Strategic plan

Figure 4: Reported measles cases by WHO Region, 2005-2010. 

(Source: Cases from annual Joint Reporting Form 193 WHO Member 

States; Data as of August 2011).

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

18

ECONOMIC ANALYSES OF MEASLES, RUBELLA AND CRS 

CONTROL AND ELIMINATION

Numerous  studies  document  the  cost-effectiveness  and 

significant  net  economic  benefits  of  measles  and  rubella 

vaccination  efforts

1

.  In  1985,  White  and  colleagues  reported 

economic  benefits  that  significantly  exceeded  the  costs 

associated  with  using  MMR  vaccine  for  routine  vaccination  in 

the  United  States  of  America  (USA)  (23).  An  updated  analysis 

published in 2004 confirmed continued cost-savings associated 

with the current USA 2-dose MMR routine vaccination schedule, 

and  estimated  annual  net  benefits  exceeding  US$  9.7  billion 

(US$2011) (24). One study estimated a net saving for the WHO Region of the Americas of over 

US$ 282 million (US$2011) from investments made in regional measles elimination between 

2000 and 2020, and suggested a positive impact on health systems (25). Developed countries 

continue to pay high costs associated with managing outbreaks associated with importations 

(26, 27). 

Similar  to  the  experience  of  developed  countries,  studies  demonstrate  the  net  value  of 

vaccination  in  developing  countries,  although  the  lower  levels  of  routine  immunization 

coverage and single-dose schedules used in these countries make SIAs relatively much more 

cost-effective  (28–30).  For  example,  introducing  a  second  measles  dose  in  SIAs  in  Zambia 

appears cost- and life-saving compared to a single dose of measles vaccine through routine 

immunization  (28).  For  India,  SIAs  also  appear  cost-effective  (30).  Estimates  suggest  that 

Measles and Rubella Initiative investments between 2000 and 2007 prevented 3.6 million child 

deaths at an average donor cost of approximately US$ 220 (US$2011) per death prevented (31), 

and in sub-Saharan Africa measles vaccination ranks as the third most cost-effective public 

health intervention available after vitamin A and zinc supplementation (32). Finally, a recent 

economic  analysis  demonstrated  the  cost-effectiveness  of  measles  reduction  goals  and 

identified measles eradication as the most cost-effective strategy considered (33).

The economic analysis evidence for rubella and CRS control similarly suggested significant 

net  savings.  A  2002  review  of  the  literature  found  evidence  from  10  studies  demonstrating 

that  incorporation  of  RCV  into  national  childhood  immunization  schedules  appeared  both 

cost-beneficial and cost-effective (34). Estimates suggest a wide range of the lifetime cost of 

treating a single CRS case, with some exceeding US$ 75 000 (US$2011) (34). Changing from 

measles vaccine to a combined MR vaccine increases the cost per dose by about US$ 0.30 

for MR vaccine and by US$ 0.70–0.95 for MMR vaccine based on using 10-dose vials (35). Not 

surprisingly, using the combined form of vaccine represents a more cost-effective option than 

using both a measles vaccine and a rubella vaccine (36).

At approximately US$ 

1 per dose, measles 

vaccination is a 

highly cost-effective 

intervention.

Adding rubella to 

measles vaccine 

increases the cost only 

slightly, and allows for 

shared delivery and 

administration costs.

1

  For purposes of 

comparison, all 

economic estimates 

are converted into 

2011 US dollars 

(US$2011).

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN 19

STRATEGY TO ELIMINATE 

MEASLES, RUBELLA AND 

CRS

The strategy for 2012–2020 builds on the experiences in the Americas and in countries in other 

WHO regions that successfully eliminated indigenous transmission of measles, and in some 

cases rubella and CRS. High coverage with two doses of MCV serves as the foundation required 

to  ensure  high  population  immunity  against  measles.  High  coverage  with  one  dose  of  RCV 

provides sufficient protection against rubella, although many countries choose the operational 

advantages of using a combined MR vaccine in their programmes, and deliver two MR doses. 

This Strategic Plan introduces several new components, including an emphasis on outbreak 

preparedness, timely detection and rapid response. The additional focus on communication 

and public engagement highlights the critical need to address these issues now. The Plan also 

recognizes and emphasizes the essential role of research and development to refine the tools 

for measles elimination and eradication.

The five components of the strategy are:

1.  Achieve  and  maintain  high  levels  of  population  immunity  by  providing  high  vaccination 

coverage with two doses of measles- and rubella-containing vaccines.

2.  Monitor disease using effective surveillance and evaluate programmatic efforts to ensure 

progress.

3.  Develop and maintain outbreak preparedness, respond rapidly to outbreaks and manage 

cases.

4.  Communicate and engage to build public confidence and demand for immunization.

5.  Perform the research and development needed to support cost-effective operations and 

improve vaccination and diagnostic tools.

1. ACHIEVE AND MAINTAIN HIGH LEVELS OF POPULATION IMMUNITY BY PROVIDING 

HIGH VACCINATION COVERAGE WITH TWO DOSES OF MEASLES- AND 

RUBELLA-CONTAINING VACCINES

Measles and rubella elimination require achieving and maintaining high levels of population 

immunity. For measles, vaccination coverage will need to reach and remain at or exceed 95% 

with each of the two doses of MCV (for countries yet to introduce RCV), MR or MMR vaccines 

at  the  district  and  national  levels.  All  unvaccinated  children  old  enough  to  receive  MCV1 

(combined with rubella vaccine where appropriate) should receive it through routine health 

services according to the national schedule, typically at 9 or 12 months of age. Strengthening 

routine immunization is a critical component of the strategy to control and eliminate measles, 

as it is the foundation to achieving and sustaining high levels of immunity to measles in the 

community.

Even high coverage with one dose of MCV will still leave people unprotected and will not prevent 

large outbreaks. A second dose, given through SIAs or routine services, is required. Various 

tactics  have  been  employed  in  different  settings.  Countries  with  stronger  and  more  stable 

immunization programmes have relied on routine services to deliver the second measles dose 

to children one month after the first dose, generally between 15–18 months of age or at school 

entry. Countries not able to achieve high and homogenous vaccination coverage with the first 

and second dose of MCV through their routine immunization systems will need to use SIAs (37). 

These can be summarized as a one-time “catch-up” SIA targeting a broad age group (often 

6

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

20

9 months to 14 years of age) to immunize the most susceptible children, followed by periodic 

“follow-up”  SIAs  targeting  children  born  since  the  previous  one  regardless  of  vaccination 

status, with special efforts made to reach children who have never been vaccinated against 

measles.  The  interval  between  follow-up  SIAs  is  determined  by  epidemiological  analysis, 

including coverage rates, the age distribution of cases, and the estimated rate of accumulation 

of  susceptible  children.  These  non-selective  SIAs  not  only  give  a  second  dose  to  children 

reached by the vaccination programme but also ensure that missed children are protected, 

especially those in poor or hard-to-reach communities. Focusing on the goal of achieving and 

maintaining high levels of population immunity offers the flexibility for countries and regions 

to adapt their approach as they improve their ability to deliver measles- and rubella-containing 

vaccines through their routine health services. As routine coverage with two doses increases, 

campaigns will need to occur less frequently, and can eventually cease altogether.

Countries that do not yet include immunization against rubella in their routine health services 

should  consider  adding  it  once  they  are  able  to  achieve  and  maintain  measles  vaccination 

coverage of 80% or greater through routine and/or regular campaigns. This decision will need 

to  consider  the  availability  of  appropriate  infrastructure  and  resources  for  child  and  adult 

immunization  programmes,  competing  disease  priorities,  and  the  ability  to  conduct  high-

quality campaigns to close the rubella immunity gap at the time of introduction.

Efforts are needed to record all doses (through routine programmes or SIAs) of measles and 

rubella vaccination on child health cards. Improved record keeping is a strategic prerequisite to 

improve monitoring of progress towards coverage targets, and can also potentially strengthen 

routine EPI. For example, a focus on recording doses can lead to an increased distribution and 

retention of child immunization cards and facilitate school enrolment vaccination screening 

policies. In addition, ensuring that a reliable supply of quality MCV and RCV at an affordable 

price  (vaccine  security)  is  critical  to  achieving  the  immunization  coverage  levels  needed  to 

reach these goals. Assuring vaccine security requires strong engagement with industry and 

partners, as well as accurate forecasting of vaccine supplies. 

2. MONITOR DISEASE USING EFFECTIVE SURVEILLANCE AND EVALUATE 

PROGRAMMATIC EFFORTS TO ENSURE PROGRESS

Building  and  maintaining  an  effective  measles  and  rubella  surveillance  system  remains 

vital  to  provide  essential  information  to  set  priorities,  plan  activities,  allocate  resources, 

implement  prevention  programmes,  respond  to  outbreaks  and  evaluate  control  measures. 

WHO  developed  standards  for  epidemiological  surveillance  of  measles  and  rubella  for  use 

in conjunction with the updated surveillance performance indicators and the measures for 

monitoring progress towards elimination (38,39). These standards are based on case-based 

surveillance with laboratory confirmation, in-depth outbreak investigations, and identification 

of viral genotypes from every outbreak. Outbreaks help to identify gaps in routine coverage 

and, where applicable, SIA coverage. National integrated measles and rubella surveillance 

systems must cover each nation completely, and perform with sufficient sensitivity to detect 

any  ongoing  transmission.  Laboratory  confirmation  represents  an  increasingly  critical 

component of effective surveillance, because it helps to exclude other diseases with fever and 

rash, and trace importations. For measles and rubella laboratory confirmation, the standard 

LabNet IgM test in serum samples is used. In some countries, oral fluid or dried blood spots 

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN 21

from suspected cases are also used for IgM testing. In addition, rapid diagnostic tests are 

being developed to support field investigations. As countries progress towards elimination, 

molecular  surveillance  becomes  increasingly  critical  to  identify  importations,  trace  the 

transmission  pathways  of  measles  and  rubella  viruses  and  document  the  interruption  of 

endemic disease transmission. To monitor better the impact of RCV introduction, countries 

will need to establish and expand CRS surveillance. Standard sentinel surveillance may need 

to be adapted in countries with limited health and curative infrastructure.

Planning requires accurate measurement of vaccination coverage. The quality of the data on 

the number of doses delivered improves through training and supervision. Countries should 

be  supported  to  adopt  new  tools  and  technologies  for  reporting,  tracking  and  supervising 

service delivery.

Countries should also conduct regular high-quality surveys to verify and benchmark vaccination 

coverage  based  on  service-delivery  data  or  provide  coverage  estimates  if  these  data  are 

unavailable. Surveys should also be used to assess the success of communications strategies 

and  to  identify  reasons  for  non-vaccination.  If  possible,  this  information  should  come  from 

already-planned large surveys, such as the Demographic and Health Surveys (DHS), Multiple 

Indicator Cluster Surveys (MICS), or post-SIA coverage surveys. Serological surveys may also 

serve as useful tool to assess gaps in population immunity and areas for potential outbreaks.

Finally,  countries  need  to  establish  and  maintain  reliable  systems  for  monitoring  adverse 

events  following  immunization  (AEFIs).  These  events  should  be  rapidly  and  impartially 

investigated to provide accurate information that can allay the fear of vaccines, particularly 

combination vaccines containing measles, that exists in some communities. Paradoxically, as 

vaccine coverage improves and cases of the disease disappear, perceptions about the need 

for vaccine decrease and perceptions about the risk of AEFIs increase. In addition to prompt 

investigation, an AEFI surveillance system should include treatment guidelines for all AEFI and 

guidance on effective and transparent communication to maintain confidence in immunization 

programmes. Measles SIAs provide the opportunity to review current practice and to establish 

a surveillance system for AEFIs, or to strengthen an existing system and increase awareness 

about vaccine safety. Several countries that used SIAs to introduce AEFI surveillance activities 

subsequently extended them to their routine immunization system.

3. DEVELOP AND MAINTAIN OUTBREAK PREPAREDNESS AND RESPOND RAPIDLY TO 

OUTBREAKS AND MANAGE CASES

Measles  is  classically  an  outbreak  disease.  Although  outbreaks  will  occur  at  all  phases  of 

measles control, they should become smaller and less frequent as countries and regions get 

closer to elimination. Outbreaks can be useful to identify gaps in immunization programme 

performance that may not be evident through monitoring vaccination coverage. Immunization 

programme weaknesses can include low coverage, heterogeneity of coverage with pockets of 

missed children, population movements, community resistance, cold-chain failure, inadequate 

human resources, poor data collection, and reporting errors. The community awareness and 

political  attention  resulting  from  outbreaks  can  help  to  mobilize  effectively  the  resources 

needed  to  correct  these  programme  weaknesses.  Measles  and  rubella  outbreak  response 

efforts  should  seek  to  prevent  further  transmission  and  cases  by  urgently  vaccinating  the 

population.

Outbreak investigations, laboratory confirmation of suspected cases and detailed analysis of 

available measles/rubella surveillance data help to characterize the outbreak and ensure the 

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

22

implementation of an effective response. WHO has developed a series of guidelines for measles 

outbreak  investigation  and  response  in  elimination,  mortality  reduction  and  emergency 

settings. In elimination settings, a single measles case constitutes an outbreak requiring a 

rapid investigation and response (40). In countries with mortality reduction goals or higher 

disease incidence, each confirmed outbreak requires a thorough risk assessment to guide the 

decisions and planning of outbreak response immunization. Although the approach to outbreak 

response  varies  —  depending  on  national  measles  control  goals,  the  level  of  susceptibility 

in  the  population  at  different  ages,  the  risk  for  spread  and  complications,  and  the  existing 

health-service infrastructure — in general terms, responding faster is better. The response 

should target communities and age groups identified as the most affected and/or most at risk 

of more severe disease and death (41). In emergency settings, urgent coordinated SIAs that 

include vitamin A supplementation are often conducted to prevent outbreaks and reduce child 

mortality (42). Preparations for eventual outbreaks should include a plan for locally-funded 

outbreak response and provision of vaccine stocks for emergency use. At the global level, in 

order  to  reduce  the  disruption  of  routine  preventative  activities  due  to  measles  outbreaks, 

the MR Initiative will develop a funding mechanism for the rapid mobilization of vaccines for 

emergency outbreak response.

Measles  and  rubella  outbreak  response  efforts  should  also  seek  to  reduce  morbidity  and 

mortality by providing appropriate case management. Administration of vitamin A to people 

with measles decreases the severity of the disease, and the risk of death or xerophthalmia 

and its possible progression to blindness. All suspected measles cases should receive two 

doses  of  vitamin  A  (three  doses  if  the  child  presents  with  ocular  complications),  following 

guidelines  for  the  integrated  management  of  childhood  illness  and  supportive  care  at  the 

first referral level, including additional fluids (such as oral rehydration solution), antipyretics 

and, when appropriate, antibiotics and referral to the next level of care (43,44). During and 

following rubella outbreaks, countries not yet using rubella vaccine should implement active 

CRS surveillance, with special attention paid to evaluating the rubella immunization status of 

pregnant women with suspected rash illness. In countries using rubella vaccine, additional 

measures should be undertaken such as investigation and vaccination of contacts to reduce 

the risk of exposure to pregnant women.

4. COMMUNICATE AND ENGAGE TO BUILD PUBLIC CONFIDENCE AND DEMAND FOR 

IMMUNIZATION

Communication  and  social  mobilization  efforts  aim  to  foster  community  ownership  and 

demand  for  immunization,  to  increase  coverage  and  to  help  achieve  measles,  rubella,  and 

CRS  goals.  Community  awareness  of  immunization  rights,  benefits,  safety  and  available 

services will promote public acceptance and participation. Experience with polio and measles 

programmes demonstrates the need for targeted and specific strategies to address resistance 

to immunization in communities, including health workers (45). Moreover, community and civil 

society demand for immunization will hold governments and programmes accountable to their 

commitments, thereby improving programme sustainability.

Vaccinating  over  95%  of  the  target  population  against  measles  and  rubella  requires 

well-conceived,  professionally  implemented  communication  strategies  linked  directly  to 

programme goals. A renewed emphasis should be given to effective communication and public 

engagement with parents, health professionals, community leaders and the media, to gain 

their trust, understand and address vaccine concerns and support vaccine acceptance.

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN 23

Communication strategies should address culture and belief systems and aim for dialogue and 

engagement with communities, rather than one-way communication. They should incorporate 

traditional media channels, lessons from commercial and public marketing campaigns, social 

media, and proven new techniques. Strategies must address the nature and threat of measles, 

rubella and CRS, the safety, efficacy and contraindications of the vaccines and strategies to 

manage AEFIs.

Planned communication and engagement activities include the following:

• 

Data  collection  and  analysis  and  operations  research  to  determine  the  challenges, 

evidence-based messages, strategies and channels for community engagement.

• 

Communication  surveillance  to  understand  any  emerging  community  concerns  about 

vaccination and to take appropriate measures to address them.

• 

Advocacy  with  decision-makers,  including  political  leaders,  health-care  professionals, 

teachers and other educators, religious and traditional leaders, women’s, youth, labour, 

business  and  professional  associations  and  other  influential  groups  —  to  explain  the 

benefits of immunization, address community concerns and invite their active participation 

in the programme.

• 

Training  of  community  leaders  in  basic  health  information,  message  development  and 

dissemination, interpersonal communication, community engagement and mobilization.

• 

Information  campaigns  using  clear  evidence-based  messages  that  address  community 

needs communicated through interpersonal communication, community events, or mass 

and social media.

Strategies  can  also  include  population-based  incentives  for  vaccine  demand  (e.g.  bundled 

health  interventions),  provided  that  they  respect  the  autonomy  and  informed  consent  of 

programme beneficiaries.