Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Denna rapport (nr 188) kan beställas från
- SBU:s sammanfattning och slutsatser 15 1. Inledning 31
- 2. Metodik för sökning och 61 utvärdering av litteraturen
- 3. Praxisundersökning avseende 71 bitewingundersökning på barn och ungdomar
- 4. Diagnostik 79
- 5. Riskbedömning 199
- 6. Behandling av tidiga kariesskador 327
- 7. Ekonomiska aspekter 355
- 8. Tänkbara praxisförändringar 363
- Bilaga 2. Granskningsmallar 381 Bilaga 3. Sensitivitet, specificitet och likelihood-kvot 387 för inkluderade studier
- SBU:s sammanfattning och slutsatser Viktigaste slutsatser
- Bevisvärdet
- Evidensstyrka 1 – Starkt vetenskapligt underlag
- Evidensstyrka 2 – Måttligt starkt vetenskapligt underlag
- Evidensstyrka 3 – Begränsat vetenskapligt underlag
- Otillräckligt vetenskapligt underlag
- Metod Litteratursökning
- Inklusionskriterier för studier
- Granskning och gradering av studiers bevisvärde
- Gradering av slutsatsernas evidensstyrka
|
SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling December 2007 En systematisk litteraturöversikt SBU utvärderar sjukvårdens metoder SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är en statlig myndig- het som utvärderar sjukvårdens metoder. SBU analyserar nytta och kostnader för olika medicinska metoder och jämför vetenskapens stånd- punkt med svensk vårdpraxis. Målet är ett bättre beslutsunderlag för alla som avgör vilken sjukvård som ska bedrivas. Välkommen att besöka SBU:s hemsida, www.sbu.se. SBU ger ut tre serier av rapporter. I den första serien presenteras utvär- deringar som utförts av SBU:s projektgrupper. Dessa utvärderingar åtföljs alltid av en sammanfattning och slutsatser fastställda av SBU:s styrelse och råd. Denna rapportserie ges ut med gula omslag. I den andra serien, med vita omslag, presenteras aktuella kunskaper inom något område av sjukvården där behov av utvärdering kan föreligga. Den tredje serien, Alert-rapporterna, avser tidiga bedömningar av nya metoder inom hälso- och sjukvården.
SBU, Box 5650, 114 86 Stockholm Besöksadress: Tyrgatan 7 Telefon: 08-412 32 00 • Fax: 08-411 32 60 Internet: www.sbu.se • E-post: info@sbu.se Grafisk produktion av Jerhammar & Co Reklambyrå Tryckt av Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2007 Rapportnr: 188 • isbn 978-91-85413-21-8 • issn 1400-1403 Projektgrupp Ingegerd Mejàre (ordförande) Susanna Axelsson (projektledare) Gunnar Dahlén Ivar Espelid Anders Norlund Åsa Svensson (projektassistent) Sofia Tranæus Svante Twetman SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering
Externa granskare Kajsa H Abrahamsson Kim Ekstrand Nils Oscarson Madeleine Rohlin En systematisk litteraturöversikt Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling Innehåll SBU:s sammanfattning och slutsatser 15 1. Inledning 31 Bakgrund 31
32
Karies naturalförlopp 32
Kariesdiagnostik 33
Förändring i synsättet på behandling 34
Metoder för att diagnostisera karies 34
35
Behandling av tidiga kariesskador 37
Hälsoekonomiska aspekter 39
Andra frågeställningar som rapporten undersöker 39
Viktiga uttryck 39
Validitet och reliabilitet 40
Mått för att beskriva träffsäkerhet/tillförlitlighet hos 41
Sensitivitet, specificitet, positivt 41
och negativt prediktionsvärde
Receiver operating characteristic (ROC) 43
Likelihood-kvot (sannolikhetskvot) 43
44
Relativ risk (RR) 44
Oddskvot (”odds ratio”, OR) 44
58 2. Metodik för sökning och 61 utvärdering av litteraturen
Sammanfattning 61
Gruppens uppdrag 61
Sökstrategier 62
Databassökning 62
Övriga informationskällor 62
Primärt urval av studier 63
64
Granskning av beställda artiklar 64
Tidsaspekten 64
Gradering av bevisvärde 64
Kapitel 4–5 (Diagnostisk och Riskbedömning) 65
Kapitel 6 (Behandling av tidiga kariesskador) 66
67
Slutsatser 68
Starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 1) 68
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 2) 68
Begränsat vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 3) 68
Otillräckligt vetenskapligt underlag 69
Motsägande vetenskapligt underlag 69
Referenser 70
71 bitewingundersökning på barn och ungdomar
Bakgrund 71
Metod 72
Resultat 72
Kommentarer 73
Konklusioner 73
Referenser 78 4. Diagnostik 79
4.1 Visuell-taktil diagnostik 79
Slutsatser 79
Frågeställningar 79
Metodik för litteraturgenomgång 80
Bakgrund 81
Resultat 82
Visuell-taktil undersökning av primära tänder 82
Visuell-taktil undersökning av permanenta tänder 83
Förstoringshjälpmedel 86
Aktiv (pågående) och inaktiv (kroniskt 87
avstannad) karies
Framtida nya metoder och forskning 87
Sammanfattning 88
Referenser 111
119
Slutsatser 119
Generellt 119
Approximal karies 119
Ocklusal karies 119
Sekundärkaries 119
Frågeställningar 120
Bakgrund 120
Digital röntgen versus konventionell 121
röntgendiagnostik (BW)
Risker med röntgenstrålning 123
Validering av kariesdiagnostik 123
Metodik för litteraturgenomgång 129
Resultat 129
Approximal karies 130
Ocklusal karies 131
Intern och extern validitet 135
Risker med dental röntgenundersökning (bitewing) 135
Kommentarer 137
Framtida forskning 139
Referenser 159
4.3 Tilläggsmetoder för kariesdiagnostik 169
Slutsatser 169
Fiberoptiska metoder 169
Fluorescensmetoder 169
Elektriska impedansmetoder 169
Frågeställningar 169
Metodik för litteraturgenomgång 169
Bakgrund 170
Optiska metoder 172
Genomlysning med vitt ljus 173
Fluorescens 174
Elektrisk växelströmsimpedans 175
ECM – electronic caries measurement 175
Resultat 176
FOTI
176
DiFOTI
176
DIAGNOdent 176
QLF
177
ECM
177
Biverkningar av de diagnostiska metoderna 178
Framtida nya metoder och forskning 178
Referenser 191
4.4 Etiska aspekter 197 5. Riskbedömning 199
Slutsatser 199
Barn och ungdomar 199
Vuxna och äldre 200
Frågeställningar 200
Bakgrund 200
Metodik för litteraturgenomgången 204
Sökstrategier 204
Inklusionskriterier och kriterier för bevisvärde 205
Resultat 205
Små barn och förskolebarn 205
Mutansstreptokocker 206
Laktobaciller 206
Synligt plack 206
Andra faktorer 207
Karies i primära tänder som prediktor 208
för karies i permanenta tänder
Skolbarn och tonåringar 208
Sockerkonsumtion som prediktor 209
Posteruptiv ålder som prediktor 210
Koronal karies och rotkaries hos vuxna 211
Muntorrhet som riskfaktor för karies 212
Sammanfattning 212
Kommentarer 213
216
Framtida forskning 216
Referenser 309 6. Behandling av tidiga kariesskador 327
Slutsatser 327
Frågeställningar 327
Bakgrund 327
Aktuella ämnen och tekniker som testats 329
för behandling av tidiga kariesskador
Fluor 329
Klorhexidin 329
Fissurförsegling 329
Övriga produkter 330
Ozon 330
Andra produkter 330
Metodik för litteraturgenomgång 330
Dataextraktion 331
Resultat 331
Rotkaries 332
Biverkningar av behandlingen 333
333
Etiska aspekter 333
Framtida forskning 333
Referenser 350 7. Ekonomiska aspekter 355
Slutsatser 355
Bakgrund 355
Frågeställningar 355
Diagnostik 355
Behandling 356 Metodik
356
Litteratursökning 356
Projektets modellberäkningar och avgränsningar 356
Diagnostik 356
Dentinkaries på tuggytan 356
357
Sammanfattning 358 8. Tänkbara praxisförändringar 363 Referenser 365
SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering
15 S B U : S S A M M A N FAT T N I N G O C H S L U T S AT S E R SBU:s sammanfattning och slutsatser Viktigaste slutsatser q Tidigare kariesförekomst är den enskilt bästa faktorn för att förutsäga ny karies (Evidensstyrka 1). Det finns goda möjligheter att identifiera barn och ungdomar som löper liten risk för karies under de närmaste 2–3 åren (Evidensstyrka 1). Däremot är det svårt att med god träffsäkerhet avgöra vilka individer som löper risk för karies. q För kariesdiagnostik är en kombination av visuell-taktil undersökning och röntgen mer tillförlitlig än metoderna var för sig (Evidensstyrka 3). Generellt sett är träffsäkerheten för att utesluta karies högre än för att fastställa karies (Evidensstyrka 3). Sannolikheten för att en rönt- geninducerad cancer kommer att inträffa pga dental röntgen bedöms vara mycket liten men större än noll. Det vetenskapliga underlaget för tilläggsmetoder är otillräckligt. Det finns inga studier av de olika diagnostiska metodernas kostnadseffektivitet. q Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att dra någon slutsats om möjligheterna att effektivt behandla tidiga kariesskador med icke-invasiva metoder. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 16
och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt.
för en slutsats. Evidensstyrka 1 – Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 – Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevis- värde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskap- liga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre.
En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan det vetenskapliga underlaget anges som otillräck- ligt eller motsägande.
När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det veten- skapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser.
När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slut- satser kan dras. Faktaruta 1 Bevisvärde och evidensstyrka. 17 S B U : S S A M M A N FAT T N I N G O C H S L U T S AT S E R Bakgrund Karies är en kronisk sjukdom som vi kan drabbas av hela livet, och den kan ge upphov till smärta i munnen och till tandförlust. Hos barn är karies en av de vanligaste sjukdomarna. Karies utvecklas långsamt hos de flesta människor och kariesprocessen kan avstanna. Sjukdomen är dock ofta inte självbegränsande och utan adekvat vård kan processen fortsätta tills tanden är förstörd. Kariesskadans utveckling är resultatet av ett komplicerat samspel mellan många faktorer. Som begrepp används karies både för att beteckna kariesprocessen och dess konsekvenser, dvs den skada som uppstår till följd av processen. Kariesdiagnostik, riskbedömning (identifiering av riskytor, riskindivider eller riskgrupper för karies) och tidig behandling av kariesskador, i synnerhet hos barn och ungdomar, utgör en väsentlig del av tandvårds- personalens dagliga arbete. Begreppen hör nära samman på så sätt att en kariesdiagnos följs av en riskbedömning som i sin tur utgör grunden för behandlingsbeslut. Man väljer att: • följa tillståndet • göra en icke-invasiv (tidig) behandling som syftar till att förhindra att kariesskadan ska utvecklas vidare • göra en operativ behandling, dvs att avlägsna den karierade delen av tanden och ersätta den med en fyllning. Betydelsen av effektiv tidig behandling har kommit alltmer i fokus och därmed också vikten av att tillförlitligt kunna diagnostisera kariesskadan i ett tidigt skede av sjukdomsprocessen. De viktigaste frågeställningarna för den här systematiska litteratursammanställningen var följande: • Hur effektiva är olika metoder för att påvisa förekomst av karies- skador, jämfört med en referensmetod? Finns biverkningar och risker med de granskade metoderna? Vilken diagnostisk metod är mest kostnadseffektiv? K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 18 • Hur bra kan karies förutsägas? • Finns det effektiva, icke-invasiva metoder (ingen borttagning av tandsubstans) för att behandla tidiga kariesskador på tandkrona eller kariesskador på rotyta?
Sökning av litteratur genomfördes i första hand via elektroniska data- baser fr o m år 1966. Litteraturen kompletterades med relevanta artiklar som identifierats i de beställda artiklarnas referenslistor, i dokumentation från konsensusmöten samt från referenslistor i översiktsartiklar.
Artiklar som inkluderades i granskningen uppfyllde kriterier som beslutats i förväg. Resultatet från studien skulle besvara projektets frågeställningar, dvs ha lämpliga utfallsmått samt en lämplig uppföljningstid och studie- uppläggning. För diagnostik jämfördes olika metoders prestanda mot referensmetoder där även studier av extraherade tänder ingick. För prediktion ingick i huvudsak prospektiva studier där tillförlitligheten i riskbedömningen kunde värderas. I avsnittet om behandling av tidiga kariesskador krävdes en kontrollgrupp för att studien skulle inkluderas.
De artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna granskades vidare av minst två bedömare med stöd av ett bedömningsprotokoll. Protokollet var ett underlag för att sammanställa uppgifter om studieuppläggning och resultat samt för att bedöma studiens bevisvärde, dvs hur väl studien var genomförd och hur tillförlitliga resultaten bedömdes vara. Bevis- värdet för varje studie bedömdes av minst två granskare var för sig som högt, medelhögt eller lågt. 19 S B U : S S A M M A N FAT T N I N G O C H S L U T S AT S E R Gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrkan bestämdes på grundval av bevisvärdet för de studier, som utgjorde det vetenskapliga underlaget för frågeställningen. Denna graderades som stark, måttligt stark, begränsad eller otillräcklig enligt Faktaruta 1. Om effekten av en åtgärd har otillräckligt vetenskapligt underlag, liksom om det vetenskapliga underlaget helt saknas, behöver det inte betyda att åtgärden är ineffektiv. Bristen på entydiga vetenskapligt belagda resultat kan tolkas som en uppmaning att ytterligare undersöka metoden i kliniska studier.
Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|