T. C. ÇUkurova üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabiLİm dali
Yüklə 275,58 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2.3.5. Solunuma Etkileri
- 2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri
- 2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri
- 2.4. Bispektral İndeks (BİS)
- 2.4.1. Tarihsel Gelişim
- 2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini
- Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi BİS düzeyi Klinik durum EEG’nin esas özelliği
- Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon BİS Sedasyon Düzeyi
- 2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler
- 3.3. İntraoperatif Dönem
- 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bulgular
- Tablo 4. Olguların demografik verileri Grup I Grup II Yaş (Yıl)
- Tablo 5. Operasyon türleri (Olgu sayısı ve % değerleri) Operasyon türü Grup I Grup II Çocuk Cerrahi
- Ortopedi
|
2.3.4. Hemodinamik Etkiler Remifentanilin hemodinamik değişkenlerdeki artış ya da azalışları doza bağlıdır. Remifentanil 2 µg/kg’lık dozlara kadar sistemik kan basıncı ve kalp hızında çok az değişikliğe neden olur. Arada başka ilaçların varlığında kan basıncında daha büyük düşüşler olmuştur; bunlar büyük oranda belirgin bradikardiye bağlıdır ve hastaya daha önceden glikopirolat verilerek önlenebilir. Remifentanil 5 µg/kg dozlarında histamin salınımına yol açmaz. Remifentanilin 1 µg/kg/dk’lık infüzyon hızlarının, sternotomiden sonra
çıkan stres
yanıtını ortadan
kaldırdığı (adrenlin ve noradrenalin konsantrasyonlarında değişiklik olmamasıyla) gösterilmiştir 60 . 14
Diğer µ-opioidleri gibi remifentanil de doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapar. Dış uyarılar olmadığında, gönüllülerde inspiryum havasında %8 CO 2 varlığında 0.05-0.1 µg/kg/dk’lık remifentanil infüzyon hızları, dakika ventilasyonlarının %50 baskılanmasıyla sonuçlanmaktadır 61 . Herhangi bir remifentanil dozundan kaynaklanan solunum depresyonu derecesi yalnızca doza değil; yaş, genel tıbbi durum, ağrı bulunması ve benzeri çok sayıda etkene bağlıdır. Remifentanilin diğer µ-opioidlere birincil üstünlüğü, anestezi sırasında ventilasyon kontrol altındayken belirgin solunum depresyonu ve derin analjezi yapan dozlarda kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki 10 dakika içinde yeterli spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Gerektiğinde remifentanilin solunum depresyonu yapan etkisi naloksanla geri döndürülebilir 37 .
Remifentanil EEG’de doza bağlı baskılanmaya neden olur. Merkezi kan akışı, kafa içi basıncı ve serebral metabolizma hızı üzerindeki etkileri, diğer µ-opioidlerine benzer. Ameliyat edilecek, kafa içi basıncı hafifçe artmış hastalarda başarıyla kullanılmıştır 62 . Diğer opioidler gibi remifentanil de, kas rijiditesi insidansı ve şiddetinde doza bağlı artışa neden olur. Remifentanilde etki çok hızlı ortaya çıktığından, rijidite gelişme olasılığı fentanil ve sufentanilinkinden daha yüksektir. Bir dakikada verilen 2 µg/kg/dk üzerindeki dozların rijiditeye yol açtığı bildirilmemiştir. Sonuçta remifentanilin başlangıç dozu bir dakika içinde 1 µg/kg/dk’yı aşmamalıdır. Remifentanil uygulanmasından sonraki 30-60 saniyede hipnotik bir ilaç anestezi indüksiyonundan önce kullanıldığında rijidite gözlenmemiştir 63 . Yalnızca ağrı tedavisi için remifentanil kullanılması düşünüldüğünde, infüzyonla vermek daha uygun olur. Bunun bir istinası kısa süreli ve ağrılı girişimlerdir; bu amaçla 1 µg/kg’lık bir bolus 1 dakikada yoğun analjezi sağlar ve etki 1-3 dakika sürer. Kısa bir apne dönemi oluşabileceğinden, önceden oksijen verilmesi olası bir oksijen desaturasyonunu önleyebilir 43,46
. 15
Remifentanil etkisi çok hızlı başlayıp çok da hızlı kaybolduğundan, anestezi indüksiyonu için kullanılabilir. Bilinç kaybı için hesaplanan ED50 12 µg/kg’dır. Ancak 20 µg/kg’da bile bazı hastalarda bilinç kaybı olmamış, ayrıca yüksek oranda belirgin bir rijidite gelişmiştir. Bir çok hastada da gerçek sonlanım noktası olan bilinç kaybını belirlemek zor olmuştur. Sonuçta opioid duyarlılığında büyük farklılıklar olduğundan ve bu ilaçlarla ilişkili yan etkilerden dolayı yalnızca opioidlerle anestezi indüksiyonu kısıtlı kalmaktadır. Remifentanil dozunun arttırılması, bilinç kaybı için gereken tiyopental dozunu %30 oranında azaltmıştır 52 . İndüksiyon için en iyi doz düzenlemesi bir hipnotikle bilinç kaybı oluşturulduktan sonraki 30 saniyede 0.5 µg/kg/dk dozunda remifentanil infüzyonu başlanmasıdır. Daha sonra endotrakeal entübasyona dek remifentanil infüzyonu bu hızda sürdürülür 54 . Remifentanille birlikte her zaman en alt düzeyde propofol infüzyonu (80 µg/kg/dk) ya da volatil bir anestezik konsantrasyonu (0.3 MAK) da kullanılmalıdır 64 .
Subkortikal talamik çekirdekler tarafından kontrol edilen ve hızlandırılan, toplam eksitatör ve inhibitör postsinaptik aktivitenin sonucu olarak meydana gelen kortikal elektriksel aktiviteyi gösteren EEG, aynı zamanda birçok sebeple sedasyon derinliğinin de bir ölçütüdür. Bu elektriksel aktivite, sedasyon derinliği ile doğrudan değişim gösterir. EEG aktivitesini etkileyen sedatif ilaçlar bu etkilerini, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı etkileyerek gösterirler 65 .
Sedatiflerin EEG değişikliğine yol açtıklarının tanımlanmasından beri, anestezik dozu ve özgül EEG dalgaları arasındaki belirgin bağlantı birçok çalışmada rapor edilmiştir. Dijital teknoloji ve elektrik donanımındaki gelişmeler, küçük ama göreceli olarak daha ucuz, mükemmel sonuç kapasitesine, ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılabilecek EEG monitörlerinin gelişmesini sağlamıştır. Bu cihazlar
16
sinyal düzenleyici ‘softwatre’ algoritmle ham EEG içinde toplanan yoğun miktardaki verileri azaltmakta ve sayısal olarak karakterize etmektedirler 66 . 2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini EEG üzerinde hipnotikler ve sedatifler, EEG frekansında azalma ve ortalama güçte artışa yol açarlar. Matematiksel olarak EEG dalga formundan elde edilen bu veri, güç spektrumu olarak adlandırılır. Bütün güç spektrumu genellikle tek bir sayıya indirgenir ve bu da ortalama EEG frekansındaki azalmayı izlemek için kullanılır. Güç spektrum; median frekans, rölatif dalga güç, spektral edge frekans gibi bileşenlerden oluşur 67
analizi), bir frekans fonksiyonu olarak faz açıları ve amplitüdlerinin histogramı olan frekans spektrumunu üretir. Bispektral analiz; fourier analizinin farklı frekansları arasındaki faz korelasyonunu karakterize eder. Faz korelasyonları beyindeki bağımsız EEG ‘pacemaker’larının sayısıyla bağlantılıdır. BİS bu faz korelasyonlarını sayısal olarak gösterir. Böylece BİS’in kullanımı, EEG parametrelerini tespit etmekte kullanılmak üzere, fourier analizinden elde edilen bilginin daha kıyaslanabilir bir tanımlayıcı olmasına izin verir. Bispektral analiz, sinüs dalga bileşenleri arasındaki korelasyonları inceleyen bir analiz metod olup, özgül olarak bispektral EEG’deki senkronizasyon düzeyini sayısal olarak gösterir 68 . BİS, üç analiz adımının kombinasyonu kullanılarak eş zamanlı hesaplanmıştır. İlk adım, hareket, elektromyografi (EMG) veya elektrokateterle oluşan parazitleri içeren segmentleri saniye saniye EEG sinyalinde ayıran ve işaretleyen bir EEG önizlemcisidir. İkinci adım; önceden tanımlandığı şekilde geliştirilmiş algoritm kullanılarak, seçilmiş EEG özelliklerinin kombinasyonu yoluyla hipnoz-sedasyon indeksinin hesaplanmasıdır. Üçüncü adımda; hipnoz-sedasyon indeksi, EEG’deki baskılanmanın düzeyini daha iyi yansıtacak şekilde modifiye edilmiştir. Baskılanma oranı; parazitsiz verilerdeki EEG yüzdesi şeklinde hesaplanmıştır 69 .
parametresidir. Bu EEG parametresinin ticari olarak elde edilebilir şeklini, beyindeki anestezik etkinin göstergesi olarak 1996’da ‘Food and Drug Administration’ (FDA) tarafından onaylanmış olup bu endikasyon için onay almış olan tek cihazdır. Bu oluşum; EEG verilerinin alınması, parazitlerin uzaklaştırılması ve spektral hesapların 17
yapılmasını içerir. BİS indeksi, zaman alanı, frekans alanı ve klinik verilerden türetilen üst düzey spektral alt parametrelerin bileşiminden oluşan kompleks bir indekstir 70 . BİS değeri bir monitörde gösterilen tek bir sayısal değer olup, bu değer 30 saniyenin üzerindeki EEG kayıtlarından elde edilir (Tablo 2). Bu bilgiler ortalama her 2 ile 5 saniye arasında kaydedilmekte olup, bu şekilde BİS indeksindeki gereksiz dalgalanmalar önlenmekte ve sayılı bir BİS değerinin devamı sağlanmış olmaktadır. Aynı zamanda sedatif durumda ani değişiklikler olduğunda da BİS indeks değeri hastadaki klinik değişikliği 5-10 saniye sonra gösterebilmektedir 71 .
BİS düzeyi Klinik durum EEG’nin esas özelliği 100
Uyanıklık Senkronize yüksek frekans aktivite 60 Hafif hipnotik düzey Normal düşük frekans aktivite 40
Derin hipnotik düzey EEG’de bir miktar baskılanma 0 İzoelektrik EEG EEG’de total baskılanma BİS indeksinin yorumlanmasında üç temel özellik bilinmelidir; 1-Kortikal EEG’nin bir kısmı derin yapılardaki aktiviteyi göstermektedir. 2-BİS istatiksel olarak elde edilmiş bir ölçümdür. 3-BİS, beynin bir andaki elektriksel aktivitesini ölçer, belli bir ilaç konsantrasyonunu ölçmez. Alın ve temporal bölgeye uygulanan elektrodu dışında cilt altı iğne elektrodları ile de çalışıp EEG sinyallerini algılar. BİS monitörü sinyal kalite indeksi (SQI), baskılanma oranı (Supression ratio, SR), EMG aktivitesi ve ham EEG dalga şekli hakkında bilgi verir. Sinyal kalite indeksi EEG sinyalinin yeterliliği hakkında bilgi verirken, yüksek değerler daha sinyali belirtir. Sinyal kalite indeksinin %50 üzerinde olması yeterli EEG transmisyonunu gösterir ama pek çok çalışmada sinyal kalite indeksinin %80 üzerinde olması hedeflenmiştir. SR önceki 63 saniyelik periyod boyunca EEG’nin voltaj kriterleri ile izoelektrik olarak saptanan yüzdeyi vermektedir. İzoelektrik EEG sinyali SR 100, hiç izoelektrik periyodu olmadığında SR 0 olarak görüntülenmektedir. Elektromyografik güç BİS yükselişlerine EMG etkisini gösterir. Örneğin 40-50 desibelin üstünde olması BİS’te ciddi etkileşime sebep olabilir 72 . 18
BİS indeksi 0 ile 100 arasında değişen bir sayıdır ve anestezik ajan uygulaması sırasında önemli klinik durumlar ile koreledir. 100 civarında BİS değerleri hastanın uyanık olduğunu gösterirken, 0 değeri izoelektrik EEG’yi gösterir. BİS değeri 70’in altına indikçe hatırlama olasılığı dramatik olarak düşer. BİS indeksi 60’ın altına indiğinde hastanın bilinçli olma olasılığı çok düşüktür. BİS indeks değerleri 40’ın altına indiğinde anestezi etkisinin EEG üzerinde daha fazla etkisi olduğunu göstermektedir. Prospektif çalışmalarda, BİS indeks değerlerinin genel anestezi sırasında 40-60 arasında tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bildirilmiştir 73 . Yeterli sedasyon düzeylerinde BİS indeks değerlerinin >70 olduğu gözlenebilir, ancak bilinçlilik ve hatırlama olasılığı daha yüksektir. Tablo-3’te BİS ve sedasyon düzeyi arasındaki korelasyon görülmektedir 74 . Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon BİS Sedasyon Düzeyi 86-100
Uyanık 66-85
Yüksek sesli uyarana cevap var 41-85
Uyaranlara minimal cevap, Hatırlama düşük olasılık 20-40 Ağrılı uyarana cevapsız derin sedasyon <20 EEG’de supresyon 0 Beyin aktivitesi yok 2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler BİS indeks değeri 15-30 saniye önceki EEG datasından elde edilir. Bu nedenle ölçümden hemen önceki bir durumun göstergesidir. Klinik ortamda, örneğin cerrahi sırasında kararlı ve sabit bir ortam yoktur. İntraoperatif BİS indeks değerleri bir çok değişkene bağlıdır; beyindeki anestezik konsantrasyonu, analjezi seviyesi, cerrahi stimülasyon gibi. Bu dinamik değişkenlerle BİS indeksi tarafından ölçülen beynin durumu değişiklik gösterir. Yine de BİS indeksi yüksek oranda beynin bu yeni durumlara yanıtının net etkisini gösterebilir 75 .
19
BİS indeks değerleri doğal uykuda da düşmektedir. Fakat bu düşüş propofol, tiyopental veya volatil anesteziklerin meydana getirdiği kadar fazla değildir. BİS indeks değerleri birçok hipnotik ajan tarafından meydana getirilen azalmış serebral metabolik hızı yansıtmaktadır. Bir çalışmada pozitron-emisyon tomografisi kullanılarak BİS indeks değerleri ile tüm beynin metabolik aktivitesinin azalması arasında belirgin korelasyon bulunmuştur 76 . EEG ve dolayısıyla BİS nörolojik hastalık, ensefalopati, serebral iskemi, hipotermi, genetik olarak belirlenmiş düşük voltaj durumları, EMG, sedasyonun cinsi ile de değişebilir 72 . (Örneğin ketamin kullanıldığında EEG aktive olup BİS yüksek olabilir.) Aminofilin, katekolaminler BİS’i yükseltirken, ses ve ısı etkisi tartışmalıdır 75 . 2.5. Veküronyum Histamin serbestleşmesine ve kardiovasküler yan etkilere yol açmayan, aminosteroid yapılı, orta etki süreli bir nondepolarizan kas gevşeticidir. Panküronyum molekülünün demetilasyonu ile oluşan monokuarterner bir amonyum bileşiğidir. Bu demetilasyon, molekülün asetilkolin benzeri etkilerini azaltır ve karaciğerde tutulumunu güçlendiren yağda çözünürlüğünü arttırır. Veküronyum kendiliğinden deasetilasyona uğrar. Sonuçta ortaya çıkan metabolitlerin en güçlüsü olan 3-OH veküronyum yaklaşık %60 aktiviteye sahiptir, böbrek yoluyla atılır ve uzayan paraliziye neden olabilir. Kardivasküler sisteme yan etkilerinin olmaması ve orta etki süreli kas gevşeticiler grubuna girmesi, veküronyumu kalp hastalığı bulunan ve kısa süreli cerrahi girişimlerde kullanılmak üzere uygun bir seçenek durumuna getirmektedir 77 . 20
Bu çalışma Eylül 2008 ile Eylül 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı. 3.1. Hastaların Seçimi Fakülte etik kurulu ve hasta ebeveynlerinin izni alındıktan sonra, 1 saatten uzun sürecek elektif cerrahi uygulanacak ASA I-II grubu, 3-10 yaş arasında 60 hasta çalışma kapsamına alındı. Hepatik, renal, kardiovasküler, alerjik, metabolik, endokrin bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastalar cerrahi girişimden bir gün
öncesinde yataklarında ziyaret edildi.Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı.Saat 24’ten sonra aç kalmaları istendi.Hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirildi.Planlanan 60 hasta, bilgisayarda oluşturulan liste kullanılarak iki eşit gruba ayrıldı.
Çalışmaya alınan bütün hastalar Standart I ve II derivasyonlarında EKG, periferik arter saturasyonu, noninvaziv kan basıncı ve bispektral indeks monitörizasyonu (Drager-Primus Anestezi cihazı monitörü) ile izlendiler. BİS monitörizasyonu için cildin alkol ile temizlenip kurumasını takiben BİS sensörü, fronto-temporal bölgeye yerleştirildi ve beş saniye süreyle bastırılarak cilt sensör ilişkisi sağlandı. Monitörde SQI (Signal Quality Index) göstergesindeki barın onay vermesi sağlandı. Tüm hastalarda anestezi indüksiyonu %7 konsantrasyonda sevofluran inhalasyonu ile sağlandı. Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla veküronyum bromür (0.1 mg/kg i.v.) verildi. 3-4 dakika sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı. Endotrakeal entübasyon sonrasında ETCO2 21
30-35 mm-Hg olacak şekilde ve 10 ml/kg tidal volüm sağlanarak volüm kontrollü mekanik ventilasyon ile ventile edildiler. (Drager- Primus) İndüksiyondan sonra grup I’de anestezi idamesi sevofluran, periferik arteriyel oksijen satürasyonu %97-100 olacak şekilde %50 N2O ve %50 O2 ile akım 4 lt/dk olarak sağlandı. Anestezi idamesi sevofluran konsantrasyonu %0,5-2 olacak şekilde sürdürüldü. Grup II’de ise anestezi idamesinde 0,5 µg/kg remifentanil 1dakikada yüklendi.Daha sonra remifentanil 0,25 µg/kg/dakika infüzyon hızı ve MAK: %0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu sistolik ve diastolik arter basınçları ve kalp atım hızı normal değerlerinin +/-%20 sınırları içinde tutulacak şekilde endtidal sevofluran konsantrasyonu %0,5-2 arasında titre edildi. Grup II’de kullanılan remifentanil infüzyon hızı sabit tutuldu. Hastalara cerrahinin özelliği ve hemodinamik parametreler göz önüne alınarak 5- 15ml/kg/saat dozunda %5 dekstroz %0,45 NaCl infüzyonu verildi. Her 5 dakikada bir nabız, sistolik ve diastolik kan basıncı, periferik arteriyel O2 saturasyonu, bispektral indeks değeri,inspiratuar ve endtidal sevofluran konsantrasyonu ve gözyaşı, terleme, öksürme, ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip edilerek kaydedildi. Postoperatif analjezi amacıyla 1mg/kg tramadol cerrahinin bitmesine 20 dakika kala uygulandı. Postoperatif emezisi önlemek amacıyla tüm hastalara metoklopramid yapıldı. Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas gevşekliği, prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin (0,015 mg/kg) kombinasyonunun i.v. uygulanmasıyla sonlandırıldı. Yeterli spontan solunum ve hava yolu reflekslerinin varlığı görüldüğünde hastalar ekstübe edildi.
22
4.1. Demografik Bulgular Çalışmaya alınan 60 olgunun tamamı çalışmayı tamamladı. Demografik verilerin benzer olduğu ve gruplar arasında istatiksel fark göstermediği belirlendi. (Tablo 4, p>0,05)
Tablo 4. Olguların demografik verileri
Grup II Yaş (Yıl) 6,6 ± 2,4 8,3 ± 2,1
13 / 17
16 / 14 Ağırlık (kg) 20,7 ± 4,6 27,3 ± 7,4
İki grupta operasyon türlerinin dağılımı yönünden istatistiksel olarak farklılık yoktu. ( Tablo 5, p=0,669 )
16
14
% 53,3 % 46,7 Ortopedi 11
9
% 36,7 % 30 Üroloji 3 7 % 10
% 23,3 23
4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH) Tüm ölçümlerde Grup II (sevofluran+remifentanil)’de Grup I (sevofluran)’e göre KAH’ nın daha düşük olduğu saptandı (p>0,05, Grafik 1). Ancak 30. ve 35. dakika ölçümlerinde grupların nabız ortalamalarının benzer olduğu görüldü. 0 20 40 60 80 100 120 140 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 dakika sevofluran sevofluran+remifentanil
4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB) Yapılan değerlendirmede SKB ile ilgili iki grup arasındaki tüm ölçümlerde istatistiksel farklılık saptanmadı. ( p > 0,05, Grafik 2 )
24
102 104 106 108 110 112 114 116 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 dakika sevofluran sevofluran+remifent Yüklə 275,58 Kb. Dostları ilə paylaş:
|