Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Hur ser kariesförekomsten ut i befolkningen
- Förändring i synsättet på behandling
- Metoder för att diagnostisera karies
- Behandling av tidiga kariesskador
- Hälsoekonomiska aspekter
- Andra frågeställningar som rapporten undersöker
- Validitet och reliabilitet
- Mått för att beskriva träffsäkerhet/tillförlitlighet hos diagnostiska/prognostiska test
|
Bakgrund Karies är en kronisk sjukdom som vi är mottagliga för hela livet. Den är den vanligaste orsaken till tandvärk och tandförlust, vilket bl a kan påverka utseende, tal och tuggfunktion. Hos barn är karies en av de vanligaste sjukdomarna. Faktorer involverade i kariesprocessen inkluderar förutom hög förekomst av kariogena bakterier, frekvent intag av socker- innehållande produkter, dålig munhygien, otillräcklig fluorexponering, försämrad salivfunktion också beteende- och livsstilsfaktorer. Risken för karies är indirekt också beroende av socioekonomiska och psykosociala fak- torer. Faktorer som är involverade i kariesprocessen illustreras i Figur 1.1. Karies progredierar långsamt hos de flesta människor och kariesproces- sen kan helt avstanna framför allt i tidiga stadier. Ofta är dock sjukdo- men inte självbegränsande och utan adekvat vård kan processen fortsätta tills tanden är förstörd. Hur individens livskvalitet och välbefinnande påverkas av karies är litet studerat, men att tänderna har stor betydelse för vår självkänsla och självbild är uppenbart. Tandlösa individer som intervjuades om hur de upplevde sin situation berättade förutom om problem med att äta också om skam- och mindervärdighetskänslor, och om hur ångest och rädsla för att bli avslöjade påverkade deras liv [1]. Karies uppstår genom att organiska syror som bildas av bakterier på tandytan löser upp mineral i tandens hårdvävnader (emalj och dentin). När syraattacken avtar kan förlorad tandsubstans delvis återuppbyggas (remineraliseras). Fluoridjoner i tillräcklig koncentration runt tanden spelar en viktig roll vid remineralisering. Den tidiga kariesskadan (initial karies) karakteriseras av en intakt yta (ingen makroskopiskt för- lust av tandsubstans). Emaljen har dock förlorat sin naturliga translucens (genomtränglig för ljus), och skadan ses som en kritaktig fläck. Om demineralisering dominerar över remineralisering, faller emaljen till slut sönder och en kavitet, ett ”hål” uppstår. Kariesprocessen kan beskrivas utifrån kliniska tecken och symtom, från subkliniska till allt gravare 31 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 32 sönderfall av tanden, då patienten kan få symtom, se Figur 1.2. Så länge emaljens yta är intakt används icke-invasiva behandlingsmetoder (t ex behandling med olika fluorpreparat), medan behandling med fyllning oftast görs när en kavitet uppstått eller när skadan har progredierat in i dentinet. I praktiken handlar diagnostik dels om att bedöma symtomen (mineralförlusten), dvs skadans omfattning och utbredning, dels om att värdera själva processen, dvs att bedöma om den är pågående eller har avstannat. Som begrepp används karies både för att beteckna kariespro- cessen och symtomet, dvs den skada som uppstår till följd av processen. Hur ser kariesförekomsten ut i befolkningen? Tabell 1.1–1.3 visar kariesförekomsten hos svenska barn i åldrarna 3, 6, 12 och 19 år från år 1985 till 2005. Uppgifterna är hämtade från Socialstyrel- sens rapport ”Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2005” [2]. Rap- porten är baserad på klinikers registreringar och gäller kariesskador som når in i dentinet. Kariesskador som är begränsade till emaljen redovisas inte i rapporten, vilket innebär en underregistrering av kariessjukdomen. Som framgår av tabellerna var karies tidigare en betydligt vanligare sjukdom bland barn och ungdomar, och en stor del av populationen hade många kariesskador. Idag är sjukdomen snedfördelad och majorite- ten av barn och ungdomar har relativt god tandhälsa. Utmaningen idag är därför att på effektivaste sätt identifiera den mindre andel av popu- lationen som utgör en riskgrupp för att få omfattande kariesskador. För vuxna saknas nationella data, men regionala undersökningar visar att snedfördelningen successivt minskar med ökande ålder. Man kan också konstatera att alltfler äldre behåller sina tänder, och att risken för karies på rotytor ökar ju äldre vi blir [3,4].
Hur utvecklas karies om vi avstår från att behandla? Hur ser naturalför- loppet ut? Frågorna kan kanske tyckas främmande, men de är viktiga eftersom effekten av behandling bara kan värderas om man jämför med att inte behandla. Hos barn i Stockholm födda på 1950-talet var 94 pro- cent av permanenta första molarers tuggytor fyllda vid 8-års ålder, dvs ungefär två år efter tändernas frambrott [5]. Hos en grupp barn i Umeå
33 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g födda 1966 som omfattats av ett kariesförebyggande program och borstat tänderna regelbundet med fluortandkräm hade 25 procent av barnen kariesfria permanenta första molarer (motsvarande 41 procent av tuggytorna) 2,5 år efter eruption [6]. Även om populationerna inte är helt jämförbara, indikerar resultaten att tandhälsan hade förbättrats. Perma- nenta första molarens tuggyta (Figur 1.3) anses fortfarande vara den mest kariesdisponerade tandytan i det unga permanenta bettet, men vår kun- skap om naturalförloppet hos dagens barnpopulation med generellt sett god tandhälsa och regelbunden fluorexponering är mycket begränsad. Hos en grupp 9-åringar i Stockholm, födda 1996, och med generellt sett låg kariesprevalens, hade endast 13 procent av barnen en eller flera tuggytor med kavitet/dentinkaries på permanenta första molarer [7]. Detta visar att kariessjukdomen är avsevärt mindre allvarlig idag jämfört med 1960- talet, och att karies i allmänhet utvecklas relativt långsamt också på denna tandyta hos barn med generellt sett god tandhälsa. Karies naturalförlopp på tändernas approximalytor har undersökts i flera studier [8–11]. Resultaten visar att en kariesskada i emaljen ”över- levde” utan att progrediera in till dentinet i >8 år (medianvärde), och att en skada som nått till dentinet överlevde utan att fortskrida ytterli- gare i dentinet i >3 år. I primära tänder var motsvarande överlevnadstid i emaljen betydligt kortare (2,5 år). Siffrorna är medianvärden, vilket innebär att hälften av skadorna överlevde kortare tid medan hälften överlevde längre tid än de angivna värdena. Samtliga dessa studier är gjorda på personer som exponerats för fluor bl a i tandkräm och som deltagit i preventionsprogram. Man kan alltså konstatera att kariespro- cessen idag i allmänhet är långsam. Det är dock viktigt att betona att för den enskilda patienten finns alltid en osäkerhet om progressionen av en kariesskada, och att vårt beslut om val av behandling alltid görs med en viss osäkerhet.
Kariesdiagnostik görs på olika nivåer och med olika frågeställningar. En patient som kommer med symtom innebär att vi med hjälp av patientens berättelse och klinisk undersökning identifierar rätt tand och ställer en diagnos. Men i de flesta fall kommer patienten för regelbunden kontroll
K a r i e s – d i a g n o s t i K , r i s K b e d ö m n i n g o c h i c K e - i n va s i v b e h a n d l i n g 34 av tandhälsan och har inga symtom. Syftet med kariesdiagnostik är då att bedöma sannolikheten för att det finns en kariesskada som behöver någon form av intervention långt innan patienten har några symtom. Ett beslut om någon form av intervention syftar då till att förhindra att ytterligare tandsubstans går förlorad, att patienten i framtiden ska få symtom, riskera rotbehandling eller förlust av tanden.
Den observerade relativt långsamma progressionen har lett till att behand- lingsfilosofin successivt ändrats till en alltmer restriktiv inställning till operativ behandling till förmån för behandling med icke-invasiva metoder. Som en följd av detta handlar kariesdiagnostik idag därför ofta också om att bedöma om en kariesskada har förändrats: om den har avstannat, är oförändrad eller har fortskridit och bedöma risken för progression om man väljer att avvakta med att restaurera. En initial kariesskada kan remineralisera och ”läka” även om ett ärr ofta kvarstår i form av ett opakt eller mörkfärgat område [12]. När en kavitet uppstått är skadan irreversibel i den meningen att förlorad tandsubstans inte kan återskapas. Men även när en kavitet uppstått kan kariesproces- sen avstanna och fortsatt progression av skadan förhindras. Det förut- sätter dock att kaviteten är tillgänglig för mekanisk rengöring, dvs att bakteriebeläggningar kan avlägsnas effektivt. I praktiken innebär det att en kavitet, framför allt på tändernas approximalytor, behöver åtgärdas med fyllning, eftersom en sådan kariesskada oftast inte är tillgänglig för effektiv rengöring. Den viktigaste diagnostiska frågeställningen är här att avgöra om en kavitet finns eller inte snarare än att avgöra om karies- processen nått till dentinet eller inte. Metoder för att diagnostisera karies De vanligaste metoderna för att diagnostisera karies är visuell-taktil undersökning (inspektion med blotta ögat kombinerat med användning av en sond) ofta kompletterad med röntgenundersökning (med så kallad bitewingteknik). För dessa metoder fokuserar nästan all litteratur på dia- gnostik av närvaro av emalj- och dentinkaries. Som nämnts ovan, handlar 35 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g diagnostik emellertid ofta också om att bedöma förändring av en tidigare diagnostiserad skada, dvs att bedöma om skadan har fortskridit eller inte eller om en kavitet uppstått. Sådana metoder har föreslagits, men deras tillförlitlighet är litet studerad. Kunskaperna om tillförlitligheten hos metoder för att diagnostisera karies på rotytor och i anslutning till fyll- ningar (sekundärkaries) är också begränsad. Som komplement till visuell-taktil undersökning och röntgenundersök- ning har flera alternativa metoder föreslagits på senare år. Detta gäller framför allt diagnostik i ett tidigt skede av sjukdomsprocessen. Dessa alternativ har dock inte slagit igenom i det kliniska arbetet. Kunskapen om de diagnostiska metodernas effektivitet och hur de på bästa sätt ska användas och eventuellt kombineras, är bristfällig. Denna rapport undersöker följande frågeställningar när det gäller kariesdiagnostik: • Hur bra är klinisk diagnostik för att påvisa karies i dentinet (tandbenet) och i emaljen i relation till en referensmetod? • Hur bra är klinisk diagnostik för att påvisa sekundärkaries och rotkaries i relation till en referensmetod? • Kan man skilja mellan aktiv (pågående) och inaktiv (avstannad) karies? Följande diagnostiska metoder granskas: visuell-taktil undersökning, röntgenundersökning, fiberoptisk transillumination (FOTI), elektriskt motstånd (impedans) och fluorescensmetoder. Riskbedömning/prognos Hos skolbarn och ungdomar är 60–70 procent av all behandlingskrä- vande karies koncentrerad till cirka 20 procent av individerna [13]. Om tandhälsan kan förbättras för denna grupp, blir vinsten därför avsevärd inte bara för individen utan också för samhället genom minskade kost- nader. Strategin att tidigt identifiera riskindivider och rikta förebyg- gande insatser till dem innebär också bättre resursutnyttjande genom att icke riskindivider inte behöver förebyggande insatser i samma utsträck- K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 36 ning. Riskbedömning görs rutinmässigt; varje patient riskbedöms dels för att bestämma vilken behandling patienten ska ha, dels för att bestämma lämpligt intervall till nästa undersökning. Vanliga variabler som ingår i en riskbedömning är: • Allmänmedicinska förhållanden • Demografiska, socioekonomiska och psykosociala faktorer • Den aktuella kariessituationen: antal befintliga karierade och fyllda ytor, antal initiala kariesskador, progression av kariesskador sedan föregående undersökning • Munhygien och kostvanor • Bakteriologiska tester (förekomst av mutansstreptokocker och/eller laktobaciller i saliv) • Salivfunktion (flöde och buffring). Praxis varierar mellan kliniker/landsting både avseende vilka riskfaktorer som används, hur dessa vägs samman och hur risk/icke risk för nya karies- skador värderas. Kunskapen om hur effektiva dessa riskfaktorer är (var för sig eller i kombination) för att identifiera risk- och icke riskindivider för framtida karies är otillräcklig. Man brukar skilja på riskfaktorer och riskindikatorer (eller riskmarkö- rer) för karies. För att identifiera riskfaktorer krävs prospektiva studier, medan tvärsnittsstudier endast kan identifiera riskindikatorer/risk- markörer (som kan vara riskfaktorer, och som ibland kallas potentiella riskfaktorer). I övrigt används begreppen på olika sätt och entydiga definitioner saknas. I denna rapport har vi valt att använda följande indelning av riskfaktorer för karies [14]: • Biologiska riskfaktorer: mutansstreptokocker, sockerkonsumtion, förekomst av plack, fluorexponering. 37 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g • Demografiska riskfaktorer (sådana som inte kan påverkas): ålder, kön, ras/etnicitet. • Socioekonomiska/psykosociala riskfaktorer: lågt socioekonomiskt status (t ex låg utbildningsnivå, arbetslöshet, trångboddhet), äldre som bor ensamma, tandvårdsrädsla. I denna rapport undersöks följande frågeställningar avseende riskbedömning: • Hur effektiva är de olika metoder som används i kliniken – var för sig eller i kombination – för att förutsäga vilka kariesfria individer som kommer att få karies? • Hur effektiva är de olika metoder som används i kliniken – var för sig eller i kombination – för att förutsäga vilka individer som kommer att få fler kariesskador?
I en tidigare rapport undersöktes effekten av olika metoder för att före- bygga karies [15]. I denna rapport studeras effekten av icke-invasiva metoder för att förhindra progression av redan befintliga skador, som befinner sig i ett tidigt skede i kariesutvecklingen (initiala skador). Kariesdiagnostik, riskbedömning (identifiering av riskgrupper, riskin- divider eller risktänder) och behandling av tidiga kariesskador (initiala skador), i synnerhet hos barn och ungdomar utgör en väsentlig del av tandläkarens eller tandhygienistens dagliga kliniska arbete. Begreppen hör nära samman på så sätt att en kariesdiagnos leder till en riskbe- dömning som i sin tur utgör grunden för behandlingsbeslut. Man väljer mellan att inte göra någonting, att göra en icke-invasiv (ingen mekanisk avverkning) behandling, som syftar till att förhindra att kariesskadan ska utvecklas vidare eller en operativ behandling, dvs att avlägsna den karierade delen av tanden och ersätta den med en fyllning.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 38 Betydelsen av effektiv tidig behandling har kommit alltmer i fokus och därmed också vikten av att tillförlitligt kunna diagnostisera karies i ett tidigt skede av sjukdomsprocessen [16,17]. Ett viktigt skäl till att und- vika fyllningar är att det inte finns några fyllningsmaterial som är lika bra som den egna tandsubstansen, vars uppbyggnad är snillrikt kon- struerad för att effektivt motstå slitage och tuggtryck. Omgörning av en fyllning, t ex pga nya kariesangrepp i anslutning till fyllningen bidrar dessutom till att så småningom underminera tandkronan med risk för tandfraktur. Därför är det angeläget att stoppa kariesprocessen i ett tidigt skede innan en alltför stor förlust av tandsubstans inträffat, och en fyllning måste göras. En viktig fråga för klinikern är följaktligen om den initiala kariesskadan kan behandlas framgångsrikt med icke-invasiva metoder, eller om den effektivaste behandlingen är en fyllning. I 6–8 års ålder är tidiga kariesskador vanliga på nyframbrutna första permanenta molarers tuggytor. Hos tonåringar är det vanligt med sådana skador på tändernas approximalytor; svenska 19-åringar har i genomsnitt mer än fem sådana skador [18,19]. Stora resurser används för att förhindra att dessa skador utvecklas vidare, men det finns varierande uppfattningar om vilka behandlingsstrategier som är mest effektiva för att stoppa och läka dessa tidiga kariesskador. För icke-invasiv behandling av tidiga kariesskador är frågeställningarna i denna rapport: • Finns det effektiva, icke-invasiva metoder (ingen mekanisk avverk- ning) för att behandla tidiga, makroskopiskt intakta (initiala) karies- skador på tandkronan? • Finns det effektiva, icke-invasiva metoder (ingen mekanisk avverk- ning) för att behandla tidiga kariesskador på rotyta? 39 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g Hälsoekonomiska aspekter Samhällets kostnader för undersökning och behandling av karies i tidigt skede omfattar dels tandvårdens kostnader, dels värdet av den tid som åtgår för barn och föräldrar vid undersökningar och eventuell behand- ling liksom transportkostnader för att komma till tandläkare. En beräkning avgränsad till tandvårdens kostnader för enbart under- sökningar visar att dessa årligen uppgår till cirka 380 miljoner kronor för åldersgrupperna 3–19 år, baserat på resultat av praxisundersökningen (Kapitel 3) och ersättningar i tandvården i Västra Götaland år 2006. Summan motsvarar mindre än 3 procent av tandvårdens totala kostna- der i Sverige. Fördelat på samtliga individer 3–19 år beräknas kostnaden för undersökning till 216 kronor per individ. För ekonomiska aspekter är frågeställningarna i denna rapport: • Vilken diagnostisk metod är mest kostnadseffektiv? Ökar kombination av metoder kostnadseffektiviteten? • Vilken diagnostisk metod är mest kostnadseffektiv när behandlingskostnaden inkluderas?
• Finns biverkningar och risker med de granskade metoderna? • Etiska aspekter.
För att underlätta förståelsen beskrivs här några vanliga uttryck som används i rapporten.
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 40
Validiteten (tillförlitligheten eller riktigheten) hos resultaten betyder hur väl man i realiteten lyckats mäta det man avsett att mäta. Olika aspekter på validitet framgår av Faktaruta 1.1. I denna rapport har enbart krite- rievaliditet accepterats. Kvaliteten på en studie är beroende både av den interna och externa validiteten. Den interna validiteten är ett uttryck för hur tillförlitliga resultaten är, dvs att det inte finns några inbyggda systematiska fel i urval eller metoder, eller att det inte finns skäl att miss- tänka att okända faktorer kan ha snedvridit resultaten. Ett exempel på ett systematiskt fel är när bortfallet i en studie är alltför stort. Om man inte får veta varför individerna har försvunnit under studiens gång är risken stor att dessa ”försvunna” individer avviker i ett eller flera avseen- den från dem som är kvar i studien. Ett exempel på en okänd faktor som kan påverka resultaten (så kallad ”confounding factor”) är om man inte känner till hur mycket fluor individerna exponeras för i en studie där man undersöker förekomsten av mutansstreptokocker som en riskfaktor för karies. Ett annat exempel på en faktor som kan snedvrida resultaten är om ett okänt antal individer behandlats med fissurförsegling i en studie som bedömer risk för framtida tuggytekaries. Den externa validiteten är ett uttryck för i vilken grad man kan gene- ralisera, dvs överföra resultaten från en studie till att gälla också andra populationer och andra omständigheter. Därför är det av avgörande betydelse att det studerade urvalet är väl definierat, t ex hur stor andel friska ytor eller dentinskador som ingår i en in vitro-studie där man stu- derar den röntgenologiska förmågan att upptäcka karies på approximal- ytor. Om t ex andelen ytor med dentinkaries är betydligt större och/eller andelen friska ytor betydligt färre än hos patienter i praktiken, kan den externa validiteten hos studien ifrågasättas. När det gäller riskbedöm- ning är det på samma sätt viktigt att urvalet av individer som använts för att bestämma förmågan att bedöma risken för framtida karies är väl beskrivet. Reliabiliteten (noggrannheten, precisionen) hos en diagnostisk metod är ett uttryck för hur väl t ex en kariesdiagnos överensstämmer mellan olika undersökare eller hur väl samma undersökare kan upprepa en specifik diagnos vid ett senare tillfälle. Överensstämmelsen inom eller 41 K A P I T E L 1 • I n L E d n I n g mellan undersökare kan sammanfattas på olika sätt; som hur många procent av ett antal diagnoser man är överens om, som korrelationskoef- ficienter eller som kappavärde. Kappavärdet används ofta för att beskriva en diagnostisk metods reliabilitet. Kappavärdet är den observerade över- ensstämmelsen justerad för sannolikheten att överensstämmelsen beror på slumpen. Faktaruta 1.2 visar hur kappavärdet beräknas. Mått för att beskriva träffsäkerhet/tillförlitlighet hos diagnostiska/prognostiska test Begreppen diagnostik och riskbedömning eller prognos hör nära samman eftersom diagnostik är en förutsättning för att göra en risk- bedömning eller en prognos. Hur tillförlitlig eller träffsäker en dia- gnostisk metod eller en metod för riskbedömning är, mäts också med samma mått. En bra metod ska vara tillräckligt känslig för att missa så få av dem som är/blir sjuka (har eller kommer att få mycket karies) som möjligt och samtidigt ge så få ”falska alarm” som möjligt, dvs friska/icke riskindivider ska också identifieras med hög träffsäkerhet. Beräkningen förutsätter att man kan jämföra utfallet med någon standard eller refe- rensmetod. När det gäller kariesdiagnostik används ofta histologisk eller mikroradiografisk undersökning som bästa tillgängliga referensmetod (”gold standard”). För att mäta tillförlitligheten hos metoder för riskbe- dömning krävs longitudinella studier, som helst bör vara prospektiva, dvs att uppföljningen görs framåt i tiden.
Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|