Smurto prieš vaikus diagnostikos metodinės rekomendacijos

Miunhauzeno - Deleguotojo sindromas

Miunhauzeno - Deleguotojo sindromu (toliau MDS) sergantys asmenys, paprastai motina - sąmoningai sukelia vaikui ligą (ikimokyklinio amžiaus vaikai dažniausios jų aukos, santykis tarp berniukų ir mergaičių tolygus) duodama išgerti cheminio elemento arba tiesiog įteigia vaikui nesamus ligos simptomus, ji perdeda, išgalvoja, nupasakoja fiktyvias istorijas. Ikimokyklinio amžiaus vaikas yra lengvai įtikinamas, kad jam skauda galvą, kad jam trūksta oro, jaučia pykinimą ir jis serga bei privalo gulėti lovoje.  Tai viena iš vaikų išnaudojimo formų.

Vaikas, kurį prižiūri asmuo su įtariama MDS diagnoze, turi daug medicininių problemų, liga nereaguoja į gydymą, vaiko palikto ilgesnį laiką be mamos priežiūros savijauta pagerėja, bet mamai sugrįžus jo savijauta staigiai pablogėja.

• 
  Vaiko savijauta pablogėja, jis nustoja kvėpuoti ar susiformuoja kiti neigiami ligos pokyčiai, kuomet mama yra viena su vaiku, nei medicinos personalas, nei artimieji nėra pablogėjusios savijautos liudininkais.
  
• 
  Visi ligos esami ir nesami simptomai atsiranda kuomet mama yra viena su vaiku ir jie išnyksta, kai vaikas ilgesnį laiką būna atskirtas nuo mamos.
  
• 
  Mama / globėja labai dėmesinga, ji nenori palikti savo vaiko vieno ir pati reikalauja nuolatinio dėmesio t. y. kviečia slaugytojus, gydytojus į palatą be pagrįstos priežasties.
  
• 
  Pagrindiniai simptomai, kurie yra sukurti MDS kenčiančių tėvų / globėjų, yra alergijos, įvairūs nepaaiškinami odos pažeidimai, astma, vėmimas, viduriavimas, traukuliai, infekcijos ir kvėpavimo sutrikimai.
  
• 
  Fizinių, laboratorinių, bei kitų diagnostinių tyrimų išvados yra labai neįprastos, neatitinka pagal vaiko ligos istoriją ir jų kliniškai neįmanoma paaiškinti.
  
• 
  Mama ar globėja, besirūpinanti vaiku, žino daug apie mediciną, žavisi medicinine informacija, vardydama simptomus išlaiko medicinos vadovėliuose pateiktą eiliškumą ir net atrodo, kad mėgaujasi ligoninės aplinka.
  
• 
  Kai kada išvardinus vaiko ligos simptomus mama užtikrina medikus, kad tokius simptomus turėjo ir vaiko senelis, močiutė ar kitas genetiškai glaudus šeimos asmuo, kuris mirė prieš daug metų.
  
• 
  Šeimos istorija - panašius ir nepaaiškinamus ligos simptomus turėjo vaiko broliai ir seserys būdami panašaus amžiaus, bet „išaugo“ ligą, ar net tos „ligos“ pasėkoje yra mirę.
  
• 
  Mamos ar globėjos veido išraiška neįprastai rami, net gydytojui cituojant galimų rimtų ligų diagnozę, net ištarus apie galimą leukemiją ar kitą onkologinę ligą ir akivaizdžiai išaiškinus ligos pasekmes mamai / globėjai jos veido išraiška išlieka rami.
  
• 
  Mama ar globėja, nuolat skatina ir reikalauja iš gydytojų, sudėtingesnio įsikišimo, daugiau procedūrų ir tyrimų, kurie neretai yra labai skausmingi vaikui, o gydytojui nesutikus, paprieštaravus, kad šito nereikia, nes vaikui tai bus per didelė intervencija, akivaizdžiai pyksta ir reikalauja antros nuomonės, ar perkėlimų į sudėtingesnius skyrius.
  
• 
  Mama dažnai keičia gydytojus, ligonines ir kitas medicinines institucijas. Medicinos kortelės atsidūrusios mamos rankose pasimeta.
  

Būtina remtis esamais įrodymais (fizinio smurto žymėmis, traumos sunkumo neatitinkančiomis aplinkybėmis), nes dažniausiai net ir labai skriaudžiami vaikai išlieka lojalūs savo tėvams ir neprisipažįsta, kad namuose prieš juos smurtaujama. Be to, dažnai jie būna prigrasinti ir prigąsdinti ir bijo kam nors prasitarti apie smurtą, vykstantį namuose, bei pritaria smurtautojo versijai, iš kur atsirado sužeidimai. Vaikai taip pat kartais galvoja, kad jie nusipelno tokio artimųjų elgesio, nes buvo blogi, neklausė ir t.t., jie jaučiasi kalti ir dėl to gina smurtautoją.

Patirdamas fizinį smurtą, vaikas visada patiria ir emocinį smurtą. Todėl be objektyvių fizinio smurto simptomų, stebimi ir psichologiniai požymiai, pasikeičia vaiko elgesys, emocijų išraiška. Fizinio smurto įtaka psichologinei vaiko raidai gali turėti žymiai sunkesnių pasekmių, negu pats fizinis sužeidimas.

Psichologiniai, elgesio, emocijų požymiai leidžiantys įtarti, kad vaikas patiria smurtą.

Iš karto po smurto pradžios galintys ūmiai atsirasti požymiai:

• 
  staiga atsiradęs didelis baimingumas, nerimastingumas, su tuo susijęs vengiantis
  elgesys;
  
• 
  miego sutrikimai (nemiga, košmariški sapnai);
  
• 
  potrauminio streso sutrikimo simptomai (pojūtis, kad kartojasi psichotraumuojanti situacija, nevalingi prisiminimai apie psichotraumuojančią situaciją, prisiminimus išprovokuoja tai primenančios detalės);
  
• 
  atsisakymas kasdieninės veiklos, kurią vaikas mėgo.
  

Požymiai, atsirandantys dėl ilgalaikio smurto:

• 
  nepasitikėjimas savo jėgomis;
  
• 
  mokymosi rezultatų suprastėjimas, dėmesio koncentravimo sutrikimai mokykloje
  (jeigu jų anksčiau nebuvo);
  
• 
  agresyvus elgesys;
  
• 
  ypatingai paklusnus elgesys;
  
• 
  ypatingas nepasitikėjimas suaugusiais;
  
• 
  nepasitikėjimas bendraamžiais, vengimas dalyvauti bendroje veikloje su jais;
  
• 
  perdėta artumo ir fizinio kontakto baimė;
  
• 
  pasitraukimas iš socialinės veiklos;
  
• 
  konkretaus asmens baimė ar baimė likti vienam su tam tikru asmeniu;
  
• 
  depresijos simptomai, suicidiniai bandymai;
  
• 
  apetito sutrikimai;
  
• 
  padidėjęs baimingumas;
  
• 
  elgesio regresas;
  
• 
  piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis;
  
• 
  blogesni pažymiai mokykloje, vaikai negali susikaupti, atrodo lyg užsisvajoję (nėra
  dėmesio ir aktyvumo sutrikimo);
  
• 
  įvairūs somatinio pobūdžio nusiskundimai: galvos, pilvo, galūnių skausmai, nuolatinis pykinimas, bendras silpnumas, tačiau nėra medicininių priežasčių.
  

Minėti psichologiniai požymiai nėra specifiški smurtui, vien iš jų negalima diagnozuoti smurto. Įtarti smurtą, galima, jeigu šie simptomai yra su fiziniais požymiais ar yra labai intensyvūs ir negalima rasti kito paaiškinimo jiems atsirasti. Pastebėta, kad dažnai tėvų, iš kurių vaikas patiria smurtą, elgesys skiriasi nuo nesmurtaujančių tėvų elgesio.

Fizinio smurto naudojimą prieš vaiką leidžia įtarti toks tėvų elgesys:

• 
  tėvų priešiškumas, nebendradarbiavimas su medikais;
  
• 
  sužeidimų sunkumas neatitinka pasakojimo, kaip jie atsirado;
  
• 
  pasakojimo detalės nuolat kinta;
  
• 
  delsimas kreiptis į medikus pagalbos;
  
• 
  neadekvati reakcija į vaiko sužalojimus, jie vertinami kaip lengvesni, nei iš tiesų yra;
  
• 
  nepaaiškinama, iš kur sužeidimai atsirado („stebuklingos traumos");
  
• 
  tėvai pasakoja, kad vaikas susižeidė pats ar jį sužeidė jaunesnis brolis ar sesuo, kai
  tai neatitinka vaiko amžiaus galimybių, pvz., vaikas nevaikštantis;
  
• 
  dažnas gydančio gydytojo ir ligoninių keitimas;
  
• 
  tėvų pasakojimas apie tariamą traumą yra trumpas, nupasakojama viskas keliais
  žodžiais, pasakojime nėra smulkmenų, detalių, pasakojimas neapibrėžiamas vietos ir laiko atžvilgiu.
  

Anamnezės rinkimo ir fiksavimo ypatumai

Geriausiai, kai anamnezė apie smurtą būtų renkama, nesant šalia kito personalo, pacientų, pavyzdžiui, kai palatoje ar kabinete yra tik gydytojas ir vaikas. Su vaiku ir jo tėvais kalbamasi atskirai. Jeigu vaikas yra nerimastingas, nenori pasilikti vienas su gydytoju, tada su vaiku kalbamasi dalyvaujant vienam iš tėvų ar kitam vaikui artimam asmeniui. Kartais naudinga pasikalbėti su abiem tėvais atskirai. Anamnezė medicininėje dokumentacijoje fiksuojama ypač nuosekliai ir pilnai. Tai gali padėti išvengti daugelio pasikartojančių apklausų, kurios psichologiškai traumuoja vaiką. Taip pat kruopštus anamnezės duomenų fiksavimas gali būti reikalingas, norint teisiškai įrodyti smurto faktą. Anamnezė renkama atsižvelgiant į tai, kad vaikas gali būti psichologiškai traumuojamas pokalbio apie smurtą metu. Dėl to labai svarbu, kad vaikas pokalbio su medicinos darbuotoju metu jaustųsi saugus, kiek įmanoma mažinti vaiko nerimo lygį. Laikomasi bendrų pediatrinės anamnezės rinkimo principų. Nuosekli ir smulki anamnezė, pokalbis su tėvais gali padėti diferencijuoti, ar sužalojimas atsirado dėl nelaimingo atsitikimo, ar dėl patirto smurto.

Pokalbio su tėvais, globėjais nereikia pradėti nuo klausimų apie smurtą ar su juo susijusių klausimų. Reikia vengti klausimų, kuriuose yra kaltinimų smurtu. Smurto faktas ir kiti su tuo susiję įvykiai turi būti aprašomi tiesiogiai cituojant vaiko žodžius. Įtarus smurtą, reikia įvertinti, ar tikslinga rinkti smulkias anamnezės žinias. Tikslinga jeigu:

• 
  vaikas pats nori papasakoti apie fizinį smurtą, pradeda pasakoti ar užsimena apie smurtą. Tai reiškia, jog vaikas pasitiki gydytoju, yra pasirengęs papasakoti jam skausmingus dalykus. Vaiko neišklausius, jis gali prarasti pasitikėjimą visais suaugusiais žmonėmis, daugiau niekam nepasakoti apie buvusį smurtą;
  
• 
  anamnezės duomenys reikalingi norint tiksliai nustatyti traumos pobūdį ir skubiai skirti gydymą, be kurio kyla grėsmė paciento sveikatai ar gyvybei;
  
• 
  reikia nuspręsti, ar reikia imtis skubių veiksmų, norint apsaugoti vaiką nuo tolimesnio fizinio smurto.
  

Netikslinga vaiko klausti apie smurtą, kai:

• 
  vaikas labai nerimastingas, nereikia papildomų duomenų, norint patikslinti diagnozę ir skirti gydymą;
  
• 
  specialistas neturi patirties ir pasirengimo, bendraujant su smurtą patyrusiais vaikais ir nereikia papildomų duomenų, norint patikslinti diagnozę ir skirti gydymą;
  
• 
  vaikas neseniai pasakojęs kitam specialistui apie patirtą smurtą.
  

Renkant anamnezę iš vaikų, svarbu prisiminti, kad vaikai irgi gali stengtis nuslėpti smurto faktą, norėdami apsaugoti tėvus ar bijodami tėvų grasinimų ir fizinių bausmių, vaikas geriau jausis pokalbio metu, jeigu:

• 
  pokalbio pradžioje specialistas prisistato, paaiškina vaikui suprantama forma, kodėl tas pokalbis vyksta;
  
• 
  po prisistatymo kalbama apie neutralius dalykus - mėgstami žaidimai, mokykla ir pan.;
  
• 
  pokalbio metu vaikas ir specialistas sėdi, abiejų akys yra panašiame lygyje;
  
• 
  neužduodami klausimai, kuriuose išankstinis neigiamas tėvų ar globėjų kaltinimas
  (Tavo tėvas su tavimi labai blogai elgiasi, papasakok, kaip jis tave skaudino...).
  

Daugiau ir patikimesnės informacijos surenkama pokalbio su vaiku metu, jeigu:

• 
  kalbant atsižvelgiama į vaiko kognityvinius sugebėjimus, naudojamos vaikui suprantamos, vaikiškos sąvokos;
  
• 
  renkant anamnezės duomenis stengiamasi naudoti daugiau atvirų klausimų (kas buvo toliau?, kada tai atsitiko?, papasakok apie...);
  
• 
  renkant anamnezę, vengiama užduoti klausimus, kuriuose jau yra atsakymas ar užuominų į atsakymus („turbūt tave tėtė labai mušė, ar ne ? Ar tavo dėdė mušdavo tave laidu?“).
  

Anamnezėje turi būti kiek tai įmanoma aprašyta:

• 
  kada prasidėjo smurtas;
  
• 
  smurto faktų tiksli data/datos, seka (jeigu vaikas patiria smurtą, yra didelė tikimybė, kad tai patyrė ir anksčiau). Vaikai, ypač jaunesnio amžiaus, gali sunkiai prisiminti tikslias įvykių datas, todėl kad tiksliau sužinotume, galima bandyti įvykius sieti su svarbiomis datomis - gimtadieniai, mokslo metų pradžia, Šv. Kalėdos, Šv. Velykos;
  
• 
  asmenys, iš kurių vaikas patyrė smurtą;
  
• 
  asmenys, kurie žino apie smurto faktus;
  
• 
  šeimos situacija, artimiausia vaiko socialinė aplinka;
  
• 
  ar pasakojo kam nors anksčiau apie smurtą, jeigu nepasakojo, tai kodėl;
  
• 
  kokia buvo reakcija tų asmenų, kuriems papasakojo apie smurtą;
  
• 
  kokios, vaiko manymu, tokio suaugusiųjų elgesio priežastys;
  
• 
  kokia buvo vaiko savijauta, kai jis patyrė smurtą.
  

Taip pat būtina kruopščiai surinkti žinias apie anksčiau vaiko persirgtas ligas, patirtas traumas, lėtines ligas. Tai gali padėti tiksliau diferencijuoti vaiko patirtų sužalojimų kilmę.

Psichikos ir elgesio ištyrimas. Šeimos narių elgesys.

Patyrę smurtą vaikai dažnai turi elgesio, emocinių ar psichosocialinės raidos sutrikimų. Tie sutrikimai taip pat yra patirto smurto indikatorius. Reikia stebėti ir įvertinti, ar nėra anksčiau nurodytų psichologinių ir psichiatrinių smurto indikatorių. Tai dažniausiai galima padaryti stebint:

• 
  kaip vaikas bendrauja su gydytoju ir kitu medicinos personalu;
  
• 
  kaip vaikas bendrauja su tėvais ar globėjais;
  
• 
  kaip vaikas bendrauja su kitais pacientais;
  
• 
  kokia vaiko nuotaika;
  
• 
  koks vaiko apetitas;
  
• 
  kaip miega naktį;
  
• 
  ar nori vaikas grįžti į namus;
  
• 
  ar vaiko raida atitinka amžių;
  
• 
  ką vaikas veikia laisvalaikiu;
  
• 
  kaip tėvai elgiasi su vaiku ligoninėje;
  
• 
  kaip tėvai elgiasi ir bendrauja su ligoninės personalu.
  

Vaiko psichika ir elgesys bei tėvų elgesys aprašomi. Tai atliekama išsamiai, nes taip pat gali būti smurto indikatorius ir kaip tolimesnis įrodymas. Esant pažemėjusiai nuotaikai būtina įvertinti suicidinę riziką. Paprastai pirminį psichiatrinį ištyrimą atlieka gydantis gydytojas.

Gytojo vaikų ir paauglių psichiatro konsultacija reikalinga šiais atvejais:

• 
  vidutinio sunkumo ar sunki depresija;
  
• 
  suicidinis ar autoagresyvus elgesys;
  
• 
  ryškiai išreikštas agresyvus elgesys;
  
• 
  labai didelis nerimas ir baimingumas, trukdantys atlikti reikiamą tyrimą;
  
• 
  keistas elgesys
  

Gydytojo psichiatro konsultacija tėvams reikalinga šiais atvejais:

• 
  įtarimas, kad tėvas turi psichozės požymių;
  
• 
  jų elgesys pavojingas vaikui;
  
• 
  yra vidutinės ar sunkios depresijos simptomų.
  

Slaugytojo ir kito personalo duomenys

Esant fizinio smurto įtarimui, labai svarbu įvertinti slaugos ir kito personalo pastebėjimus. Šis personalas gali suteikti informacijos, kaip bendrauja vaikas ir tėvai, kai jų nemato gydytojas. Šie duomenys turi būti įrašyti į medicininius dokumentus, cituojant darbuotojo žodžius ir nurodant jo pavardę ir pareigas.

Somatinis medicininis ištyrimas

Atsiradus įtarimų dėl fizinio smurto, reikalinga pakartotina kruopšti medicininė apžiūra, nukreipta fizinio smurto požymių nustatymui Jeigu yra gyvybei gresianti situacija, tai atliekama stabilizavus vaiko sveikatos būklę. Jeigu vaiko patirti sužalojimai nesukelia pavojaus jo gyvybei, tuomet pakenkta sritis apžiūrima vėliausiai, nes jos apžiūra gali vaikui būti labai nemaloni. Reikia stengtis, kad apžiūroje dalyvautų kaip galima mažiau specialistų. Apžiūros metu, be įprastinės pediatrinės apžiūros, nustatoma:

• 
  bendra išvaizda, higieninė būklė, mityba, drabužių tvarkingumas ir švara;
  
• 
  ar yra požymių, rodančių, kad vaikas patyrė smurtą.
  

Neurologinis ištyrimas

Atliekamas išsamus neurologinis tyrimas, siekiant ekskliuduoti galvos smegenų traumą, ypač jeigu yra kitų sužeidimų, pvz. kraujosruvų ar nubrozdinimų veide ar plaukuotoje galvos dalyje. Esant matomų sužeidimų galvos srityje, būtina gydytojo vaikų neurologo konsultacija.

Laboratoriniai ir kiti tyrimai

Jeigu matomos sužalojimų žymės: kraujosruvos, nubrozdinimai ir pan. ir yra įtarimų, kad tai gali būti fizinio smurto pasekmės, atliekamas rentgenologinis ilgųjų kaulų ištyrimas, ypač tai indikuotina vaikams iki 2 m. amžiaus. Tyrimas atliekamas ne tiek esamai patologijai nustatyti, kiek seniems kaulų pažeidimams diagnozuoti. Dažniausiai diagnozuojami dėl fizinio smurto atsiradę pažeidimai netoli epifizės ar metafizės. Spiraliniai ir transversiniai lūžiai, išreikšta periosto reakcija taip pat būdingi fiziniam smurtui. Senų lūžių požymiai ir nauji lūžiai taip pat gali būti fizinio smurto požymis. Minimalus skeleto tyrimas, įtariant fizinį smurtą: priekinė kiekvienos galūnės ir dubens bei priekinės ir šoninės krūtinės ir kaukolės rentgenogramos. Jeigu stebimi minėti pakitimai, juos būtina įvertinti mažiausiai dviejose projekcijose. Esant daugybinių įvairaus senumo kaulų lūžimų, būtina ekskliuduoti osteogenesis imperfecta. Esant sužeidimų galvos srityje ir įtariant, kad tai yra fizinio smurto pasekmė, atliekama galvos rentgenograma siekiant įvertinti, ar nėra kaukolės kaulų pažeidimų (nors ir nėra kitų indikacijų). Įtarus, kad yra kratomo vaiko sindromas, atliekama galvos smegenų kompiuterinė tomografija ir/ar magnetinis rezonansas. Jeigu vaikas patyrė pilvo ar krūtinės minkštųjų audinių sužeidimų, tai, atsižvelgiant į klinikinius duomenis, gali reikėti atlikti echoskopinį tyrimą vidaus organų sužeidimams ekskliuduoti.

Gydytojo oftalmologo konsultacija

Atliekamas akių dugno tyrimas, esant matomų sužeidimų galvos srityje, įtariant kratomo vaiko sindromą.

Kraujo tyrimas

Atliekamas krešėjimo funkcijų sutrikimams diagnozuoti, kad būtų galima diferencijuoti daugybinių hematomų atsiradimo priežastis.

Diferencinė diagnostika

Neteisinga fizinio smurto prieš vaiką diagnozė gali smarkiai pakenkti šeimai, o nenustatytas fizinio smurto atvejis gali būti žalingas vaikui, todėl tiksli atvejo analizė yra būtina ir sunki užduotis. Yra daugybė klinikinių būklių, kurios gali imituoti vaiko patirtą smurtą ir kurias būtina kiekvienu įtariamu atveju atmesti ar patvirtinti (lentelė).

Fizinio smurto diferencinė diagnostika

Hematologinės ligos: Hemofilija Idiopatinė trombocitinė purpura Fon Willebrand‘o liga Henoch- Schonlein purpura

Dermatologinės ligos ir būklės: Fotodermatitas Mongolų dėmė Kraujagysliniai dariniai Poodinė (subkutaninė) riebalinė nekrozė

Infekcijos: Pūslinė impetiga (pūslelinė) Stafilokokinis „nuplikytos“ odos sindromas Petechijos, sukeltossisteminės bakterinės ar virusinės infekcijos

Įgimti metaboliniai sutrikimai: Osteogenesis imperfecta Ehlers-Danlos sindromas Rachitas

Nejautrumo skausmui sutrikimai

Atsitiktinės traumos: Pradedančio vaikščioti kūdikio kaulų lūžiai Stresiniai lūžiai