Spotřeba antibiotik a antiparazitik ve veterinární medicíně V Čr V letech 2003 – 2010

Spotřeba antibiotik a antiparazitik

ve veterinární medicíně v ČR

V letech 2003 – 2010
Prof. MVDr. Alfred Hera, CSc., MVDr. Lenka Koutecká, CSc.,

Dalibor Dorn, Mgr. Lucie Pokludová Dr.

Intenzita používání antibiotických, chemoterapeutických a antiparazitárních látek, jakožto substancí s potenciálem zvyšovat riziko vzniku rezistence, patří mezi základní faktory indikující vyspělost lékové politiky daného státu. Případnou neuměrnou a neodůvodněnou spotřebu lze považovat za závažný rizikový faktor ve vývoji rezistence na tyto látky, který v konečném dopadu může ovlivnit nejen úspěšnost terapie nemocných zvířat, ale může mít dalekosáhlé následky na veřejné zdraví a rovněž v konečných dopadech ovlivnit i ekonomické ukazatele.

Předkládaná data o spotřebě antibiotik a antiparazitik navazují na předchozí léta a umožňují tak srovnání trendů, které jsou v oblasti spotřeb patrné. Je však třeba zdůraznit, že tato data je potřeba interpretovat obezřetně a využít je spíše jako východisko pro další hlubší analýzy, kde jeden z podstatných faktorů je zohlednění vývoje populací ošetřovaných zvířat.

V návaznosti na předchozí léta antibiotická politika v ČR zůstává zásadně sjednocena napříč oblastí humánní a veterinární medicíny. V první polovině roku 2011 byl postupně finalizován akční plán Národního antibiotického programu, který vyžaduje aktivní spoluúčast veterinárních lékařů v mnoha oblastech (1).

V loňském roce a v první polovině roku 2011 dochází v rámci náhledu na problematiku antimikrobní rezistence k velkému posunu také v oblasti sledování spotřeb antibiotik. Česká republika v tomto období spolupracuje s dalšími 8 členskými státy EU, které mají k dispozici data o spotřebách antimikrobních látek i retrospektivně, na analýze vývoje spotřeb ve spojení s analýzou stavů populace hospodářských zvířat, tak aby mohla být ve třetím kvartále roku 2011 publikována zpráva, která podá informace z oblasti spotřeb, trendů a uvede rovněž harmonizovanou metodiku, které by mohlo být v nejbližší budoucnosti využito při rozšíření projektu o další členské státy. V rámci mezinárodního programu ESVAC (2) byly vytvořeny jednotné templáty pro sběr dat, tak aby mohla být data dále podrobně analyzována, což povede k získání co nejvěrohodnějších a srovnatelných údajů v rámci členských států EU, která budou moci sloužit jako podklady pro analýzu rizik spojených s používáním antimikrobních látek u zvířat a to především v oblasti dopadů na vznik a vývoj rezistence.

Data o prodejích předložená v této zprávě byla získána od distributorů a výrobců medikovaných krmiv, kteří jsou schváleni v souladu se zákonem o léčivech č. 378/2007 Sb. k 1.1.2010 v počtu celkem 176 subjektů (108 distribučních skladů, 68 výrobců medikovaných krmiv).

Tabulky č. 1 – 8 a grafy č. 1 – 4 uvádějí farmakologické skupiny účinných látek zastoupených v registrovaných veterinárních léčivých přípravcích spolu s množstvím látek v kg, které vychází z hlášení výše uvedených subjektů. Z důvodu zachování kontinuity s předchozími publikacemi je předloženo srovnání s předchozími léty jak v absolutních hodnotách, tak v případě spotřeby účinných látek ve formě premixů i v procentickém vyjádření.

Z předložených dat jsou patrné určité vývojové tendence, které jak již bylo uvedeno v úvodu, je třeba dávat do hlubších souvislostí např. s populací cílových druhů zvířat, kterým jsou předmětné VLP s obsahem sledovaných účinných látek podávány. Současný systém sledování neumožňuje zcela přesnou stratifikaci spotřeb podle cílových druhů zvířat a to zejména s ohledem na skutečnost, že řada přípravků je registrována pro více cílových druhů současně a bylo by velmi náročné přesnou spotřebu dosledovat. Proto je třeba zdůraznit, že tato data nemají výpovědní hodnotu ve smyslu expozice populace zvířat chovaných na území ČR v daném časovém období léčebným zásahům veterinárními léčivými přípravky s obsahem antibiotik, chemoterapeutik a antiparazitik. Zavedení systému podrobného sledování by vyžadovalo velké finační, expertní i časové investice všech zúčastněných subjektů, které prozatím nejen v rámci ČR, ale ani v rámci naprosté většiny států Evropy nejsou k dispozici. Přesto věříme, že data mohou posloužit jako výchozí pro další analýzy a to zejména se zpřesňujícími informacemi dostupnými z dotazníků zaměřených na preskripci antimikrobik a také se závěry s inspekční činnosti.

Trendy, které jsou patrny v rámci sledování spotřeb v hmotnostním měřítku, je možno komentovat následujícím způsobem:

• 
  Spotřeba antimikrobik kulminovala v roce 2006, následné roky se vyznačovaly poklesem spotřeb v porovnání s rokem 2006
  
• 
  Meziroční srovnání roku 2009 a 2010 se vyznačuje pouze minimální odchylkou v celkových spotřebách (nesignifikantní pokles), tato odchylka se však, pokud ji vztáhneme na populaci zvířat, kde u majoritních potravinových druhů stále pokračuje klesající trend, stane markantnější a je třeba konstatovat, že došlo ke zvýšení spotřeb antimikrobik v absolutních objemech ve vztazích k populaci hlavních druhů potravinových zvířat
  
• 
  Pořadí spotřeb ve VLP podle hmotnostních objemů – skupina „top 3“ s největší spotřebou (2010): tetracykliny (35564,99 kg), peniciliny (19247,03 kg), sulfonamidy + sulfonamidy potencované celkově (9479,64 kg) – tyto 3 skupiny se podílejí téměř 80% na celkových spotřebách. Následují skupiny diterpenů (pleuromutilinů), makrolidů a aminoglykosidů. Z analýz spotřeb je zřejmé, že největší objemy jsou spotřebovány pro hromadnou či skupinovou medikaci.
  
• 
  Cílené zaměření na určité skupiny látek následně ukazuje, že došlo k signifikantnímu nárůstu spotřebovaných objemů zejména u skupin linkosamidů (+66%), amfenikolů - účinná látka florfenikol (+53%), diterpenů (+31%), polypeptidů (+23%), cefalosporinů (všechny generace souhrnně + 21%),
  
• 
  Pokles byl naopak zaznamenán u kombinace amoxicilin/klavulanová kyselina (-19%), makrolidů (-11%) a nepatrně rovněž u skupiny tetracyklinů (-1,7 %). Skupina tetracyklinů, je však typickým příkladem, kdy pokles spotřeby v celkovém hmotnostním objemu vlastně neznamená, že zvířata jsou méně léčena a exponována antibiotikům z této skupiny – neboť terapeutická dávka „starších“ molekul ze skupiny tetracyklinů (tetracyklin, chlortetracyklin, oxytetracyklin) a doxycyklinu v mg/kg živé hmotnosti se několikanásobně liší (je to dáno povahou a účinností doxycyklinu). Z hlubších analýz po té vyplyne, že de facto narůstá počet léčebných zásahů za použití VLP s doxycyklinem a ačkoli klesá spotřeba v hmotnostním objemu, expozice zvířat léčbě bude spíše vyšší.
  

• 
  Detailně jsou rovněž analyzována data o spotřebách antibiotik pro něž platí tzv. indikační omezení.
  
  • 
    Výsledky pro cefalosporiny 3. a 4. generace nejsou nikterak povzbudivé. Jelikož se jejich spotřeba se za poslední 4 roky zvýšila o 52 % bude nutno přistoupit k opatřením zaměřeným na zjištění odůvodněnosti předepisování VLP obsahujících tato antimikrobika. Jako příklad aktivity v této oblasti lze uvést lékovou politiku farmářů v Dánsku, kde se chovatelé prasat dohodli nepoužívat v produkci prasat cefalosporiny 3. generace. Rovněž zde platí možnost vystavení tzv. „žlutých karet“ těm, kteří nadužívají neodůvodněně antimikrobika. Také Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) ve své poslední zprávě věnované kmenům bakterií pocházejících ze zvířat, u kterých se zjišťují tzv. betalaktamázy se širokým spektrem účinku (ESBL) upozorňuje, že v rámci Evropy by se mělo omezit nebo zcela zastavit používání cefalosporinů 3. a 4. generace u potravinových zvířat (3).
    
  • 
    Výsledky pro skupinu chinolonů a fluorovaných chinolonů, ukazují na celkový velmi mírný pokles. Více než 50% z celkové spotřeby fluorochinolonů je spotřebováno u drůbeže. Na tomto místě je tedy jistě vhodné připomenout situaci ve světě, kde v USA bylo zakázáno používání enrofloxacinu u drůbeže a bylo rovněž zakázáno off – label používání všech fluorochinolonů.
    
  • 
    Další antimikrobika ze skupiny látek s indikačním omezením tvoří jen velmi malé procento z celkových spotřeb antimikrobik
    

• 
  Co se týká spotřeby antimikrobních léčiv v lékové formě premix v krmných směsích došlo:
  
  • 
    k poklesu spotřeby o 11,37 % u antibiotik,
    
  • 
    k poklesu spotřeby téměř o 40 % u tzv. chemoterapeutik ( dnes již pouze skupina sulfonamidů)
    
  • 
    k poklesu u antiparazitik v lékové formě premix o 25 %
    

Tento trend koreluje s celkovým evropským trendem, kdy se spotřeba léčiv určených pro hromadnou/skupinovou medikaci spíše přesouvá do oblasti registrovaných veterinárních léčivých přípravků určených pro medikaci pitné vody.

• 
  Byl zaznamenán určitý nárůst u oxidu zinečnatého o 5,43 %
  

Spotřeby antimikrobních látek v humánní medicíně jsou vyjadřovány v počtu definovaných denních dávek, v rámci veterinární medicíny tento systém není uplatňován. Spotřeby antimikrobik uveřejňované na národní úrovni zahrnují všechny VLP s obsahem účinných látek antimikrobní povahy (tedy i otologika, dermatologika a přípravky pro lokální použití) a to na rozdíl od systému ESVAC, který tyto skupiny do svých přehledů nezahrnuje (tyto skupiny představují , co do objemu, zanedbatelnou část celkových spotřeb, sledování v ČR zůstává zachováno z důvodů historické kontinuity dat).

Nejsou uváděny informace o spotřebě jednotlivých substancí s ohledem na vyloučení možného komerčního zneužívání takových údajů, ale je prezentována pouze spotřeba dle jednotlivých skupin. Stejně tak není předmětem této publikace sledování finančního objemu dodávek léčivých přípravků, popř. nejsou uváděna ani data ke spotřebám jednotlivých VLP či prodejům konkrétních balení.

Předkládané informace by měly přispět k vhodné orientaci o používání antibiotik a antiparazitik ve veterinární medicíně, přičemž bychom přivítali podněty a požadavky z řad odborné veřejnosti tak, aby nadále mohly být publikovány údaje, které budou co nejužitečnější pro využití ve veterinární medicínské praxi, případně k dalším analýzám směřujícím k minimalizaci rizika vzniku rezistence.

Na závěr je nutné zdůraznit, že v souladu se současnými požadavky na správné a zodpovědné používání antimikrobních látek budeme všemi prostředky požadovat a klást důraz na omezení používání těchto léčivých látek (a to zejména ve smyslu neuvážlivého nadužívání antimikrobik), a to především substancí s indikačním omezením. Rovněž antimikrobika používaná ke skupinové a hromadné medikaci by měla být používána v relevantních indikacích a odůvodněně. V této souvislosti je jistě vhodné upozornit a zdůraznit výklad pojmů terapie a prevence, jak byl definován v materiálu uvolněném v červenci 2011 Komisí pro veterinární léčivé přípravky (CVMP). V tomto materiálu se uvádí, že pojmy léčba a prevence je potřeba vnímat jako spojení, kde prevenci nelze interpretovat jako rutinní používání antibiotik tam, kde nebylo ve stádě/hejně prokázáno bakteriální onemocnění, které je předmětem léčby. Vždy, když je to možné by měla být prokázána citlivost etiologického agens k používanému antimikrobiku. Pojem „léčba“ znamená léčbu individuálních zvířat nebo skupiny zvířat vykazujících klinické příznaky onemocnění. Pojem „prevence“ znamená podání přípravku ve stejném čase dalším zvířatům, která jsou či byla v kontaktu s klinicky nemocnými jedinci, aby se předešlo rozvinutí klinické formy onemocnění i u těchto zvířat a zabránilo se tak dalšímu šíření nákazy. Přítomnost onemocnění musí být ve stádě/hejnu potvrzena.

Na národní úrovní proběhla již řada jednání s lékovou komisí KVL, odbornými pracovišti VFU a VÚVeL a byly již uskutečněny semináře pod záštitou KVL v jednotlivých regionech ČR. V nejbližší budoucnosti, jako navázání na tuto aktivitu ÚSKVBL chystá ve spolupráci s výše uvedenými subjekty přípravu publikace zaměřené na správný odběr vzorků na bakteriologické vyšetření, což by v budoucnu mělo vést ke zvýšení kvality odborného posouzení pro případy, kdy je nutné použít antimikrobika. Stejně tak bude zvýšen důraz na sledování spotřeb především látek s indikačním omezením (a to včetně kontroly jejich preskripce). ÚSKVBL se také bude i nadále účastnit mezinárodních projektů v této oblasti (TCG a ESVAC).

Literatura:

(1) Akční plán Národního antibiotického programu : http://www.szu.cz/tema/prevence/akcni-plan-nap (poslední přístup 30.08.2011)

(2) ESVAC (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption ,

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000302.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580153a00 (poslední přístup 30.08.2011)

(3) EFSA Scientific Opinion on the public health risk sof bacterial strains producing extended-spectrum β-lactamases and/or AmpC β-lactamases in food and food-producing animals http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2322.htm

Tabulka 1 Spotřeba VLP: antibiotika

	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	(kg)
Amfenikoly	328,54	181,24	442,31	407,59	530,4	362	524,9	1 115,97
Aminoglykosidy	1 066,88	1 463,52	904,56	1 345,04	488,87	2 909,26	2 417,64	2 510,19
Ansamyciny	1,66	3,76	5,9	6,08	4,32	6,41	4,86	5,34
Cefalosporiny	202,53	207,62	337,76	291,39	420,33	546,94	473,64	599,92
Diterpeny	1 627,63	8 541,74	4 069,11	1 694,53	4 547,88	6 000,99	3 618,68	5 257,61
Linkosamidy	565,67	337,77	1 136,01	493,01	1 006,74	457,22	248,82	724,18
Makrolidy	2 807,89	1 852,83	8 874,11	8 550,41	6 508,60	5 762,32	4 672,11	4 173,92
Penicilinová	16 213,76	19 905,89	26 590,59	22 934,74	12 963,91	17 865,35	18 770,24	19 247,03
Penicilinová + CL	753,16	520,69	612,02	571,16	1 162,43	636,97	456,99	368,59
Polypeptidy	122,34	119,46	544,4	484,55	442,56	640,53	472,1	615,05*
Tetracykliny	24 893,06	31 038,63	35 873,99	51 244,63	44 295,76	44 856,32	36 168,68	35 564,99
Různá ATB	62,12	60,95	44,94	45,9	29,9	38,22	29,44	34,34
Celkem:	48 645,25	64 234,10	79 435,70	88 069,03	72 401,70	80 082,53	67 858,10	70 217,13

* Pozn. pro výpočet údajů ve skupině polypeptidů, kam spadají VLP s kolistinem byly použity (z důvodů porovnatelnosti historických dat) konverzní faktory uváděné  v době původní registrace přípravku lékopisem (tyto konverzní faktory se liší od faktorů, které budou používány pro EU systém ESVAC).
graf 1 Spotřeba VLP: antibiotika

tabulka 2 Spotřeba VLP: chemoterapeutika

	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	(kg)
(Fluoro)Chinolony	1 174,53	1 144,72	1 273,19	1 124,49	1 072,22	1 406,57	1 263,23	1 157,70
Nitrofurany	1,04	0,93	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
Sulfonamidy	10 478,01	5 267,15	4 325,30	4 909,65	12 639,66	10 229,92	9 498,64	6 590,44
Sulfonamidy potenc.	0,00	3 376,80	6 297,04	5 761,44	1 853,68	3 113,04	2 781,83	2 889,20
Celkem:	11 653,58	9 789,60	11 895,53	11 795,58	15 565,56	14 749,53	13 543,70	10 637,34

graf 2 Spotřeba VLP: chemoterapeutika



tabulka 3 Spotřeba účinných látek v lék. formě premix v KS v kg (antibiotika)

	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]
Amfenikoly	-	-	181,14	138,03	62,61	171,76
Aminoglykosidy	252,48	300,67	0	0	43,39	36,49
Diterpeny	2 791,04	1 620,61	1 578,88	1 345,83	1 288,89	1 577,90
Linkosamidy	645,33	248,9	460,84	170,77	109,28	55,87
Makrolidy	5 008,23	4 901,15	4 520,52	3 029,65	2 081,99	2 171,26
Penicilinová	1 446,25	2 688,45	4 805,25	3 811,41	3 433,39	2 750,70
Polypeptidy	-	154,25	6,23	171,49	135,23	154,14
Tetracykliny	9 517,09	11 841,53	13 879,92	10 293,58	8 349,23	6 823,10
Celkem:	19 660,42	21 755,56	25 432,78	18 960,75	15 504,01	13 741,23

tabulka 4 Spotřeba účinných látek v lék. formě premix v KS v % (antibiotika)

	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[%]	[%]	[%]	[%]	[%]	[%]
Amfenikoly	-	-	0,71	0,73	0,4	1,25
Aminoglykosidy	1,28	1,38	-	-	0,28	0,27
Diterpeny	14,2	7,45	6,21	7,1	8,31	11,48
Linkosamidy	3,28	1,14	1,81	0,9	0,71	0,41
Makrolidy	25,47	22,53	17,77	15,98	13,43	15,8
Penicilinová	7,36	12,36	18,89	20,1	22,15	20,02
Polypeptidy	-	0,71	0,02	0,9	0,87	1,12
Tetracykliny	48,41	54,43	54,58	54,29	53,85	49,65

graf 3 Premixy v krmných směsích: antibiotika

tabulka 5 Spotřeba účinných látek v lék. formě premix v KS v kg (chemoterapeutika)

	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]	[kg]
(Fluoro)Chinolony	165,64	159,27	25,03	2,45	0	0
Sulfonamidy	3 326,44	4 665,15	9 368,09	5 261,25	5 435,62	3 290,86
Celkem:	3 492,08	4 824,42	9 393,12	5 263,70	5 435,62	3 290,86

tabulka 6 Spotřeba účinných látek v lék. formě premix v KS v % (chemoterapeutika)

	2005	2006	2007	2008	2009	2010
	[%]	[%]	[%]	[%]	[%]	[%]
(Fluoro)Chinolony	4,74	3,3	0,27	0,05	0	0
Sulfonamidy	95,26	96,7	99,73	99,95	100	100

tabulka 7 Spotřeba účinných látek v lék. formě premix v KS v kg (ostatní)

	2005 [kg]	2006 [kg]	2007 [kg]	2008 [kg]	2009 [kg]	2010 [kg]
Antiparazitika	247,44	172,92	97,25	52,83	105,20	78,89
Analgetika – antipyretika	10,00	161,60	222,85	-	-	-
Oxid zinečnatý (přepočteno na čistý Zn)	86 413,04	92 936,83	104 611,10	97 417,38	83 148,99	87 926,64

tabulka 8 Spotřeba antimikrobních a antiparazitárních látek

VŠECHNY LÉKOVÉ FORMY	2005 [kg]	2006 [kg]	2007 [kg]	2008 [kg]	2009 [kg]	2010 [kg]
Antibiotika	79 435,70	88 069,03	72 401,70	80 082,53	67 858,09	70 217,13
Chemoterapeutika	11 895,53	11 795,58	15 565,56	14 749,53	13 543,70	10 637,34
Antimikrobní celkem	91 331,23	99 864,61	87 967,26	94 832,06	81 401,79	80 854,47
LÉKOVÁ FORMA MEDIK. PREMIX	2005 [kg]	2006 [kg]	2007 [kg]	2008 [kg]	2009 [kg]	2010 [kg]
Antibiotika	19 660,42	21 755,56	25 432,78	18 960,75	15 504,01	13 741,23
Chemoterapeutika	3 492,08	4 824,42	9 393,12	5 263,70	5 435,62	3 290,86
Antimikrobní celkem	23 152,50	26 579,98	34 825,90	24 224,45	20 939,63	17 032,09
Antiparazitika*	247,44	172,92	97,25	52,83	105,20	78,89
Oxid zinečnatý (přepočteno na čistý Zn)	86 413,04	92 936,83	104 611,10	97 417,38	83 148,99	87 926,64

* Včetně volně žijících zvířat