Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Kliniska studier

Fem kliniska publikationer inkluderades i granskningen (Tabell 

4.1.5 

och 

4.1.6). Tre studier bedömdes ha medelhögt bevisvärde. Två studier 

berörde kariesdiagnostik av visdomständernas tuggytor men båda rap-

porterna var baserade på samma tänder från ett patienturval med en 

relativt hög sjukdomsförekomst [

13,14]. En studie med medelhögt bevis-

värde behandlade unga permanenta tänder [

15]. Två andra artiklar hand-

lade om diagnostik av karies på de bakre tändernas approximalytor och 

graderades med lågt [

16] respektive medelhögt [17] bevisvärde. Utfalls-

måtten sensitivitet och specificitet fanns angivna eller kunde beräknas 

utifrån uppgifter i publikationerna. Vid diagnostik av dentinkaries på 

tuggytorna var sensitiviteten 72 procent och specificiteten 84 procent 

medan motsvarande värden vid diagnostik av dentinkaries på de  

bakre tändernas approximalytor var 34 respektive 98 procent. LR+ för  

dentinkaries på tuggytorna var 4,5 och LR– beräknades till 33. Mot- 

svarande siffror för kariesangrepp mellan tänderna var 18 respektive 45.  

På grund av det begränsade antalet undersökningar och tveksam gene-

raliserbarhet var det inte möjligt att dra några säkra slutsatser utifrån  

de inkluderade kliniska studierna.

Förstoringshjälpmedel

Fyra publikationer med syfte att studera om någon form av förstorings-

hjälpmedel (förstoringsglas, lupp) kunde förbättra den visuella under-

sökningen inkluderades [

2,8,9,18]. Undersökarna använde en optisk 

lupp med 3–5 gångers förstoring och i ett fall ett mikroskop med 14 

gångers förstoring. Artiklarna redovisade undersökningar på extrahe-

rade tänder och i två arbeten graderades bevisvärdet som högt [

9,18]. 

Tre undersökningar visade en ökning av sensitiviteten vid undersökning 

av tuggytorna med förstoringshjälpmedel jämfört med en rent visuell 

undersökning (från i medeltal 27 till 42 procent) och en något minskad 

specificitet, från 95 till 92 procent [

2,8,18]. Ett arbete rörande approxi-

malkaries med högt bevisvärde visade emellertid sänkt sensitivitet och 

oförändrad specificitet och var alltså delvis motsägande [9]. Det finns 

därför ett begränsat vetenskapligt underlag för att förstoringshjälpmedel 

som tillägg till vanlig visuell-taktil undersökning leder till en något mer 

tillförlitlig diagnostik av dentinkaries men samtidigt ökar risken något för 

överdiagnostik (Evidensstyrka 3).

87

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Aktiv (pågående) och inaktiv (kroniskt avstannad) karies

Eftersom det kan påverka valet av behandlingsform vore det högst 

önskvärt att på ett tillförlitligt sätt kunna skilja en aktiv pågående karies-

skada från en inaktiv. Ett av problemen är emellertid att ”aktivitet” är en 

form av hastighetsangivelse som måste bedömas över ett tidsintervall. 

Detta kräver framåtblickande undersökningar och vid denna litteratur-

sökning identifierades endast ett fåtal sådana studier men ingen kunde 

inkluderas. Ett annat problem är att den histologiska valideringen bara 

ger den ”historiska” bilden av en kariesskada och kan inte avgöra om den 

är aktiv för stunden eller inte. Samma dilemma gäller för validering av 

kariesprogression. Det finns klassiska kliniska tecken som färg, läge och 

utseende, framför allt på tändernas glatt- och rotytor (inte tuggytor), som 

dagligen används för att bedöma karies aktivitetsgrad. Dock kunde inga 

undersökningar inkluderas som besvarade frågan om visuell-taktil under-

sökning kan skilja mellan inaktiv (kronisk, avstannad) respektive aktiv 

(pågående) karies. Det vetenskapliga underlaget var därför otillräckligt för 

att dra några slutsatser.

Framtida nya metoder och forskning

Det pågår på flera håll utvecklingsarbeten för att standardisera och 

internationalisera den visuella-taktila kariesdiagnostiken i syfte att 

harmonisera epidemiologiska studier och för att underlätta beslut och val 

av behandling. Ett sådant är det så kallade ICDAS-systemet som bygger 

på en ordinalskala med ett antal definierade kategorier [

19]. Systemet 

omfattar diagnos med visuell-taktil undersökning under standardiserade 

förhållanden av emalj- och dentinkaries på kron- och rotytor samt karies 

intill fyllningar. Systemet avser även registrering av kariesaktivitet. En 

detaljerad beskrivning av kriterierna finns presenterade på www.icdas.org. 

Metoden används nu i en rad pågående kliniska studier och framtiden 

får utvisa dess användbarhet. Med all sannolikhet kommer det dock 

att dröja ganska lång tid innan denna eller liknande metoder har fått 

en allmän utbredning och acceptans inom tandvården. Hitintills har 

forskningen inom kariesdiagnostiken varit starkt inriktad på den fysiska 

gränsen mellan emalj och dentin. Det är önskvärt att fokus i framtiden 

förskjuts till bedömning med någon form av aktivitetsmått och om det 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

88

föreligger någon form av kontinuitetsbrott på emaljens yta. I samman-

hanget är det viktigt att framhålla att även en standardisering av valide-

ringsmetoder skulle vara önskvärd för att öka möjligheterna att jämföra 

resultaten från olika undersökningar [

109–111].

Sammanfattning

På grund av det begränsade antalet kliniska studier är slutsatserna i 

huvudsak baserade på undersökningar av extraherade tänder. Visuell 

undersökning med eller utan sond är en enkel, billig och tillförlitlig 

metod för diagnostik av stora kariesskador (skador i sent skede) på alla 

tandytor samt vid diagnostik av tidig emaljkaries på tändernas lätt 

åtkomliga buckal- och lingualytor. Däremot är tillförlitligheten begränsad 

vad gäller diagnostiken av tidiga kariesskador i emaljen och dentinet på 

de bakre tändernas tuggytor. Metoden kan t o m sägas vara otillräcklig 

för att fastställa förekomst av dentinkaries på de bakre tändernas approx-

imalytor (sensitivitet <40 procent). Litteraturen rörande diagnostik av 

kariesprogression, sekundärkaries och rotytekaries med hjälp av visuell-

taktil undersökning är alltför begränsad för att tillåta några säkra slutsat-

ser. Alla metoder har sina förtjänster och brister. Det är därför slutligen 

viktigt att understryka att den visuella och taktila undersökningen, trots 

sina brister, ändå måste utgöra grunden för all kariesdiagnostik, för såväl 

den enskilda klinikern som för epidemiologer och forskare.

 

89

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Studier av extraherade tänder

Kliniska studier

Metod tillgänglig för klinikern

≥60 tänder

–

Kariesprevalens angiven

Minst tre undersökare

Histologisk validering

Sensitivitet/specificitet ska  

vara rapporterat

Övriga utfallsmått som kan ingå:

Prediktionsvärde, sannolikhetskvot

Metod tillgänglig för klinikern

≥30 tänder

Beskrivning av population och urval

Kariesprevalens angiven

Minst två undersökare

Någon form av validering, minst röntgen

Sensitivitet/specificitet ska vara  

rapporterat

Övriga utfallsmått som kan ingå:

Prediktionsvärde, sannolikhetskvot

Tabell 4.1.1 Inklusionskriterier för diagnostiska  

studier med visuell-taktil undersökning.

Tabell 4.1.2 Kriterier för bevisvärdesgradering av enskilda studier. Bedömningen 

utfördes med utgångspunkt från QUADAS-kriterierna (2003) [112,113].

Högt

Medelhögt

Lågt

Population, urval och karies-

prevalens väl beskriven

Population, urval och  

kariesprevalens mindre  

väl beskriven

Population, urval och  

kariesprevalens oklar

Oberoende och blindad  

jämförelse mellan metoder

Delvis oberoende och

blindad jämförelse mellan

metoder eller oberoende 

och blindning inte angivet

–

Olika tandgrupper ingår

Endast en typ av tänder

Oklart beskrivet

Överensstämmelse mellan 

bedömarna rapporterad

Överensstämmelse mellan 

bedömarna delvis rappor-

terad

Överensstämmelse mellan 

bedömarna inte rapporterad

Histologisk validering  

av alla tänder

Histologisk validering av 

ett urval av tänderna

Annan typ av validering

Valideringen reliabilitets- 

testad

Valideringen delvis  

reliabilitetstestad

–

Litet och förklarat bortfall

Bortfall inte angivet

–

Högt bevisvärde

Medelhögt bevisvärde

Lågt bevisvärde

Alla QUADAS-kriterier uppfyllda, eller högst 2 ”nej”

Om ”nej” på ≥3 QUADAS-kriterier

Om ”nej” på ≥5 QUADAS-kriterier

Särskilda bedömningsgrunder:

Medelhögt bevisvärde

Lågt bevisvärde

Bristfällig generaliserbarhet (t ex enbart visdomständer)

Inget reliabilitetstest utfört

Ofullständigt utfallsmått

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

90

Author__Year,__reference__Country__Study__design__Blinding_Num'>Author

Year,  

reference

Country

Study 

design

Blinding Num-

ber of 

obser-

vers

Obser-

ver  

relia-

bility

Popu-

lation

Caries 

preval-

ence and 

type of 

lesions

No of  

indivi-

duals

Num-

ber of 

teeth

Drop-

out/

missing 

data

Method 

or tech-

nique

Com-

parison 

method

Out-

come 

meas-

ure

Results  

enamel 

caries

(CI)

Results 

dentine 

caries

Study  

quality 

and  

relevance

Comments

Clinical studies

Occlusal

Rocha

et al

2003 [1]

Brazil

Validity

Relia-

bility

Yes

2

Kappa

Intra:

0.42

Inter:

0.46

10–11

yrs, 

molars 

under 

exfolia-

tion or 

extrac-

ted for 

ortho-

dontic 

reasons

21 (42%)

sound

16 (32%)

D1

6 (12%)

D2

5 (10%)

D3

2 (4%)  

D4

29 sub-

jects

30 teeth

50 sites

Not 

reported

VI

Histo-

logy

Se, Sp, 

accuracy

Se: 82%  

(71–90)

Sp: 85%

(72–93)

Accuracy: 

0.84

Se: 61%

Sp: 100%

Accuracy: 

0.90

Medium

Studies of extracted teeth

Occlusal

Lussi et al

2003 [2]

Switzer-

land

Validity

Relia-

bility

Yes

3

Kappa

Intra

mean D2:

0.81

Intra

mean D3:

0.80

Molars

from 

a pool

14 (15%)

sound

24 (25%)

D1

40 (42%)

D2

15 (16%)

D3

2 (2%)  

D4

95 teeth

Not 

reported

VI

VIM

VIP

Histo-

logy and 

dying

Se, Sp, 

LR

Se

VI: 54%

VIM: 58%

VIP: 46%

Sp

VI: 68%

VIM: 63%

VIP: 71%

Se

VI: 35%

VIM: 65%

VIP: 24%

Sp

VI: 98%

VIM: 96%

VIP: 98%

Medium

No com-

plete relia-

bility test 

(only intra

repeata-

bility)

 

Table 4.1.3 Visual inspection, included studies of primary teeth.  

Studies with high or medium quality and relevance.

A

z

= Area under a ROC curve; CI = Confidence interval; D1 = Enamel caries; D2 = Caries

to the enamel-dentine junction; D3 = Caries reaching not more than half of the dentine;

D4 = Caries reaching more than half of the dentine; LR = Likelihood ratio; ROC = Recei-

ver operating characteristic; Se = Sensitivity; Sp = Specificity; VI = Visual inspection;  

VIM = Visual inspection with magnification; VIP = Visual inspection and probing

91

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

Author

Year,  

reference

Country

Study 

design

Blinding Num-

ber of 

obser-

vers

Obser-

ver  

relia-

bility

Popu-

lation

Caries 

preval-

ence and 

type of 

lesions

No of  

indivi-

duals

Num-

ber of 

teeth

Drop-

out/

missing 

data

Method 

or tech-

nique

Com-

parison 

method

Out-

come 

meas-

ure

Results  

enamel 

caries

(CI)

Results 

dentine 

caries

Study  

quality 

and  

relevance

Comments

Clinical studies

Occlusal

Rocha

et al

2003 [1]

Brazil

Validity

Relia-

bility

Yes

2

Kappa

Intra:

0.42

Inter:

0.46

10–11

yrs, 

molars 

under 

exfolia-

tion or 

extrac-

ted for 

ortho-

dontic 

reasons

21 (42%)

sound

16 (32%)

D1

6 (12%)

D2

5 (10%)

D3

2 (4%)  

D4

29 sub-

jects

30 teeth

50 sites

Not 

reported

VI

Histo-

logy

Se, Sp, 

accuracy

Se: 82%  

(71–90)

Sp: 85%

(72–93)

Accuracy: 

0.84

Se: 61%

Sp: 100%

Accuracy: 

0.90

Medium

Studies of extracted teeth

Occlusal

Lussi et al

2003 [2]

Switzer-

land

Validity

Relia-

bility

Yes

3

Kappa

Intra

mean D2:

0.81

Intra

mean D3:

0.80

Molars

from 

a pool

14 (15%)

sound

24 (25%)

D1

40 (42%)

D2

15 (16%)

D3

2 (2%)  

D4

95 teeth

Not 

reported

VI

VIM

VIP

Histo-

logy and 

dying

Se, Sp, 

LR

Se

VI: 54%

VIM: 58%

VIP: 46%

Sp

VI: 68%

VIM: 63%

VIP: 71%

Se

VI: 35%

VIM: 65%

VIP: 24%

Sp

VI: 98%

VIM: 96%

VIP: 98%

Medium

No com-

plete relia-

bility test 

(only intra

repeata-

bility)

 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

92

Table 4.1.4 Visual inspection, list of included studies on permanent teeth. 

Studies with high or medium quality and relevance. 

The table continues on the next page

Author

Year,  

reference

Country

Type of 

study

Blinding Num-

ber of 

obser-

vers

Obser-

ver

relia-

bility

Popu-

lation

Caries 

preval-

ence and 

type of 

lesions

No of  

indivi-

duals

Number 

of teeth

Drop-

out/

missing 

data

Method 

or tech-

nique

Com-

parison 

method

Out-

come 

meas-

ure

Results 

enamel 

caries

Results 

dentine 

caries

Study 

quality and 

relevance

Comments

Studies of extracted teeth

Occlusal

Deery

et al

1995 [20]

United 

Kingdom

Validity

Yes

7

Kappa

Inter:

0.53

Not 

reported

3%  

sound

43%

enamel

54%  

dentine

112 teeth

Not 

reported

VI

Hemi-

section

Se, Sp, 

PPV,

NPV,

accuracy

Se: 60%

Sp: 50%

PPV: 0.97

NPV: 0.04

Accuracy: 

0.60

Se: 12%

Sp: 97%

PPV: 0.81

NPV: 0.48

Accuracy: 

0.50

High

Ekstrand 

et al

1997 [3]

Denmark

Validity,

reliability

Yes

3

Kappa

Inter:

0.62

Intra:

0.80

Molars

and pre-

molars, 

50 from 

Den-

mark, 

50 from 

United 

Kingdom

24% sound

13% <0.5

enamel

24% <1/3

dentine

23% <2/3

dentine

16% >2/3

dentine

100 

teeth, 80 

molars, 

20 pre-

molars

Not 

reported

VI

Histo-

logy

Se, Sp, 

perfect 

agree-

ment, 

Spear-

man cor-

relation

–

Se: 95%

Sp: 90%

Perfect 

agreement: 

0.68

Spearman 

correlation: 

0.90

High

Based on  

2 x 2 tables 

for any 

caries:

Se: 91%

(86–94)

Sp: 90%  

(81–95)

Forgie 

et al

2002 [8]

United 

Kingdom

Validity

Not 

reported

7

Kappa

Inter  

VI:  

0.73

Inter

VIM:

0.63

Teeth 

from 

general 

practi-

tioners

30 (43%)

enamel

39 (57%)

dentine

5 mouth 

models 

with  

40 pre- 

molars, 

40 

molars, 

and 20 

canines

Not 

reported

VI

Histo-

logy

Se, Sp, 

PPV

–

Se 

VI: 41%

VIM: 53%

Sp

VI: 92%

VIM: 89%

PPV

VI: 0.97

VIM: 0.97

Medium

No sound 

teeth were

included

Forgie 

et al

2003 [21]

United 

Kingdom

Validity

Not 

reported

6

Kappa 

enamel

Inter  

VI:  

0.71

Inter

VIC:

0.65

Inter

VIV:  

0.57

Teeth 

from 

general 

practi-

tioners

14% sound

37% D1

49% D3

5 mouth 

models 

with  

40 pre-

molars, 

40 

molars, 

and 20 

canines

Not 

reported

VI

VIC

VIV

Histo-

logy

Se, Sp

Se

VI: 43%

VIC: 68%

VIV: 77%

Sp

VI: 92%

VIC: 64%

VIV: 60%

Se

VI: 27%

VIC: 42%

VIV: 60%

Sp

VI: 97%

VIC: 99%

VIV: 77%

High

93

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

The table continues on the next page