som då blir överrepresenterade i förhållande till stora och mer 

uppenbara skador. De låga värdena för sensitivitet är också ett uttryck 

139

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

för att en tvådimensionell bild av en tredimensionell struktur är bero-

ende av att signalen (kariesskadan) inte fullständigt överskuggas av 

omgivande strukturer (frisk tandsubstans) och icke bildgivande brus i 

bilden. Det ligger i sakens natur att en mycket god och noggrann valide-

ringsmetod som histologi kan resultera i många underregistreringar om 

metoden som testas är väsentligt ”grövre” än den histologiska metoden. 

Men trots dessa invändningar kan man inte konkludera att röntgen som 

metod är oprecis och otillfredsställande. Den kan dock inte upptäcka 

tidiga kariösa förändringar i emalj och dentin. 

Kariesprevalensen i in vitro-studier är generellt sett mycket högre än det 

som kan förväntas i de flesta patientpopulationer. Detta är ett problem 

för generaliserbarheten av resultaten, och har också kommenterats i 

andra litteraturöversikter [23].