Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Totalt 39 677 21 130 33 227
- Gävleborg Hordaland Østfold Ålder (år) Totalt antal
- Referenser
- Diagnostik 4.1 Visuell-taktil diagnostik Slutsatser
- Metodik för litteraturgenomgång
- Visuell-taktil undersökning av primära tänder
- Visuell-taktil undersökning av permanenta tänder Studier av extraherade tänder
|
Gävleborg Hordaland Østfold Ålder (år) Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/ DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde 5 1 810 25,7 81,1
0,56* 1 320
10,2 69,1
2 899 25,2
72,8 1,1*
6 1 864
46,2 76,2
0,61* 1 252
68,7 1 842
44,2 96,8
0,1 7 1 955 64,3 92,7
0,1 1 353
68,7 2 140
61,2 89,7
0,2 8 2 261 71,9 86,0
0,2 1 358
90,3 2 580
81,7 83,5
0,3 9 2 321 82,0 77,1
0,3 1 476
95,5 2 150
91,2 70,1
0,4 10 2 567 80,8 69,4
0,5 1 415
98,1 2 555
94,9 64,6
0,7 11 2 855 81,6 66,3
0,6 1 390
99,0 2 205
97,7 51,9
1,1 12 3 109 81,8 60,6
0,8 1 573
99,4 36,2
2 904 99,2
48,2 1,2
13 3 146
79,8 53,3
1,0 1 535
99,5 2 013
99,2 34,6
1,0 14 3 262 81,9 45,1
1,3 1 475
99,0 2 119
99,4 30,7
2,4 15 3 030 81,8 41,5
1,5 1 510
99,1 2 310
99,9 28,2
2,8 16 2 872 80,9 36,3
1,8 1 383
99,5 2 150
99,5 25,3
3,3 17 2 730 82,9 30,7
2,1 1 401
99,4 2 048
99,5 21,9
3,9 18 2 714 82,4 28,3
2,3 1 566
98,9 20,3
2 422 99,9
20,2 4,2
19 3 181
88,3 26,7
2,8 1 123
99,0 890
99,4 Totalt 39 677 21 130 33 227 77 K A P I T E L 3 • P r A x I s u n d E r s ö K n I n g Av s E E n d E B I T E w I N G U N d E R S ö K N I N G På B A R N O C H U N G d O M A R
* Avser primära tänder. BW = Bitewingröntgenbilder; dft = Kariesskadade, fyllda primära tänder; DFT = Kariesskadade, fyllda permanenta tänder Gävleborg Hordaland Østfold Ålder (år) Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/ DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde 5 1 810 25,7 81,1
0,56* 1 320
10,2 69,1
2 899 25,2
72,8 1,1*
6 1 864
46,2 76,2
0,61* 1 252
68,7 1 842
44,2 96,8
0,1 7 1 955 64,3 92,7
0,1 1 353
68,7 2 140
61,2 89,7
0,2 8 2 261 71,9 86,0
0,2 1 358
90,3 2 580
81,7 83,5
0,3 9 2 321 82,0 77,1
0,3 1 476
95,5 2 150
91,2 70,1
0,4 10 2 567 80,8 69,4
0,5 1 415
98,1 2 555
94,9 64,6
0,7 11 2 855 81,6 66,3
0,6 1 390
99,0 2 205
97,7 51,9
1,1 12 3 109 81,8 60,6
0,8 1 573
99,4 36,2
2 904 99,2
48,2 1,2
13 3 146
79,8 53,3
1,0 1 535
99,5 2 013
99,2 34,6
1,0 14 3 262 81,9 45,1
1,3 1 475
99,0 2 119
99,4 30,7
2,4 15 3 030 81,8 41,5
1,5 1 510
99,1 2 310
99,9 28,2
2,8 16 2 872 80,9 36,3
1,8 1 383
99,5 2 150
99,5 25,3
3,3 17 2 730 82,9 30,7
2,1 1 401
99,4 2 048
99,5 21,9
3,9 18 2 714 82,4 28,3
2,3 1 566
98,9 20,3
2 422 99,9
20,2 4,2
19 3 181
88,3 26,7
2,8 1 123
99,0 890
99,4 Totalt 39 677 21 130 33 227 K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 78
1. 1990 Recommendations of the Interna- tional Commission on Radiological Protec- tion. Ann ICRP 1991;21:1-201. 2. Gröndahl HG, Lith A, Jönsson G, Persson Y. Approximal caries and frequency of bitewing examinations in Swedish child- ren and adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:20-4. 3. Shwartz M, Pliskin JS, Grondahl H, Boffa J. The frequency of bitewing radio- graphs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:300-5. 4. Lith A, Grondahl HG. Intervals between bitewing examinations in young patients when applying a radiologic algorithm. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20:181-6. 5. Gustafsson A, Svenson B, Edblad E, Jansson L. Progression rate of approx- imal carious lesions in Swedish teenagers and the correlation between caries experi- ence and radiographic behavior. An ana- lysis of the survival rate of approximal caries lesions. Acta Odontol Scand 2000;58:195-200. 6. Edblad E, Gustafsson A, Svenson B, Jansson L. Number and frequency of bitewing radiographs and assessment of approximal caries in 14-to-19-year- old Swedish adolescents. Swed Dent J 1998;22:157-64. 7. Ekstrand K. Faglig viden om caries: Kan den kommunale tandpleje göre det endnu bedre? Tandlaegebladet 2006;110:2-14. 79 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K 4. Diagnostik
• Visuell-taktil undersökning har en begränsad tillförlitlighet vid dia- gnostik av emaljkaries och tidig dentinkaries på de bakre tändernas tuggytor (Evidensstyrka 2). • Metoden är otillräcklig för att fastställa närvaro av dentinkaries på de bakre tändernas approximalytor (sensitivitet <40 procent) (Evidensstyrka 2). • Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att diagnostik av dentinkaries på primära tändernas tuggytor har hög specificitet (>95 procent) (Evidensstyrka 3). • Förstoringshjälpmedel vid visuell-taktil undersökning ger en något ökad sensitivitet för dentinkaries (Evidensstyrka 3).
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma visuell-taktil diagnostik av rotytekaries, sekundärkaries och kariesaktivitet/progression.
I detta underkapitel granskas den vetenskapliga litteraturen om dia- gnostik av karies som görs på det vanligaste sättet med spegel och sond. Syftet var att besvara följande frågeställningar: • Hur bra är visuell-taktil undersökning för att påvisa karies i dentinet (tandbenet) och i emaljen i relation till en referensmetod? K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 80 • Hur bra är visuell-taktil undersökning för att påvisa sekundärkaries och rotytekaries i relation till en referensmetod? • Kan man visuellt-taktilt skilja mellan aktiv (pågående) och inaktiv (avstannad) karies?
Den primära litteratursökningen genomfördes i april 2005 med hjälp av en professionell informatiker anställd på SBU. Databaserna Medline och PubMed genomsöktes från 1985 med MeSH-termerna ”dental caries/ diagnosis” och med textsökning på orden ”visual”, ”probing” och ”tactile”. Litteratursökningen inkluderade alla typer av studier men begränsades till undersökningar på mänskliga tänder. För att besvara frågeställning- arna inkluderades alla typer av populationer, alla åldrar och alla tand- ytor. Se Bilaga 1 för en detaljerad beskrivning av sökstrategierna. Artiklar publicerade på svenska, engelska, norska och danska inklu- derades. I det inledande skedet identifierades 262 originalartiklar, tre systematiska litteraturöversikter, en metaanalys och fem översiktsartik- lar. Listan med abstrakt granskades av två undersökare oberoende av varandra och artikeln beställdes i fulltext om minst en av undersökarna befann den vara av potentiellt värde för att besvara frågeställningarna. Totalt 116 publikationer beställdes i fulltext och bedömdes av samma undersökare. Tjugo studier uppfyllde de uppställda kriterierna för inklusion (Tabell 4.1.1). Dessa artiklar granskades därefter avseende design, material, metod, genomförande och effektmått enligt på förhand fastställda kriterier (Tabell 4.1.2) och graderades därefter med ”högt”, ”medelhögt” (Tabell 4.1.3–4.1.5) eller ”lågt” bevisvärde (Tabell 4.1.6). De exkluderade studierna samt huvudskälet för att de exkluderades redovisas i Tabell 4.1.7. Litteraturöversikterna och konsensusrapporterna kvalitetsbedömdes inte utan användes enbart för handsökning av littera- turlistor [101–108]. Detta resulterade i ytterligare två artiklar som inklu- derades och bevisvärderades. I juli 2006 genomfördes en kompletterande litteratursökning i de aktuella databaserna vilket resulterade i två nya publikationer. För visuell-taktil undersökning inkluderades och tabelle- rades alltså totalt 22 artiklar.
81 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K Bakgrund Den primära metoden för att kliniskt diagnostisera karies är visuell undersökning (VI = visual inspection) vilket innebär att tänderna undersöks med blotta ögat. Samtliga tänder inspekteras yta för yta på ett systematiskt sätt. Förfarandet förutsätter en ”optimal” belysning och att tänderna rengörs i förväg, torrläggs noggrant med hjälp av bomullsrullar och/eller luftblästring. Enbart visuell undersökning av tänderna tilläm- pas ofta i samband med screening av patienter, t ex vid behandlingsprio- riteringar och riskbedömning av små barn. I praktiken undersöks dock nästan alla patienter med en visuell-taktil metod (VIP = visual inspec- tion and probing) som innebär att tandläkaren/tandhygienisten även använder en sond som hjälpmedel för att diagnostisera förekomsten av emaljkaries och kaviteter samt för att bedöma om kariesskadorna är av aktiv (pågående) eller inaktiv (avstannad) karaktär. Vissa kliniker använ- der lupp eller någon form av förstoringsglas i samband med undersök- ningen och diagnostiken (VIM = visual inspection with magnification), men det finns inga uppgifter på hur vanligt det är i Sverige. Resultatredovisningen bygger på studier som är utförda • på extraherade (uttagna) tänder som har undersökts utanför munnen (extraoralt) • på patienter som har undersökts under kliniska förhållanden. Fördelarna med extraherade tänder är att många operatörer kan under- söka tänderna och att karies kan valideras genom att tänderna slipas upp efter undersökningen för att bedömas visuellt efter infärgning eller histo- logiskt med hjälp av ett mikroskop. Nackdelen är att dessa studier inte kan efterlikna förhållandena i munnen där det alltid är ”vått och mörkt” och att de extraherade tändernas bakgrund ofta inte är känd. Många gånger rör det sig om kindtänder och visdomständer som extraherats av andra skäl än karies. För att i någon mån kompensera för ”laboratorie- miljön” är det inte ovanligt att de utdragna tänderna arrangeras och monteras i tandrader som modeller av käkhalvor. Fördelarna med kli- niska studier är uppenbara men det ska samtidigt konstateras att antalet undersökare måste begränsas av praktiska skäl och att det inte går att
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 82 validera (borra upp) de ytor som diagnostiseras som friska. I vissa fall har dock validerade kliniska studier kunnat genomföras på kindtänder som ska extraheras av utrymmesskäl på unga individer. Å andra sidan begränsas diagnostiken då till just denna tandgrupp. Det är viktigt att kariesförekomsten och kariesskadornas svårighetsgrad är angivna (i undersökningarna) eftersom de har en avgörande betydelse för de diagnostiska metodernas resultat och generaliserbarhet. Det säger sig självt att stora kariesskador med omfattande sönderfall inte erbjuder några diagnostiska problem oavsett vilken yta som är drabbad, men målet är att diagnostisera skadorna på ett tidigt stadium för att med behandling stoppa förloppet eller i bästa fall t o m läka ut skadan. Det är därför viktigt att understryka att kariesdiagnostiken inte bara handlar om att påvisa en befintlig skada. En stor del går ut på att avgöra om en redan befintlig skada har blivit större (progredierat) eller har stannat av. När det gäller visuell-taktil undersökning har granskningsgruppen av ovan angivna skäl valt att även gradera bevisvärdet för studier med extraherade tänder. Eftersom denna typ av undersökningar dessutom var dominerande bland de inkluderade studierna bör det framhållas att slutsatserna till största delen vilar på studier av extraherade tänder. Resultat De inkluderade och bevisvärderade studierna redovisas i Tabell 4.1.3– 4.1.6. Resultatredovisningen har delats upp på primära tänder och per- manenta tänder, tandytor och typ av karies enligt Tabell 4.1.8 då det kan antas att den visuella förmågan att diagnostisera karies varierar med den aktuella tandytans morfologi (form och struktur), kariesskadans art och läge i munnen. Eftersom det inte var möjligt att särskilja visuell och visuell-taktil undersökning i många arbeten har dessa två metoder sam- manslagits under kategorin visuell-taktil undersökning.
Endast två studier kunde inkluderas för slutsatser och alla rörde förmå- gan till visuell-taktil diagnostik av primära tändernas tuggytor (Tabell 4.1.3). En av undersökningarna var utförd på patienter [ 1] och en på extraherade tänder [ 2]. De var relativt välgjorda med 2–3 oberoende
83 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K undersökare och bedömdes ha ett medelhögt bevisvärde. Resultaten pekade mot att visuell-taktil undersökning gav en låg till medelhög sensitivitet (35–61 procent) och en mycket hög specificitet (98–100 procent) vid diagnostik av dentinkaries. Det ska dock poängteras att kariesföre- komsten var relativt hög samt att inter- och intraindividuell variation var stor (kappa 0,42–0,81). För emaljkaries fick man högre sensitivitet och lägre specificitet [ 2] men Rocha och medarbetare redovisade höga värden av båda (sensitivitet 82 procent; specificitet 85 procent) [ 1]. Även om de två inkluderade studierna pekade åt samma håll var det svårt att dra några säkra slutsatser rörande diagnostik av primära tänders tugg- ytor pga det låga antalet publikationer och begränsade antalet tänder. Det kan dock sägas föreligga ett begränsat vetenskapligt stöd för att diagnostik av dentinkaries på primära tändernas tuggytor med visuell- taktil undersökning har en mycket hög specificitet (Evidensstyrka 3).
Totalt 13 publikationer inkluderades i denna kategori (Tabell 4.1.4 och 4.1.6). Tio undersökningar validerar de bakre tändernas tuggytor och tre studier handlade om de bakre tändernas approximalytor. Studierna var generellt relativt välgjorda och slutsatserna rörande tuggytorna grun- dades på inte mindre än 9 studier som bedömdes ha högt (n = 6) eller medelhögt bevisvärde (n = 3). Av de tre publikationer som undersökte de bakre tändernas approximalytor hade två studier högt bevisvärde och en medelhögt bevisvärde. Tuggytor
Resultaten gällande tuggytorna är sammanfattade i Tabell 4.1.4. Trots stora likheter i design och genomförande visade studierna högst varie- rande resultat med en anmärkningsvärt stor spridning för sensitivitet (10–95 procent) och specificitet (68–98 procent) (Bilaga 3, Figur 1) för dentinkaries samt för de positiva och negativa prediktionsvärdena (0,04–1). Den stora variationen berodde till stor del på att urvalet av tänder (olika typer av tänder) varierade mellan studierna och att det förelåg olika grad av kariesförekomst, vilket kan påverka resultatet. Dessutom var det skillnad på djupet av skadorna i dentinet. Den genomsnittliga kariespre- valensen var 88 procent (spridning 76–100 procent) vilket betyder att K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 84 förekomsten generellt sett var mycket högre än vad tandläkaren/tandhy- gienisten normalt ställs inför. Även förekomsten av karies i dentinet var högre än normalt, i genomsnitt 46 procent. Det genomsnittliga kappa- värdet mellan de olika undersökarna var 0,59 med en spridning från 0,14 till 0,73. En annan bidragande förklaring till de spridda resultaten var att valideringsmetoderna varierade mellan makroskopiska och mikropiska metoder.
En undersökning med högt bevisvärde av Ekstrand och medarbetare skilde sig från de övriga genom att redovisa höga värden för både sensi- tivitet (95 procent) och specificitet (90 procent) [3]. I detta arbete till- lämpade tre oberoende undersökare ett visuellt kategorisystem på 100 utdragna tänder och ett intressant fynd var att ingen tand som bedöm- des som frisk uppvisade histologiska tecken på dentinkaries. Systemet byggde på ett antal fristående observationer som poängsattes var för sig. Poängen lades sedan samman och vid ett visst poängtal ställdes diagno- sen ”dentinkaries”. En av fördelarna med ett sådant system kan vara att undersökaren inte ”på förhand” och subjektivt diagnostiserar utan själva diagnosen ställs i efterhand. Likelihood-kvot beräknades för de inkluderade studierna. LR+ (oddset för att dentinkaries på tuggytorna föreligger vid ett positivt testresultat) varierade mellan 1,7–14,7 (median 5,0) och LR– (oddset för att dentin- karies på tuggytorna föreligger vid ett negativt testresultat) varierade mellan 0,06 och 0,95 (median 0,64). Resultaten presenteras grafiskt i Bilaga 3, Figur 2. Generellt sett pekade resultaten av de inkluderade artiklarna mot en låg sensitivitet och en hög specificitet vid diagnostik av dentinkaries. Om man antar att >75 procent är en acceptabel nivå för sensitivitet rapport- erade enbart två av nio publikationer med minst medelhögt bevisvärde värden över denna nivå vid diagnostik av dentinkaries [ 3,4]. Omvänt gäller att om värden >85 procent för specificitet kan anses som godtag- bara var det bara en publikation av de nio som inte nådde upp till denna nivå [ 6]. Detta innebär att det sannolikt inte sker någon betydande överregistrering av dentinkaries vid visuell-taktil undersökning. Vid tidig 85 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K diagnostik av emaljkaries på tuggytorna steg i allmänhet sensitiviteten på bekostnad av specificiteten som minskade signifikant (Tabell 4.1.9). Det var alltså mer tillförlitligt att utesluta närvaro av dentinkaries än närvaro av emaljkaries på tuggytorna vid jämförbar kariesförekomst. Samman- taget har dock visuell-taktil undersökning en begränsad tillförlitlighet vid diagnostik av emaljkaries och tidig dentinkaries på de bakre tändernas tuggytor (Evidensstyrka 2). Approximalytor Den diagnostiska förmågan av de bakre tändernas approximalytor undersöktes i fyra studier med minst medelhögt bevisvärde [ 7–9,22] (Tabell
4.1.4). Studierna var homogena och av god kvalitet med tän- derna monterade i tandradsliknande modeller. Även här redovisades låg sensitivitet för upptäckt av dentinkaries (median 21 procent) och hög specificitet (median 97 procent) och det konstaterades att spridningen, till skillnad mot tuggytorna, var låg. Tre av studierna redovisade även sensitivitet och specificitet för diagnostik av emaljkaries men där var resultaten mer motstridiga. Sekundärkaries Sekundärkaries är en ny kariesskada som uppstår i anslutning till en tidigare fyllning och en sådan skada kan uppstå på samtliga tandytor. Tre studier på extraherade tänder hittades vid litteratursökningen [ 10–12]. Samtliga exkluderades dock efter granskning. Rotkaries Det är mycket svårt att genomföra en bra diagnostisk undersökning av rotkaries på extraherade tänder eftersom tandens rot av naturliga skäl blottas och är fullt inspekterbar efter uttagning. Däremot kan allvarlig- hetsgraden (djupet) av en kariesskada på roten jämföras mellan den visu- ella bedömningen och det histologiska utseendet. Vi fann dock ingen studie som uppfyllde inklusionskriterierna så det vetenskapliga under- laget för slutsatser om tillförlitligheten av visuell-taktil undersökning av rotkaries var otillräckligt.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 86
Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|