Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Praxisundersökningen

Eftersom aktuella uppgifter saknas om hur ofta den vanligaste röntgen-

undersökningen, bitewingröntgen, idag görs på barn och ungdomar 

inleddes projektet med en praxisundersökning. Bitewingröntgen är en 

metod där röntgenfilmen sätts i en hållare med en ”bitvinge”. Metoden 

innebär att både över- och underkäkens tänder avbildas på samma film.  

Landsting som hade ett digitalt journalsystem år 2005 tillfrågades om 

möjligheten att få ta del av data på frekvensen av bitewingröntgen på 

barn och ungdomar. Jämförbara områden i Norge ingick också i under-

sökningen. Undersökningen visar att man använde bitewingröntgen som 

ett hjälpmedel för kariesdiagnostik i 20–40 procent av undersökning-

arna på 5-åriga barn. I Norge var motsvarande siffra 10–25 procent. Från 

11 års ålder ingår bitewingröntgen i stort sett alltid vid kariesdiagnostik i 

samband med den regelbundna tandundersökningen i Sverige och Norge.

Resultat av litteraturgranskningen

Hur effektiva är olika metoder  

för att diagnostisera kariesskador?

Bakgrund

För att diagnostisera kariesskador används idag huvudsakligen visuell-

taktil undersökning och röntgenundersökning. Ofta kombineras meto-

derna i klinisk praxis. Bland annat av strålskyddsskäl ska det finnas en 

indikation för att undersöka patienten med röntgen.  

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

20

Visuell-taktil undersökning innebär att tänderna undersöks med spegel 

och sond. Samtliga tänder inspekteras yta för yta på ett systematiskt sätt. 

För att göra en optimal visuell undersökning krävs god belysning, att 

tänderna rengörs i förväg och torrläggs noggrant med hjälp av bomulls- 

rullar och/eller luftblästring. Visuell undersökning av kariesskador 

tillämpas ofta i samband med screening av patienter, t ex vid behand-

lingsprioriteringar och riskbedömning.

Redan år 1924 lanserades en röntgenundersökning där röntgenfilmen 

sätts i en hållare, en så kallad bitewingundersökning. Idag används 

konventionell filmteknik eller digital teknik vid röntgenundersökning. 

Digital teknik har många fördelar jämfört med filmteknik, t ex tidsbe-

sparing, ingen användning av kemikalier, lägre stråldos, enklare lagring 

och information från digitala bilder kan överföras lättare. Digital teknik 

har också större exponeringsdynamik så att man kan anpassa svärta och 

kontrast till den diagnostiska frågan.

Röntgendiagnostik

Baserat på två studier med medelhögt bevisvärde kan man konstatera  

att diagnostik av approximalkaries (karies på tändernas sidoytor) i dentinet 

(tandbenet) har hög specificitet (identifierar friska ytor korrekt), men att 

sensitiviteten (identifierar kariesskadade ytor korrekt) är i hög grad bero-

ende av hur omfattande dentinskadorna är. Detta är ingen överraskning 

eftersom kariesskadan blir tydligare ju större mineralförlusten är. För emalj-

karies är värdena för sensitivitet i dessa två studier 22 respektive 46 procent 

och motsvarande värden för specificitet är 97 respektive 76 procent vilket 

illustrerar den omvända relationen mellan sensitivitet och specificitet. 

Till skillnad från tandens approximalyta kan tuggytan inspekteras 

direkt. För röntgendiagnostik av kariesskador på tuggytor undersöker 

många studier ett urval tänder med kariesskador där de kliniska fynden 

är osäkra och den röntgenologiska bilden blir avgörande för diagnosen. 

Detta betyder att materialet ofta innefattar skador som ligger i gräns-

området mellan emalj och dentin. Ett sådant urval ger låga värden för 

sensitivitet. Möjligheterna till att generalisera sådana forskningsresultat 

(extern validitet) kan därmed vara begränsade eftersom resultaten är 

beroende av urvalet av kariesskadorna och deras allvarlighetsgrad.

21

S B U : S   S A M M A N FAT T N I N G   O C H   S L U T S AT S E R

Visuell-taktil diagnostik

Studier som avser visuell-taktil diagnostik bygger dels på extraherade 

tänder, dels på kliniska undersökningar. Studier som använder sig av 

extraherade tänder dominerar.

Undersökning av extraherade tänder

För visuell-taktil undersökning av tuggytor på permanenta tänder 

inkluderades nio studier som bedömdes ha högt till medelhögt bevis-

värde. Trots stora likheter i design och genomförande visade studierna 

högst varierande resultat med en anmärkningsvärt stor spridning för 

sensitivitet (10–95 procent) och specificitet (38–98 procent). Den bety-

dande variationen berodde till stor del på att urvalet av tänder varierade 

kraftigt mellan studierna och att det var skillnad i dentinskadornas djup. 

En annan bidragande förklaring var att valideringsmetoderna varierade 

mellan makroskopiska och mikroskopiska metoder.

Generellt sett pekar de inkluderade publikationerna mot en låg sensitivitet 

och en hög specificitet vid diagnostik av dentinkaries. Det innebär att 

överdiagnostik av dentinkaries vid visuell-taktil undersökning i prakti-

ken är obetydlig, samtidigt som en del kariesskador missas. Vid tidig 

diagnostik av emaljkaries på tuggytorna är sensitiviteten i allmänhet 

högre på bekostnad av specificiteten som är signifikant lägre. Det bety-

der att diagnosen ”ingen dentinkaries” är säkrare än diagnosen ”ingen 

emaljkaries”.

Den diagnostiska förmågan vid visuell undersökning på tändernas 

approximalytor har undersökts särskilt i tre studier. Även här redovisades 

en låg sensitivitet för diagnostik av dentinkaries (median 21 procent) och 

en hög specificitet (median 97 procent).

Kliniska studier

I de kliniska studierna av dentinkaries på tuggytorna var sensitiviteten 

72 procent och specificiteten 84 procent och för tändernas approximal-

ytor var sensitiviteten 34 procent och specificiteten 98 procent. Det be- 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

22

gränsade antalet studier gör att man inte kan dra några slutsatser avse-

ende den visuella metodens förmåga att diagnostisera kariesskador på 

tugg- och approximalytor. 

Kombinerad visuell och röntgenologisk undersökning

För kombinerad visuell och röntgenologisk diagnostik av karies på 

tuggytor identifierades en studie med högt och en med medelhögt bevis-

värde. Värdena för sensitivitet (49–65 procent) och specificitet (73–87 

procent) varierade, sannolikt beroende på diagnostisk strategi och/eller 

skillnader i kariesskadornas allvarlighetsgrad.

Kariesdiagnostik på mjölktänder (primära tänder)

När det gäller mjölktänder identifierades inte några studier som under-

sökt värdet av röntgendiagnostik. För visuell-taktil undersökning som 

kariesdiagnostisk metod, finns inga studier som gäller mjölktändernas 

approximalytor. I de identifierade studierna av visuell-taktil undersök-

ning av mjölktändernas tuggytor, skiljer sig inte resultaten från studierna 

av permanenta tänder.

Tilläggsmetoder

Några av de diagnostiska metoder som kan komma att bli tillgängliga 

för allmänt kliniskt bruk i framtiden bygger på olika tekniska lösningar 

och fysikaliska förklaringsmodeller som fluorescens, värme, ultraljud eller 

elektrisk impedans. Hit hör metoder som FOTI (”fibre optic transillumin-

ation”), DiFOTI (”digital fibre optic transillumination”), DIAGNOdent 

(”laser fluorescence”), QLF (”quantitative light-induced fluorescence”)  

och ECM (”electronic caries measurement”). De fyra första metoderna  

är optiska, medan den sistnämnda bygger på elektrisk impedans.

Studier om ECM på extraherade tänder ger ett begränsat vetenskapligt 

underlag för att metoden har hög specificitet (85 procent) för att dia- 

gnostisera dentinkaries på tuggytan vilket innebär en måttlig risk för 

överdiagnostik. För övriga nyare metoder för kariesdiagnostik saknas 

tillräckligt vetenskapligt underlag för att dra evidensgraderade slutsatser.

23

S B U : S   S A M M A N FAT T N I N G   O C H   S L U T S AT S E R

Hur kan kariesskador predikteras med hjälp av olika 

riskfaktorer och/eller riskindikatorer (prediktorer)?

Bakgrund

Officiell statistik för barn och ungdomar i Sverige visar att tandhälsan 

gradvis förbättrades fram till år 2000, men därefter ser man ingen 

nämnvärd förbättring. Utbredningsmönstret visar att kariesskador på 

de permanenta tändernas tuggytor dominerar från 7 fram till 14–15 års 

ålder. Därefter ökar incidensen av kariesskador på tändernas approximal-

ytor. Kariesskador på framtänder och på tändernas buckal- och lingual-

ytor (ytor som vetter mot kinderna och tungan) är relativt ovanligt idag. 

Epidemiologiska och demografiska studier visar att andelen äldre ökar, 

och att de behåller sina tänder i allt högre utsträckning. Tandköttet drar 

sig tillbaka till följd av parodontit och ålder, och leder till att rotytorna 

exponeras. Risken för karies på rotytan är relativt stor, eftersom rotytan 

har sämre motståndskraft mot syra än emaljen.

Ett stort antal tvärsnittsstudier finner ett samband mellan olika faktorer 

och kariesutveckling. Sådana studier är värdefulla för att identifiera po- 

tentiella riskfaktorer för karies men de räcker inte för att korrekt iden- 

tifiera enskilda individer med risk för karies, vilket är den avgörande 

egenskapen för en prediktionsmodell. För detta krävs longitudinella, 

helst prospektiva studier.

De flesta studier som avser kariesprediktion använder sig av modeller 

med en eller flera riskfaktorer/riskindikatorer. För att vara användbar i 

praktiken bör en bra modell för riskbedömning också vara enkel och 

billig, och den ska framför allt fungera som ett bra hjälpmedel vid 

beslutsfattande. Riskbedömning används dels för att bestämma vilken 

behandling patienten ska ha, dels för att bestämma lämpligt intervall  

till nästa undersökning.

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

24

Små barn och förskolebarn

Prediktionsmodeller

En studie med högt bevisvärde testade alternativa prediktionsmodeller 

och fann att kombinationen sociodemografiska faktorer, kostvanor 

och förekomst av mutansstreptokocker gav en sensitivitet på 87 procent 

och en specificitet på 83 procent. En ny analys gjordes då barnen var 

2,5 år; förekomst av kariesskador var då den enskilt bästa prediktorn. I 

en annan studie med högt bevisvärde gav kombinationen kariesskador 

(inkluderande initiala skador) vid start, kostvanor och förekomst av 

mutansstreptokocker högsta precisionen. Den enskilt bästa prediktorn 

var förekomst av mutansstreptokocker (sensitivitet 69 procent, specifi-

citet 78 procent). De två studierna undersöker populationer med olika 

sociodemografi, använder olika uppföljningsperioder och delvis olika 

prediktorer för riskbedömning, och jämförelser är därför svåra att göra. 

Båda fann att frekvent intag av sockerinnehållande produkter (mer än  

en gång per vecka) var signifikant korrelerat till kariesskador, men att 

den prediktiva förmågan var begränsad.

Mutansstreptokocker i saliv

Hos små barn (1–2 år) har förekomst av mutansstreptokocker som 

enskild prediktor för karies under de närmast följande 2–3 åren otillräcklig 

tillförlitlighet (antingen låg sensitivitet kombinerat med hög specificitet 

eller vice versa).

Laktobaciller i saliv

Ett stort antal studier, såväl av små barn som förskolebarn har testat 

förekomst av laktobaciller i saliv som enskild prediktor eller i modeller. 

Träffsäkerheten för att förutsäga kariesutveckling är låg.

Synligt plack

Förekomst av synligt plack på framtändernas buckalytor hos små barn 

(1–2 år) har testats som prediktor för kariesskador under de närmast 

kommande 2–3 åren men riskbedömningen har låg träffsäkerhet  

(sensitivitet 26 procent, specificitet 88 procent).

25

S B U : S   S A M M A N FAT T N I N G   O C H   S L U T S AT S E R

Barn (1–3 år) som borstar tänderna med fluortandkräm minst en gång 

per dag har större chans att vara kariesfria vid 3 års ålder än barn med 

dålig munhygien. Några slutsatser om tandborstningsfrekvens som pre-

diktor går dock inte att dra från denna enda inkluderade studie.

Kariesskador i mjölktänder som prediktor  

för kariesskador i permanenta tänder

Tre studier med minst medelhögt bevisvärde undersökte förmågan att 

förutsäga kariesskador i permanenta tänder med hjälp av kariesförekomst 

i mjölktänder. Studierna är heterogena och resultaten varierar avseende 

den prediktiva förmågan. Den genomsnittliga träffsäkerheten är 62 pro-

cent för sensitivitet och 79 procent för specificitet.

Skolbarn och tonåringar

Prediktionsmodeller

Fem studier med minst medelhögt bevisvärde testade olika predik-

tionsmodeller. I en av dessa gav tidigare kariesförekomst i kombination 

med laktobaciller den högsta precisionen, men författarna konkluderar 

att vinsten med att inkludera laktobaciller var så liten att den i prakti-

ken inte var kostnadseffektiv. Hos större barn och ungdomar har hög 

förekomst av mutansstreptokocker (>10

5

 per ml saliv) ringa värde som 

prediktor i modeller. Tidigare kariesförekomst och en samlad bedöm-

ning utifrån tillgängliga kliniska fynd gav det bästa resultatet. Ingen av 

modellerna nådde upp till den träffsäkerhet (sensitivitet ≥75 procent, 

specificitet ≥85 procent) som man satt som mål vid studiens start. Ingen 

studie fann att salivens flöde och buffringskapacitet nämnvärt bidrar till 

den prediktiva förmågan.

Sockerkonsumtion som prediktor

I flera studier konstateras att sambandet mellan sockerkonsumtion och 

kariesskador är mycket svagare idag än det var förr framför allt beroende 

på ökad fluorexposition. Detta stämmer väl med resultaten i denna rap-

port. Hos skolbarn och ungdomar (med generellt sett låg kariesförekomst 

och daglig användning av fluortandkräm) är dagligt intag av sockerinne-

hållande mellanmål inte särskilt användbart i prediktionsmodeller.

 

 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

26

Trots begränsade möjligheter att jämföra studierna är det uppenbart att 

den aktuella kariessituationen – som är ett resultat av tidigare karies-

aktivitet – är den mest effektiva prediktionsfaktorn, medan förekomst 

av plack, kariesrelaterade bakterier, salivfaktorer och fluorexposition inte 

påtagligt förbättrar den prediktiva förmågan. Det gäller framför allt hos 

skolbarn och tonåringar och kan bero på att den aktuella kariessituatio-

nen relativt väl speglar både tidigare och pågående samspel mellan de 

olika sjukdomsframkallande faktorerna.

Finns det effektiva, icke-invasiva metoder  

för att behandla tidiga kariesskador?

Bakgrund

Syftet med icke-invasiv behandling är att få initiala kariesskador att läka 

ut, stoppas eller bromsas upp i sin utveckling. Den vanligaste behandling-

en av initiala kariesskador på approximalytorna är applikation av olika 

fluorberedningar. Man har också provat applikation av andra medel, t ex 

klorhexidin och ozon som har antimikrobiell effekt. Fissurförsegling har 

också provats på tidiga kariesskador, dvs man har förseglat tuggytan med 

ett tunt plastlager, utan att först borra bort den angripna emaljen. 

Fluor

Två studier med medelhögt bevisvärde undersökte effekten av applika-

tion av fluorlack på tidiga kariesskador jämfört med enbart fluorskölj-

ning. Resultaten från studierna var motsägande. En fann att andelen 

approximala skador som blivit större var signifikant lägre i interven-

tionsgruppen medan den andra inte fann någon statistiskt säkerställd 

skillnad.

Fissurförsegling, klorhexidin, ozon

För övriga tänkbara behandlingsmetoder fanns inte ett tillräckligt antal 

studier som uppfyllde inklusionskriterierna för att man skulle kunna dra 

några slutsatser.

27

S B U : S   S A M M A N FAT T N I N G   O C H   S L U T S AT S E R

Kostnadseffektivitet för diagnostik  

och behandling av tidiga kariesskador

På grund av brist på studier saknas vetenskapligt underlag angående 

kostnadseffektivitet. Vid litteratursökningen framkom ingen studie som 

motsvarade inklusionskriterierna och som analyserar och jämför kost-

nader för diagnostik, prediktion och behandling av tidiga kariesskador. 

Därför gjordes en modellanalys som bl a visade att användning av dia-

gnostik med låg träffsäkerhet för att upptäcka kariesskador är kostnads-

drivande då det leder till ökad förekomst av behandling av falskt positiva 

fynd av karies. Detta gäller i synnerhet grupper med låg förekomst av 

karies. Kombinationen av visuell-taktil undersökning och röntgen enbart 

av positiva fynd vid visuell-taktil undersökning, leder till färre falskt 

positiva diagnoser men identifierar samtidigt färre sant positiva fall. 

Detta ger därmed högre kostnad för diagnostik per upptäckt fall än om 

röntgenundersökningen omfattar alla undersökta patienter. Om även  

kostnad för fyllning inkluderas, ger den selektiva röntgenundersökningen 

lägst kostnad per positivt fall.

Etik

De rutiner som idag används för kariesdiagnostik kan ge upphov till 

etiska frågor. Man kan ifrågasätta om det är etiskt försvarbart att utsätta 

barn för återkommande röntgenundersökningar även om stråldosen  

jämfört med annan elektromagnetisk strålning är obetydlig.  

Undersökning och behandling av sköra äldre personer, t ex på institu-

tion, kan också innebära etiska ställningstaganden när det gäller auto-

nomi och paternalism. 

Eftersom förmågan att identifiera riskindivider är begränsad, kan man 

ifrågasätta effektiviteten av preventiva insatser riktade mot dessa indivi-

der. Samtidigt kan det ifrågasättas om det är etiskt att avstå från sådana 

insatser, eftersom man inte kan utesluta att åtgärderna har en kariesföre-

byggande effekt hos den enskilda individen.

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

28

Framtida forskning

För den framtida forskningen inom området för kariesdiagnostik, finns 

ett behov av standardisering av studieuppläggningen vid in vitro-test av 

olika metoder. Det gäller metodernas tillförlitlighet, definitioner på vad 

som räknas som kariesskada, krav på att kariesförekomsten i urvalet av 

tänder ska uppges och dessutom hur olika tandgrupper och olika allvar-

lighetsgrader av kariesskadan ska vara representerade.

För att förbättra den prediktiva förmågan behöver effektivare riskfaktorer 

för karies identifieras och undersökas i väl upplagda och utförda prospek-

tiva studier av barn, unga vuxna och äldre. En annan faktor som borde 

studeras ytterligare är förmågan hos tandläkare att bedöma risk för karies 

utifrån en samlad klinisk bedömning. Studier som verifierar att identifie-

ring av riskpatienter leder till bättre vård, dvs att effekterna av riskbedöm-

ningen och den åtföljande interventionen gagnar patienten i form av bättre 

tandhälsa, saknas helt idag.

Såväl experimentella studier som kliniska iakttagelser talar för att fluor 

har effekt på tidiga kariesskador. Det vetenskapliga underlaget för 

behandling av tidiga kariesskador är dock otillräckligt för slutsatser om 

de olika metodernas effektivitet. Därför behövs fler kliniska studier med 

en genomtänkt uppläggning för att besvara denna viktiga kliniska fråga.

Det finns ett stort behov av studier som redovisar kostnadsaspekter på 

olika metoder för diagnostik och tidig behandling samt för nyttan av 

riskbedömningar för kariessjukdomens utveckling.

Tänkbara praxisförändringar

Röntgenundersökningens förmåga att korrekt identifiera kariesskador är 

begränsad. Enbart röntgenundersökning resulterar i både falskt positiva 

och falskt negativa fynd av karies. I Sverige, liksom i flera andra euro-

peiska länder, används bitewingundersökning mer eller mindre rutin-

mässigt och ofta årligen eller vartannat år i samband med att patienten 

29

S B U : S   S A M M A N FAT T N I N G   O C H   S L U T S AT S E R

undersöks. Frekvensen röntgenundersökningar visar emellertid ingen rela-

tion till tandhälsan, när man jämför olika länder. Praxis kan komma att 

ändras, så att antalet röntgenundersökningar bland barn och ungdomar 

minskar.

Barn och ungdomar som inte befinner sig i en ålder där man är mer 

benägen att få karies i de permanenta tänderna och inte heller har haft 

karies tidigare, löper liten risk att få karies under de närmaste åren. 

Effekten av att försöka riskgruppera övriga barn och ungdomar har san-

nolikt liten betydelse, med de metoder för riskbedömning som finns idag. 

Ett nytt sätt att se på riskgrupper kan komma att påverka intervallen 

mellan de regelbundna undersökningarna av barn och ungdomar, t ex att 

intervallen kommer att bli olika för barn i olika åldrar. Istället för indi-

viduell riskbedömningsstrategi kan man använda geografiska områden 

med känd hög risk för karies som enhet och mål för preventiva insatser.  

31

K A P I T E L   1   •   I n L E d n I n g

1. Inledning