T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
II.C.Solunum sistemine etkileri
Yüklə 1,1 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2.II.D.Merkezi sinir sistemine etkileri
- 2.II.H.Desfluran anestezisi ile karbonmonoksit olu şumu
- 2.II.I.TEC 6 Desfluran Vaporizatörü
- B.Yeniden solutmasız sistemler
- C. Gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri
- *Yeniden solutmalı sistemler
- + 2 NaOH (Yava ş bir reaksiyon)
|
2.II.C.Solunum sistemine etkileri: Desfluran, doza bağımlı tidal volümde azalma buna bağlı solunum frekansında artmaya neden olur. Solunum frekansının artışı, alveoler dakika ventilasyonunu azaltır. 33 Ölü boşluk ventilasyonunun tidal ventilasyona oranı artar. Alveoler ventilasyon azalmasına bağlı PaCO 2
artar. Desfluran, CO 2 arter basıncının artmasına solunum merkezinin cevabını baskılar. Bunun sonucu, ventilasyon cevabında azalma olur, intrapulmoner şant oranı artar. Erişkin indüksiyonunda desfluranın %6 konsatrasyonunun irritan olmadığı daha yüksek volümde irritan olabileceği bazı çalışmalarda gösterilmiştir. 34
2.II.D.Merkezi sinir sistemine etkileri: Anestezi başlangıcının ve derlenmenin hızlı olması beyin cerrahisi vakalarında erken nörolojik değerlendirmeye olanak sağlar. 35 Desfluranın intrakraniyal basınç, serebral kan akımı (SKA) ve CO 2 reaktivitesi üzerine etkileri izoflurana benzemektedir. 36,37 Desfluran, doza bağımlı olarak serebral vasküler rezistansı azaltır. 38
Desfluran, izoflurana benzer olarak EEG’de burst supresyonuna neden olmaktadır. 39
hızında artışa neden olmakta, serebral ve sistemik hemodinami etkilenmektedir. 40,41
16
2.II.E.Nöromusküler etkileri: Nöromusküler blokerlerin etkilerini potansiyalize eder. 2.II.F.Hepatik etkileri: Splenik ve renal kan akımını arttırır. Derin anestezide portal kan akımının azalmasına bağlı hepatik kan akımı azalır. Diğer ilaçların karaciğer klirensini etkileyebilir. Düşük düzeyde metabolize olması nedeniyle hepatotoksik özelliği en az olan inhalasyon anesteziğidir.
Düşük düzeyde metabolize olduğundan böbrekte hasar yapması beklenmez. Kreatinin klirensi ve idrar konsantrasyon yeteneği üzerine etkisi yoktur. Desfluran anestezisi sonrası idrar N-Asetil-β-D-Glukozaminidaz ve retinol bağlayıcı protein düzeyleri artmaz. Serum üre ve kreatinin değerlerinde bir değişiklik gözlenmez. Böbrek nakli uygulanan hastalarda, desfluran anestezisi sırasında ve sonrasında takip edilen böbrek fonksiyonlarında önemli bir değişiklik saptanmamıştır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda desfluran kullanımı sonrası oluşan biyokimyasal değişiklikler diğer inhalasyon anesteziklerinden farklı değildir. 42,43
2.II.H.Desfluran anestezisi ile karbonmonoksit oluşumu: CO 2 absorbanları geri solutmalı anestezi sistemlerinde inhalasyon ajanının tüketimini azaltmak amacıyla 1925’den beri kullanılmaktadır. Đnhalasyon ajanlarının bazıları CO 2
absorbanları ile etkileşerek karbonmonoksit (CO) oluşturmaktadır. CO artışından sorumlu tutulan ajanlar sırası ile en çok desfluran>izofluran> enfluran olarak bildirilmektedir. CO oluşumundan yapılarındaki diflorometiletil (-CF2) grubu suçlanmıştır. 44 Baryum hidroksit tercih edilmesi, 45 yüksek taze gaz akımlı anestezi uygulaması, kanister ısısının yüksek olması, kuru absorban kullanılması, 46,47
düşük hemoglobin seviyesi 48 CO üretiminden sorumlu tutulmuştur. CO, iki mekanizma ile etki gösterir; *Hemoglobinin oksijen taşıyan bölgelerine oksijenden 230 kat daha fazla duyarlıdır. Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. Dokulara oksijen sunumu azalır. *Sitokrom oksidazı engelleyerek serbest radikal üretiminin ve enerji metabolizmasının bozulmasına yol açar. Fang ve ark., 49 absorbanın kazayla kurumasını önlemek için taze gaz akımının 2-3 lt/dk’dan daha yüksek kullanılmaması yönünde görüş bildirmişlerdir. Absorban içeriğindeki nemin korunması, düşük akımlı anestezi tekniklerine özgü bir üstünlüktür. Absorbanın kısmen nemlendirilmesi CO oluşumunu önemli düzeyde azaltır. Sodalaymın su içeriği %
17
4,8’den ve baralaymın %9,5’tan fazla olursa karbonmonoksit (CO) oluşumu tam olarak durmaktadır. Murray ve ark., 50
ağırlıklı kalsiyum hidroksit, küçük miktarlarda kalsiyum klorid ve kalsiyum sülfat içeren, kuruduğunda bile CO’e parçalanmayan kalsiyumhidrositlaymı bulmuşlardır. CO zehirlenmesinde; çilek kırmızısı görünüm, şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, senkop, koma ve konvülziyon gözlenir. Genel anestezi altında oksijen satürasyonunda düşme, absorbandaki ani renk değişikliği, gaz analizatöründeki karışık ajan alarmı ile CO artışı akla gelerek kan karboksi hemoglobin düzeyi tayini ile tanı desteklenebilir. 51 Karışık ajan alarmı CO oluşumu sonucunda meydana gelen triflorometana bağlıdır. Đnfrared ışığı absorbe ederek yanlış alarm vermesine neden olacaktır. CO zehirlenmesinin, tek tedavisi basınçlı oksijen verilmesidir. Hemoglobindeki CO oksijen ile yer değiştirecek, eliminasyon yarı ömrü 320 dakikadan % 100 oksijen altında 80 dakikaya düşecektir.
Desfluran, kandaki çözünürlüğünün düşük olması sebebi ile düşük taze gaz akımlı anestezide kullanım için uygun bir ajandır. Desfluranın oda ısısındaki buhar basıncının yüksek olması (buhar basıncı 20˚C’de 669 mmHg ve kaynama noktası 757 mmHg’da 22.8˚C’dir), bütünüyle yeni bir vaporizatör teknolojisi gerektirmiştir. TEC 6 vaporizatörü (Ohmeda, Maddison,ABD) 11 cm genişliğinde, 24.5 cm yüksekliğinde ve 25 cm derinliğindedir. Doldurulduğunda ön paneli siyaha dönüşerek ajanın seviyesini gösterir. Diğer konvansiyonel yüksek basınç vaporizatörlerinden farklı olarak elektronik denetim sistemine sahiptir. 9 voltluk pili ile elektrik kesintilerinde dahi 20 saat ısıtma sağlanabilir. Sıvı desfluran 39˚C’ye kadar ısıtılır ve böylece 1460 mmHg’lık sabit bir buhar basıncı elde edilir. Elektronik olarak yönetilen regülatör, desfluranı vaporizatör üzerinde ayarlanmış olan konsantrasyonu tam olarak sağlayacak miktarda buharlaştırarak taşıyıcı gaz ile karıştırır. Buharlaşma odacığı ile regülatör arasındaki bağlantıyı sağlayan kapatıcı valf, yalnızca cihazın anestezi makinesindeki yerine doğru yerleştirilmesi, elektrik gelmesi ve çalışmaya hazır olması durumunda açılır. Vaporizatör dikey düzleme 15˚’den daha fazla hatalı yerleştirildiğinde, eğim anahtarı kapatıcı valfi etkinleştirir, böylece sıvı desfluranın rezervuar dışına çıkmasını önlemiş olur. Desfluran vaporizatörünün çalışması için uygun akım aralıkları 0,2-10 lt/dk arasındadır. TEC 6 vaporizatörünün çalışma duyarlılığı, düşük ve minimal akımlı anestezinin güvenle uygulanabilmesine yönelik gereksinimleri karşılayıcı düzeydedir. 52
18
3.SOLUTMA SĐSTEMLERĐ:
Solutma sistemleri, anestezi makinelerinin hastaya anestezik gaz verilmesini sağlayan teknik ögesidir: *Farklı oranlarda taze ve ekspire edilen gaz içeren anestezik gazların bir araya getirilmesi, *Anestezik gazların hastaya ulaştırılması, *Ekspire edilen karbondioksitin uzaklaştırılması, *Anestezik gazların ortam atmosferinden ayrı tutulması, *Anestezik gazların ısı ve nem yönünden uygun iklim koşullarına getirilmesini sağlar.
*Açık solutma sistemleri *Yarı-açık solutma sistemleri *Yarı-kapalı solutma sistemleri *Kapalı solutma sistemleri
*To and fro absorbsiyon sistemleri *Absorbsiyonlu halka sistemi (circle absorption)
■ Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler *Mapleson A *Mapleson B ve C *Mapleson D *Mapleson E *Mapleson F *Bain sistemi *Lack sistemi *Humphrey ADE sistemi
■ Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler C. Gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri 19
III-Taze gaz akımına göre solutma sistemleri *Yeniden solutmasız solutma sistemleri -Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler;Yarı-açık, yarı-kapalı sistemler. -Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler;Yarı-açık sistemler.
kullanılmamış anestezik gazların karbondioksitten arındırıldıktan ve belli bir miktarda taze gaz ile karıştırıldıktan sonra bir sonraki inspirasyonda tamamen yada kısmen hastaya geri döndüğü bir tekniği tanımlar. Bu sistemde karbondioksiti temizleyecek bir cihaz zorunlu ve bütünleyici bir parçadır. Ekshale edilen havadaki karbondioksitin kimyasal absorbsiyonu için alkali metal ya da toprak kaynaklı metal hidroksit granülleri ile dolu bir kap, yeniden solutmalı sistemin en belirgin teknik özelliğidir. 1727 yılında Stephen Hales (1677-1761), havanın elastisitesini bozan ve rahat solunumu olanaksız hale getiren sülfürlü buharların absorbe edilebildiği yeniden soolutmalı bir halka sistemi tanımlamıştır. John Snow (1813-1858), 1850 yılında eter ve kloroformun değişmeden ekspire edilen hava ile atıldığını fark etmiştir. Đnspiryumda atılan gazı yeniden kullanarak, narkotik etkiyi uzatmak amacı ile eter inhaler cihazını yeniden solutmalı sisteme dönüştürmüştür. Th.Shcwann’ın (1809-1885) madenciler için geliştirdiği ve 1856’da kullanıma sunduğu kurtarma cihazı, yüksek basınçlı oksijen tüpü, basınç düşürücü ve akım denetleyici valfler ve karbondioksit absorbanlı bir halka sistemi içermekte idi. Karbondioksit absorbsiyonu yapılan to-and-fro sistemini ilk klinik uygulamada kullanan Alfred Coleman’dır (1822-1902). 1869’da Carl Sauer (1835-1892) diş hekimliğinde to-and-fro yeniden solutma sistemi ile azotprotoksit uygulamasını tanımlamıştır. 1906 yılında Frank Kuhn (1866-1929), benzer teknikle ekshale edilen gazların karbondioksitten temizlenmesini sağlayan yeni bir solutma sisteminin yapımına ilişkin ayrıntıları yayınlamıştır. Dennis E. Jackson (1879-1980) 1915 yılında karbondioksit absorbanlı kapalı bir halka sistemi ile volatil anestezik, azotprotoksit ve oksijen karışımı kullanarak hayvanlarda uzun süreli anestezi uygulaması yaptığını bildirmiştir.
20
Kapalı bir yeniden solutmalı sistem ile anestezi tekniğini tıp uygulamasına sokan kişi 1924’ de Ralph M. Waters (1883-1979) olmuştur. Freiburg Üniversitesi’nde anestezik gaz olarak saflaştırılmış asetilen (Narcylen) kullanan kimyacı Hermann D. Wieland (1877-1957) ve jinekolog Carl J. Gauss (1875-1957), anestezide yeniden solutmalı tekniğin Alman öncüleridir. Alman mühendis Bernhard Dräger (1870-1928) ile işbirliği yaparak, yeniden-solutmalı halka sistemi içeren ilk anestezi cihazı geliştirilmiş ve 1924 yılında klinik kullanıma sunulmuştur. Bernhard Dräger 2 Ekim 1925 yılında halka sistemi için Alman patenti almak üzere başvuruda bulunmuş, 26 Ocak 1926’da patenti onaylanmıştır. Anglo-Amerikan literatüründe absorbsiyonlu halka sisteminin geliştirilmesi Brain C. Sword (1889-1956) ile anılmaktadır. Absorbsiyonlu halka sistemini anestezide ilk kullanan 1924 yılında Gauss, Wieland ve Dräger’dir. Yeniden solutmalı sistemin üstünlükleri; anestezik gaz tüketimi ve buna bağlı olarak maliyette önemli ölçüde tasarruf sağlanması, anestezik gaz ve buharlarından yararlanmanın artması, çalışma ortamı ve atmosfer kirlenmesinin azalması ve anestezik gazların ısı ve nem yönünden daha iyi iklimlendirilmesidir. Taze gaz akımı ne kadar düşük olursa, yeniden solutulan oran o kadar yüksek olur ve yeniden solutmalı sistemin üstünlüklerinden daha fazla yararlanılır. Yeniden solutmalı sistemin olumsuz yanları ise; teknik olarak karbondioksit absorbanı ve tek yönlü valfler içeren sistemler gereksinimi, oksijen yetersizliği riskinin artması, karbondioksit absorbanının tükenmiş olması durumunda fark edilmeyen karbondioksit yeniden solutma olasılığında artıştır. 53
4.KARBONDĐOKSĐT (CO 2 ) ABSORBANLARI: 1915 yılında Dennis E. Jackson (1879-1980), karbondioksit absorbanlı kapalı bir halka sistemi ile volatil anestezi, azotprotoksit ve oksijen karışımı kullanarak hayvanlarda uzun süreli anestezi uygulaması yapmıştır. CO 2
Coleman’dır (1822-1902). 54 1930 yılında Brain Sward CO 2 absorbsiyonlu devreyi tanımlamıştır. 55
21
Kapalı ve yarı-kapalı devrelerde CO 2 absorbsiyonu gerekir. Absorban granülleri, bir tavan ve bir taban kısmından oluşan metal parçalar arasına sıkıca yerleşen bir veya iki adet kanisterin içine yerleştirilir. Çift kanisterin kullanımı, CO 2 absorbsiyonunun iyi olmasını, absorbanın daha seyrek değiştirilmesini ve gaz direncinin daha az olmasını sağlar. Klinik uygulamada sodalaymdan yararlanma süresi taze gaz akımına bağımlı olarak değişmektedir. Kullanılan absorbanın her iş günü bitiminde atılması, ekolojik ve ekonomik nedenler sebebi ile terk edilmelidir. Đnspire ve ekspire edilen karbondioksit konsantrasyonlarını izlemek koşulu ile, 1 litrelik absorban kanisteri kullanıldığında bile hasta güvenliği etkilenmeden absorbsiyon kapasitesinden sonuna kadar yararlanılır.
CO
izlemi yapılamıyorsa çift kanister yada büyük kanister kullanımı şarttır.
Tablo V: Karbondioksit absorbanlarının içerikleri.
2 absorbanları sodalaym ve baralaymdır. Sodalayma silika eklenmesi ile sertliği artar, sodyum hidroksit tuzlarının inhalasyonu azalır. Baralaym, yapısında kristalizasyon suyu içerdiğinden silika eklenmeden de serttir. Her iki absorbana karbonik asit oluşumunda ideal şartları sağlamak için fazladan su eklenir. CO 2 , kimyasal olarak su ile birleşerek karbonik asit oluşturur. CO 2 absorbanları (örn: sodalaym veya baralaym) karbonik asidi nötralize edebilen hidroksit tuzları içerir. Hidroksit tuzları cildi ve mukozayı tahriş eder. Reaksiyonun son ürünleri su ve kalsiyum karbonattır. Sodalaym ile absorbsiyon ekzotermik kimyasal bir olaydır.
Na 2 CO 3 + Ca(OH) 2 ↔ CaCO 3 + 2 NaOH (Yavaş bir reaksiyon)
SODA-LIME
BARALYME % 80 Ca-(OH) %80 Ca-OH %4 Na-OH % 20 Ba-OH %1 K-OH
% 15 H 2 O
22
Baralaym ile absorbsiyon direkt reaksiyondur ve daha fazla su açığa çıkar. Ba(OH)+8H 2 O+CO 2 ↔ BaCO 3 +9H 2 O+ISI 9H 2 O+9CO 2 ↔ 9H 2 CO 3 9H 2 CO 3 ++9Ca(OH) 2 ↔ CaCO 3 +18 H 2 O+ISI
Granül büyüklüğü, küçük granüllerin absorbsiyon için daha fazla yüzey alanına sahip olması ve daha büyük granüllerin ise gaz akımına daha az direnç göstermesi arasında denge etkenidir. 56,57
Tablo VI: Soda-lime ile baralyme karşılaştırması.
Soda-lime Baralyme Mesh çapı* 4-8 4-8 Sertleşme Yöntemi Silika eklenerek Kristalizasyon suyu
Đçerik Kalsiyum Hidroksit Sodyum Hidroksit Potasyum Hidroksit Kalsiyum Hidroksit Baryum Hidroksit
Olağan Đndikatör Boya Etil Viyole Etil Viyole Absorbsiyon Kapasitesi (Litre CO 2 /100 gr granül) 14-23
9-18 *Partikülün büyüklüğünü derecelendirmek için kullanılan, bir tel elekteki doğrusal inç başına delik sayısı 56
potasyum hidroksit (KOH) gibi güçlü bazlar sorumlu tutulmaktadır. Anestezik ajanların kimyasal tepkimeye girmesini kolaylaştıran temel etken, yapısındaki diflorometoksi parçası ve absorbandaki NaOH ve KOH içeriğidir. Sevofluran ile CO 2 absorbanlarının etkileşmesiyle pek çok ürün açığa çıkar. En önemlisi Compound A’dır (florametil-2-2 difloro-1- (triflorometil)vinil ether). Ratlarda yapılan çalışmalarda nefrotoksisitesi gösterilmiştir. Đnhalasyon ajanlarının bazıları CO 2 absorbanları ile etkileşerek karbonmonoksit (CO) oluşturmaktadır. CO
artışından sorumlu
tutulan ajanlar
sırası ile
en çok
desfluran>izofluran>enfluran olarak bildirilmektedir. CO oluşumundan yapılarındaki diflorometiletil (-CF2) grubu suçlanmıştır. Sodalaym en çok kullanılan absorbandır ve her 100 g absorban 26 lt’ye kadar CO 2 absorbe etme yeteneğine sahiptir. 56,57 23
1999 yılında KOH ve NaOH içermeyen ve kuru ortamda bile sevofluran ve desfluranla etkileşmeyen yeni bir absorban Amsorb (Armstrong Medical Ltd., Coleraine, Kuzey Đrlanda) kullanıma sunulmuştur. 58,59
Kalsiyum hidroksit, kalsiyum klorid, kalsiyum sülfat ve su içerir. Bu absorbana kalsiyum hidroksit-lime denilmektedir. Daha inerttir, volatil anesteziklerin daha az indirgenerek Compound A ve CO gibi istenmeyen ürünlerinin ortaya çıkışını azaltır. Temizleme kapasitesi sodalaymdan biraz daha azdır. Günlük rutin kullanım için uygun olmakla birlikte, her gün değiştirilmesi gerektiğinden maliyeti yüksektir. Son yıllarda, potasyum hidroksit içermeyen sodalaym spherasorb ile çalışmalar yapılmıştır. Spherasorb, kalsiyum ve sodyum hidroksit içermektedir. Sevofluran ile etkileşiminde toz içermeyen zeolit karışımı olması nedeni ile Compound A oluşumunu önemli düzeyde azalttığı bulunmuştur. 60
Çalışmamızda kullanılan Dräger sorb free (Dräger, Luebeck, Germany), %74-82 Ca(OH)
2 , %0.5-3 NaOH, %3-5 CaCl 2 , %12-19 H 2 O, %0.1 Ethylviolet içermektedir. Dräger sorb 800 plus ( Dräger, Luebeck, Germany ), Ağustos 2000’de piyasaya sürülmüştür. Hemisferik, beyaz ve kokusuzdur. Ozon tabakasına zararsızdır. % 75-83 Ca (OH) 2
2 O, % 2.9 KOH içerir. Đçerdiği Ca (OH) 2 tozları solunum yollarında irritasyon yaratabilir. pH 2’nin altında sarı, pH 3’ün üzerinde mavi renkte olur. Ortama hafif amin kokusu çıkar. Alüminyum gibi zayıf metallerle temasında H + iyonu
oluşabilir. 55
H + konsantrasyonunun artması ile pH boya indikatörünün renginin değişmesi absorbanın etkisini kaybettiğini gösterir. Boya indikatörünün rengi kanisterlerin şeffaf çeperlerinden izlenebilir. Absorbanın %50-70’inin rengi değiştiğinde yenisi ile değiştirilmelidir. Bekletildiklerinde orjinal renklerini yeniden kazansalar da, absorbsiyon kapasitelerinde düzelme olmaz. Đndikatördeki renk değişikliği sodalaym tükeniminin çok güvenilir ölçütü değildir. Đndikatör maddenin, yoğun ultraviyole ışığı ile etkinliğini kaybetme olasılığı vardır. Yeni doldurulmuş kanisterdeki absorbanın, doldurulduğu tarih bir etikete yazılıp kanistere yapıştırılmalıdır. En geç haftada bir değiştirilmelidir. 55-57
Etil viyole, trifenilmetan boyasıdır. Kritik pH:10.3’tür. Sodalaym ve Baralaym ile etkileşince renksiz halden mor renge döner. Renk değişimi, CO 2 emilimi ile pH’da azalmaya bağlıdır. 55
24
Tablo VII: Absorbanın etkisiz hale geldiğini gösteren boya indikatörü. Đndikatör Taze iken rengi
Yüklə 1,1 Mb. Dostları ilə paylaş:
|