Симптоматическая артериальная гипертензия

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ренопаренхиматозная (ренопаренхимная) АГ — синдром, при котором стойкое повышение АД обусловлено поражением паренхимы при различных заболеваниях почек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ренопаренхиматозная АГ — наиболее частая форма вторичной АГ. Частота ее среди всех больных с АГ — 5–15%. В специализированных отделениях, где находятся больные с рефрактерными формами АГ частота ренопаренхиматозной достигает 30–40%. По данным отделения симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди 3495 первичных больных АГ, которые лечились в отделении на протяжении 1994–2003 гг., диагноз «ренопаренхиматозная АГ», подтвержденный инструментальными и лабораторными исследованиями, был поставлен 784 пациентам, что составляет 22,4%. Таким образом, ренопаренхиматозная АГ является второй по частоте причиной хронического повышения АД после эссенциальной АГ.

В начале XIX века английский врач R. Bright описал взаимосвязь заболеваний почек, развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти у таких пациентов. Этот момент можно считать отправным в исследовании роли почечных факторов при АГ. В 30–50-е годы XX века коллективы исследователей под руководством H. Goldblatt, F. Gross и некоторых других положили начало исследованию биохимии РААС. Это способствовало накоплению данных о нормальной и патологической физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенезе АГ и ее осложнениях. Полученные в последние десятилетия факты позволили кардинально изменить наши представления об этих процессах, а также разработать принципиально новые классы эффективных лекарственных средств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Как уже отмечалось, поражение паренхимы почек с последующим повышением АД может возникнуть вследствие различных нозологических форм заболеваний почек. Независимо от этиологического фактора, который привел к первичному поражению почек, дальнейшее течение заболевания, его прогрессирование характеризуется общими закономерностями патогенетических механизмов и стадийностью. Со временем при отсутствии адекватного лечения возникает нарушение функции почек, которое постепенно прогрессирует к ее крайнему проявлению — ХПН. При этом АГ вначале может быть следствием, а затем важным патогенетическим фактором дальнейшего прогрессирования заболевания. Такая схожесть патогенетических факторов прогрессирования поражения почек привела к внедрению в клиническую практику с начала 2000-х годов понятия «хроническое заболевание (поражение) почек» (ХЗП) по аналогии с «сердечно-сосудистым заболеванием». Этот термин был предложен АНФН и в данный момент является принятым специалистами во всем мире. По литературным данным, в зависимости от стадии ХЗП повышенное АД выявляют у 60–90% таких больных.

Появление АГ у больных на ранних стадиях ХЗП ассоциируется с быстрым дальнейшим прогрессированием поражения почек и развитием ХПН.

Традиционно в нашей стране кардиологи и терапевты большое внимание уделяют лечению больных с СН и ИБС и считают компетенцией нефрологов ведение пациентов с заболеваниями почек. Но наиболее частыми причинами возникновения поражения почек в современном мире считаются АГ и сахарный диабет. При этом, с одной стороны, повышенное АД является причиной ХЗП, с другой — ренопаренхиматозная АГ является второй по частоте причиной хронического повышения АД после эссенциальной. За последние 10 лет количество таких больных с ХЗП в США и Западной Европе удвоилось. В США в 1998 г. было 326 тыс. таких больных, в 2000 г.— уже 372 тыс., а в 2010 г. ожидается 650 тыс. Приблизительно 20–25% больных с ХПН — это пациенты с так называемым гипертензивным нефросклерозом (в нашей стране более распространенным считается термин «первично сморщенная почка»), который является прямым следствием прогрессирования поражения почек при АГ. Более того, сердечно-сосудистые осложнения и смерть вследствие указанных поражений у больных ХЗП отмечают более часто, чем смерть от почечной недостаточности. Таким образом, необходимо рассматривать ХЗП как независимый фактор возникновения сердечно-сосудистых осложнений и кардиальной смерти. Возникновение даже незначительных признаков нарушения функции почек (повышение содержания креатинина, снижение клиренса креатинина, появление микро- и макроальбуминурии) означает достоверное значительное повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и кардиальной смерти.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АГ, РОЛЬ РААС

Основными механизмами, которые поддерживают повышение АД при ХЗП считают повышение ОПСС и задержку жидкости. Соответственно наиболее эффективными средствами для контроля АД будут вазодилататоры и диуретики, а также препараты, которые блокируют РААС.

Как известно, РААС обеспечивает в организме регуляцию кровообращения, водно-солевого обмена, принимает участие в процессах дифференциации тканей, воспаления, регенерации, развития гипертрофии, склероза. В общих чертах функционирование РААС осуществляется таким образом: секреция почками энзима ренина в кровь является первым этапом в каскаде реакций, которые приводят к продукции вазоконстрикторного пептида — ангиотензина II (А II). Кроме того, ренин и АПФ принимают участие в активации А II в тканях всего организма, в частности в почках, миокарде, сосудах, мозговой ткани и других, втянутых в сферу регуляции. Циркулирующая РААС отвечает за быстрые и кратковременные эффекты (например компенсаторные реакции во время возникновения кровотечения, ОСН или гипертензивного криза), тогда как тканевая РААС — продолжительные эффекты на органном уровне (структурно-функциональные изменения сосудов и сердца при АГ, ХСН и др.). Почки играют ведущую роль в регуляции АД, которая реализуется путем влияния А II на кровообращение в почке и функции канальцев. Причем влияние А II одинаково как при эссенциальной, так и вторичной АГ. Избыток А II вследствие активации РААС играет ведущую роль в прогрессировании ХЗП, задержке натрия при АГ и СН, высвобождении альдостерона.

Основные почечные эффекты РААС представлены в табл. 2.1. В физиологических условиях в почках при снижении перфузионного давления постоянный уровень гломерулярной фильтрации поддерживается путем повышения тонуса эфферентных артериол и повышением почечного сосудистого сопротивления. Кроме того, А II также регулирует тонус мезангиальных клеток и количество гломерулярных капилляров, которые принимают участие в процессе фильтрации (площадь фильтрации). В случае возникновения гиповолемических ситуаций под влиянием А II снижается почечная экскреция натрия посредством регуляции клубочкового кровообращения, процессов фильтрации и реабсорбции.

Таблица 2.1. Почечные эффекты РААС

Регуляция ренального кровообращения

Регуляция скорости гломерулярной фильтрации: а) вазоконстрикция афферентной и эфферентной артериолы б) сокращение мезангиума в) изменение коэффициента проницаемости фильтрирующей мембраны

Канальцевая реабсорбция натрия

Влияние на концентрационный механизм

Модуляция ренальной симпатической активности

Медиация воспаления

Влияние на гипертрофию и гиперплазию

Взаимодействие с почечными простагландинами

Ведущая роль почек в развитии и поддержании АГ требует обсуждения роли ренальных эффектов А II, которые вызывают изменения в водно-солевом гомеостазе и регуляции АД. Задержка натрия реализуется через несколько механизмов: ренальную вазоконстрикцию, прямое влияние А II на состояние канальцев и повышение секреции альдостерона. На модели АГ у крыс с односторонним наложением клипсы на почечную артерию (модель Goldblatt) показано, что повышенный уровень А II влияет на обе почки, и в неоперированной почке наступают изменения нарушения экскреции натрия как в состоянии нормотензии, так и при повышении давления. У крыс со спонтанной АГ также показано, что влияние А II на почки приводит к нарушению их экскреторной функции, причем этот факт связывают с генетически обусловленным повышением чувствительности к А II на уровне рецепторов.

Участие А II в развитии и поддержании повышенного уровня АД показано в клинических условиях при эссенциальной АГ. Вазоконстрикция сосудов почек, которую отмечают при АГ, у большей части больных обусловлена ответом почки на повышенный уровень А II в органе.

В литературе подчеркивается связь между изменениями ренальной гемодинамики и их влиянием на регуляцию натриевого гомеостаза почками с развитием АГ и поддержанием хронически повышенного АД. Таким образом, А II способствует проявлению патологического процесса в почках, что в свою очередь способствует развитию АГ. Кроме вазоконстрикторного действия, А II как стимулятор клеточного роста, в том числе для клеток гладких мышц, играет ключевую роль в развитии гломерулосклероза, вызывая гипертрофию мезангиальных клеток.

При ХЗП активация РААС является одним из ведущих компонентов патогенеза заболевания. При этом у значительной части таких больных определяется нормальный или несколько сниженный уровень активности ренина плазмы крови, в то время, как активность РААС в тканях, в том числе в почках, повышается в несколько раз. В многочисленных исследованиях доказана роль РААС, особенно ее локальной экспрессии в почках, в прогрессировании ХПН. Различные гемодинамические и негемодинамические эффекты РААС, включая повышение системного и интрагломерулярного давления, активацию роста и воспаление в почечных тканях, повышение реабсорбции натрия, создание условий для протеинурии (повышение мезангиальной проницаемости для макромолекул) принимают участие в прогрессировании заболевания. Показано, что активация РААС в почках происходит преимущественно в участках, которые окружают уже сформированную рубцовую ткань.

Таким образом, при ХЗП имеет место системная и локальная активация РААС, которая в свою очередь приводит к повышению степени повреждения почки: порочный круг замыкается. Взаимосвязь АГ и факторов патогенеза ХЗП представлено на рис. 2.2.



*СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Еще один важный механизм прогрессирования ХЗП связан с протеинурией. В норме с мочой экскретируется незначительное количество белка. Постоянное повышение содержания белка в моче является важным симптомом поражения почек. Специфичность экскреции белков — альбумина или низкомолекулярных глобулинов зависит от типа заболевания почек. Так, например, экскреция альбумина является важным маркером ХЗП вследствие АГ, сахарного диабета или патологии клубочков. Повышение экскреции низкомолекулярных глобулинов является маркером тубулоинтерстициального поражения почек.

Важной причиной возникновения протеинурии считается нарушение автономной регуляции кровообращения в почках. При ХЗП, АГ, сахарном диабете высокое АД передается на клубочковые артериолы и возникает стабильная внутриклубочковая гипертензия, которая приводит к гиперфильтрации и продавливанию белка через мембрану под действием высокого гидростатического давления. Кроме того, возникновению протеинурии способствует нарушение функции эндотелия и повышение проницаемости базальной мембраны. Транспорт белка через мембрану приводит к развитию в ней патологических процессов: нарушению проницаемости, активации воспаления, утолщению и, наконец, нарушению функции. Таким образом, при ХЗП протеинурия — не только симптом заболевания, но и важный патогенетический механизм его прогрессирования.