Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Kapitel 6 (Behandling av tidiga kariesskador)
- Starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 1)
- Måttligt starkt vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 2)
- Begränsat vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 3)
- Otillräckligt vetenskapligt underlag
- Praxisundersökning avseende bitewingundersökning på barn och ungdomar Bakgrund
- Halland Västerbotten Stockholm Göteborg Ålder (år) Totalt
- Totalt antal under- sökta % BW % karies
- Totalt 36 613 34 297 133 673 27 012
|
Lågt bevisvärde • Test- och referensmetod utvärderade beroende av varandra • Populationen var inte beskriven på ett tydligt sätt • Test- och referensmetoder var inte tillfredsställande redovisade • Beskrivning av hur bedömningen gick till saknades • Metodens överensstämmelse var inte redovisad eller redovisades för endast en observatör • En systematisk snedvridning av resultaten kunde misstänkas. Kapitel 6 (Behandling av tidiga kariesskador) De inkluderade studiernas bevisvärde bedömdes med hjälp av protokoll (Bilaga 2), som utformades på basis av publikationer om kritisk gransk- ning/bedömning av studier om behandlingsmetoder [ 4,5].
• RCT
• Korrigerat för/diskuterat ”confounders” • Antalet ingående patienter var beräknat för god statistisk säkerhet när resultaten bedömdes (powerberäkningar)
67 K A P I T E L 2 • M E To d I K f ö r s ö K n I n g o c h u T vä r d E r I n g Av L I T T E r AT u r E n • Förklarat/analyserat bortfall • Kriterier för diagnostik och bedömarnas samstämmighet redovisade • Undersökare vid uppföljning var blindad eller oberoende.
En studie bedömdes ha medelhögt bevisvärde om den inte uppfyllde krav på en studie med högt bevisvärde men inte heller hade de brister som kännetecknade studier med lågt bevisvärde. Lågt bevisvärde • Interventions- och kontrollgrupp kunde inte anses jämförbara • Populationen var inte definierad • Stort och oförklarat bortfall • En systematisk snedvridning av resultaten kunde misstänkas.
Från de bedömda studierna extraherades data enligt de protokoll som granskningsgruppen utarbetat i förväg (Bilaga 2). Uppgifterna samman- fattades i tabeller för de olika frågeställningarna. För att indikera precisionen i de skattningar av sensitivitet och speci- ficitet som görs för diagnostiska metoder beräknas konfidensintervall. Nittiofem procents konfidensintervall har beräknats för studier med högt eller medelhögt bevisvärde där redovisade data tillåter det, dvs då antalet sanna positiva, falska negativa, sanna negativa och falska positiva utfall för en prediktor eller en modell redovisas. Konfidensintervallen har beräknats enligt Wilsons metod [ 6].
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 68
Det vetenskapliga underlaget för varje slutsats graderas som starkt, mått- ligt starkt, begränsat eller otillräckligt beroende på de granskade studier- nas bevisvärde [ 4].
Välgjorda studier med hög vetenskaplig kvalitet, gjorda på extraherade tänder, kan stödja kliniska diagnostiska studier med medelhögt bevis- värde, där man pga metodologiska problem inte kan göra en studie som uppnår högt bevisvärde. Den sammanfattande slutsatsen kan i så fall graderas som Evidensstyrka 2.
1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre.
En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Begränsat vetenskapligt underlag (Evidensstyrka 3) En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medel- högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan det vetenskapliga underlaget anges som otillräckligt eller motsägande. 69 K A P I T E L 2 • M E To d I K f ö r s ö K n I n g o c h u T vä r d E r I n g Av L I T T E r AT u r E n Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser.
När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras. Om effekten av en åtgärd har begränsat eller otillräckligt vetenskapligt underlag, liksom om det vetenskapliga underlaget helt saknas enligt de uppställda kriterierna för denna översikt, behöver det inte betyda att åtgärden är ineffektiv eller inte ska användas. Bristen på entydiga, vetenskapligt belagda resultat kan tolkas som en uppmaning till att ytterligare undersöka metoden i kliniska studier. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 70
1. Egger M, Juni P, Bartlett C, Holenstein F, Sterne J. How important are comprehen- sive literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews? Empirical study. Health Technol Assess 2003;7:1-76. 2. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The develop- ment of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accu- racy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25. 3. Altman DG. Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. BMJ 2001;323:224-8. 4. Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slut- satsernas styrka. Läkartidningen 2000;97:4414-5. 5. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literat- ure. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2598-601. 6. Altman DG, Machin D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence, BMJ Books; 2000. 71 K A P I T E L 3 • P r A x I s u n d E r s ö K n I n g Av s E E n d E B I T E w I N G U N d E R S ö K N I N G På B A R N O C H U N G d O M A R 3. Praxisundersökning avseende bitewingundersökning på barn och ungdomar Bakgrund Bitewingundersökning (tandröntgen där patienten biter på en ”vinge” som fästs på röntgenfilmen) ingår som en viktigt hjälpmedel vid karies- diagnostik, framför allt på tändernas approximalytor, som oftast inte är tillgängliga för direkt visuell inspektion. De grundläggande principerna är att onödig röntgenstrålning ska undvikas och att bitewingunder- sökning alltid ska göras på individuell indikation [ 1]. I Sverige, liksom i flera andra europeiska länder, har emellertid bitewingundersökning använts mer eller mindre rutinmässigt och ofta årligen i samband med att patienten undersöks. Gröndahl och medarbetare fann t ex att barn/ ungdomar från 9 till 18 år i genomsnitt hade fått 10,4 sådana undersök- ningar under 1980-talet [ 2]. Mellan 10 och 15 år fick mer än 90 procent av barnen årliga bitewingundersökningar. Den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdomar och den i regel långsamma progressionen av kariesskador har gjort att man sedan länge ifrågasatt nyttan av årliga bitewingundersökningar [ 3]. Istället har man föreslagit att intervall mellan bitewingundersökning kan förlängas för en stor del av individerna och bestämmas mer individuellt med hänsyn till risken för ny karies och/eller kariesprogression. Lith och medarbe- tare undersökte kariesutvecklingen i en population där man både hade en restriktiv hållning till att göra fyllningar och hade intervall mellan bitewingbilder på i genomsnitt 16 månader [ 4]. Författarna konkluderar att hos en barn- och ungdomspopulation som exponeras för en optimal fluormängd och generellt sett har låg kariesprevalens, kan intervallen mellan bitewingundersökningar förlängas utan att det påverkar tand- hälsan negativt. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 72 I vilken utsträckning förlängda intervall mellan bitewingundersökning används idag är dock oklart. Gustafsson och medarbetare konkluderar att individuellt anpassad bitewingundersökning var undantag snarare än regel hos en grupp 14–19-åringar [ 5] och Edblad och medarbetare fann att 70–80 procent av ungdomar 14–19 år hade fått årliga bitewingunder- sökningar [ 6]. De två sistnämnda studierna bygger på material från 1990-talet, och kunskapen om hur ofta bitewingundersökning görs idag på barn och ungdomar är mycket begränsad. Vi beslöt därför att göra en praxisundersökning. Metod Landsting som hade digital journal år 2004 tillfrågades om möjligheten att få ta del av data på frekvensen av bitewingundersökning på barn och ungdomar 5 till 19 år. Data extraherades av respektive IT-ansvarig på gruppnivå (dvs utan namn på enskilda individer). Genom gruppens norska medlem tillfrågades också motsvarande fylker i Norge. Förfrågan gjordes också i Danmark och Finland. Från Danmark och Finland har vi inte lyckats få fram motsvarande data som i Sverige och Norge, men enligt en nyligen publicerad kartläggning från Danmark används bite- wingundersökning inte lika frekvent som i Sverige och Norge; under perioden 3–18 år var genomsnittet 3,4 bitewingundersökningar [ 7].
I Sverige representerar urvalet i vår praxisundersökning flera geografiska områden och både storstad och landsbygd. Detsamma gäller Norge med data från två stora norska fylker, Hordaland och Østfold. Vår uppfatt- ning är därför att resultaten relativt väl representar praxis i de båda länderna.
Resultatet framgår av Tabell 3.1. Hos 5-åringar görs bitewingundersökning i relativt liten utsträckning; mellan 20 och 40 procent i Sverige och mellan 10 och 25 procent i Norge. Hos 7-åringar är frekvensen betydligt högre – i genomsnitt 72 procent i Sverige och 65 procent i Norge. Därefter stiger frekvensen markant, och man kan konstatera att mer än 90 procent av 73 K A P I T E L 3 • P r A x I s u n d E r s ö K n I n g Av s E E n d E B I T E w I N G U N d E R S ö K N I N G På B A R N O C H U N G d O M A R svenska och norska tonåringar undersöktes årligen med hjälp av bitewing- undersökning. I Stockholm har man så kallade obligatoriska intervall på 2 år mellan undersökningar och vid dessa tillfällen används bitewing- undersökning i stort sett rutinmässigt från 11 års ålder. Detsamma gäller Hallands län samt Hordaland och Østfold i Norge. Också i Västerbot- tens län och i Göteborg tar man bitewingbilder på mer än 90 procent av individerna mellan 12 och 19 år, medan Gävleborgs län har något lägre procentandel.
Om man ställer frekvensen bitewingundersökningar i relation till tand- hälsan finner man att tandhälsan förbättrats i alla de fyra nordiska länderna på ett likartat sätt trots stora skillnader i sättet att diagnostisera karies på approximalytor. I Finland används fiberoptik rutinmässigt för att diagnostisera approximala kariesskador, medan man är mycket åter- hållsam med bitewingundersökning hos barn och ungdomar (Vekhalatii 2005, personligt meddelande). Uppenbarligen spelar olika traditioner i länderna stor roll för användning av bitewingbilder som hjälpmedel vid kariesdiagnostik. Konklusioner • Enligt praxisundersökningen används bitewingundersökning som ett hjälpmedel för kariesdiagnostik i 20–40 procent av undersök- ningarna på 5-åriga barn i Sverige. I Norge var motsvarande siffra 10–25 procent. • Hos 7-åringar används bitewingundersökning i genomsnitt hos 72 procent i Sverige och 65 procent i Norge. • Från 11–12 års ålder ingår bitewingundersökning till stor del som en rutin vid kariesdiagnostik vid den regelbundna undersökningen i Sverige och Norge; i mer än 90 procent används bitewingundersök- ning vid samtliga återkommande undersökningar.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 74
och ungdomar från 5 till 19 år. Data är från 2004–2005 (Sverige 2004, Norge 2005). Halland Västerbotten Stockholm Göteborg Ålder (år) Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/ DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde Totalt antal under- sökta % BW % karies- fria dft/DFT medel- värde 5 1 918 28,4 77 0,8* 1 898 19,7
16 118 26,1
78 5 359
39,8 6 2 069 57,0 70 1,2* 1 771 39,0
97 0 5 359 39,8 7 1 876 83,0 91 0,1 1 954 69,4
91 0,1
15 883 71,3
91 0,1
90 0,2
8 2 081
93,7 84 0,3 1 931 89,7
86 0,2
83 0,3
9 2 312
98,3 78 0,4 2 134 90,3
77 0,4
17 105 93,3
74 0,5
75 0,5
10 2 444
98,7 69 0,6 2 260 91,9
71 0,5
66 0,7
11 2 674
99,1 61 0,8 2 377 91,8
64 0,7
18 603 95,3
60 0,8
61 0,8
12 2 922
99,4 55 1,0 2 653 91,1
57 0,9
6 542 91,9
54 1,1
13 2 655
99,5 50 1,3 2 551 93,7
50 1,1
18 516 99,4
47 1,4
6 542 91,9
49 1,4
14 2 817
99,8 41 1,6 2 384 93,8
40 1,6
38 1,9
15 2 676
99,5 37 2,0 2 498 92,8
36 1,9
17 594 100,0
35 2,2
34 2,2
16 2 493
99,6 32 2,4 2 256 93,8
31 2,3
29 2,7
17 2 388
99,5 28 2,6 2 361 94,5
27 2,6
15 547 100,0
27 3,0
26 3,0
18 2 349
98,3 26 3,0 2 240 94,6
23 3,0
22 3,5
19 2 939
99,6 22 3,3 3 029 93,0
19 3,3
14 307 100,0
20 3,8
3 210 96,7
18 4,0
Totalt 36 613 34 297 133 673 27 012
* Avser primära tänder. BW = Bitewingröntgenbilder; dft = Kariesskadade, fyllda primära tänder; DFT = Kariesskadade, fyllda permanenta tänder
75 K A P I T E L 3 • P r A x I s u n d E r s ö K n I n g Av s E E n d E B I T E w I N G U N d E R S ö K N I N G På B A R N O C H U N G d O M A R
5 1 918 28,4 77 0,8* 1 898 19,7
16 118 26,1
78 5 359
39,8 6 2 069 57,0 70 1,2* 1 771 39,0
97 0 5 359 39,8 7 1 876 83,0 91 0,1 1 954 69,4
91 0,1
15 883 71,3
91 0,1
90 0,2
8 2 081
93,7 84 0,3 1 931 89,7
86 0,2
83 0,3
9 2 312
98,3 78 0,4 2 134 90,3
77 0,4
17 105 93,3
74 0,5
75 0,5
10 2 444
98,7 69 0,6 2 260 91,9
71 0,5
66 0,7
11 2 674
99,1 61 0,8 2 377 91,8
64 0,7
18 603 95,3
60 0,8
61 0,8
12 2 922
99,4 55 1,0 2 653 91,1
57 0,9
6 542 91,9
54 1,1
13 2 655
99,5 50 1,3 2 551 93,7
50 1,1
18 516 99,4
47 1,4
6 542 91,9
49 1,4
14 2 817
99,8 41 1,6 2 384 93,8
40 1,6
38 1,9
15 2 676
99,5 37 2,0 2 498 92,8
36 1,9
17 594 100,0
35 2,2
34 2,2
16 2 493
99,6 32 2,4 2 256 93,8
31 2,3
29 2,7
17 2 388
99,5 28 2,6 2 361 94,5
27 2,6
15 547 100,0
27 3,0
26 3,0
18 2 349
98,3 26 3,0 2 240 94,6
23 3,0
22 3,5
19 2 939
99,6 22 3,3 3 029 93,0
19 3,3
14 307 100,0
20 3,8
3 210 96,7
18 4,0
Totalt 36 613 34 297 133 673 27 012
* Avser primära tänder. BW = Bitewingröntgenbilder; dft = Kariesskadade, fyllda primära tänder; DFT = Kariesskadade, fyllda permanenta tänder
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 76
* Avser primära tänder. BW = Bitewingröntgenbilder; dft = Kariesskadade, fyllda primära tänder; DFT = Kariesskadade, fyllda permanenta tänder
Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|