Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Radiolucens på röntgenbilden ( ≥2/3 av emaljens tjocklek) Direkt inspektion Kavitet Ingen kavitet
- Faktaruta 1.8
- Individer inte exponerade för riskfaktorn
- Effektmått: ≥1 ny approximal kariesskada (dentin) efter 3 år Ja Nej Summa Hög socker
- Metodik för sökning och utvärdering av litteraturen Sammanfattning
- Sökstrategier Databassökning
- Övriga informationskällor
- Primärt urval av studier
- Bedömning av studierna Granskning av beställda artiklar
- Kapitel 4–5 (Diagnostik och Riskbedömning)
|
Faktaruta 1.6 Beräkning av likelihood-kvoten med hjälp av ett exempel där röntgenologiska fynd hos 598 approximalytor jämfördes med förekomst av kavitet vid direkt inspektion i munnen (referensmetod). Från Mejàre 1985 [22]. Radiolucens på röntgenbilden (≥2/3 av emaljens tjocklek) Direkt inspektion Kavitet Ingen kavitet Totalt Ja a = 10 b = 9 19 Nej c = 18 d = 561
579 Totalt
28 570
598 Sensitivitet = 10/28 = 0,36 (a/a+c) Specificitet = 561/570 = 0,98 (d/b+d) Positivt prediktionsvärde (PPV) = 10/19 = 0,53 (a/a+b) Negativt prediktionsvärde (NPV) = 561/579 = 0,97 (d/c+d) Prevalens kaviteter i populationen = 28/598 = 4,7% Positiv likelihood-kvot (LR+) = sensitivitet/1 – specificitet I exemplet ovan: 0,36/1 – 0,98 = 18, dvs oddset för att kavitet föreligger vid positivt test av röntgenbilden är 18. Negativ likelihood-kvot (LR–) = 1 – sensitivitet/specificitet I exemplet ovan: 0,64/0,98 = 0,65, dvs oddset för att kavitet föreligger vid ett negativt testresultat är 0,65. Beräkning av förändring i prevalens av kaviteter efter test: Sannolikheten (p) för att ytan har kavitet (K) = p(K) Odds för kavitet = p(K)/1–p(K) Från exemplet ovan med prevalens av kaviteter på 0,047: Pre-test-odds = prevalens/1 – prevalens = 0,047/1–0,047 = 0,049 Post-test-odds: pre-test-odds x LR, dvs 0,049 x 18 = 0,888 Post-test p(K) = post-test-odds/(post-test odds +1) Post-test-oddsprevalens kaviteter blir då = 0,888/1 + 0,888 = 0,47, dvs teoretiskt har de röntgenpositiva ytorna kavitet i 47%. Med hjälp av det så kallade nomogrammet kan man direkt få fram post-test- prevalensen, om man känner till LR och prevalensen före test. Detta illustreras i Faktaruta 1.7. Faktarutan fortsätter på nästa sida 55 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g Faktarutan fortsätter på nästa sida Faktaruta 1.6 fortsättning Hur ska LR tolkas? Positivt LR är >0, negativt LR är <0. Förändring i sannolikheten för sjukdom efter test: >10 eller <0,1 Stor eller mycket stor 5–10 eller 0,1–0,2 Måttlig
2–5 eller 0,2–0,5 Liten, kan vara betydelsefull 1–2 eller 0,5–1 Liten och sällan betydelsefull K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 56
sannolikheten för sjukdom (post-test probability) om man känner till sjukdoms- prevalensen före test och likehood-kvot (LR) genom att förbinda dessa värden med en rät linje över till post-test-skalan i nomogrammet. Värden för pre-test-prevalens och LR+ från Faktaruta 1.6 har använts i nomogrammet: pre-test-sannolikheten (prevalensen kaviteter = 4,9 procent) och LR+ (=18 procent) har förbundits med en rät linje över till post-testskalan. Nomogrammet visar att post-test-sannolikheten för kavitet är 47 procent, dvs samma värde som beräknades i Faktaruta 1.6. Pre-test- sannolikhet Likehood- kvot Post-test- sannolikhet 0.1
500 1000
200 100
50 20 10 5 2 1 0.5 0.2
0.1 0.05
0.02 0.01
0.005 0.002
0.001 0.2
0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 99 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 2 1 0.5 0.2 0.1
2000 0.0005
98 98
57 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g Faktaruta 1.8 Fyrfältstabell med kombinationer av riskexponering och uppkomst av sjukdom samt beräkning av relativ risk, odds och oddskvot. Effektmått: Blir ”sjuk” Blir inte ”sjuk” Summa Individer exponerade för riskfaktorn ifråga a b a+b Individer inte exponerade för riskfaktorn c d c+d Relativ risk (RR) = [a/a+b / c/c+d)] Odds för individer exponerade för riskfaktorn= a/b Odds för individer som inte är exponerade för riskfaktorn= c/d Oddskvot (OR) = (a/b) / (c/d) Effekten av hög sockerkonsumtion på uppkomst av ny approximal dentinkaries. Exemplet är hämtat från en kohortstudie där barns kostvanor kartlades vid studiens start. Barnen, 10–15 år gamla vid start, följdes under en 3-årsperiod (endast barn med låg respektive hög sockerkonsumtion ingår i exemplet). Från Burt 1994 [23].
a=31
b=94 a+b=125
Låg socker- konsumtion (ej exponerade) c=17
d=108 c+d=125
Relativ risk = (31/125) / (17/125) = 1,82 Odds för karies för barn med hög sockerkonsumtion = 31/94 = 0,33 Odds för karies för barn med låg sockerkonsumtion = 17/108 = 0,16 Oddskvot = (31/94) / (17/108) = 2,09 (vid låga prevalenser (<5 procent) blir värdena för relativ risk och oddskvot lika stora). Kommentar: För att direkt beräkna relativ risk krävs att man följer en kohort (man måste veta om individerna var exponerade för riskfaktorn ifråga eller inte vid studiens start). I tvärsnittstudier kan den relativa risken uppskattas approximativt genom att beräkna oddskvot.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 58 1. Fiske J, Davis DM, Frances C, Gelbier S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J 1998;184: 90-3; discussion 79. 2. Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2005. Artikelnr 2006-107-21. Socialstyrelsen; 2006. 3. Fure S. Ten-year incidence of tooth loss and dental caries in elderly Swedish individuals. Caries Res 2003;37:462-9. 4. Hugoson A, Koch G, Slotte C, Bergendal T, Thorstensson B, Thorstensson H. Car- ies prevalence and distribution in 20–80- year-olds in Jönkoping, Sweden, in 1973, 1983, and 1993. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:90-6. 5. Löfstedt-Stålhane I. Progression av obe- handlad karies i sexårsmolarens ocklusala yta. Odontol Revy 1961;12:55-66. 6. Månsson B. Caries progression in the first permanent molars. A longitudinal study. Swed Dent J 1977;1:185-91. 7. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejare I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year old Swedish children. Caries Res 2007;41:177-85. 8. Lith A, Lindstrand C, Gröndahl HG. Caries development in a young population managed by a restrictive attitude to radio- graphy and operative intervention: I. A study at the patient level. Dentomaxillofac Radiol 2002;31:224-31. 9. Lith A, Lindstrand C, Gröndahl HG. Caries development in a young population managed by a restrictive attitude to radio- graphy and operative intervention: II. A study at the surface level. Dentomaxillofac Radiol 2002;31:232-9. 10. Mejàre I, Stenlund H, Zelezny- Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004;38:130-41. 11. Shwartz M, Gröndahl HG, Pliskin JS, Boffa J. A longitudinal analysis from bite- wing radiographs of the rate of progres- sion of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch Oral Biol 1984;29:529-36. 12. Backer Dirks O. The distribution of caries resistance in relation to tooth surfaces. In: Wolstenholme GEW, O’Connor M, editor. Ciba Foundation Symposium on Caries-Resistant Teeth: J & A.Churchill Ltd, Gloucester Place, London W.1.; 1965. p 66-83. 13. Stamm JW, Stewart PW, Bohannan HM, Disney JA, Graves RC, Abernathy JR. Risk assessment for oral diseases. Adv Dent Res 1991;5:4-17. 14. Burt BA. Definitions of risk. J Dent Educ 2001;65:1007-8. 15. SBU. Att förebygga karies. En systema- tisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 161. 16. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001;65:960-8. Referenser 59 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g 17. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of methods for identifying carious lesions. J Public Health Dent 2002;62:201-13. 18. Edblad E, Gustafsson A, Svenson B, Jansson L. Number and frequency of bite- wing radiographs and assessment of approx- imal caries in 14-to-19-year-old Swedish adolescents. Swed Dent J 1998;22:157-64. 19. Mejàre I, Källestål C, Stenlund H, Johansson H. Caries development from 11 to 22 years of age: a prospective radio- graphic study. Prevalence and distribution. Caries Res 1998;32:10-6. 20. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-22. 21. Espelid I, Tveit AB. A comparison of radiographic occlusal and approximal caries diagnoses made by 240 dentists. Acta Odontol Scand 2001;59:285-9. 22. Mejàre I, Gröndahl HG, Carlstedt K, Grever AC, Ottosson E. Accuracy at radio- graphy and probing for the diagnosis of proximal caries. Scand J Dent Res 1985;93:178-84. 23. Burt BA, Szpunar SM. The Michigan study: the relationship between sugars intake and dental caries over three years. Int Dent J 1994;44:230-40.
61 K A P I T E L 2 • M E To d I K f ö r s ö K n I n g o c h u T vä r d E r I n g Av L I T T E r AT u r E n 2. Metodik för sökning och
Rapporten redovisar resultatet av en systematisk sökning och genom- gång av litteraturen om metoder för diagnostik och prediktion av karies samt metoder för behandling av tidiga kariesangrepp. I genomgången av litteraturen har fokus legat på metoder som används och är tillgängliga i svensk allmänpraktik. Det vetenskapliga underlaget för behandlings- metodernas effektivitet, både under optimala förhållanden (”efficacy”) och i allmän praxis (”effectiveness”), har så vitt möjligt bedömts. De diagnos- tiska metodernas träffsäkerhet och precision har granskats. Sökning av litteratur har genomförts i elektroniska databaser, i referens- listor från beställda arbeten, i dokumentation från olika konsensus- konferenser och genom att utnyttja granskningsgruppens kunskaper om publikationer. Litteraturen har granskats och bedömts på ett syste- matiskt sätt med hjälp av i förväg utarbetade protokoll. Slutsatserna för varje kapitel har baserats på de studier som i enlighet med internationella riktlinjer har ett medelhögt eller högt bevisvärde. Det ska framhållas att ett begränsat eller otillräckligt vetenskapligt underlag för en åtgärd inte behöver betyda att den inte är verksam eller inte ska användas. Det kan innebära att det vetenskapliga underlaget för metoden saknas, är ofullständigt eller motstridigt. Gruppens uppdrag Projektets syfte var att kritiskt granska det vetenskapliga underlaget för träffsäkerheten hos olika metoder som används för att diagnostisera karies. Precisionen hos metoder som används för att identifiera personer som löper förhöjd risk att utveckla karies ingick också i granskningen, liksom det vetenskapliga underlaget avseende metoders effektivitet för att K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 62 behandla kariesskador i ett tidigt skede. Där det har framkommit etiska, etniska, sociala och könsrelaterade aspekter på de granskade metoderna, har dessa diskuterats i respektive avsnitt. Projektet fokuserade på metoder som används och är tillämpliga inom tandvården i Sverige.
I ett första steg söktes relevant litteratur fr o m år 1966 i databaserna Cochrane Library och PubMed. Den detaljerade sökstrategin med de sökord som användes för de olika kapitlen återfinns i Bilaga 1. I sök- ningen exkluderades studier på djur, ”letters”, ”editorials” och ”short communications”, abstrakt och artiklar på andra språk än skandinaviska språk och engelska. Ämnesområdet har inte någon stark anknytning till andra språkområden och huvudelen av det vetenskapliga underlaget förut- sätts vara publicerat på engelska. I sådana fall blir bidraget av relevanta studier på andra språk begränsat [ 1]. För sökning av artiklar om diagnostik utgick sökningen från de olika diagnostiska metoderna. Sökningen gjordes interaktivt av mindre arbetsgrupper tillsammans med en infor- matiker. De erhållna referenslistorna, som också innehöll abstrakt, från databassökningen granskades av minst två bedömare och de artiklar som minst en av bedömarna ansåg kunde tänkas besvara projektets frågeställ- ningar beställdes i fulltext. Om uppenbart relevant litteratur saknades i referenslistorna gjordes ytterligare databassökningar med hjälp av index- termer från den förbisedda litteraturen.
Litteraturen kompletterades efterhand med relevanta artiklar som iden- tifierats i de beställda artiklarnas referenslistor, i dokumentation från konsensusmöten samt från referenslistor i översiktsartiklar. Dessutom utnyttjades gruppdeltagarnas kännedom inom området för att se till att viktiga arbeten inkluderades i sammanställningen. De artiklar som iden- tifierades på detta sätt beställdes från början i fulltext. Läroböcker och så kallad grå litteratur, t ex så kallade ”proceedings”, har använts i bak- grundsavsnitten, men togs inte med i den systematiska granskningen.
63 K A P I T E L 2 • M E To d I K f ö r s ö K n I n g o c h u T vä r d E r I n g Av L I T T E r AT u r E n Primärt urval av studier För att inkluderas i den vidare granskningsprocessen, skulle studien uppfylla förutbestämda kriterier som gällde frågeställning, studiedesign, resultatmått och uppföljningstid. Endast studier där syftet med under- sökningen överensstämde med någon av detta projekts frågeställningar inkluderades, dvs försökte besvara frågor om effektiviteten av olika diagnostiska metoder och metoder för att identifiera riskindivider samt metoder för behandling av tidiga kariesskador. Alla åldersgrupper inklu- derades. För diagnostiska studier sattes kravet på materialstorlek vad gäller under- sökningar av extraherade tänder till minst 60 tänder eller tandytor. Detta baserades på ett antal powerberäkningar gjorda med varierande metoder och förutsättningar, där hänsyn även tagits till reliabilitets- beräkningar, samt en uppskattad kariesförekomst på 80 procent. Studier av diagnostisk karaktär kräver normalt sett ett stort antal oberoende undersökare för att vara generaliserbara. I denna granskning sattes emeller- tid kravet för antalet observatörer förhållandevis lågt för att möjliggöra inklusion av så många studier som möjligt. Detta var även skälet till att inklusionskraven för de kliniska undersökningarna sattes lägre än för motsvarande undersökningar av extraherade tänder. I rapporten mäts kariesaktivitet longitudinellt som skillnaden mellan antalet/storleken av skadan i emalj/dentin (tandben) från en tidpunkt till en annan. Studier som undersökte effekten av olika behandlingar för tidiga karies- skador inkluderades om uppföljningstiden var minst ett år för primära tänder och för rotytekaries och minst två år för permanenta tänder. Metoder för prediktion av sjukdomsutveckling har tagits med om upp- följningen skett minst ett år senare. I kapitlet om behandlingsmetoder inkluderades bara kontrollerade studier. I kapitlen om diagnostiska metoder ingick även experimentella studier på tänder från människa. Experimentella studier på konstgjord karies exkluderades. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 64 I redovisningen av diagnostiska metoder har visuell-taktil undersök- ning och röntgenundersökningar lagts i varsitt kapitel, eftersom det endast finns ett fåtal studier som undersöker värdet av en kombinerad undersökningsstrategi.
Alla artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna granskades vidare av minst två oberoende bedömare med hjälp av ett granskningsprotokoll. Det var inte tillåtet att granska studier i vilka man själv medverkat. Protokollet var ett underlag för att sammanställa uppgifter om studie- uppläggning och resultat och för att bedöma studiens bevisvärde. Tidsaspekten Välgjorda äldre studier motsvarar den praxis för god forskning som rådde när de genomfördes men kariesprevalensen har ändrats och gene- raliserbarheten till nuvarande förhållanden kan ge ett lågt bevisvärde idag. Lågt eller inget hänsynstagande till sådana studier för slutsatserna i denna rapport behöver således inte ses som ett tecken på att dessa studier skulle haft bristande kvalitet när de genomfördes. På likartat sätt bör det observeras att frånvaro av vetenskapligt underlag för en viss metod inte behöver innebära att den saknar värde utan att det saknas studier enligt de uppställda kriterierna för denna systematiska litteraturgenomgång. Gradering av bevisvärde I en systematisk litteraturöversikt görs en gradering av de ingående studiernas tillförlitlighet och kliniska relevans tillsammans med resulta- tens användbarhet, det så kallade bevisvärdet. Varje studies bevisvärde måste bedömas för att man ska kunna dra en slutsats utifrån det samlade vetenskapliga underlaget om en metods effektivitet. På detta sätt kan man väga studier med motsägande resultat mot varandra. Förfarandet gör det också möjligt att standardisera den vetenskapliga tyngden i under- 65 K A P I T E L 2 • M E To d I K f ö r s ö K n I n g o c h u T vä r d E r I n g Av L I T T E r AT u r E n laget för slutsatserna. En metod som i en systematisk litteraturöversikt bedöms vara effektiv, ska vila på ett lika pålitligt vetenskapligt underlag, oavsett om det t ex gäller en medicinsk eller en odontologisk åtgärd. Följande kriterier användes för att bedöma de slutligt inkluderade studiernas bevisvärde.
De inkluderade studiernas bevisvärde bedömdes enligt ett protokoll särskilt framtaget för att bedöma kvaliteten på diagnostiska studier [ 2]
och studier för att bedöma risk för grupper eller individer att utveckla karies [
3]. För att bedöma studiens bevisvärde användes olika domäner i protokollet som var särskilt betydelsefulla för frågeställningarna i detta projekt (Bilaga 2). Specifika kriterier för de diagnostiska och prognos- tiska studierna återfinns i respektive kapitel.
• Test- och referensmetoder var utvärderade oberoende av varandra. • Populationen var redovisad så att sjukdomens prevalens och allvar- lighetsgrad framgår. Den inkluderade populationen efterliknade det spektrum som testmetoden kommer att användas för. • Test- och referensmetoder väl beskrivna avseende teknik och genomförande. • Bedömningen (mätning, observation) var väl beskriven avseende fysiska omständigheter, information och instruktion till bedömare. Dessutom skulle studien uppfylla följande kriterier: • Metodens överensstämmelse redovisad för dels en bedömares, dels för flera bedömares samstämmighet. • Studiens resultat presenterad i form av relevanta värden och analys.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 66
En studie bedömdes ha medelhögt bevisvärde om den inte uppfyllde krav på en studie med högt bevisvärde men inte heller hade de brister som kännetecknade studier med lågt bevisvärde. Studier på extraherade tänder kunde stödja en slutsats om resultaten visade i samma riktning som de kliniska studierna och studien bedömdes vara av god vetenskaplig kvalitet. Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|