2.II.C.Solunum sistemine etkileri:
Desfluran, doza bağımlı tidal volümde azalma buna bağlı solunum frekansında artmaya
neden olur. Solunum frekansının artışı, alveoler dakika ventilasyonunu azaltır.
33
Ölü boşluk
ventilasyonunun tidal ventilasyona oranı artar. Alveoler ventilasyon azalmasına bağlı PaCO
2
artar. Desfluran, CO
2
arter basıncının artmasına solunum merkezinin cevabını baskılar. Bunun
sonucu, ventilasyon cevabında azalma olur, intrapulmoner şant oranı artar. Erişkin
indüksiyonunda desfluranın %6 konsatrasyonunun irritan olmadığı daha yüksek volümde
irritan olabileceği bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
34
2.II.D.Merkezi sinir sistemine etkileri:
Anestezi başlangıcının ve derlenmenin hızlı olması beyin cerrahisi vakalarında erken
nörolojik değerlendirmeye olanak sağlar.
35
Desfluranın intrakraniyal basınç, serebral kan
akımı (SKA) ve
CO
2
reaktivitesi üzerine etkileri izoflurana benzemektedir.
36,37
Desfluran,
doza bağımlı olarak serebral vasküler rezistansı azaltır.
38
Desfluran, izoflurana benzer olarak
EEG’de burst supresyonuna neden olmaktadır.
39
Desfluran özellikle yüksek konsantrasyonlarda uygulandığında, kan basıncı ve kalp atım
hızında artışa neden olmakta, serebral ve sistemik hemodinami etkilenmektedir.
40,41
16
2.II.E.Nöromusküler etkileri:
Nöromusküler blokerlerin etkilerini potansiyalize eder.
2.II.F.Hepatik etkileri:
Splenik ve renal kan akımını arttırır. Derin anestezide portal kan akımının azalmasına
bağlı hepatik kan akımı azalır. Diğer ilaçların karaciğer klirensini etkileyebilir. Düşük
düzeyde metabolize olması nedeniyle hepatotoksik özelliği en az olan inhalasyon
anesteziğidir.
2.II.G.Renal etkileri:
Düşük düzeyde metabolize olduğundan böbrekte hasar yapması beklenmez. Kreatinin
klirensi ve idrar konsantrasyon yeteneği üzerine etkisi yoktur. Desfluran anestezisi sonrası
idrar N-Asetil-β-D-Glukozaminidaz ve retinol bağlayıcı protein düzeyleri artmaz. Serum üre
ve kreatinin değerlerinde bir değişiklik gözlenmez. Böbrek nakli uygulanan hastalarda,
desfluran anestezisi sırasında ve sonrasında takip edilen böbrek fonksiyonlarında önemli bir
değişiklik saptanmamıştır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda desfluran kullanımı
sonrası oluşan biyokimyasal değişiklikler diğer inhalasyon anesteziklerinden farklı
değildir.
42,43
2.II.H.Desfluran anestezisi ile karbonmonoksit oluş umu:
CO
2
absorbanları geri solutmalı anestezi sistemlerinde inhalasyon ajanının tüketimini
azaltmak amacıyla 1925’den beri kullanılmaktadır. Đnhalasyon ajanlarının bazıları
CO
2
absorbanları ile etkileşerek karbonmonoksit (CO) oluşturmaktadır.
CO artışından sorumlu tutulan ajanlar sırası ile en çok desfluran>izofluran> enfluran
olarak bildirilmektedir. CO oluşumundan yapılarındaki diflorometiletil (-CF2) grubu
suçlanmıştır.
44
Baryum hidroksit tercih edilmesi,
45
yüksek taze gaz akımlı anestezi
uygulaması, kanister ısısının yüksek olması, kuru absorban kullanılması,
46,47
düşük
hemoglobin seviyesi
48
CO üretiminden sorumlu tutulmuştur.
CO, iki mekanizma ile etki gösterir;
*Hemoglobinin oksijen taşıyan bölgelerine oksijenden 230 kat daha fazla duyarlıdır.
Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. Dokulara oksijen sunumu azalır.
*Sitokrom oksidazı engelleyerek serbest radikal üretiminin ve enerji metabolizmasının
bozulmasına yol açar.
Fang ve ark.,
49
absorbanın kazayla kurumasını önlemek için taze gaz akımının 2-3
lt/dk’dan daha yüksek kullanılmaması yönünde görüş bildirmişlerdir. Absorban içeriğindeki
nemin korunması, düşük akımlı anestezi tekniklerine özgü bir üstünlüktür. Absorbanın
kısmen nemlendirilmesi CO oluşumunu önemli düzeyde azaltır. Sodalaymın su içeriği %
17
4,8’den ve baralaymın %9,5’tan fazla olursa karbonmonoksit (CO) oluşumu tam olarak
durmaktadır.
Murray ve ark.,
50
ağırlıklı kalsiyum hidroksit, küçük miktarlarda kalsiyum klorid ve
kalsiyum sülfat içeren, kuruduğunda bile CO’e parçalanmayan kalsiyumhidrositlaymı
bulmuşlardır.
CO zehirlenmesinde; çilek kırmızısı görünüm, şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, senkop,
koma ve konvülziyon gözlenir. Genel anestezi altında oksijen satürasyonunda düşme,
absorbandaki ani renk değişikliği, gaz analizatöründeki karışık ajan alarmı ile CO artışı akla
gelerek kan karboksi hemoglobin düzeyi tayini ile tanı desteklenebilir.
51
Karışık ajan alarmı
CO oluşumu sonucunda meydana gelen triflorometana bağlıdır. Đnfrared ışığı absorbe ederek
yanlış alarm vermesine neden olacaktır.
CO zehirlenmesinin, tek tedavisi basınçlı oksijen verilmesidir. Hemoglobindeki CO
oksijen ile yer değiştirecek, eliminasyon yarı ömrü 320 dakikadan % 100 oksijen altında 80
dakikaya düşecektir.
2.II.I.TEC 6 Desfluran Vaporizatörü
Desfluran, kandaki çözünürlüğünün düşük olması sebebi ile düşük taze gaz akımlı
anestezide kullanım için uygun bir ajandır. Desfluranın oda ısısındaki buhar basıncının
yüksek olması (buhar basıncı 20˚C’de 669 mmHg ve kaynama noktası 757 mmHg’da
22.8˚C’dir), bütünüyle yeni bir vaporizatör teknolojisi gerektirmiştir. TEC 6 vaporizatörü
(Ohmeda, Maddison,ABD) 11 cm genişliğinde, 24.5 cm yüksekliğinde ve 25 cm
derinliğindedir.
Doldurulduğunda ön paneli siyaha dönüşerek ajanın seviyesini gösterir. Diğer
konvansiyonel yüksek basınç vaporizatörlerinden farklı olarak elektronik denetim sistemine
sahiptir. 9 voltluk pili ile elektrik kesintilerinde dahi 20 saat ısıtma sağlanabilir. Sıvı desfluran
39˚C’ye kadar ısıtılır ve böylece 1460 mmHg’lık sabit bir buhar basıncı elde edilir. Elektronik
olarak yönetilen regülatör, desfluranı vaporizatör üzerinde ayarlanmış olan konsantrasyonu
tam olarak sağlayacak miktarda buharlaştırarak taşıyıcı gaz ile karıştırır. Buharlaşma odacığı
ile regülatör arasındaki bağlantıyı sağlayan kapatıcı valf, yalnızca cihazın anestezi
makinesindeki yerine doğru yerleştirilmesi, elektrik gelmesi ve çalışmaya hazır olması
durumunda açılır. Vaporizatör dikey düzleme 15˚’den daha fazla hatalı yerleştirildiğinde,
eğim anahtarı kapatıcı valfi etkinleştirir, böylece sıvı desfluranın rezervuar dışına çıkmasını
önlemiş olur. Desfluran vaporizatörünün çalışması için uygun akım aralıkları 0,2-10 lt/dk
arasındadır. TEC 6 vaporizatörünün çalışma duyarlılığı, düşük ve minimal akımlı anestezinin
güvenle uygulanabilmesine yönelik gereksinimleri karşılayıcı düzeydedir.
52
18
3.SOLUTMA SĐ STEMLERĐ :
Solutma sistemleri, anestezi makinelerinin hastaya anestezik gaz verilmesini sağlayan
teknik ögesidir:
*Farklı oranlarda taze ve ekspire edilen gaz içeren anestezik gazların bir araya
getirilmesi,
*Anestezik gazların hastaya ulaştırılması,
*Ekspire edilen karbondioksitin uzaklaştırılması,
*Anestezik gazların ortam atmosferinden ayrı tutulması,
*Anestezik gazların ısı ve nem yönünden uygun iklim koşullarına getirilmesini sağlar.
I-Đşlevsel özelliklerine göre;
*Açık solutma sistemleri
*Yarı-açık solutma sistemleri
*Yarı-kapalı solutma sistemleri
*Kapalı solutma sistemleri
II-Teknik ve işlevsel özelliklerine göre;
A.Yeniden solutmalı sistemler
*To and fro absorbsiyon sistemleri
*Absorbsiyonlu halka sistemi (circle absorption)
B.Yeniden solutmasız sistemler
■
Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler
*Mapleson A
*Mapleson B ve C
*Mapleson D
*Mapleson E
*Mapleson F
*Bain sistemi
*Lack sistemi
*Humphrey ADE sistemi
■
Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler
C. Gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri
19
III-Taze gaz akımına göre solutma sistemleri
*Yeniden solutmasız solutma sistemleri
-Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler;Yarı-açık, yarı-kapalı sistemler.
-Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler;Yarı-açık sistemler.
*Yeniden solutmalı sistemler: Yarı-açık, yarı-kapalı, kapalı sistemler.
Yeniden Solutmalı Solunum Sistemleri: Yeniden solutma, ekshale edilen havadaki
kullanılmamış anestezik gazların karbondioksitten arındırıldıktan ve belli bir miktarda taze
gaz ile karıştırıldıktan sonra bir sonraki inspirasyonda tamamen yada kısmen hastaya geri
döndüğü bir tekniği tanımlar.
Bu sistemde karbondioksiti temizleyecek bir cihaz zorunlu ve bütünleyici bir parçadır.
Ekshale edilen havadaki karbondioksitin kimyasal absorbsiyonu için alkali metal ya da
toprak kaynaklı metal hidroksit granülleri ile dolu bir kap, yeniden solutmalı sistemin en
belirgin teknik özelliğidir.
1727 yılında Stephen Hales (1677-1761), havanın elastisitesini bozan ve rahat solunumu
olanaksız hale getiren sülfürlü buharların absorbe edilebildiği yeniden soolutmalı bir halka
sistemi tanımlamıştır.
John Snow (1813-1858), 1850 yılında eter ve kloroformun değişmeden ekspire edilen
hava ile atıldığını fark etmiştir. Đnspiryumda atılan gazı yeniden kullanarak, narkotik etkiyi
uzatmak amacı ile eter inhaler cihazını yeniden solutmalı sisteme dönüştürmüştür.
Th.Shcwann’ın (1809-1885) madenciler için geliştirdiği ve 1856’da kullanıma sunduğu
kurtarma cihazı, yüksek basınçlı oksijen tüpü, basınç düşürücü ve akım denetleyici valfler ve
karbondioksit absorbanlı bir halka sistemi içermekte idi.
Karbondioksit absorbsiyonu yapılan to-and-fro sistemini ilk klinik uygulamada kullanan
Alfred Coleman’dır (1822-1902).
1869’da Carl Sauer (1835-1892) diş hekimliğinde to-and-fro yeniden solutma sistemi ile
azotprotoksit uygulamasını tanımlamıştır.
1906 yılında Frank Kuhn (1866-1929), benzer teknikle ekshale edilen gazların
karbondioksitten temizlenmesini sağlayan yeni bir solutma sisteminin yapımına ilişkin
ayrıntıları yayınlamıştır.
Dennis E. Jackson (1879-1980) 1915 yılında karbondioksit absorbanlı kapalı bir halka
sistemi ile volatil anestezik, azotprotoksit ve oksijen karışımı kullanarak hayvanlarda uzun
süreli anestezi uygulaması yaptığını bildirmiştir.
20
Kapalı bir yeniden solutmalı sistem ile anestezi tekniğini tıp uygulamasına sokan kişi
1924’ de Ralph M. Waters (1883-1979) olmuştur.
Freiburg Üniversitesi’nde anestezik gaz olarak saflaştırılmış asetilen (Narcylen)
kullanan kimyacı Hermann D. Wieland (1877-1957) ve jinekolog Carl J. Gauss (1875-1957),
anestezide yeniden solutmalı tekniğin Alman öncüleridir.
Alman mühendis Bernhard Dräger (1870-1928) ile işbirliği yaparak, yeniden-solutmalı
halka sistemi içeren ilk anestezi cihazı geliştirilmiş ve 1924 yılında klinik kullanıma
sunulmuştur.
Bernhard Dräger 2 Ekim 1925 yılında halka sistemi için Alman patenti almak üzere
başvuruda bulunmuş, 26 Ocak 1926’da patenti onaylanmıştır.
Anglo-Amerikan literatüründe absorbsiyonlu halka sisteminin geliştirilmesi Brain C.
Sword (1889-1956) ile anılmaktadır.
Absorbsiyonlu halka sistemini anestezide ilk kullanan 1924 yılında Gauss, Wieland ve
Dräger’dir.
Yeniden solutmalı sistemin üstünlükleri; anestezik gaz tüketimi ve buna bağlı olarak
maliyette önemli ölçüde tasarruf sağlanması, anestezik gaz ve buharlarından yararlanmanın
artması, çalışma ortamı ve atmosfer kirlenmesinin azalması ve anestezik gazların ısı ve nem
yönünden daha iyi iklimlendirilmesidir. Taze gaz akımı ne kadar düşük olursa, yeniden
solutulan oran o kadar yüksek olur ve yeniden solutmalı sistemin üstünlüklerinden daha fazla
yararlanılır.
Yeniden solutmalı sistemin olumsuz yanları ise; teknik olarak karbondioksit absorbanı
ve tek yönlü valfler içeren sistemler gereksinimi, oksijen yetersizliği riskinin artması,
karbondioksit absorbanının tükenmiş olması durumunda fark edilmeyen karbondioksit
yeniden solutma olasılığında artıştır.
53
4.KARBONDĐ OKSĐ T (CO
2
) ABSORBANLARI:
1915 yılında Dennis E. Jackson (1879-1980), karbondioksit absorbanlı kapalı bir halka
sistemi ile volatil anestezi, azotprotoksit ve oksijen karışımı kullanarak hayvanlarda uzun
süreli anestezi uygulaması yapmıştır.
CO
2
absorbsiyonu yapılan to-and-fro sistemini ilk klinik uygulamada kullanan Alfred
Coleman’dır (1822-1902).
54
1930 yılında Brain Sward CO
2
absorbsiyonlu devreyi
tanımlamıştır.
55
21
Kapalı ve yarı-kapalı devrelerde CO
2
absorbsiyonu gerekir. Absorban granülleri, bir
tavan ve bir taban kısmından oluşan metal parçalar arasına sıkıca yerleşen bir veya iki adet
kanisterin içine yerleştirilir. Çift kanisterin kullanımı, CO
2
absorbsiyonunun iyi olmasını,
absorbanın daha seyrek değiştirilmesini ve gaz direncinin daha az olmasını sağlar. Klinik
uygulamada sodalaymdan yararlanma süresi taze gaz akımına bağımlı olarak değişmektedir.
Kullanılan absorbanın her iş günü bitiminde atılması, ekolojik ve ekonomik nedenler sebebi
ile terk edilmelidir. Đnspire ve ekspire edilen karbondioksit konsantrasyonlarını izlemek
koşulu ile, 1 litrelik absorban kanisteri kullanıldığında bile hasta güvenliği etkilenmeden
absorbsiyon kapasitesinden sonuna kadar yararlanılır.
CO
2
izlemi yapılamıyorsa çift kanister
yada büyük kanister kullanımı şarttır.
Tablo V: Karbondioksit absorbanlarının içerikleri.
En sık kullanılan CO
2
absorbanları sodalaym ve baralaymdır. Sodalayma silika eklenmesi
ile sertliği artar, sodyum hidroksit tuzlarının inhalasyonu azalır. Baralaym, yapısında
kristalizasyon suyu içerdiğinden silika eklenmeden de serttir. Her iki absorbana karbonik asit
oluşumunda ideal şartları sağlamak için fazladan su eklenir.
CO
2
, kimyasal olarak su ile birleşerek karbonik asit oluşturur. CO
2
absorbanları (örn:
sodalaym veya baralaym) karbonik asidi nötralize edebilen hidroksit tuzları içerir. Hidroksit
tuzları cildi ve mukozayı tahriş eder. Reaksiyonun son ürünleri su ve kalsiyum karbonattır.
Sodalaym ile absorbsiyon ekzotermik kimyasal bir olaydır.
CO
2
+ H
2
O ↔ H
2
CO
3
H
2
CO
3
+ 2 NaOH ↔ Na
2
CO
3
+ H2O+ISI
(Hızlı bir reaksiyon)
Na
2
CO
3
+ Ca(OH)
2
↔ CaCO
3
+ 2 NaOH
(Yavaş bir reaksiyon)
SODA-LIME
BARALYME
% 80 Ca-(OH)
%80 Ca-OH
%4 Na-OH
% 20 Ba-OH
%1 K-OH
% 15 H
2
O
22
Baralaym ile absorbsiyon direkt reaksiyondur ve daha fazla su açığa çıkar.
Ba(OH)+8H
2
O+CO
2
↔
BaCO
3
+9H
2
O+ISI
9H
2
O+9CO
2
↔
9H
2
CO
3
9H
2
CO
3
++9Ca(OH)
2
↔
CaCO
3
+18 H
2
O+ISI
Granül büyüklüğü, küçük granüllerin absorbsiyon için daha fazla yüzey alanına sahip
olması ve daha büyük granüllerin ise gaz akımına daha az direnç göstermesi arasında denge
etkenidir.
56,57
Tablo VI: Soda-lime ile baralyme karşılaştırması.
Soda-lime
Baralyme
Mesh çapı*
4-8
4-8
Sertleşme Yöntemi
Silika eklenerek
Kristalizasyon suyu
Đçerik
Kalsiyum Hidroksit
Sodyum Hidroksit
Potasyum Hidroksit
Kalsiyum Hidroksit
Baryum Hidroksit
Olağan Đndikatör Boya
Etil Viyole
Etil Viyole
Absorbsiyon
Kapasitesi
(Litre CO
2
/100 gr granül)
14-23
9-18
*Partikülün büyüklüğünü derecelendirmek için kullanılan, bir tel elekteki doğrusal inç başına
delik sayısı
56
Volatil anesteziklerin parçalanmasından sodyum hidroksit (NaOH) ve özellikle
potasyum hidroksit (KOH) gibi güçlü bazlar sorumlu tutulmaktadır. Anestezik ajanların
kimyasal tepkimeye girmesini kolaylaştıran temel etken, yapısındaki diflorometoksi parçası
ve absorbandaki NaOH ve KOH içeriğidir. Sevofluran ile CO
2
absorbanlarının etkileşmesiyle
pek çok ürün açığa çıkar. En önemlisi Compound A’dır (florametil-2-2 difloro-1-
(triflorometil)vinil ether). Ratlarda yapılan çalışmalarda nefrotoksisitesi gösterilmiştir.
Đnhalasyon ajanlarının bazıları CO
2
absorbanları ile etkileşerek karbonmonoksit (CO)
oluşturmaktadır.
CO
artışından
sorumlu
tutulan
ajanlar
sırası
ile
en
çok
desfluran>izofluran>enfluran olarak bildirilmektedir. CO oluşumundan yapılarındaki
diflorometiletil (-CF2) grubu suçlanmıştır. Sodalaym en çok kullanılan absorbandır ve her
100 g absorban 26 lt’ye kadar CO
2
absorbe etme yeteneğine sahiptir.
56,57
23
1999 yılında KOH ve NaOH içermeyen ve kuru ortamda bile sevofluran ve desfluranla
etkileşmeyen yeni bir absorban Amsorb (Armstrong Medical Ltd., Coleraine, Kuzey Đrlanda)
kullanıma sunulmuştur.
58,59
Kalsiyum hidroksit, kalsiyum klorid, kalsiyum sülfat ve su içerir.
Bu absorbana kalsiyum hidroksit-lime denilmektedir. Daha inerttir, volatil anesteziklerin daha
az indirgenerek Compound A ve CO gibi istenmeyen ürünlerinin ortaya çıkışını azaltır.
Temizleme kapasitesi sodalaymdan biraz daha azdır. Günlük rutin kullanım için uygun
olmakla birlikte, her gün değiştirilmesi gerektiğinden maliyeti yüksektir.
Son yıllarda, potasyum hidroksit içermeyen sodalaym spherasorb ile çalışmalar
yapılmıştır. Spherasorb, kalsiyum ve sodyum hidroksit içermektedir. Sevofluran ile
etkileşiminde toz içermeyen zeolit karışımı olması nedeni ile Compound A oluşumunu önemli
düzeyde azalttığı bulunmuştur.
60
Çalışmamızda kullanılan Dräger sorb free (Dräger, Luebeck, Germany), %74-82
Ca(OH)
2
, %0.5-3 NaOH, %3-5 CaCl
2
, %12-19 H
2
O, %0.1 Ethylviolet içermektedir.
Dräger sorb 800 plus ( Dräger, Luebeck, Germany ), Ağustos 2000’de piyasaya
sürülmüştür. Hemisferik, beyaz ve kokusuzdur. Ozon tabakasına zararsızdır. % 75-83 Ca
(OH)
2
, % 1-3 NaOH, %14-18 H
2
O, % 2.9 KOH içerir. Đçerdiği Ca (OH)
2
tozları solunum
yollarında irritasyon yaratabilir. pH 2’nin altında sarı, pH 3’ün üzerinde mavi renkte olur.
Ortama hafif amin kokusu çıkar. Alüminyum gibi zayıf metallerle temasında H
+
iyonu
oluşabilir.
55
H
+
konsantrasyonunun artması ile pH boya indikatörünün renginin değişmesi absorbanın
etkisini kaybettiğini gösterir. Boya indikatörünün rengi kanisterlerin şeffaf çeperlerinden
izlenebilir. Absorbanın %50-70’inin rengi değiştiğinde yenisi ile değiştirilmelidir.
Bekletildiklerinde orjinal renklerini yeniden kazansalar da, absorbsiyon kapasitelerinde
düzelme olmaz. Đndikatördeki renk değişikliği sodalaym tükeniminin çok güvenilir ölçütü
değildir. Đndikatör maddenin, yoğun ultraviyole ışığı ile etkinliğini kaybetme olasılığı vardır.
Yeni doldurulmuş kanisterdeki absorbanın, doldurulduğu tarih bir etikete yazılıp kanistere
yapıştırılmalıdır. En geç haftada bir değiştirilmelidir.
55-57
Etil viyole, trifenilmetan boyasıdır. Kritik pH:10.3’tür. Sodalaym ve Baralaym ile
etkileşince renksiz halden mor renge döner. Renk değişimi, CO
2
emilimi ile pH’da azalmaya
bağlıdır.
55
24
Tablo VII: Absorbanın etkisiz hale geldiğini gösteren boya indikatörü.
Đndikatör
Taze iken rengi
Dostları ilə paylaş: |