Симптоматическая артериальная гипертензия

КЛАССИФИКАЦИЯ

Для оценки функционального состояния почек используется несколько разных классификаций. По нашему мнению, наиболее простой и рациональной следует признать классификацию АНФН, которая выделяет 5 стадий поражения почек (табл. 2.2). Показатель СКФ принят как наилучший индекс для оценки общей функции почек как у здоровых, так и у пациентов с патологией. Как уже отмечалось, в норме показатель СКФ зависит от пола, массы тела и снижается с возрастом. Величина СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² является критерием диагноза ХЗП независимо от наличия других признаков поражения или заболевания почек, поскольку при таком значении этого показателя следует констатировать потерю половины нормальной функции почек, что означает высокий риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2.2. Стадии ХЗП согласно АНФН

Стадия	Название	СКФ (мл/мин/1,73 м^2)
1	Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ	≥90
2	Поражение почек с незначительно сниженной СКФ	60–89
3	Поражение почек с умеренно сниженной СКФ	30–59
4	Поражение почек со значительно сниженной СКФ	15–29
5	Конечная стадия почечной недостаточности	<15 или гемодиализ

В Украине существует классификация ХПН, которая была утверждена приказом МЗ Украины № 05/462 от 30.09.2003 г. (табл. 2.3). Различия между приведенными классификациями состоят в том, что первая характеризует стадию заболевания, а вторая лишь стадию ХПН. Известно, что на ранних стадиях поражения при АГ отмечают повышение СКФ (>133 мл/мин/1,73 м²) и появление микроальбуминурии. Это состояние еще не является ХПН, о которой можно говорить только при снижении СКФ, но признаки поражения почек уже можно констатировать. На ранних стадиях ХЗП (пиелонефрита, гломерулонефрита) отмечают изменения в осадке мочи, протеинурию, морфологические нарушения по данным УЗИ, тем не менее при выявлении нормальной СКФ ХПН еще не диагностируется. Поэтому классификация АНФН является более универсальной и пригодной для практики.

Таблица 2.3. Степени ХПН

Степень	СКФ (мл/мин/1,73 м^2)	Уровень креатинина (мкмоль/л)
1	<90>60	>123<176
2	<60>30	>176<352
3	<30>15	>352<528
4	<15	>528

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая оценка больных с ХЗП и АГ

У больных с ХЗП необходимо определить: тип поражения (заболевания) почек, коморбидные состояния, тяжесть поражения функции почек (количественно), риск прогрессирования почечной дисфункции, наличие и риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Заболевание почек определяют при наличии клинических признаков их поражения, а также значимых характерных изменений в анализах крови, мочи или показателях визуализирующих обследований. Перечень основных причин ХЗП приведен в табл. 2.4.

Таблица 2.4. Типы ХЗП

Диабетическое поражение почек	тип I и тип II сахарного диабета
Недиабетическое поражение почек	поражение клубочков (аутоимунное заболевание, системная инфекция, действие токсических веществ и лекарств, опухоль) поражение сосудов (патология больших артерий, АГ, микроангиопатия) тубулоинтерстициальная патология (инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей, действие токсических веществ и лекарств) кистозное поражение (поликистоз почек)
Поражение трансплантированной почки	реакция отторжения действие токсических веществ и лекарств (в том числе циклоспорина) гломерулопатия трансплантата вторичные поражения клубочков

Всем больным при подозрении на наличие ХЗП необходимо контролировать уровень АД. Кроме того, следует определить уровень креатинина в сыворотке крови (критическим, по мнению экспертов, являются значения 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/ дл) для женщин) и вычислить СКФ, а также провести общий анализ мочи с микроскопией осадка и определением протеинурии. При наличии признаков патологии обязательным является проведение УЗИ почек, определение электролитного баланса крови и специальных анализов мочи для определения суточной протеинурии (при необходимости микроальбуминурии), лейкоцитурии и концентрационной функции почек. Клиническими предпосылками для расширенного обследования должны быть: наличие АГ, сахарного диабета, аутоимунных заболеваний, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, обструкции нижнего отдела мочевыводящих путей (в том числе аденомы простаты), неоплазм почек и мочевого тракта, семейный почечный анамнез, перенесенный эпизод ОПН, потеря массы почек (операция, травма, инфаркт), низкая масса тела при рождении, применение нефротоксических веществ. Кроме того, необходимо определить уровень ХС и его фракций в сыворотке крови. У больных с ХЗП чаще, чем в общей популяции, отмечают дислипидемии, которые, безусловно, повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.

В табл. 2.5 представлена взаимосвязь между клиническими проявлениями при ХЗП, а в табл. 2.6 — взаимосвязь между типом поражения почек и клиническими проявлениями.

Таблица 2.5. Симптомы и синдромы при ХЗП

Клинические проявления	СКФ (мл/мин/ 1,73 м^2)	Протеинурия	Изменения в осадке мочи	Изменения при визуализирующем обследовании	Другие состояния
Снижение СКФ	15–89	НА	НА	НА	Осложнения, связанные со снижением СКФ
Конечная стадия ХПН	<15 или на диализе	НА	НА	НА	Уремия, анемия, дислипидемия, АГ
Нефритический синдром (нефрит)	НА	Обычно >1,5 г/сут	Эритроциты	НА	Отеки, повышенное АД
Нефротический синдром (нефроз)	НА	>3,5 г/сут	Эритроциты, цилиндры	НА	Отеки, снижение уровня альбумина крови, повышение уровня липидов, АГ
Почечный тубулярный ацидоз	Обычно в норме	Обычно <1,5 г/сут	Обычно норма	Обычно норма	Водно-электролитные нарушения, гипоизостенурия
ХЗП с признаками поражения мочевого тракта	НА	Обычно <1,5 г/сут	НА	Обычно есть нарушение	Наличие бактериурии, камешков, признаков обструкции
Асимптомные изменения в анализе мочи (протеинурия, гематурия, пиурия)	>90	<3,5 г/л	Эритроциты, лейкоциты, цилиндры	НА	Нет
Асимптомные изменения при рентгенологическом и радиологическом обследовании	>90	Обычно норма	Обычно норма	Гидронефроз, расширение чашечно-лоханочной системы (при пиелографии), расширение трубочек, кисты, асимметрия размеров или функции	Нет
АГ, связанная с ХЗП	НА	±	±	±	Повышенное АД

Примечания: НА — не применяется для характеристики; ± — может быть, может не быть.

Таблица 2.6. Симптоматика при различных типах поражения почек

Заболевание почек	Клинические проявления
Диабетическое поражение почек (при I и II типе)	Асимптомные изменения в моче (альбумин-, протеинурия), нефротический синдром
Гломерулярное поражение: пролиферативный гломерулонефрит невоспалительные заболевания	Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (гематурия и протеинурия) Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (протеинурия)
Поражение сосудов почек: сосуды крупного калибра сосуды среднего калибра сосуды малого калибра	Повышенное АД, асимптомные аномалии при визуализирующем обследовании, в дальнейшем снижение функции и размера почки на стороне поражения Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (протеинурия) Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (гематурия)
Тубулоинтерстициальное заболевание: тубулоинтерстициальный нефрит Невоспалительные заболевания	Симптомы поражения мочевого тракта, почечный тубулярный ацидоз, асимптомные изменения в моче (пиурия, цилиндрурия), асимптоматические изменения при визуализирующих исследованиях, нарушение концентрационной функции почек Почечный тубулярный ацидоз, асимптомные изменения в моче (протеинурия, пиурия, цилиндрурия) Асимптомные изменения при визуализирующем исследовании
Кистозные заболевания	Симптомы поражения мочевого тракта, асимптомные изменения в моче, асимптомные изменения при визуализирующем исследовании
Заболевание трансплантированных почек	Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (пиурия, протеинурия), нефротический синдром

В рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007) значительное внимание уделяется стратификации риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня АД, наличия общих факторов риска, поражения органов-мишеней и клинических состояний, связанных с АГ, что определяет терапевтическую тактику ведения больных. Согласно этим рекомендациям наличие незначительного нарушения функции почек при уровне АД >130–139/85–89 мм рт. ст. характеризуется высоким (20–30%) или очень высоким (>30%) риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений на протяжении следующих 10 лет и нуждается в активном терапевтическом вмешательстве. Нарушение функции почек определяется по повышению уровня креатинина сыворотки крови (>107 мкмоль/л у женщин и >115 мкмоль/л у мужчин), снижением величины клубочковой фильтрации (<60–70 мл/мин) и наличием микро- (30–300 мг/сут) или макропротеинурии (>300 мг/сут).