T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
Yüklə 1,1 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- VE DÜ ŞÜK AKIMLI ANESTEZ Đ SÜRES Đ
|
3.Đdrar Üre Değerleri (mg/dl) : Đdrar üre ortalama değerleri ve standart sapmaları Tablo XXII’de görülmektedir.
Đ drar üresi Sevofluran grubu Desfluran grubu
mg/dl Ortalama SS
Ortalama SS
p Preoperatif 607,05 258,92
646,20 280,60
0,649 Ekstübasyon 483,70 210,37
407,20 236,84
0,287 Postoperatif24.st 586,45 308,20
494,90 289,03
0,339
Mann Whitney U testi ile yapılan karşılaştırmada, gruplar arasında preoperatif, ekstübasyon sonrası ve 24.saat idrar üre ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05)
100 200 300 400 500 600 700 PRP EXT P24 Sevofluran grubu Desfluran grubu
Grafik XXV: Ölçüm dönemlerinde idrar üre değerlerindeki değişiklikler. 67
4.Đdrar Kreatinin Değerleri (Đdrar Cr) (mg/dl) : Đdrar kreatinin ortalama değerleri ve standart sapmaları Tablo XXIII’de görülmektedir.
Tablo XXIII : Dönemlere göre idrar kreatinin değerleri. Đ drar kreatinin Sevofluran grubu Desfluran grubu
mg/dl Ortalama SS
Ortalama SS
p Preoperatif 119,97 63,99
165,19 88,45
0,072 Ekstübasyon 111,27 63,27
132,94 104,01
0,431 Postoperatif24.st 89,54 42,35
104,71 60,76
0,366
Mann Whitney U testi ile yapılan karşılaştırmada, gruplar arasında preoperatif, ekstübasyon sonrası ve 24. saat idrar kreatinin ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05)
20 40 60 80 100 120 140 160 180 PRP EXT P24 Sevofluran grubu Desfluran grubu
Grafik XXVI: Ölçüm dönemlerinde idrar kreatinin değerlerindeki değişiklikler.
68
5. Đdrar N-asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG) Değerleri (U/L) : Đdrar N-asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG), ortalama değerleri ve standart sapmaları Tablo XIV’de görülmektedir.
Tablo XXIV: Dönemlere göre idrar N-asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG) değerleri. Đdrar NAG değerleri Sevofluran grubu Desfluran grubu
(U/L) Ortalama SS
Ortalama SS
p Preoperatif 4,54 0,49
4,29 0,43
0,098 Ekstübasyon 4,87 0,50
4,39 0,40
0,002** Postoperatif24.st 4,80 0,91
4,59 0,38
0,348
Student’s T testi ile yapılan karşılaştırmada, Sevofluran grubunun ekstübasyon sonrası idrar NAG ortalama değerleri, Desfluran grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05) Gruplar arasında preoperatif ve 24.saat idrar NAG ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05)
Grafik XXVII: Ölçüm dönemlerine göre idrar N-asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG) değeri değişiklikleri. 69
6.Yirmi Dört Saatlik Đdrar Kreatinin Klirensi ve Volüm Değerleri:
Tablo XXV: Dönemlere göre idrar kreatinin klirensi ve volüm.
Sevofluran grubu Desfluran grubu
SS Ortalama SS p
KreatininKlirensi 80,25
40,14 82,15
54,36 0,901
Postoperatif24.st Volüm
1348,00 713,19
988,00 656,82
0,105
Student’s T testi ile yapılan karşılaştırmada, gruplar arasında 24.saat kreatin klirensi ve idrar volüm ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05)
70 75 80 85 Sevofluran grubu Desfluran grubu
Grafik XXVIII: 24.saat kreatinin klirensi . 70
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Sevofluran grubu Desfluran grubu
Grafik XXIX : 24. saat volüm. OPERASYON SÜRESĐ VE DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZĐ SÜRESĐ:
Tablo XXVI: Operasyon Süresi ve Düşük Akımlı Anestezi Süresi(dk)
Sevofluran grubu Desfluran grubu
Ortalama SS
Ortalama SS
p Operasyon Süresi(dk) 77,25
22,45 63,25
26,91 0,082
Dü ş ük Akım Süresi(dk) 45,00
17,92 31,50
21,83 0,039*
Student’s T testi ile yapılan karşılaştırmada, Sevofluran grubunun düşük akım süresi ortalama değerleri, Desfluran grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05) Gruplar arasında operasyon süresi ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05)
71
TARTIŞMA Düşük akımlı anestezi; akciğer yolu ile atılan gaz karışımının CO 2 absorbsiyonundan sonra, en az % 50’sinin akciğerlere geri dönmesiyle sonuçlanan, geri solutmalı sistem kullanılan bir teknik olarak tanımlanabilir. Modern geri solutmalı sistemler kullanıldığında, bu geri soluma derecesi sadece taze gaz akım hızı 2 lt/dk’ya azaltıldığında başarılabilmektedir. 62
dereceli operasyonlarda uygulanmalıdır. Böylece yeni bir teknikte ilk deneyimler kazanılırken, tüm dikkat hasta ve anestezi makinesinin ikisine birden yoğunlaştırılabilir. Tıbbi ve hukuksal açıdan, farklı düşük akımlı anestezi tekniklerinin hepsi rutin klinik kullanım için uygundur. Düşük akım tekniğinde hastanın yakından izlenmesi zorunluluğu, oluşacak komplikasyonların çabuk fark edilmesini ve hasta güvenliğini sağlamaktadır. 85
Düşük akımlı anestezi tekniklerinde anestezik gazların ısısı ve nemi belirgin olarak artar. Düşük akımlı anestezi, anestezik gaz iklimini iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda volatil ajanların ve anestezik gazların tüketimini de önemli düzeyde azaltır. Böylece hem parasal tasarruf sağlanır, hem de ameliyathane ortamı ve atmosfer kirliliği azalır. Anestezik gazların uygun şekilde nemlendirilmesi ve ısıtılmasını sağlar. Anestezik gazların uygun şekilde nemlendirilmesi ve ısıtılmasının, silialı epitelin işlevi ve mukosilier temizlik üzerindeki önemi büyüktür. Gazların ısıtılması postoperatif hipotermiyi önleme açısından da önemlidir. Düşük akımlı anestezi, maliyetin düşürülmesi, çevre kirliliğinin önlenmesi, ısı kaybının minimale indirilmesi gibi avantajları sebebi ile yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. 71,75
Ortak Avrupa standardı olan EN 740 kapsamında havayolu basıncı, ekspire edilen gaz hacmi, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, volatil anestezik ajan konsantrasyonu ve karbondioksit konsantrasyonunun sürekli izlenmesi zorunludur. Düşük akım tekniklerinin uygulaması sırasında bu izlemler ile güvenli anestezi uygulaması mümkündür. 86
Düşük akımlı anestezi tekniğinde, premedikasyon normal anestezi uygulamasındaki gibidir. Đndüksiyon preoksijenizasyon, intravenöz (IV) hipnotik ajan ve gerekirse nöromusküler blokerler kullanılarak endotrakeal entübasyon yapılır. Hasta yeniden solutmalı sisteme bağlanır. Düşük akımlı anestezi teknikleri, bu yöntemin güvenle kullanılabileceği uygun monitörizasyonun varlığı, doğru çalışması, alarm sınırlarının dikkatle ayarlanması ve
72
hasta solutma sistemine bağlanır bağlanmaz alarmların çalışabilir hale gelmesi koşulu ile uygulanmalıdır. Đnspire edilen oksijen konsantrasyonunun alt alarm sınırı % 28-30’a, bağlantı ayrılma alarmı tepe basıncından 5 cmH 2 O daha aşağıya ve ekspire edilen gaz hacmi alt alarm sınırı da istenen dakika hacminin 500 ml altına ayarlanmalıdır. 68
Biz de çalışmamızda bu izlemlere olanak veren ve Dräger makineleri içinde taze gaz akımının elektronik olarak denetlendiği Julian (Dräger Medizintechnik, Lübeck, Germany) anestezi makinesini kullandık. 70
Düşük akımlı anestezi tekniğinde, sistemi ve hastanın fonksiyonel rezidüel kapasitesini doldurmak, azotprotoksit alımının eşitlenmesini sağlamak, denitrojenasyonu sağlayarak yeterli anestezi derinliğine ulaşmak için başlangıçta bir süre 4 lt/dk yüksek taze gaz akımının kullanıldığı bir başlangıç dönemine ihtiyaç vardır. Denitrojenasyon 4-5 lt/dk arasında taze gaz akımları kullanılarak 6-8 dakikada tamamlanır. Taze gaz akımı 1 lt/dk’ya inilerek düşük akımlı anestezi uygulamasına başlanır. 68 Düşük akımlı tekniklerde, taze gaz akımı azaltıldıkça içeriğindeki O 2 miktarı ile inspire edilen O 2 konsantrasyonu arasındaki fark artar. Düşük inspiryum O 2 miktarı hipoksi riskini arttırır. Hipokseminin kesin olarak önlenmesi ve sürekli yeterli oranda O 2 sunumunun sağlanabilmesi için inspiryum O 2 konsantrasyonu en az % 30 olmalıdır. 86
Çalışmamızda %50 O 2 , %50 hava karışımı kullandık. Đnspire edilen O 2
konsantrasyonunu monitörize ettik. 60. dk’da inspire edilen oksijen konsantrasyonu sevofluran grubunda % 33,60 ± 4,56, desfluran grubunda % 35 ± 1,41 olarak bulduk. Operasyon süresince inspire ve ekspire edilen O 2 konsantrasyonunda azalmalar oldu. Ancak bu azalma % 30’un altına inmeyerek hipoksi yaratabilecek inspiryum O 2 konsantrasyonuna hiç düşmedi. Arter kan gazı analizinde hipoksi bulgularına hiç rastlamadık.Gözlenen azalma istatistiksel olarak da anlamlı değildi. Düşük akımlı anestezi sırasında ventilasyon basıncı sabit kalmayabilir. Negatif basınç meydana gelebilir ve tidal volüm azalabilir. 87 Çalışmamızda yüksek akım döneminden düşük akım dönemine geçtikten sonra plato basıncında (P plato
), istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulmadık. Dakika volümünü sevofluran grubunda, yüksek akım ve düşük akımlı anestezi dönemlerinde desfluran grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulduk. Bu değişikliğin, sevofluran grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunan kompliyans değerlerinden kaynaklandığını düşündük. Takasumi ve ark., 88 köpeklerde sevofluran anestezisi ile ilgili çalışmalarında IV histamin vererek bronkokonstriksiyon oluşturdukları bir grup ile kontrol grubunu mekanik ventilatöre 73
bağlayarak her iki grubun solunum mekaniklerini karşılaştırmışlardır. Histamin verilen grupta bronkokonstriksiyona bağlı pulmoner direnç artmış, kompliyans düşmüştür. Çalışmanın sonunda sevofluranın histamin kullanılan grupta bronkokonstriksiyonu tamamen ortadan kaldırmasa da azalttığını bildirmişlerdir. Mitsuhata ve ark., 89 deneysel olarak bronkospazm oluşturulmuş köpeklerde izofluran ve sevofluranın oluşan bronkospazmı azalttığı ve dolaylı olarak artan pulmoner direnci etkileyip azalan kompliyansı arttırdığını belirtmişlerdir. Eminoğlu ve ark., 90 çalışmalarında sevofluran, izofluran ve desfluranın, 1 MAK konsantrasyonda hava yolu direnci ve hava yolu tepe basınçlarında anlamlı düşüş, dinamik kompliyansta artış sağladığını bulmuşlardır. Sevofluranın, yüksek konsantrasyonda kompliyansı 1 MAK’a göre anlamlı olarak arttırdığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da, düşük taze gaz akım hızlarında 0,8-1 MAK değerinde kompliyans değerlerini, sevofluran grubunda desfluran grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulduk. Bunun sebebinin, çalışmalardaki gibi sevofluranın hava yolu direncini azaltması sonucunda komliyansı arttırmasına bağladık. Tomatır ve ark., 91 erişkinlerde, kapalı devre düşük akımlı anestezi uygulamalarında vaporizatör ayarlarının yüksek akıma göre, daha yüksek tutulmasını önermişlerdir. Tekniği yeni uygulamaya başlayanların tedirginliklerinin, anestezinin tehlikeli bir şekilde derinleşmesinden ziyade yüzeyelleşmesi olduğunu belirtmişlerdir. Devre dışı vaporizatörler kullanıldığında akım hızının düşürülmesi ile orantılı olarak solutma sistemine verilen anestezik buhar miktarı da azalacaktır. Uzun zaman sabitesi nedeni ile anestezi süresine bağımlı olarak, cerrahi girişimin bitiminden 15-30 dakika önce düşük taze gaz akım hızı korunurken, vaporizatör kapatılarak taze gaz içine volatil ajan verilmesi durdurulabilir. Akım ne kadar düşükse, anestezik konsantrasyonundaki azalma o kadar yavaştır. Devre dışı yüksek basınç vaporizatörlerinde, yanlış ayarlama yapılsa dahi düşük akımlı anestezi uygulaması sırasında hızla aşırı doz durumunun ortaya çıkması gerçekten olanaksızdır. Düşük akımdan yüksek akıma geri dönüldüğünde, zaman sabitesi daha kısa olan yüksek akıma uygun vaporizatör ayarı yapılmazsa ciddi bir doz aşımı meydana gelebilir. Bu nedenle, düşük akımlı anestezi uygulaması sırasında ajan konsantrasyonu monitörize edilmelidir. 68,86
düşük iken, solutulan gazların desfluran konsantrasyonu kısa sürede değiştirilebilir. Düşük akımlı anestezide görülebilecek inhalasyon ajan azlığına bağlı yetersiz anestezi derinliğini 74
önlemek ve derin anestezi durumunda hızlı müdahaleye olanak sağlaması açısından bu önemlidir. 92
düşük taze gaz akımı içinde inspirasyon ve ekspirasyon gaz karışımlarında sevofluran ve desfluran yüzde volüm değerlerinin ölçümlerini yaptık. Bu ölçümlerde 60. dk’da sevofluran vaporizatörü % 3 iken inspirasyon gaz karışımı içinde % 2,36 ± 0,27 volüm, ekspirasyon gaz karışımı içinde %2,10 ± 0,16 volüm; desfluran vaporizatörü % 6 iken inspirasyon gaz karışımı içinde %5,80 ± 0,14 volüm, ekspirasyon gaz karışımı içinde % 5,40 ± 0,14 volüm ölçtük. Anestezi derinliğini sağlamak için 0,2 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu kullandık. Anestezi derinliği klinik olarak ağrılı uyarana karşı oluşan sistolik arter basıncı artışı, kalp atım hızında artış, terleme, pupil çapı gibi sempatik uyaran bulguları ile değerlendirilir. Sürekli kas gevşetici kullanıldığında somatik cevap, narkotik kullanıldığında pupil çapı değerlendirmesi ile anestezi derinliği tespiti mümkün değildir. 93
sevofluran ve desfluran konsantrasyon ölçümleriyle birlikte sistolik ve diyastolik arter basıncı, kalp atım hızı, terleme takibi ile değerlendirdik. Tüm vakalarımızı stabil hemodinami ile takip ettik, anestezi derinliğine yönelik bir sorun ile karşılaşmadık. Elmacıoğlu ve ark., 94 çalışmalarında 0,5-1-2 lt/dk taze akım hızları ile desfluran anestezisi uygulamalarında perioperatif hemodinamik stabilite olduğunu, derlenme üzerine akım hızlarının negatif etkisi olmadığından ASA skoru I-II olan hastalarda yüksek akım desfluran anestezisine minimal akım hızının alternatif olabileceğini bildirmişlerdir. Eger ve ark., 95 gönüllüler ile yaptıkları çalışmalarında desfluran grubunda kalp atım hızı ve ortalama arter basınçlarının sevofluran grubuna göre daha yüksek seyrettiğini gözlemişler, ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulamamışlardır. Turan ve ark., 96 izofluran ve desfluran ile düşük taze gaz akımı uyguladıkları üç saati geçmeyen çalışmalarında iki grubun sistolik arter basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulamamışlardır. Diyastolik arter basıncı, entübasyondan 2 dk sonra desfluran grubunda düşük iken, diğer zamanlarda anlamlı farklılık olmamıştır. Kalp atım hızları 60-90- 120.dk’da izofluran grubunda düşük gözlenmiştir. Uzun ve ark., 97 çocuklarda 1 lt/ dk sevofluran ve desfluran uygulayarak yaptıkları çalışmalarında sevofluran grubunda operasyon boyunca arter kan basınçları düşük seyretmiş, bunu sevofluranın myokard üzerine olumsuz etkileri ve periferik vaskuler tonusu deprese edici etkilerinin desflurana oranla daha belirgin olmasına bağlamışlardır.
75
Xie ve ark., 98
desfluran, sevofluran ve enfluranı kullanarak düşük taze gaz akımı ile yaptıkları çalışmalarında desfluranı hemodinamik açıdan daha stabil bulmuşlardır. Gormley ve ark., 99
desfluranın % 6 üzerindeki vaporizatör ayarlarının kullanılmasının geçici olarak (1-4 dk) sempatik aktiviteye neden olarak, kalp hızı ve kan basıncı artışına neden olduğunu bildirmişlerdir. Ebert ve ark., 100 1 MAK desfluran ile kalp atım hızı etkilenmezken, 1,5-2 MAK uygulandığında veya konsantrasyon arttırıldığında taşikardi ve hipertansiyonla sonuçlanacak sempatik stimulasyon olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda 0,8-1 MAK desfluran kullandık, sempatik aktivite bulgularına rastlamadık. Toğal ve ark., 101 izofluran ve desfluran ile düşük taze gaz akımlarında yaptıkları çalışmalarında, gruplar arasında hemodinamik açıdan anlamlı fark gözlenmemiştir. Aynı çalışmada ısı ve nem değiştirici gereç kullanmamalarına rağmen düşük taze gaz akımı uygulamalarında 30. dakikadan sonra düşük akımlı anestezinin ısı koruyucu etkisini, inspiryum gazlarının ısısının korunması ile açıklamışlardır. Düşük taze gaz akımı uygulamasının, gazların ısıtılması ve vücut ısısının korunmasında faydası vardır. Kleinschmidt ve ark., 102 lumbal disk operasyonu geçirecek, ASA I-II risk grubu hastalarda 0,25 mcg/kg/dk infüzyon hızında remifentanil ile 0,5 MAK değerinde desfluran ve sevofluran kullanmışlar, her iki grupta da yeterli düzeyde hemodinamik stabilite sağladıklarını bildirmişlerdir. Bizde çalışmamızda 0,2 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile 0,8-1 MAK sevofluran ve desfluran kombinasyonunda stabil hemodinami sağladık. Düşük akımlı anestezi uygulamasında sevofluranın potansiyel nefrotoksik etkisi nedeni ile önemli bir yeri vardır. Bugün sevofluranın böbrek üzerindeki etkileri ile ilgili ana endişe karbondioksit absorbanlarında bulunan güçlü bazlarla etkileşerek Compound A oluşturmasıdır. Compound A farelerde doza bağımlı bir nefrotoksindir. Farelere yüksek konsantrasyonlarda Compound A uygulanarak yapılan araştırmalar böbreklerin en çok hasar alabilecek organ olduğunu ortaya koymuştur. 103
parçalanma ürünlerinin toksisite derecelerine bağlı olarak, böbrek tübül hücrelerinde hasarlar olabileceği ve proksimal tübüllerde reabsorbsiyon yeteneğinin bozulmasından nekroza kadar giden değişiklikler meydana gelebileceği deneysel çalışmalarda gösterilsede insan çalışmaları tartışmalıdır. Sevofluran iki sebepten dolayı böbrek hasarına yol açmaktadır. Bu hasar, sevofluranın karbondioksit absorbanları ile reaksiyona girmesi ve Compound A olarak bilinen vinil eteri oluşturması; ikinci olarak da inorganik floride biyodönüşümünün gerçekleşmesi ile olmaktadır. Compound A, kendisi nefrotoksik değildir. Toksik etkisi, β-liyaz aktivitesi ile
76
Compound A’nın potansiyel olarak nefrotoksik konjugatlarına dönüşmesi ile olmaktadır. Farelerin böbrek dokularındaki renal β-liyaz aktivitesi insan böbreğinin 8-10 katı fazladır. Đnsanda β-liyaz aktivitesinin düşük olması Compound A nefrotoksisitesinden korunmakta olduğunu düşündürmektedir. Mazze ve ark, 104 retrospektif çalışmalarında sevofluran grubunun serum kreatinin, BUN değerlerini diğer inhalasyon ajanları ile benzer bulmuştur. 1998 yılında Amerikan FDA 1 lt/dk taze gaz akım hızının kabul edilebilir olduğunu, fakat 2 MAK/saati geçilmemesi gerektiğini ve 1 lt/dk’dan az akımın önerilmediğini belirtmiştir. Avrupa birliğinde böyle bir kısıtlama verilmeksizin izin verilmiştir. 82
pahalıdırlar, temizleme kabiliyetleri kullanılmakta olan absorbanların % 85-90’ı kadardır. Neumann ve ark, 105 karbondioksit absorbanındaki NaOH ve KOH içeriklerinin Compound A oluşumunda önemli rol oynadığını göstermişlerdir. Shunji ve ark, 106 çalışmalarında 1 lt/dk sevofluran anestezisi ile Dragersorb free, Amsorb ve Sodasorb II ile Compound A oluşumu ölçümü yapmışlar ve sırası ile 2,4 ± 0,8; 3,1 ± 0,5; 28 ± 10 olarak ölçmüşlerdir. En az Compound A miktarı Dragersorb free’de bulunmuştur. Biz çalışmamızda Dragersorb free ve Drager 800 plus’ı kullandık. Đki grupta da tüm verileri benzer bulduk. Çalışmamızda, preoperatif kan üre değerleri sevofluran grubunda istatistiksel olarak desfluran grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu yükseklik klinik olarak normal sınırlar içerisinde olup, ekstübasyon ve 24. saat kan üre değerleri iki grupta da benzerdir. Đki grup arasında anlamlı bir farklılığın bulunmaması renal açıdan risk faktörü olmadığını göstermektedir. Önemli bir kas bileşeni olan kreatinin, önemli bir metabolizma ürünüdür. Vücut kreatininin tamama yakını glomerül filtrasyonu ile atıldığı için serumdaki dengelenmiş yoğunluğu glomerül işlevini yansıtan bir göstergedir. Çalışmamızda kan kreatinin değerleri iki grupta da benzer ve normal sınırlar içerisinde idi. Cesur ve ark., 107
çalışmalarında halotan, izofluran ve sevofluranın tavşanlarda uzun süreli, mükerrer anestezi uygulamaları sonucunda, hızlı eliminasyonlu sevofluranın böbrekler açısından halotan ve izoflurandan daha fazla risk taşımadığını, nefrotoksisitesinin klinikten çok teorik bir problem olduğunu bildirmişlerdir. Higuchi ve ark, 108
çalışmalarında düşük akımlı sevofluran uygulamasının hafif geçici proteinüri yapabileceğini, BUN, kreatinin ve kreatinin klirensini etkilemediğini bildirmişlerdir. Higuchi ve ark, 109
serum kreatinin düzeyi 1.5 mg/dl olan 17 hastada sevofluran ve izofluran ile 1 lt/dk taze gaz akımı ile yaptıkları başka bir çalışmada renal fonksiyonları karşılaştırmışlar, sevofluran grubunun BUN ve kreatinin değerlerini izofluran
77
grubu ile benzer bulmuşlar, düşük akımlı sevofluran anestezisinin güvenilir olduğunu göstermişlerdir. Ebert ve ark, 110
çalışmalarında 1 lt/dk sevofluran, desfluran anestezisi ile propofol uygulanan grupları karşılaştırdıklarında, sevofluranın 1 MAK değerinde 3-10 saat klinik kullanımının belirgin renal etkisinin olmadığını, kullanılan antibiyotiklerin, cerrahi süresi, bölgesi ve cerrahi stresi, varolan renal hastalıklar, peroperatif kan basıncı değişiklikleri gibi pek çok faktörün renal fonksiyonları etkileyebileceğini öne sürmüşlerdir. Kharash ve ark, 111 3-4 saatlik sevofluran ve izofluran ile düşük akımlı anestezi uygulamasında hepatik ve renal fonksiyonları benzer bulmuşlar, düşük akımlı sevofluran anestezisinin izofluran anestezisi kadar güvenli olduğunu bildirmişlerdir. Obata ve ark, 112
yüksek akımlı sevofluran, düşük akımlı sevofluran ve izofluran anestezisi uyguladıkları üç grubu karşılaştırdıklarında, düşük akımlı sevofluran grubunda spesifik toksisite gözlemediklerini bildirmişlerdir. Ebert ve ark, 113 % 3 vol. gibi yüksek konsantrasyonda sevofluran anestezisine 8 saat gibi uzun dönem maruziyet sonucunda biyokimyasal açıdan böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında değişiklik yapmadığını ortaya koymuşlardır. Bizim düşük akımlı anestezi uygulamamızda; sevofluran grubunun, desfluran grubuna göre nefrotoksisite açısından biyokimyasal değerleri benzer olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlemedik. Düşük akımlı sevofluran anestezisinde, Compound A maruziyeti sonucu renal tübüler hasar oluşan ratlarda N-Acetyl-β-D-Glukosaminidase (NAG) ve α-Glutathione-S-Transferase (GST) incelemelerine ilgi artmıştır. 114,115 NAG , bir lizozomal enzim olup hücre nekrozu sonrası proksimal tübülden lümene salınarak idrarla atılır. 116,117
Keller ve ark, 118 proksimal tübül hasarında NAG’ın hücre nekrozunu gösterdiğini, Compound A’ya bağlı nefrotoksisitede ratlarda idrarla NAG atılımının arttığını bildirmişlerdir. Tassi ve ark.’da, 119
NAG’ın renal tübüler hasarın erken göstergesi olduğunu bildirmişlerdir. Bito ve ark., 120
mide kanserli gastrektomi uygulanacak hastalarda, düşük akımlı sevofluran, izofluran ve yüksek akımlı sevofluran uygulamışlar, absorban olarak baralaym tercih etmişlerdir. Üç grupta da BUN azalırken, kreatinin klirensi, NAG, Alanin peptidaz ve kreatinin artmıştır. 78
Kharash ve ark., 121
çalışmalarında düşük akımlı anestezi uygulayarak sevofluran ve izofluran kullanmışlar, postoperatif dönemde iki grupta da BUN, kreatinin azalırken, NAG, α- GST artmış, proteinüri, glukozüri gözlenmiştir. Sonuç olarak, Bito ve Kharash sevofluranın düşük akımlı anestezide kullanımının izofluran kadar güvenli olduğunu düşünmüşlerdir. Tsukamoto ve ark., 122 çalışmalarında 44 hastada sevofluran ve izofluran anestezisi uygulayarak; plazma florid konsantrasyonu, NAG, δ-Glutamil Transpeptidaz, α 2
mikroglobulin seviyeleri bakmışlar, postoperatif 14. gün tüm tetkikleri tekrarlamışlardır. Đzofluran ve sevofluran gruplarının renal tübüller üzerine etkilerinin benzer olduğunu, orta derecede hasarlanma yaptığını göstermişlerdir. Frink ve ark., 123 73 hastada yaptıkları sevofluran ve izofluran ile düşük akımlı anestezi uygulamalarında, serum kreatinin, BUN, idrarda glukoz, protein, N-acetyl-β-D- glukosaminidase (NAG), α-GST, π-GST değerleri sevofluran ve izofluran gruplarında benzer bulunmuştur. Bizim çalışmamızda idrarda NAG ölçümlerimizi, ekstübasyon döneminde sevofluran grubunda desfluran grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulduk. 24. saat NAG değerleri her iki grupta normal sınırlarda idi. Sevofluran grubundaki bu yüksekliği, 24. saatte normale dönmesi sebebi ile absorbanla etkileşime bağlı geçici renal hasar olabileceği yönünde yorumladık. Desfluranın, karbondioksit absorbanları ile reaksiyonu sonucu karbonmonoksit meydana gelir. Bizim çalışmamızdaki kan gazı değerlerinde; düşük akımlı uygulamamız sonlandırılırken parsiyel CO 2 basıncı, desfluran grubunda sevofluran grubuna göre yüksekti. Eş değer HCO 3 değerini de, sevofluran grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulduk. Karboksi Hb, değerlendirme imkanımız olmadığından karbonmonoksit oluşumunu değerlendiremedik. Bu değerlerdeki yüksekliğin desfluran ile olası absorban reaksiyonuna bağlı olabileceğini düşündük. Bizim çalışmamızdaki operasyon süresi ortalaması sevofluran grubunda 77,25 dk, desfluran grubunda 63,25 dk olup Eger ve ark.’nın, 124
2-4 saat uyguladıkları sevofluran ve desfluran anestezisi ile benzemektedir. Coetzee ve ark, 125
yedi merkezde 302 hasta ile yaptıkları çalışmalarında desfluran, halotan ve enfluran tüketimini taze gaz akımına göre (0,5-1-3 lt /dk) değerlendirmişler, desfluran tüketiminde taze gaz akımı ile orantılı azalma olduğunu tespit etmişlerdir. Volatil gazların maliyetleri taze gaz akım hızı ile doğru orantılıdır. 126 Pederson ve ark., 127
çalışmalarında desfluranın düşük taze gaz akımı ile kullanımının maliyet açısından 79
oldukça kazançlı olduğunu , izofluranın düşük taze gaz akımlı uygulamasının ise kazancının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bunun sebebini desfluranın vaporizatör ayarının yüksek olması ve daha pahalı inhalasyon ajanı olmasına bağlayabiliriz. Biz çalışmamızda kullandığımız sevofluran ve desfluranı maliyet açısından değerlendiremedik. Epstein ve ark., 128
44 çocukta sevofluran, desfluran ve izofluran anestezisinin maliyetlerini, kendi kurumlarında kullandıkları gaz akım hızlarında değerlendirmişler ve sevofluranın akım hızında yapılan azalma ile yüksek tasarruf sağlandığını bildirmişlerdir. Aldrete skoru, anestezi uygulamasından sonra hastanın fiziksel durumunu hızlı ve basitçe değerlendirmeye olanak vermektedir. 129
Bizde çalışmamızda genel anesteziden çıkış sonrası derlenmeyi aldrete skorlamasını uygulayarak değerlendirdik. Desfluran’ın, kan/gaz partisyon katsayısı (0,42) düşük olması nedeni ile hızlı indüksiyon ve derlenme özelliği mevcuttur. Düşük akımlı anestezi uygulamasında sistemin ajan ile doldurulma ve boşaltılması kısa sürmekte, klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin kısa olduğunu ve konsantrasyonların daha çabuk
ve kolayca
ayarlanabileceğini doğrulamaktadır. 130
tekniklerinin istenilen özelliğidir. Çalışmamızda desfluran grubunda göz açma, ekstübasyon ve oryantasyon zamanı kısa olmakla birlikte Aldrete skoru sevofluran grubunda 9,05±0,69, desfluran grubunda 9,15±0,88 olup istatistiksel olarak iki grup arasında anlamlı farklılık bulamadık. Yaptığımız çalışmanın sonucunda, düşük akımlı sevofluran uygulamasında geçici nefrotoksisite olabileceği, 1-3 saatlik düşük taze gaz akımlı uygulamalarda böbrek fonksiyonlarında kalıcı hasar yapmadığını tespit ettik. Yeterli donanıma sahip anestezi cihazı ve uygun monitörizasyon şartları varlığında desfluranın güvenle, sevofluranın dikkat edilerek düşük taze gaz akımları ile uygulanabileceğini düşünüyoruz.
|