T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT

4-Anestezi  eğitimine  katkısı:  Düşük  akımlı  anestezi  tekniklerinin  kuramsal  temeli  ve 

klinik  özellikleri  bağlamında  inhalasyon  anestezisine  ilişkin  bilgilerin  daha  iyi  kavranması 

gereklidir.  Eğitimin  erken  döneminde  bu  teknikle  ilk  deneyimler  kazanılırken,  hem  hastanın 

hem  de  makinenin  daha  dikkatli  gözlenmesi  gerekir.  Dikkatli  inceleme  ile  hastaya  yönelik 

riskler azalmaktadır.  Baum’un görüşüyle, anestezist düşük akım teknikleriyle  çalışırken hem 

hasta, hem de anestezi makinesi hakkında daha pek çok bilgi edinmektedir. Anestezi ile ilgili 

istenmeyen olayların % 4-11’i araç ve gereçteki işlem bozukluğundan kaynaklanır. % 70-80’i 

insan  kaynaklı  yanlışlıklara  bağlıdır.    Komplikasyonlar  genellikle  araç-gerecin  bakımı,  test 

edilme  yetersizliği,  makine  ve  anestezi  yönetemi  konusunda  bilgi  ve  deneyim  eksikliği  ve 

ayarların yanlış yapılması ile orantılıdır. Đnhalasyon anestezisi sırasındaki teknik ve fizyolojik 

süreçlerin daha iyi anlaşılması, hasta güvenliğine önemli katkı sağlar.

79

 

Hasta izlem ve makine işlevleri konusundaki bilgide artma; düşük taze gaz akımları ile 

anestezi  uygulaması  ve  kapalı  sistemle  anestezinin  benimsenmesi,  anestezistin  hem  hastayı, 

hem de anestezi makinesini daha iyi anlamasını sağlar. 

Eldeki teknik araç-gereç kapalı sistemle kantitatif anestezi uygulamasına izin veriyorsa; 

oksijen  tüketimi,  volatil  anesteziklerin  alınımı  ve  CO

2

  üretimi

 

kesin  bir  doğrulukla 

saptanabilir ve sürekli olarak izlenebilir. Böylece, hastanın metabolizma, solunum ve dolaşımı 

daha iyi değerlendirilir. 

 

 

 

 

33 

5.3.Düşük akımlı anestezi tekniklerinin riskleri: 

1.Hipoksi: Eski anestezi makinelerinde ince iğne valflerin performansı iyi olmadığı için 

akım  miktarlarının  kesin  bir  doğrulukla  ayarlanamaması,  inspire  edilen  oksijen 

konsantrasyonunda beklenmedik değişikliklere ve hipoksiye neden olabilir. 

Ulusal  ve  uluslararası  standartların  çoğundaki  koşullara  göre  inhalasyon  anestezi 

uygulamasında  oksijen  konsantrasyonunun  sürekli  izlemi  zorunludur.  Alt  alarm  sınırı  doğru 

ayarlandığında hasta bakımından düşük akımlı anesteziye özgü risk yoktur.  

2.Hipoventilasyon:  Kaçaklar  nedeniyle  önemli  düzeyde  kayıp  olursa,  solutma  sistemi 

içindeki gaz hacmi eksilir, solutulan dakika hacmi azalır ve  solutma yönteminde değişikliğe 

yol  açar.  Bu  sebeple  düşük  akımlı  anestezi  uygulanacaksa  önce  anestezi  makinesi,  solutma 

sistemi  ve  ventilatöre  yönelik  kaçak  testi  yapılmalıdır.  Avrupa  ortak  standardında  kaçağa 

bağlı  gaz  kaybı  için  izin  verilen  en  yüksek  miktar  3kPa  (30  cmH

2

O  )  basınçta  150  mlt/  dk 

olarak belirlenmiştir. 

Taze  gaz  akımını  kompanse  etme  özelliği  olmayan  konvansiyonel  anestezi 

makinelerinde  tidal  hacmin    taze  gaz  hacmiyle  bağlantılı  olması  önemli  bir    kusurdur. 

Kaçaklardan  olan  gaz  kaybı,  düşük  taze  akımları  kullanıldığında  sistem  içinde  dolaşan  gaz 

hacmini  daha  da  azaltır;  buna  bağlı  hipoventilasyona  ve  değişken  basınçlı  solutmaya  yol 

açabilir.  Havayolu  basınçlarının  izlenmesi  zorunlu  olduğundan    erken  tespit  edilebilir. 

Bağlantı ayrılma alarmı tepe basınç değerinin 5 mbar altına ayarlanmalıdır, böylece gaz hacmi 

eksikliğine bağlı bir hipoventilasyonun ortaya çıkması alarmı başlatacaktır. 

Düşük  taze  gaz  akımları  ile  kullanmak  için  anestezik  gaz  rezervuarı  bulunan  anestezi 

makineleri  çok  daha  uygundur.    Rezervuar  yeterince  dolu  olduğu  sürece  belirtilen  sorunlar 

ortaya  çıkmayacaktır.  Kaçağa  bağlı  gaz  kayıplarından  kaynaklanan  tüm  sorunlar  anestezi 

makinelerinin uygun şekilde bakımı, hazırlanması ve kullanımı ile en aza indirilebilir. 

3.Solutma  sistemi  içinde  karbondioksit  birikimi:  Düşük  taze  gaz  akımlı  anestezi  

uygulamasında  karbondioksitin  etkili  biçimde  temizlenmesi  çok  önemlidir.  Çünkü  yüksek 

akımlı  anestezinin  tersine,  yeniden  solutulan  hacim  büyük  olduğu  için  absorbanın 

tükenmesiyle  solutma  sistemi  içinde  CO

2

  konsantrasyonu  önemli  derecede  yükselir.  CO

2

 

izleme  olanağı  varsa,  sodalaym  bütünüyle  tükenene  kadar  kullanılmalı  ve  haftada  bir 

değiştirilmelidir.  CO

2

  ölçüm  olanağı  olmayan  anestezi  makinelerinde  çift  kanister  ya  da  tek 

büyük    kanister  kullanılmalıdır.  Sodalaym  rutin  olarak  daha  kısa  aralıklarla,  en  azından 

tükenme başlangıcını  gösteren renk değişikliği oldukça değiştirilmelidir. 

4.Kazayla  havayolu  basıncı  artışı:  Gaz  rezervuarı  olmayan  ve  körüğün  ekspiratuvar 

doluşu  etkin  şekilde  desteklenen  bazı  eski  tip  anestezi  ventilatörlerinde  gaz  sızdırmazlığını 

 

34 

arttırabilmek  için  taze  gaz  akımı  düşürüleceği  zaman  PEEP  uygulaması  önerilmiştir. 

Tıkanıklık  alarmının  doğru  ayarlanması  durumunda  ve  daha  eski  ventilatörlerdeki  PEEP 

ayarının her koşulda en yüksek 15 mbar ile sınırlı olması nedeniyle, hastanın yaşamını tehdit 

eden  bir  sorun  olmayacaktır.  Barotravmayı  önlemek  için  bir  başka  güvenlik  özelliği  de 

solutma  sistemi  içinde  ayarlanan  pozitif  basınç  değerine  ulaşıldığı  zaman  otomatik  olarak 

açılan ve havayolu basıncını sınırlayan APL-valfidir. 

5.Kazayla  volatil  anestezik  aşırı  dozu:  Devre-dışı  yüksek  basınç  vaporizatörlerinde, 

çok  yanlış  bir  ayarlama  yapılsa  bile  düşük  akımlı  anestezi  sırasında  hızla  bir  aşırı  doz 

durumunun  ortaya  çıkması  gerçekten  olanaksızdır.  Düşük  akımlı  anestezide,  uzun  zaman 

sabitesine  bağlı  olarak  solutma  sisteminin  ajan  konsantrasyonu  çok  yavaş  değişir.  Kaza  ile 

yanlış  bir  doz  ayarlanması  durumunda  volatil  ajan  konsantrasyonundaki  değişiklikler  

hastanın dikkatli izlenmesi ile erken fark edilir. 

Solutma  sistemi  içindeki  anestezik  konsantrasyonunun  çok  hızlı  değişebildiği  ve 

tehlikeli  düzeye ulaşabildiği  yüksek taze gaz akımlı anestezi ile kıyaslandığında, düşük taze 

gaz  akımlı  anestezi  daha  güvenlidir.  Bu  sebeple  düşük  akımdan  yüksek  akıma  geri 

dönüldüğünde  vaporizatör  ayarı  yüksek  akıma  göre  ayarlanmalıdır.  Solutma  istemi  içindeki 

anestezik  gaz  konsantrasyonu  sürekli  izlenemiyorsa,  1  lt/dk’dan  daha  düşük  akımlarla 

anestezi  uygulanmamalıdır.  Ortak  Avrupa  Standardı  EN  740  kapsamında  inhalasyon 

anesteziği konsantrasyonunun sürekli izlenmesi zorunludur. 

6.Uzun  zaman  sabitesi:  Düşük  taze  gaz  akımlı anestezi  sırasında  gerektiği  zaman  gaz 

bileşiminde  hızlı  bir  değişiklik  yapılamadığı  için  uzun  zaman  sabitesi  özel  bir  risk  taşımaz. 

Düşük  taze  gaz  akımı  sürdürülürken  sistemdeki  volatil  anestezik  konsantrasyonunun  hızla 

düşürülebilmesi,  odun    kömürü  tozu  (charcoal)  filtresi  bulunan  anestezi  makinelerinde 

mümkündür. 

7.Yabancı gaz birikimi: 

Nitrojen;  Normal  vücut  ağırlığındaki  hastada  vücutta  depolanmış  durumda  ve 

akciğerlerde  bulunan  toplam  nitrojen  miktarı  2,7  litredir.  Yüksek  taze  gaz  akımı  ile  15-20 

dakika  süren  denitrojenasyon  yapılırsa,  bu  sürede  tüm  kompartımanlardan  yaklaşık  2  litre 

hacminde nitrojen atılımı sağlanır. Kalan 0,7 litre daha az kanlanan dokulardan  yavaş olarak 

salınan  miktardır.  Solutma  sistemi  içerisinde  arzu  edilmeyen  nitrojen  konsantrasyonuna 

ulaşıldığında 2-5 dk yüksek taze gaz akımı ile yıkama yapılarak nitrojen atılımı sağlanabilir. 

Aseton;  Serbest  yağ  asitlerinin  oksidatif  metabolizması  ile  oluşur.  Açlık,  dekompanse 

diabetes  mellitus  ve  anti-insulin  hormonlarının  arttığı  durumlarda  aseton  oluşumu  artar. 

Sudaki  ve  yağdaki  yüksek  çözünürlüğü  nedeni  ile  yüksek  akım  ile  yıkama  yapılarak  aseton 

 

35 

konsantrasyonu düşürülemez.  Güvenlik sebebi ile dekompanze diabetes mellitusu olan,  kan 

aseton  düzeyi  yüksek  olan  hastalarda  1  lt/dk’dan  daha  düşük  taze  gaz  akımı  kullanılmaması 

önerilir.  Yağ  asidi  metabolizmasını  ve  aseton  oluşumunu  azaltmanın  fizyolojik  yolu,  düşük 

konsatrasyonda glukoz içeren serumlar vermektir. 

Etanol;  Etanolün  gaz-su  çözünürlük  katsayısı  1200’dür.  Kapalı  sistem  içinde  asetona 

benzer  olarak  birikir.  Alkollü  bir  hastaya    acil  bir  girişim  yapılması  gerektiğinde,  etanolün 

ekzalasyon  ile  atılması  kapalı  sistem  anestezide  olanaksızdır.  Yeterli  yıkama  etkisi 

sağlayabilmek için taze gaz akımının 1lt/dk altına düşürülmemesi akılcı olur. 

Karbonmonoksit(CO); Olağan koşullarda oluşan CO hacmi çok küçüktür. Aşırı sigara 

içenlerde,  hemoliz,  anemi,  porfiria,  özellikle  sigara  içen  verici  kaynaklı  kan  transfüzyonu 

durumlarında  klinik  olarak  anlamlı  değerlere  ulaşabilir.  CO’in  hemoglobine  ilgisi  yüksektir. 

Yüksek taze gaz akımı ile kısa süreli ve aralıklı yıkamalar yalnızca gaz içeren mesafelerdeki 

(akciğerler  ve  solutma  sistemi)  CO’i  temizleyeceğinden  yetersiz  kalacaktır.  Akım 

düşürüldüğünde,  parsiyel  basınç  farkını  dengelemek  için  CO  konsantrasyonu  en  kısa  sürede 

belli  bir  düzeye  ulaşacaktır.  CO    oluşumunu  absorbanın  yeterince  su  içermesi  önlemektedir. 

NaOH ve KOH içermeyen absorban kullanımı CO  oluşum tehlikesini azaltmak için etkili  bir 

önlemdir.  Düşük akımlı anestezi teknikleri uygulanırken, kazayla CO  zehirlenmesi riskinde 

tekniğe  özgü  artış  söz  konusu  değildir.  CO    oluşumunu  engellemek  için    sürekli  düşük  taze 

gaz akımlarının kullanılması temel önlem niteliğindedir. 

Argon; Oksijen yoğunlaştırıcı, molekülsel elekler kullanılarak bir absorbsiyon işlemi ile 

oda havasındaki nitrojeni ayırır. Çıkış kısmında, solutmaya uygun nitelik kazanan oksijenden 

zenginleştirilmiş  gazın  en  yüksek  oksijen  oranı  yaklaşık  %  95  olur  ve  kalan  kısım  büyük 

ölçüde argon  gazından oluşur. Argon  gazı birikimi anestezik gaz izlemini etkilemez ve tıbbi 

açıdan zararsızdır. Her 90 dk’da bir aralıklı yüksek akımlı kısa süreli yıkama yapılırsa, argon 

gazı birikimi engellenebilir. 

Metan; Barsaklarda yıkım işlemleri ile oluşan fizyolojik barsak gazıdır.. Kapalı sistemle 

anestezi  sırasında  anestezik  gaz  içinde  metan  birikebilir.  Metan,  toksik  olmayan  yabancı 

gazdır ve tek önemi oksijen yada azotprotoksit ile karıştığı zaman patlayıcı olabilmesidir. Bu 

düzeyde metan konsantrasyonlarına uzun süreli kapalı sistemle anestezide bile ulaşılamaz. 

Hidrojen;  Kapalı  sistemle  anestezi  sırasında  akciğerler  yolu  ile  0,6  ml/dk  hacimde 

atılan hidrojen de anestezik gaz içinde birikebilir. Hidrojen konsatrasyonu saatte ortalama 200 

ppm  yükselir.  Ancak  oksijen  ve  azotprotoksit    içinde  patlama  yapabilecek  hidrojen 

konsantrasyonlarına kapalı sistemlerle uzun süreli anestezide bile ulaşılamaz. 

 

36 

Haloalkenler;  Bazı  volatil  anestezikler,  CO

2 

absorbanları  ile  kimyasal  etkileşime 

girerek düşük akımlı anestezi sırasında solutma sistemi içinde volatil haloalkenleri oluşturur. 

Halotanın  gaz şeklindeki  yıkım ürünü 2-Bromo-2-kloro-1,1-difloroetilen kapalı sistemde 4-5 

ppm  konsantrasyonlarına  ulaşılabilir.  Sharp  ve  ark.,

80

  kapalı  sistemde  250  ppm  toksik  sınır 

olsada  kapalı  devre  halotan  uygulamasına  yönelik  kaygıların  olmaması  gerektiğini 

bildirmişlerdir. 

Sevofluran, CO

2

 absorbanları ile etkileşerek Compound A-E adını alan yıkım ürünlerini  

meydana  getirir.  Compound  A,  klinik  olarak  anlamlı  konsantrasyonlara  ulaşır.  Baralaym 

kullanımında ve KOH içeren absorbanlarla oluşumu artmaktadır. 

5.4. Düşük akımlı anestezi tekniklerinin kontrendikasyonları: 

1. Göreceli kontrendikasyonlar: 

10-15  dakikadan  daha  kısa  süren  inhalasyon  anestezisinde  taze    gaz  akımının 

düşürülmesi uygun değildir. Bunun nedeni: 

*Yetersiz denitrojenasyon , 

* Yetersiz anestezi derinliği, 

* Gaz hacmi eksikliği azotprotoksit kullanıldığında risklidir. 

Kullanılan  araç  ve  gerecin  teknik  ön  koşulları  karşılamıyorsa,  taze  gaz  akımını 

düşürmek  zordur.  Teknik  ön  koşulların  sağlanamadığı  durumlarda  oluşabilecek  göreceli 

kontrendikasyonlar: 

* Solutma sistemi yada ventilatörün gaz sızdırmazlığının yeterli olmaması, 

* Gaz akım ayarlarının düşük akım aralıklarından duyarlı yapılamaması, 

* Yüz maskesi ile anestezi uygulaması, 

* Rijid bronkoskopi işlemi, 

* Kafsız endotrakeal tüp kullanımı (tüp kenarından çok kaçak olması durumunda), 

* Yeniden solutmasız sistemlerin kullanımı, 

*  Akut  bronkospazmlı  hastalarda,  gaz  rezervuarı  bulunmayan  ve  körüğün  ekspiratuvar 

dolumu ek bir güçle desteklenmeyen anestezi makinelerinin kullanımı. 

Olası tehlikeli eser gaz birikimi riskinde bir artış varsa, sürekli yıkama etkisini güvence 

altına almak için taze gaz akımı en az 1 lt/dk olmalıdır. Aşırı derecede düşük taze gaz akımı 

(minimal akımlı ya da kapalı sistemle anestezi) kullanımının kontrendike olduğu durumlar: 

* Dekompanse diabetes mellitus, 

* Uzun süreli açlık durumu, 

* Kronik alkoliklerde anestezi uygulaması, 

* Akut alkol zehirlenmesi olan hastalarda anestezi uygulaması, 

 

37 

* Bölgesel kanlanması ileri derecede azalmış ve yoğun transfüzyon  yapılan aşırı sigara 

içicisi hastalar, 

*  Kalsiyumhidroksitlime  veya  uygun  anestezi  cihazı  kullanılmayan  3  saati  aşan 

sevofluran kullanımıdır. 

2.  Mutlak kontrendikasyonlar: 

Zehirli  gazların  sistemden  sürekli  uzaklaştırılması  gereken  veya  hastaya  özgü  gaz 

alınımının aşırı derecede yüksek olması beklenen; 

* Duman veya gaz zehirlenmesi, 

* Malign hipertermi, 

* Septisemi varlığında kesin kontraendikedir. 

      Yeniden solutmalı tekniklerin araç-gerecin hasta güvenliğine yönelik temel gereksinimleri       

karşılamadığı durumlarda; 

*Sodalaym tükenmesi, 

* Oksijen monitörü yetersizliği, 

*Anestezik ajan monitörü yetersizliğinde kontrendikedir.

81

 

5.5.Düşük akımlı anestezi uygulamasında sevofluran ve desfluran: 

Yeni  inhalasyon  ajanları  olan  sevofluran  ve  desfluranın  düşük  çözünürlükleri  ve  bu 

nedenle  hasta  tarafından  alınımlarının    düşük  oluşu,  indüksiyon  süresinin  kısalmasını  sağlar. 

Đndüksiyondan  sonra  daha  kısa  süre  içinde  istenen  anestezik  konsantrasyona  ulaşılır.  Düşük 

ve minimal akımlı anestezide çözünürlüğü düşük olan bu  ajanlardan biri  kullanıldığı zaman, 

başlangıçtaki  yüksek  akım  dönemi  göreceli  olarak  daha  kısa  tutulabilir  ve  yaklaşık  10  dk 

yeterli olur. Çoğu modern vaporizatörde en yüksek çıkış ayarı, güvenlik nedeniyle inhalasyon 

anesteziklerinin  3-5  x  MAK  değeri  ile  sınırlıdır.  Bu  nedenle  sevofluran  vaporizatöründe  en 

yüksek çıkış ayarı %8 volüm, desfluran vaporizatöründe ise %18 volüm’dür. Bu yüksek ayar 

sınırları,  0,5  lt/dk  gibi  ileri  derecede  düşük  taze  gaz  akımı  kullanıldığında  bile  sistem  içine 

verilen ajan miktarının önemli düzeyde arttırılabileceği anlamına gelir. Solutma sistemi içine 

verilen  ajan  miktarı  sevofluran  kullanıldığında  43,5  ml/dk'ya,  desfluran  kullanıldığında  ise 

110 ml/dk'ya çıkarılabilir. Bu iki ajanın da hasta tarafından alınımı göreceli olarak düşüktür, 

böylece daha kısa bir zaman sabitesi oluşur. 

Desfluran  ve  sevofluran,  eter  yapısında  ve  florin  ile  halojenlenmiştir.  Bu  ajanların 

molekül  yapısı,  düşük  çözünürlüğe  ve  anestezik  gücün  düşük  olmasına  yol  açar.  Yeterli 

anestezi  derinliği  sağlamak  için  solutma  sistemi  ve  alveol  alanı  içinde  göreceli  yüksek 

parsiyel  basınç  oluşturulması  ve  sürdürülmesi  gerekir.  Bu  ajanlarla  yüksek  akım  anestezi 

uygulanırsa, eksale edilen hava ile atmosfere bol miktarda anestezik verilir. Küçük bir miktar 

 

38 

hasta  tarafından  alınır.  Sistem  içine  verilmek  zorunda  kalınan  yüksek  ajan  konsantrasyonu, 

gerekli alveoler konsantrasyonu yeniden oluşturabilmek içindir. 

Anestezik  ajanın  gücü  ne  kadar  düşük  ise  boşa  giden  miktar  o  kadar  fazladır.  Düşük 

akımlı anestezi ile atılan miktar ciddi biçimde azalır. Anestezik ajanların tüketiminden önemli 

ölçüde tasarruf sağlanır. Sevofluran ve desfluranın hasta tarafından düşük miktarda alınması , 

anestezik taze gaz konsantrasyonunun daha erken azaltılmasına olanak tanır.

82

 

 

6.REMĐFENTANĐL: 

 

Remifentanil  analjezik  potansiyeli  fentanile  benzeyen,  ester  bağı  ile  onlardan  ayrılan 

güçlü  µ  (mü)  opioid  reseptör  agonistidir.  Remifentanil  kolinesterazlarla  G1-90291’e 

metabolize  olur.  Bu  metabolit  remifentanilin  1/2000-  1/4000  kadar  etkiye  sahiptir. 

Remifentanil  α  (alfa),  κ  (kappa)’dan  daha  çok  µ  (mü)  reseptörlerine  afinite  göstermektedir. 

Hızlı  eliminasyona  sahiptir.  Đndüksiyonda  remifentanil  dozu  1-2  mcg/kg’dır.Yarı  ömrü  8-10 

dakikadır.  Bolus  uygulamadan  1,5    dakika  sonra  pik  yapar.  Volüm  distribüsyonu  33  lt, 

klirensi  yaşla  bağımsız  olarak  2,9  lt/dk’dır.  Uzun  süreli  infüzyonlar  ve  tekrarlayan 

uygulamalarda  birikiminin  olmaması  ile  karakterizedir.

83-84

  Etkisi  infüzyon  sonlandırıldıktan 

kısa bir süre sonra ortadan kalkar. Remifentanilin formülünde glisin bulunduğu için epidural 

ve  spinal  yolla  uygulanmaz.  Glisin  inhibitör  nörotransmitter  olarak,  naloksana  duyarsız 

reversıbl  motor  disfonksiyona  neden  olabilir.  Remifentanil  diğer  opioidler  gibi  kas  rijiditesi 

insidansı ve şiddetinde doza bağımlı artış yapar.   

        

7.VEKURONYUM: 

 

Histamin serbestleşmesine veya kardiyovasküler yan etkilere yol açmayan, aminosteroid 

yapılı,  orta  etki  süreli  bir  nondepolarizan  kas  gevşeticidir.  Pankuronyum  molekülünün 

demetilasyonu  sonucunda  oluşan  monokuarterner  bir  amonyum  bileşiğidir.  Demetilasyon, 

molekülün asetilkolin benzeri özelliklerini azaltır, karaciğerde tutulumunu güçlendiren yağda 

çözünürlüğünü arttırır. Vekuronyum kendiliğinden  deasetilasyona uğrar. Çıkan metabolitlerin 

en  güçlüsü  olan  3-OH  vekuronyum  %  60  aktiviteye  sahiptir.  Böbrek  yoluyla  atılır,  uzayan 

paraliziye neden olabilir. Kardiyovasküler sisteme yan etkilerinin olmaması ve orta etki süreli 

kas  gevşeticiler  grubuna  girmesi,  vekuronyumun  kalp  hastalığı  olanlarda  veya  kısa  süreli 

cerrahi girişimlerde kullanımını avantajlı kılar.  

 

 

39 

GEREÇ VE YÖNTEM 

  

Bakırköy  Dr.Sadi  Konuk  Eğitim  ve  Araştırma  Hastanesi  etik  kurul  izni  (Tarih: 

01.06.2005,  Sayı:  22)  alındıktan  sonra,  A  Blok    ameliyathanesinde  beyin  cerrahisi  kliniği 

tarafından  lumbal  herni  diskal  sebebi  ile  opere  olacak  40  hasta  çalışma  kapsamına  alındı. 

Diabetes mellitus, hipertansiyon, akut ve kronik böbrek yetmezliği, uzun süreli açlık durumu, 

akut alkol kullanım öyküsü olan, nefrotoksik kronik ilaç kullanan ve bir hafta öncesine kadar 

nefrotoksik ilaç alan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. 

Yaşları  20-65  yaş  arasında  değişen  ve  ASA  skoru  I-II  olan  hastalara  premedikasyon 

uygulanmadı.  Açlık  süreleri  sekiz  saat  olacak  şekilde  planlandı.  Ameliyathaneye  alınan 

hastalar  monitörize  edildi.  Elektrokardiyografi  (EKG),  non-invaziv  kan  basıncı  ve  oksijen 

satürasyonu  monitörizasyonunu  takiben,  tüm  hastalara  20  gauge  (G)  kanül  ile  damar  yolu 

açılarak  ringer  laktat  ile  500  cc  hidrasyona  başlandı.  Ardından  4  ml/kg/st  sıvı  replasmanına 

devam edildi. 

Đndüksiyonda  5-7  mg/kg  tiopental  sodyum,  1-2  mcg/kg  fentanil  ve  0.1  mg/kg 

vekuronyum  ile  %  100  O

2

  kullanılarak  4  lt/dk’dan  maske  ile  oksijenize  edildi.  Đki  dakika 

kontrollü ventilasyon uygulandıktan sonra yaş ve kiloya uygun entübasyon tüpü ile orotrakeal 

entübe  edildi.  Anestezik  previsitte  yapılan  Allen  testi  sonrası  uygun  ekstremiteden  20  gauge 

(G) kanül ile radiyal artere  arteriyel kanül yerleştirildi. Hastanın yaşına ve anatomisine uygun 

boyutta  airway  konularak  içinden  özefagiyal  ısı  probu  (  Temp  Sensor  Skin  2,75  M,  Dräger, 

Medizintechnik, Germany) yerleştirildi. Anestezi idamesi için %50 O

2

, %50 hava karışımı ile 

sevofluran  grubunda  yüksek  akımda vaporizatör  ayarı   %2, düşük akımda vaporizatör ayarı  

%3 volüm; desfluran grubunda vaporizatör ayarı %6 sabit volüm ile kullanıldı. 0.2 mcg/kg/dk 

remifentanil    infüzyonuna  indüksiyon  sonrası  başlanıldı,  operasyon  süresince  devam  edildi. 

Tidal  volüm  8-10  ml/kg,  frekans  12/dk  olacak  şekilde    Julian  (Dräger,  Medizintechnik, 

Germany) anestezi cihazı ile ventilasyona başlanıldı. CO

2

  absorbanı olarak, Drager sorb 800 

plus  (Dräger,  Medizintechnik,  Germany)  ve  Drager  sorb  free  (Dräger,  Medizintechnik, 

Germany) kullanıldı. 

Ameliyat öncesi, ekstübasyondan hemen sonra ve 24. saatte kan üre ve kreatininin tayini 

için  3  cc  kan  alındı.  Eş  zamanlarda  idrarlar  alınarak  idrar  üre,  kreatinin  ve  N-Asetil-β-D-

Glukozaminidaz  (NAG)  değerleri  tayin  edildi.  NAG  ölçümleri  için  FARS.r.I  (NAG, 

kolorometrik 

assay, 

invitro) 

kiti 

kullanıldı. 

SHIMADZU 

UV-1208, 

UV-VIS 

spectrophotometer  ile  kolorometrik  assay  yöntemi  ile  Đstanbul  Üniversitesi    Cerrahpaşa  Tıp 

 

40 

Fakültesi  Merkez  Laboratuvarı’nda,  idrarda    NAG    enzimi  bakıldı.  Normal  NAG  değerleri 

3.8-7.6 U/L kabul edildi. 

Entübasyondan  sonra;  4  lt/dk  ile  %100  O

2

  kullanılarak  10  dakika  denitrojenasyon 

uygulaması  yapıldı,  4  lt/dk  (2  lt/dk  O

2

  ,  2  lt/dk  hava)  ile  yüksek  akım    ventilasyon  cerrahi 

başlangıcına  kadar  devam  edildi.  Cerrahi  başladıktan  10  dk  sonra  1  lt/dk  (0.5  lt/dk  O

2

,  0.5 

lt/dk hava) akım ile ventilasyona geçildi. 

Arter  kan  gazı  analizleri  için    4  lt/dk  akım  ile  supine  pozisyonunda,  hastaya  pozisyon 

verildikten sonra prone pozisyonda, 1 lt /dk ventilasyonun 10.dk, 30.dk, 60.dk ve devam eden 

her  saat  başı,  1lt/dk  ventilasyon  sonu,  ekstübasyon  sonrası  heparinli  enjektöre  kan  örnekleri 

alındı. 

Tüm bu işlemler sırasında Julian (Dräger, Medizintechnik, Germany) anestezi cihazı ve 

Vitara PM 8060 (Dräger, Medizintechnik, Germany) monitörlerinden; kalp atım hızı (KAH), 

sistolik,  diyastolik,  ortalama  arter  kan  basınçları  (OAB),  periferik  O

2

  satürasyonu  (SpO

2

), 

inspire edilen dk volümü (MV), inspire ve ekspire  edilen O

2

 konsantrasyonları (FiO

2

, FeO

2

)

,

 

inspire    ve  ekspire  edilen  CO

2

  konsantrasyonları,  inspire  ve  ekspire  edilen  anestezik  gaz 

konsantrasyonları,  inspiryum  tepe  basıncı  (PIP),  inspiryum  plato  basıncı  (P

plato

),  ekspiryum 

sonu  pozitif  basınç  (PEEP),  akciğer  kompliyansı  (Cdyn),  özefagus  ısısı  sürekli  izlendi. 

Kanister  içine  yerleştirilen  elektronik  nem  ve  ısı  ölçen  termohigrometre  (Oregon  Scientific, 

EMR 812 HGN, Oregon USA) ile sodalaymın ısı ve nemi ölçüldü. Daha sonra 5 dk aralıklarla 

kaydedilen ölçümlerin ortalamaları alındı. 

Tahmini  cerrahi  bitim  süresine  10  dk  kaldığında  akım  tekrar  4lt/dk’ya  çıkarıldı, 

remifentanil infüzyonu sonlandırıldı. Son cilt sütürü atılırken inhalasyon ajanı kapatıldı. %100 

O

2

  ile  elle  ventilasyona  geçildi.  Bu  dönemde  tüm  parametrelerin  ölçümleri  alındı.  Spontan 

solunum  başladıktan  sonra    0.01  mg/kg  atropin,  0.03  mg/kg  neostigmin  ile  nöromuskuler 

antagonizasyon yapıldı. 

Ekstübasyon  yapıldıktan  sonra  Modifiye  Aldrete  skoru  ile  derlenme  süresi  

değerlendirildi.