Strategic plan

5. PERFORM THE RESEARCH AND DEVELOPMENT NEEDED TO SUPPORT COST-EFFECTIVE 

OPERATIONS AND IMPROVE VACCINATION AND DIAGNOSTIC TOOLS

Research supports the scientific underpinnings of the strategies and shapes evidence-based 

policy. An international meeting hosted by CDC in May 2011 highlighted the critical research 

areas  necessary  to  achieve  measles  and  rubella/CRS  eradication

1

.  These  areas  comprise: 

measles, rubella and CRS epidemiology; assessing vaccine efficacy and effectiveness; needle-

free  vaccine-delivery  methods  (e.g.  aerosolized  or  powdered  vaccines  inhaled  through  the 

respiratory  tract);  improved  methods  for  laboratory  testing  for  measles,  rubella  and  CRS; 

new immunization strategies; improved methods to monitor and evaluate measles and rubella 

vaccination programmes; development of effective advocacy tools to use with decision-makers, 

and improved messages and strategies to communicate with potential beneficiaries and their 

families; economic analyses of different strategic options; and mathematical modelling.

1

  Report of the 

measles and rubella 

research meeting, 

2011. [Submitted for 

publication].

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

24

GLOBAL MEASLES 

&

 

RUBELLA

 

STRATEGIC PLAN 25

GUIDING PRINCIPLES TO 

ELIMINATE MEASLES, 

RUBELLA AND CRS

Experience with targeted measles control activities and with polio eradication over the past 

decade led to the identification of key factors promoting success to guide the planning and 

implementation of measles, rubella and future infectious disease control efforts.

1. COUNTRY OWNERSHIP AND SUSTAINABILITY

National health leaders maintain responsibility for the well-being of their citizens, and building 

and attaining full country ownership is essential to achieve and sustain public health goals. 

Making the transition from the current situation to sustained high levels of population immunity 

will require national governments and civil society to work together, with the shared goal of 

achieving financial and technical self-reliance.

Achieving  this  ownership  requires  country  political  commitment  and  advocacy.  Health-

sector  plans  should  fully  integrate  the  national  immunization  programme  plans  and  align 

with comprehensive multiyear plans for immunization (cMYPs). The cMYP planning process 

synthesizes estimates of programme needs and costs. In addition, performing the necessary 

analyses for costing and financing is a key step for national immunization programmes towards 

financial self-reliance. The cMYPs normally include financing for the first and second dose of 

MCV whether through routine immunization services or regular SIAs (for second dose only) 

held every two to four years, or both. They may also include the financing for the introduction 

of RCV into routine immunization and, if appropriate, SIAs.

Low-income countries reliant on external financial support for measles and rubella control and 

elimination activities should work to increase their contribution to the vaccination programme 

from their national budgets and to achieve self-reliance and financial sustainability. In addition 

to purchasing and delivering routine vaccinations, including MCV or combination measles- and 

rubella-containing vaccines, countries should finance at least 50% of the operational cost for 

follow-up SIAs supported by the MR Initiative. Achieving programme sustainability will require 

high-level advocacy and technical capacity-building at all levels within the country.

2. ROUTINE IMMUNIZATION AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING

Achievement of regional and global measles and rubella goals requires robust and effective 

health and immunization systems, particularly a strong national EPI. Each country should take 

responsibility  for  providing  the  resources  necessary  to  strengthen  immunization  systems, 

including  high-quality  routine  immunization  programmes  and  SIAs,  disease  surveillance, 

programme monitoring and an integrated laboratory network. Higher and more homogenous 

routine MCV1 coverage increases population immunity, thus eliminating the need for SIAs, or 

lengthening the interval between them. Better MCV1 coverage also allows introduction of a 

second dose in the routine system.

Providing  measles  and  rubella  vaccination  through  routine  immunization  systems  offers 

an  opportunity  to  strengthen  health  systems.  Measles  and  rubella  vaccination  visits  often 

represent  the  last  routine  contact  between  a  child  and  the  health  system  for  preventive 

care,  and  serves  as  a  key  opportunity  to  monitor  the  vaccination  and  health  status  of  the 

child,  administer  any  missed  or  booster  vaccine  doses,  distribute  long-lasting  insecticide 

treated  bednets  (LLINs)  and  provide  vitamin  A,  as  appropriate.  SIAs  can,  and  should,  help 

strengthen routine immunization and health systems. Case studies have demonstrated that 

7

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

26

properly planned measles SIAs can strengthen national health 

systems  through  renewed  attention  to  effective  and  timely 

micro-planning,  training  and  supervision  of  health  workers, 

reinforcement  of  the  cold  chain,  improvement  of  the  waste-

management  system,  increased  injection-safety  standards, 

strengthened disease surveillance and the use of surveillance 

data for fine-tuning programme management (46,47). To ensure 

that  SIAs  help  strengthen  immunization  and  surveillance 

systems,  the  MR  Initiative  invested  additional  resources  in  its 

SIA financial planning for health system strengthening activities. 

The  MR  Initiative  continues  to  explore  the  best  approaches  to 

integrate measles and rubella activities to help build stronger 

routine immunization and health systems.

3. EQUITY

The WHO Constitution holds that “[t]he enjoyment of the highest attainable standard of health 

is  one  of  the  fundamental  rights  of  every  human  being...”  By  extension,  all  people,  without 

distinction  of  gender,  race,  religion,  age,  political  belief  or  economic  or  social  condition, 

should benefit from disease-prevention programmes, and vaccination and protection against 

measles and rubella. Outreach activities and SIAs to deliver vaccines and other child-survival 

interventions specifically target children missed by routine services, including underserved, 

migrant and poor children. Studies in Ghana and Zambia (48) and Kenya (37) demonstrated 

that  measles  SIAs  improve  equity  by  reducing  the  gap  in  immunity  between  rich  and  poor 

households (see Figure 5). In addition, they provide an ideal platform for delivering other life-

saving  child-health  interventions  and  health  education.  The  goal  of  vaccinating  all  children 

ensures equity in health-service delivery, as countries develop their own routine and health 

systems.

4. LINKAGES

In public health, resources are rarely adequate for all needs, and interventions should thus be 

linked whenever possible. Combining measles and rubella control activities, and linking them 

to other health interventions while seeking synergies with all immunization efforts, follows the 

recommendations of the Global Immunization Vision and Strategy (GIVS). The following are 

examples of linkages that maximize the benefits and efficiency of investments:

With  polio  eradication:  The  strategies  for  measles  and  rubella  elimination  build  on  the 

principles and strategies developed for the GPEI. Both programmes work best in the presence 

of a strong routine immunization system to ensure sustained high levels of vaccine coverage, 

and both require SIAs to fill any gaps left by routine services to increase population immunity 

among wide age groups, regardless of previous vaccination or disease history. Providing polio 

vaccination during measles SIAs, strengthening routine immunization systems and combining 

efforts to strengthen surveillance for both diseases will facilitate both polio eradication and 

measles  and  rubella  control  and  elimination  targets.  As  the  end-game  strategy  for  polio 

eradication evolves, new opportunities for linkages between polio and measles may emerge 

— these may be related to the routine delivery of an inactivated polio vaccine (IPV) dose at 

nine months, and needle-free injection technologies (patch/jet injectors), among others. Polio 

surveillance officers also play key roles in planning, organizing and monitoring measles SIAs 

and in strengthening routine immunization.

 Underserved, migrant 

and poor children 

missed by routine 

services have the right 

to vaccination and 

should be specifically 

targeted by SIAs and/or 

other outreach efforts.

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN 27

With  new  vaccines:  New  vaccines,  such  as  meningitis  and  human  papillomavirus  (HPV) 

vaccines, provide opportunities for measles and rubella in terms of overlapping target groups, 

synergies to promote school vaccination and school entry screening, and combined planning 

and implementation.

With other proven child survival interventions: The routine measles vaccination visit at nine 

months is widely used to provide vitamin A supplementation and an LLIN. This practice not 

only provides a high proportion of infants with these proven interventions but also provides 

additional incentives towards having a child fully vaccinated. The routine second dose contact 

can similarly be used as an “older healthy child visit” that combines vaccination with deworming, 

growth  monitoring  and  semi-annual  vitamin  A  supplementation.  Through  participation  of 

the Lions Club in the MR Initiative the synergy between two proven interventions to reduce 

blindness,  measles  vaccination  and  vitamin  A  supplementation,  will  be  further  expanded, 

including the mobilization of national Lions Club volunteers. In addition, measles vaccination 

campaigns  provide  an  equitable  and  effective  platform  to  reach  migrant,  underserved  and 

poor children with other proven interventions such as LLINs, vitamin A supplementation and 

deworming treatment. Such integration is now standard practice for SIAs supported by the MR 

Initiative in Africa and elsewhere. Studies from African countries concluded that integrated 

packages of high-impact interventions, including MCV delivered through campaigns, helped 

save  lives,  and  that  advance  planning  efforts  successfully  addressed  formidable  logistical 

challenges (48).

Surveillance  activities:  Measles  and  rubella  surveillance  is  linked  whenever  possible  to 

other  disease-surveillance  initiatives.  In  polio  priority  countries,  the  polio  surveillance 

officers support measles outbreak investigations and surveillance activities. Many countries 

have integrated disease surveillance and response programmes that manage measles and 

rubella surveillance activities, and often a single institution contains both the national polio 

and  measles  laboratories.  The  equipment,  training  and  quality  assurance  that  support  the 

confirmation of measles and rubella through an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) 

provide an effective platform for confirmation of other vaccine-preventable diseases, such as 

yellow fever and Japanese encephalitis.

In summary, the measles and rubella strategy cuts across a broad range of other immunization 

and child-health programmes, and this Plan recognizes the importance of strengthening the 

control  and  elimination  of  measles  and  rubella  while  concomitantly  improving  health  and 

health systems overall.

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

28

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SIA

Routine

Richest

Fourth*

Middle

Second*

Wealth Quintile

Measles vaccine coverage

Poorest*

Figure 5:

 

Nationwide routine and SIA measles vaccine coverage by wealth quintile among children aged 9–23 months, 

Kenya, 2002. Lines above and below the point estimates of coverage represent 95% confidence intervals, and (*) 

indicates a statistically significant (α = 0.05) difference between routine and SIA measles vaccine coverage 

(Source: reference 37).

GLOBAL MEASLES 

&

 

RUBELLA

 

STRATEGIC PLAN 29

CHALLENGES  

TO IMPLEMENTING  

THE STRATEGIC PLAN

Measles, rubella and CRS elimination strategies have been successful in the WHO Region of 

the Americas and in a number of countries in other WHO regions. However, these strategies 

may  not  perform  the  same  way  in  all  countries,  and  experiences  of  the  GPEI  reveal  the 

importance of identifying, anticipating and addressing barriers to effective implementation of 

disease-control strategies. Resource limitations represent a major constraint. Comprehensive 

analyses of the feasibility of measles elimination by each WHO regional office and discussions 

about enabling factors, barriers and lessons learnt, led to the identification of the following five 

key challenges to implementing this Strategic Plan and potential solutions to address them.

1. FINANCIAL RISKS

Sufficient  predictable  and  sustainable  funds  are  a  cornerstone  to  building  a  strong  health 

system,  delivering  effective  routine  immunization  and  achieving  the  goals  of  control, 

elimination and eradication. Complacency following the initial success of accelerated control 

activities, and intense competition for human and financial resources between global health 

initiatives, including polio eradication and new vaccine introduction, caused delays in funding 

for preventive measles SIAs in priority countries. This resulted in a resurgence of measles 

cases and deaths. The MR Initiative will work with countries and all stakeholders to maintain 

and increase funding in this environment, to ensure optimal timing of measles SIAs based on 

technical and operational criteria.

The MR Initiative will continue to highlight the global benefits of implementing measles and 

rubella elimination strategies and the potential for synergies between different child-survival 

programmes.  It  will  collaborate  with  other  global  health  initiatives  to  strengthen  routine 

immunization  and  surveillance,  and  increase  access,  when  possible  and  as  appropriate,  to 

other child-survival health interventions. Strategically, the MR Initiative will seek to accelerate 

global and regional resource mobilization and advocacy efforts, communicate the measles-

mortality  reduction  success  story,  and  emphasize  the  potential  risks  of  losing  the  gains 

achieved to date (including the MDG4 gains) due to the resurgence of measles in the African 

Region, widespread transmission in India, and prolonged outbreaks in western Europe.

The MR Initiative and its partners aim to support every country and region in the fight against 

measles, rubella and CRS through the development of a long-term and sustainable approach. 

Given resource limitations, the MR Initiative will prioritize countries in which the majority of 

measles deaths and CRS cases occur, and will focus on achieving the World Health Assembly 

2015 targets of mortality reduction. Annex 1 provides a list of current measles and rubella 

priority countries, selected on their classification as low- or lower middle-income plus their 

relatively low routine measles immunization coverage (MCV1 <90%) or their lack of inclusion of 

RCV into routine immunization.

The  MR  Initiative  will  work  closely  with  GAVI,  which  continues  to  support  introduction  of  a 

second  dose  of  measles  vaccine  into  routine  immunization  systems,  and  to  encourage 

and  support  GAVI-eligible  countries to  take  advantage  of  the recently opened  GAVI  funding 

window to support the introduction of RCV. The MR Initiative will also pursue advocacy and 

communications  efforts  at  all  levels  to  sustain  the  political  commitment  and  resources 

necessary to achieve the 2015 and 2020 targets of the Strategic Plan.

8

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN

30

2. HIGH POPULATION DENSITY AND HIGHLY MOBILE POPULATIONS

In  settings  with  high  population  density  and  along  migration  routes  (including  air  travel 

and  during  mass  gatherings),  the  highly  infectious  nature  of  measles  makes  control  and 

elimination very challenging. For example, India currently has the largest estimated number of 

measles cases and deaths due to its relatively low routine immunization coverage, incomplete 

implementation  of  a  two-dose  strategy  for  measles  control  and  high-density  populations. 

In some Indian states, achieving measles control may prove as technically challenging as it 

has  been  for  polio  eradication,  although  successes  in  2011  with  polio  in  India  provide  clear 

demonstration  of  the  ability  of  the  Government  of  India  to  overcome  large  challenges.  For 

measles and rubella, reaching a national-level technical consensus on the need for control 

and elimination represents a critical first step for India. Continued support and advocacy to 

every level of government can build on current efforts to implement a nationwide two-dose 

measles (or MR or MMR in some states) strategy, together with efforts to strengthen routine 

immunization  programmes.  The  MR  Initiative  will  support  the  research  needed  to  address 

key questions, such as the level of vaccination coverage required to stop transmission in the 

densely populated states of Uttar Pradesh and Bihar, and the types of operational strategies 

required, based largely on the extensive GPEI block-by-block research.

The  MR  Initiative  will  support  research  activities  that  provide  evidence-based  strategies  to 

address  the  challenges  posed  by  high  levels  of  population  movement  within  and  between 

countries,  which  exist  in  South  Asia  and  West  Africa.  In  addition,  it  will  focus  efforts  on 

developing the communication tools and strategies required to reach migrants and isolated 

populations,  including  religious  groups  that  typically  do  not  interact  with  national  health 

systems.

GLOBAL MEASLES 

& 

RUBELLA

 STRATEGIC PLAN 31

3. WEAK IMMUNIZATION SYSTEMS AND INACCURATE REPORTING OF VACCINATION 

COVERAGE

The resurgence of measles in Africa during 2009 and 2010 occurred largely due to underlying 

weaknesses in health systems, including difficulties in reaching and sustaining high vaccination 

coverage (15). These outbreaks suggest over-reporting of routine and SIA coverage in certain 

countries  which  can  result  in  miscalculation  of  population  immunity  and  the  appropriate 

interval between follow-up SIAs.

The high infectiousness of measles and the high rate of clinical disease with infection make 

measles outbreaks one of the first indicators of programme weakness. Strengthening routine 

immunization systems is critical to attain measles control and elimination and to sustain any 

gains made.

The MR Initiative will increase support to countries to strengthen routine immunization systems 

by  documenting  and  disseminating  the  experiences  and  outcomes  of  implementing  “best 

practices” in conducting measles SIAs. In addition, the MR Initiative will support the inclusion 

of specific routine systems strengthening activities as part of M or MR SIAs. Other activities 

supported by the MR Initiative will be regular data validation (data quality assessments and 

surveys), greater accuracy of coverage data by taking full advantage of high-quality household 

surveys,  and  technical  support  for  the  planning,  implementation  and  monitoring  of  SIAs, 

particularly in countries with relatively weak health systems. Furthermore, activities such as 

EPI programme reviews and Post Introduction Evaluations, or new vaccines (including routine 

measles second dose and RCV), represent key opportunities to review measles vaccination 

performance and the system components of the EPI programme. Typically, with the participation 

of external partners, these activities generate high-level national and international attention. 

Linking the outcomes and recommendations of the reviews to the multiyear planning process 

will  lead  to  more  systematic  follow-up,  which  increases  the  chances  of  securing  financial 

resources to implement actions.

4. MANAGING PERCEPTIONS AND MISPERCEPTIONS

In many wealthy and middle-income countries, improvements in living standards, nutrition, 

and quality of health care have reduced the measles mortality rate to such low levels that 

many citizens no longer perceive measles or rubella as a serious problem. When individuals 

no  longer  see  cases  of  a  previously  common  disease  they  begin  to  believe  the  vaccine  no 

longer provides benefits. Thus, successful vaccination programmes can begin to suffer from 

public misperceptions that any risks associated with the vaccine might outweigh the invisible 

benefits. This misperception becomes an even greater problem if messages about AEFIs get 

amplified in the media while ignoring the benefits of vaccination.

Currently,  pockets  of  resistance  to  immunization,  especially  to  combination  MCVs  such  as 

MMR,  exist  in  some  countries,  most  notably  in  North  America  and  western  Europe.  This 

has resulted largely from the efforts of anti-vaccine groups and from highly publicized but 

completely discredited vaccine safety concerns (49). This resistance contributes significantly 

to the ongoing resurgence of transmission in western Europe, to the export of measles virus 

globally, and also to the large outbreak in 2010 in several countries in southern Africa. The 

spread  of  measles  to  the  Americas  required  countries  to  divert  resources  for  expensive 

outbreak investigations and vaccination responses.