Симптоматическая артериальная гипертензия

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с ХЗП

Определение СКФ. Наиболее точно диагноз ХЗП может быть установлен с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Даже у здорового человека с возрастом функция почек ухудшается: в среднем после 40 лет СКФ снижается на 1% за год (1–2 мл/мин). Наличие ХЗП ускоряет снижение функции почек, а развитие АГ еще больше ускоряет этот процесс — у нелеченных больных с ХЗП и АГ уменьшение СКФ составляет 12–15 мл/мин. Мониторинг СКФ позволяет врачу четко прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность лечебных мероприятий.

Таким образом, основой для оценки функции почек является определение СКФ. В клинике для ее определения используют ряд различных методов, которые позволяют врачу в реальных условиях оценивать степень поражения почек. Наиболее точным методом являются определения СКФ по принципу клиренса — «очищения», который впервые предложил Van Slyke в 1929 г. В клинике для характеристики величины СКФ методом прямого измерения клиренса чаще всего применяются такие вещества, как инулин, эндогенные креатины, мочевина, ЭДТА-⁵¹Сr (ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота), ДТПА-^99mТс (ДТПА — диэтилентриаминпентауксусная кислота), ¹²⁵I, ¹³¹I натрия йоталамат и согласно последним исследованиям — цистатин-С.

Широкое внедрение радиоизотопов в медицинскую практику сделали более доступным определение величины СКФ с помощью соединений, которые экскретируются почками тем же путем, что и инулин: ЭДТА-⁵¹Сr, натрия йоталамат, ДТПА-^99mТс.

Измерения проводятся по стандартной методике клиренса, когда вещество, меченное изотопом, вводится внутривенно, после чего через определенные промежутки времени берут 1 или чаще 2 пробы крови и собирают мочу. По активности изотопа в моче и крови, которые отвечают концентрации соединения, определяют величину клиренса. Этот метод является золотым стандартом (корреляция с клиренсом инулина 0,97) для определения величины СКФ.

Таким способом СКФ можно определить отдельно для каждой почки. Особое внимание следует уделять тому, что перед проведением исследования больной вел обычный образ жизни и не имел значительных ограничений относительно употребления жидкости.

Преимущества данного метода исследования — точность определения СКФ и относительная простота выполнения. Недостатки: 1) необходимость иметь специализированную лабораторию с подготовленным персоналом и дорогостоящей техникой; 2) относительно высокая стоимость исследования, что не позволяет проводить исследования всем больным с АГ; 3) невозможность, особенно для реносцинтиграфии, частого проведения и, соответственно, применения для контроля терапевтического вмешательства.

Учитывая актуальность определения состояния почек у широкого круга пациентов (с АГ, ХЗП) и технические трудности определения клиренсов веществ, были предложены расчетные методы оценки фильтрационной функции почек только по концентрации креатинина сыворотки крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы пациента.

Наиболее широко и долго применяется формула Cockroft — Gault (1976):

где КК (клиренс креатинина) выражается в мл/мин, масса тела — в кг, возраст — в годах, креатинин сыворотки крови — в мг/дл (при необходимости для перерасчета мкмоль/л делят на коэффициент 88). Величина КК равняется стандартизованному к площади тела уровню СКФ. Эта формула используется для определения наличия и степени почечной недостаточности, при подборе дозы препаратов, которые экскретируются почками, при оценке эффективности терапии в плане предупреждения или замедления прогрессирования ХЗП.

Кроме того, широкое распространение за более высокую точность получила в последние годы сокращенная формула исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), в которой учитывается возраст, пол, раса и уровень креатинина сыворотки крови:

СКФ = 186 х (креатинин сыворотки крови)^-1,154 х (возраст)^-0,203 х (0,742 если женщина) х (1,210 если негроидная раса),

где СКФ — в мл/мин/1,73 м², возраст — в годах, креатинин сыворотки крови — в мг/дл.

В многоцентровых исследованиях, в том числе MDRD, была доказана достаточная точность расчетных методов определения СКФ для использования на популяционном уровне, а также экономическая нецелесообразность использования прямых методов оценки СКФ для широкой популяции больных. Определение СКФ по формуле Cockroft — Gault у взрослых как стандарт рекомендован АНФН и признается во всем мире. Эта формула более простая для расчета (не нужно определять сложный корень) и, по мнению ведущих экспертов Украины, является достаточно точной для нашей популяции, поскольку количество пациентов негроидной расы в повседневной практике очень незначительно.

В отделении симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» было проведено проспективное исследование относительно определения динамики состояния почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на фоне лечения.

В исследование был включен 51 пациент с различной степенью ренопаренхиматозной АГ и средним возрастом 56,5±1,2 года. Женщины составили 37,3%, мужчины — 62,7%. Продолжительность наблюдения составила в среднем 29,4±1,1 мес. В ходе исследования показано отсутствие достоверной разности между величиной СКФ, определенной с помощью формулы Cockroft — Gault, и радиоизотопной реносцинтиграфии, а также существование достоверной корреляции между этими показателями — 112,2±7,8, против 106,1±1,9 мл/мин (R=0,65, р=0,02) (рис. 2.3).

Таким образом, нет необходимости проводить более дорогостоящие исследования функции почек (в том числе реносцинтиграфию). Применение расчетного метода определения СКФ позволяет быстро и с достаточной точностью выявить и оценить степень поражения почек. Кроме того, с помощью расчетного метода можно проводить мониторинг состояния почек с той частотой, которая будет необходима (изотопную реносцинтиграфию не рекомендуется применять чаще 1 раза в год).

В 7-м докладе Американского национального объединенного комитета по диагностике и лечению АГ (2003) к перечню основных сердечно-сосудистых факторов риска добавлена микроальбуминурия или уровень СКФ (рассчитанный) менее 60 мл/мин/1,73 м². Таким образом, соответственно современным требованиям вычисление этого показателя должно стать рутинной практикой для каждого кардиолога. В норме величина СКФ составляет 110–120 мл/мин/1,73 м².

При этом у разных людей при одинаковом уровне креатинина сыворотки крови могут отмечать разный уровень СКФ и, соответственно, разный уровень поражения почек и кардиоваскулярный риск, который подтверждает необходимость определения СКФ.

Всем пациентам с ХЗП (в том числе при АГ) следует проводить определение креатинина сыворотки крови и величины СКФ не менее 1 раза в год. Более часто его необходимо определять при: наличии уровня СКФ <60–70 мл/мин/1,73 м² или КК <60 мл/мин; быстром прогрессировании ухудшения состояния почек (снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м² или КК >4 мл/мин за год); наличии факторов риска более быстрого прогрессирования дисфункции почек (анемии, высокого АД, сахарного диабета, воспаления и др.); назначении терапии, направленной на замедление прогрессирования поражения почек (назначении ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов А II — БРА II). Это позволяет прогнозировать течение заболевания с определением сроков развития ХПН, а также оценивать эффективность лечебных мероприятий, направленных на замедление прогрессирования заболевания.

Определение микро- и макропротеинурии. В практической деятельности выделяют протеинурию при увеличении экскреции альбумина и других белков, альбуминурию — при увеличенной экскреции именно альбумина, а также микроальбуминурию. Кроме того, желательно вычислять соотношение протеин (альбумин)/креатинин в моче. Клиническая трактовка указанных показателей представлена в табл. 2.7.

Таблица 2.7. Определение протеинурии и альбуминурии

Показатель	Метод анализа мочи	Нормальные значения	Микроальбуминурия	Альбуминурия или клинически выраженная протеинурия
Общий белок	24-часовая экскреция	<300 мг/сут	Не определяется	>300 мг/сут
	Полосковый тест на протеинурию	<30 мг/дл	Не определяется	>30 мг/сут
	Белок мочи/креатинин	<200 мг/г	Не определяется	>200 мг/г
Альбумин	24-часовая экскреция	<30 мг/сут	30-300 мг/сут	>300 мг/сут
	Полосковый тест на альбуминурию	<3 мг/дл	>3 мг/дл	Не определяется
	Альбумин мочи/креатинин	<17 мг/г (для мужчин) <25 мг/г (для женщин)	17–250 мг/г (для мужчин) 25–355 мг/г (для женщин)	>250 мг/г (для мужчин) >355 мг/г (для женщин)

Для определения альбуминурии и микроальбуминурии необходимо использовать специальные лабораторные наборы. В большинстве случаев применяют полосковые экспресс-тесты, которые позволяют быстро без специальной подготовки и дополнительного оборудования определять наличие и уровень протеинурии в любом медицинском учреждении.

Наличие микроальбуминурии у больных с АГ является независимым фактором риска поражения почек, а также развития сердечно-сосудистых осложнений — наличие микроальбуминурии повышает риск более чем в 2 раза. В некоторых современных рекомендациях микроальбуминурия определяется как маркер системного поражения эндотелия.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирование поражения почек пропорционально возрастает с повышением уровня экскреции белка. Величина суточной протеинурии больше 1 г является критической и такие больные нуждаются в дополнительных терапевтических мероприятиях, в том числе более жестком контроле АД (смотри ниже). Оценка суточной экскреции белка с мочой может быть как количественным признаком поражения почек, так и использоваться в динамике для оценки эффективности терапевтических мероприятий.